Cirurgias Minimamente Invasivas - o Momento Atual e o Futuro

Transcrição

1 Cirurgias Minimamente Invasivas - o Momento Atual e o Futuro Francisco J. Candido dos Reis Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP

2 O Início Em 1805, Phillip Bozzini desenvolve o cistoscópio. Durante o século 19, lentes, fontes de luz, e endoscópios evoluem. Em 1901, George Kelling usou um cistoscópio através da parede abdominal para avaliar o efeito do pneumoperitônio. Em 1910, publicou seus resultados em seres humanos. Em 1910, Hans Christian Jacobaeus introduziu o termo "laparoscopia". Relatou sua experiência clínica com 17 casos.

3 Primeiros Procedimentos Em 1930, John Ruddock difundiu a laparoscopia nos Estados Unidos. Em 1933, Karl Fervers descreveu a lise de aderências por laparoscopia utilizando cautério. Três anos depois, Boesch realizou a primeira esterilização laparoscópica por eletrocoagulação da trompas. Em 1976, no entanto, 60% das laqueaduras foram realizadas por laparoscopia nos Estados Unidos.

4 O Desenvolvimento Durante meados dos anos 1960 e 1970, Kurt Semm apresentou diversos aperfeiçoamentos incluindo: insuflador automático, irrigador de sucção, instrumentos mais seguros de eletrocoagulação, morcelador elétrico para miomas. Em 1971, Harrith Hasson contribuiu para a segurança da laparoscopia, com o desenvolvimento do trocater de Hasson. Em 1983, Kurt Semm realizou a primeira apendicectomia laparoscópica. Em 1986, Erich Mühe relatou a primeira colecistectomia laparoscópica.

5 Introdução da Vídeo-cirurgia Durante os anos 1970 e início de 1980, Camran Nezhat desenvolveu o sistema de vídeo para cirurgia laparoscópica Permitiu a atuação de equipes e realização de cirurgias mais complexas Melhorou a ergonomia da equipe Melhorou a capacidade de documentação

6 Situação Atual Sempre que existente uma cavidade ou uma cavidade pode ser criada, a laparoscopia é indicada e, provavelmente, preferível. Os fatores limitantes são a habilidade e experiência do cirurgião e a disponibilidade de instrumentos adequados. Camran Nezhat

7 Vantagens Comprovadas das Cirurgias Minimamente Invasivas Tão eficaz quanto a cirurgia clássica Menor perda sanguínea Menos dor Menor permanência hospitalar Retorno mais rápido às atividades habituais Menor custo global

8 Laparoscopia nos Tumores Benignos do Ovário (Medeiros, et al., Cochrane Database Syst Rev 2005) Parâmetro Impacto A duração média da cirurgia foi maior MPD = 11,39 min ( IC 95% 0,57-22,22). Diminuição de morbidade febril OR = 0,34 (IC 95% 0,13-0,88). Redução de complicações intra e pós-operatórias OR = 0,26 (IC 95% 0,12-0,55) Redução da dor pós-operatória (EAV) MPD = -2,36 (IC95% -2,07 a -2,03) Tempo médio de internação menor MPD = -2,79 dias (IC 95% -2,95 a -2,62) Redução do custo total MPD =$ (95% CI a -726,97)

9 Histerectomia Minimamente Invasiva (Barlow, et al. Datase Cochrane Syst Rev 2006) Histerectomia Vaginal x Histerectomia Abdominal Menor tempo de internação (diferença média de 1 dia, 95% CI 0,7-1,2) Mais rápido retorno às atividades habituais (diferença média de 9,5 dias, IC 95% 6,4-12,6) Menor número de infecções ou febre (OR 0,42, IC 95% 0,21-0,83) Histerectomia Laparoscópica x Histerectomia Abdominal Menor perda de sanguínea (diferença média 45,3 ml, 95% CI 17,9-72,7) Menor permanência hospitalar (diferença média de 2 dias, 95% CI 1,9-2,2) Mais rápido retorno às atividades habituais (diferença média 13,6 dias, IC 95% 11,8-15,4) Menos infecções de ferida ou febre (OR 0,32, IC 95% 0,12-0,85) Maior tempo cirúrgico (diferença média de 10,6 minutos, 95% IC 7,4-13,8) Mais lesões do trato urinário (OR 2,61, IC 95% 1,22-5,60) Histerectomia Laparoscópica x Histerectomia Vaginal Resultados semelhantes, exceto tempo cirúrgico (diferença média 41,5 min, 95% CI 33,7-49,4) Histerectomia Total Laparoscópica x Histerectomia Vaginal Assistida por Laparoscopia Resultados semelhantes, exceto tempo cirúrgico (diferença média 25,3 min, IC 95% 10-40,6)

10 Laparoscopia de Prenhez Ectópica (Odejinmi, et al., 2011) Localização (n) Pacientes hemodinamicamente estáveis Pacientes com instabilidade hemodinâmica Laparoscopia Laparotomia Laparoscopia Laparotomia n (%) n (%) n (%) n (%) Trompa (470) 396/415 (95,5%) 19/415 (4,5%) 45/55 (82%) 10/55 (18%) Ovário (15) 11/11 (100%) 0 (0%) 04/04 (100%) 0 (0%) Cornual (19) 12/11 (92%) 12/01 (8%) 07/07 (100%) 0 / 7 (0%) Cicatriz de Cesárea(1) 0 (0%) 0 (0%) 01/01 (100%) 0 (0%) Total (505) 418 (95,5%) 20 (4,5%) 57 (85%) 10 (15%)

11 Laparoscopia x Laparotomia (Odejinmi, et al., 2011)

12 Vídeo-laparoscopia na Endometriose (Sutton CJ, et al., 1997) DPC Laparoscopia Tratamento cirúrgico Endometriose Estágio I-III Expectante Cirurgia para os casos expectantes sintomáticos Inclusão no estudo Randomização 3 meses 6 meses 1 ano Avaliações Cirurgia: vaporização LASER de todos as lesões visíveis, adesiolise e transecção de inervação uterina

13 Efeito do Tratamento (Sutton CJ, et al., 1997) Procedimento inicial Cirúrgico Expectante P Avaliação de 6 meses Melhora da DPC 20 (62.5%) 7 (22,6%) <0,01 Cirurgia aos 6 meses 24 Avaliação de 1 ano Melhora da DPC 21 (65,2%) 15 (71%) NS

14 Laparoscópica e Câncer de Endométrio (TOZZI et al., 2005) Análise segundo a intenção de tratar Conversão para laparotomia nos casos de doença peritoneal ou de complicações intra-operatórias Linfadenectomia pélvica: IBG1 e congelação Linfadenectomia pélvica e aórtica Estadio>I Estadio I G3, IBG2 e IC (congelação) Nos casos de estadio II oculto (D&C): histerectomia radical tipo II Nos casos de estadio III e IV: citorredução por laparotomia

15 Cirurgia Laparoscópica (TOZZI et al., 2005) Excluídas 28* Laparotomia 59 * Diâmetro transverso>8 cm 271 pacientes ( ) Randomizadas 122 Optaram por laparoscopia 127 Laparoscopia 63

16 Cirurgia Laparoscópica (TOZZI et al., 2005) Parâmetro Laparoscopia Laparotomia P Número de casos Conversões 5 (7,9%) - Linfadenectomia pélvica 52 (84%) 49 (83,5%) NS Linfadenectomia aórtica 38 (60,3%) 36 (61,2%) NS Número de linfonodos 28,6 (18-61) 25,4 (16-54) NS Complicações Intra-operatórias 3 (4,7%) 9 (15,2%) 0,082 Pós-operatórias precoces (<15d) 15 (23,8%) 28 (47,4%) 0,011 Pós-operatórias tardias (15d 6m) 5 (7,9%) 25 (42,4%) 0,001

17 Laparoscopia e Sobrevida Autor Parâmetro Laparoscopia Laparotomia (ELTABBAKH, 2002) Casos anos Sobrevida livre 92 (92%) 76 (88,4%) Recorrência pélvica 4 5 Recorrência sistêmica 3 4 (KIM et al., 2005) Casos anos Sobrevida livre 73 (97,5%) 166 (98,6%) Recorrência pélvica 1 0 Recorrência sistêmica 0 2 (ZAPICO et al., 2005) Casos anos Sobrevida livre* 31(93,9%) 30 (93,3%) Recorrência pélvica 1 1 Recorrência sistêmica 1 1 (MALUR et al., 2001) Casos ~3 anos Sobrevida livre** 31 (97,3%) 29 (93,3%) Recorrência pélvica - - Recorrência sistêmica 1 2

18 Avaliação de Qualidade de Vida (ZULLO et al., 2005) SF-36 Escore * * * * * * * Meses * Laparoscopia Laparotomia Controle * P < 0,05 vs controles P < 0,05 vs linha de base P < 0,05 vs laparoscopia P < 0,05 vs primeiro mês

19 Gynecologic Oncology Group Study (LAP2)

20 Complicações e Eventos Adversos Complicações e Eventos Adversos Laparotomia Laparoscopia N % N % P Complicações intra-operatórias Eventos adversos pós-operatório (grau 2) <.001 Transfusão de sangue Antibióticos <.001 Readmissão Reoperação Mortes relacionadas com o tratamento <1.404 Permanência hospitalar> 2 dias <.001

21 Risco de Conversão para Laparotomia Walker J L et al. JCO 2009;27: by American Society of Clinical Oncology

22 Laparoscopia x Laparotomia nos Tumores Iniciais do Ovário Número de Pacientes Laparoscopia Laparotomia Hua Ghezzi Chi Ghezzi F, et al. Gynecologic Oncology 2007;105 (2): Hua KQ, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005; 85(3): Chi DS, et al. Am J Obstet Gynecol 2005;192(5):1614-9

23 Laparoscopia Laparotomia p Tempo operatório (min) Hua <0,05 Ghezzi ,002 Chi ,04 Perda sanguínea (ml) Hua <0.05 Ghezzi NS Chi NS Número de linfonodos Hua NS Ghezzi NS Chi NS Complicações pós-operatórias Hua 2 7 0,05 Ghezzi 2 8 NS Chi 0 2 NS

24 Laparoscopia x Laparotomia no Tratamento Radical do Câncer de Colo Uterino Laparoscopia(90) Laparotomia(35) P Tempo cirúrgico(min) 262,99 ± 67,60 217,2 ± 71,56 0,001 Perda sanguinea (ml) 369,78 ± 249,94 455,14 ± 338,05 NS Número de linfonodos 21,28 ± 8,39 18,77 ± 9,47 NS Complicações intra-operatórias 8 (8%) 3 (8%) NS Complicações pós-operatórias 36 (40%) 14 (40%) NS Retenção urinária 29 (32%) 10 (28%) NS Íleo adinâmico(dias) 1,96 ± 0,62 2,40 ± 1,06 0,025 Urina residual (dias) 10,73 ± 7,23 8,57 ± 6,83 NS Hospitalização (dias) 13,81 ± 8,33 13,69 ± 6,65 NS Li G et a l., Gynecol Oncol. 2007;105(1):176-80

25 Dificuldades Complexidade dos procedimentos Curva de aprendizagem longa Limitações de instrumental Visão bidimensional Procedimentos muito cansativos

26 Erros Durante a Cirurgia Laparoscópica (William H. Parker, 2010) Erros de percepção e processamento visual Visão bidimensional e focada Ausência da percepção tátil Falta de experiência Competência é saber o que fazer, rápida e eficiente. Falta de percepção da situação Vigilância, planejamento, gestão do tempo, priorização de tarefas, e evitar distrações Desempenho ruim sob estresse e sono

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29 Erros Durante a Cirurgia Laparoscópica (William H. Parker, 2010) Falta de conhecimento / habilidade Erros em treinamento Utilização de instrumental inadequado

30 Curva de Treinamento em Laparoscopia (HOLUB et al., 2003) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Casos T C (HT) 149,5 148,9 140,3 NS T C (HT + L) 156,3 146,8 142,8 <0,05 Linfonodos (p) 12,4 13,9 15,4 <0,05 Perda sanguínea (ml) NS Hospitalização (d) 4,1 3,9 3,7 NS Complicações NS Conversões NS P

31 Cirurgia Robótica Primeira cirurgia robótica (1985) PUMA 560 foi usado executar uma biópsia cerebral sob a orientação por tomografia computadorizada. Cirurgia robótica em urologia (1988, Probot) e ortopedia (1992, Robodoc ) Primeira cirurgia robótica ginecológica para reanastomose tubária laparoscópica (1998, Zeus) Suporte robótico para câmera laparoscópica (1994, AESOP ) Tecnologia de telepresença robótica se tornou comercialmente disponível (2000, da Vinci )

32 Vantagens da Cirurgia Robótica Melhor visualização 3D Movimentos intuitivos Melhorias mecânicas - os instrumentos de robótica tem maior flexibilidade Estabilização de instrumentos dentro do campo cirúrgico (elimina o tremor) Melhoria da ergonomia para o cirurgião

33 Cirurgia Robótica

34 Cirurgia Robótica

35 Histerectomia Radical Robótica Parâmetro Robótica ( n = 7) Convencional ( n = 6) P Tempo de sondagem vesical 4 (3-9) 21 (5-28) 0,003 Tempo cirúrgico (min) 180 ( ) 138 ( ) 0,05 Internação (dias) 5 (4-7) 7 (6-7) 0,04 A perda sanguínea (ml) 400 ( ) 1000 ( ) 0,05 Uso de analgésicos opiáceos (ml) 30 (20-46) 53 (43-210) 0,004 No de Linfonodos 14 (12-19) 12 (11-14) NS Retorno as atividades (dias) 35 (28-49) 35 (30-42) NS

36 Limitações da Cirurgia Robótica Necessidade de treinamento cirúrgico adicional Aumento de custos e tempo em sala cirúrgica Dispositivos grandes Limitações de instrumentação Perda da sensação tátil O risco de falha mecânica

37 Recomendações para Qualificação em Cirurgia Minimamente Invasiva Muitas horas de prática em situações simuladas e reais são necessárias para adquirir padrões instintivos na memória de longo prazo. Atenção especial deve ser direcionada para a aprendizagem da anatomia pélvica, técnicas cirúrgicas adequadas, uso de instrumentos cirúrgicos e fontes de energia. Realizar esforços para aprimorar a gestão das emergências cirúrgicas e as complicações por meio de simulação para reduzir o estresse em situações reais

38 Considerações Finais Mesmo que não opte por se capacitar em cirurgia minimamente invasiva, o ginecologista deve conhecer as opções e orientar as pacientes sobre as possibilidades.

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