Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cefaleia em crianças e adolescentes Cefaleia em crianças e adolescentes

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1 1. INTRODUÇÃO A causa mais comum de cefaleia no pronto atendimento é febre secundária à infecções de vias aéreas superiores. A maioria das cefaleias é benigna e autolimitada, entretanto pode ser sintoma inicial de uma doença mais grave. A cefaleia pode ser classificada segundo o modo de instalação e progressão em: Aguda Aguda recorrente ou episódica (< 15 episódios/ mês) Crônica progressiva ( 15 episódios/ mês) Crônica não progressiva ( 15 episódios/ mês) E segundo a etiologia: Primária: ocorre sem etiologia demonstrável por exames clínicos ou laboratoriais (Tabela 1). Secundária: é provocada por doenças demonstráveis por exames clínicos e laboratoriais. Tabela 1 - Características das principais cefaleias primárias em crianças e adolescentes Sintomas Enxaqueca Cefaleia tensional Localização Comumente bilateral na criança; em adolescentes Bilateral e adultos jovens, unilateral em 60 a 70% e bifrontal ou global em 30%. Características Instalação gradual, padrão crescente; latejante; Pressão ou aperto que vai e volta intensidade moderada a grave; agravada por atividade física rotineira Apresentação do paciente Paciente prefere repousar em um quarto escuro e silencioso O paciente pode permanecer ativo ou pode precisar de repouso Duração 1 a 7 horas Variável Sintomas associados Náusea, vômitos, fotofobia e fonofobia; pode ter aura (em geral visual, mas pode envolver outros Nenhum Desencadeantes sentidos ou gerar déficits motores ou na fala) Estresse, fadiga, falta de sono, doença, jejum, desidratação. Alimentos são pouco frequentes como desencadeantes nas crianças. Estresse, fadiga, doença, dor muscular, tensão no pescoço e ombros. 03/11/015 por

2 Outras formas menos comuns da enxaqueca são a basilar, confusional e hemiplégica: Enxaqueca basilar: Aura caracterizada por vertigem, ataxia, nistagmo, disartria, zumbido/ hiperacusia, parestesia bilateral, diplopia ou alteração visual. Não há fraqueza motora e frequentemente a cefaleia é occipital. Enxaqueca confusional: com alteração do nível de consciência, frequentemente acompanhada de afasia, dificuldade para falar e seguida pela cefaleia. Enxaqueca hemiplégica: é rara, familiar ou esporádica, caracterizada por hemiplegia prolongada, entorpecimento, afasia e confusão. A cefaleia em salvas é rara nas crianças. É sempre unilateral, geralmente começa ao redor da órbita ou da têmpora, tem início súbito, e rapidamente atinge um crescente em minutos. A dor é forte, contínua, excruciante e explosiva, com duração de 30 minutos a 3 horas. Frequentemente observa-se lacrimejamento ipsilateral e vermelhidão no olho, obstrução nasal, rinorreia, palidez, sudorese, síndrome de Horner e raramente sintomas neurológicos focais. População alvo: Crianças e adolescentes de a 16 anos incompletos. População excluída: Pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE), febre, doença oncológica, coagulopatias, imunossuprimidos, doença falciforme, síndrome nefrótica, doença renal crônica, hidrocefalia com derivação ventricular.. INCIDÊNCIA A cefaleia é uma queixa comum em crianças e adolescentes tanto no consultório como em pronto atendimento, com incidência de 58,4%, sendo mais frequente no sexo feminino após a puberdade. A maioria é primária, como a enxaqueca, ou aguda, relacionada a um processo benigno, como à infecção viral. 03/11/015 por

3 3. DIAGNÓSTICO Tipo Documental A anamnese é o principal instrumento na avaliação de um paciente com cefaleia, e deve caracterizar bem a dor do paciente quanto a: Localização da dor: uni ou bilateral? Tipo de dor: pulsátil, peso, aperto? Intensidade (há limitação da atividade normal da criança?) Duração Frequência: está havendo piora recente? Fatores desencadeantes Fatores que aliviam a dor Presença de aura Presença de náusea e vômitos Presença de fotofobia e fonofobia História de trauma Presença de sintomas neurológicos (convulsão, alteração de nível de consciência, ataxia) Uso de medicamentos. É importante questionar antecedentes familiares de cefaleia, e de enxaqueca especialmente. O exame físico deve incluir a medida de pressão arterial (PA) e exame neurológico, incluindo avaliação de sinais meníngeos, nível de consciência, presença de sinais localizatórios e avaliação de pares cranianos (II,IV, VI). Na suspeita de hipertensão intracraniana (HIC) sem exame de imagem disponível, deve-se realizar também o fundo de olho. A investigação com imagem deve ser considerada nos pacientes com sinais de alerta e suspeita de cefaleia secundária (Quadro 1). A ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio é o exame de escolha para a investigação de alterações estruturais, infecção, inflamação e isquemia. Porém é um exame mais demorado, que requer sedação e tem menor disponibilidade. 03/11/015 por

4 Na presença de sinais de emergência como rebaixamento de nível de consciência, hipertensão intracraniana, convulsão, sinais de localização e suspeita de hemorragia está indicada a realização de exame de imagem. Em pacientes com Glasgow 15, estáveis, deve-se priorizar a realização de RNM, desde que disponível. Na indisponibilidade da mesma, está indicada a tomografia computadorizada (TC) de crânio. Sua indicação não deve ser irrestrita já que a irradiação excessiva em crianças está relacionada a uma maior incidência de câncer nas mesmas. Quadro 1 Sinais de alerta para cefaleias secundárias Padrão progressivo da cefaleia: cada vez mais forte e/ou mais frequente. Piora da dor com esforço, tosse ou ao espirrar. Início explosivo ou súbito de cefaleia de forte intensidade (com < 6 meses duração). Sintomas e sinais neurológicos: alteração nível de consciência, papiledema, alteração do movimento ocular, ataxia, sinal focal, rigidez de nuca sem febre. Sintomas sistêmicos: febre associada à perda de peso, rash e dor articular. Fator de risco secundário: imunossupressão, estado de hipercoagulabilidade, doença neurocutânea, câncer, alteração genética ou reumatológica. Cefaleia nova de forte intensidade, mudança na frequência dos episódios ou intensidade da dor. Dor relacionada ao sono, com despertar noturno, ou sempre presente ao acordar. Na suspeita de HIC com exame de imagem normal, considerar a coleta de LCR com medida da pressão de abertura. As condutas frente aos diversos diagnósticos diferenciais está descrita na Figura 1. 03/11/015 por

5 Figura 1 Diagnóstico diferencial da cefaleia *demanda a realização de exames de imagem. 4. TRATAMENTO O tratamento das cefaleias secundárias consiste no tratamento da doença de base que determinou o aparecimento da cefaleia. Para as cefaleias primárias recomenda-se medidas não farmacológicas e farmacológicas. 03/11/015 por

6 4.1 Medidas não farmacológicas Repouso em ambiente com pouca luminosidade e silencioso. Apesar dos alimentos serem desencadeantes das crises em menos de 0% dos casos, sua identificação e eliminação pode reduzir a frequência dos episódios. Vários deles foram relatados: queijos, chocolate, cafeína, glutamato monosódico, vinagre tinto, amendoim, banana, repolho; porém cada paciente deve tentar identificar aquele que, no seu caso em particular, atua como desencadeante, e procurar evitar o seu consumo. 4. Medidas farmacológicas Recomenda-se analgesia de acordo com a avaliação da escala de dor, podendo-se usar analgésicos simples (dipirona, paracetamol, ibuprofeno) e anti-inflamatórios não hormonais (AINH: naproxeno, cetorolaco, cetoprofeno) (Tabela ). Opióides não são recomendados no tratamento das cefaleias primárias pois podem modificar a resposta à dor, aumentando o risco de cronificação da dor, o que pode levar ao uso abusivo desses medicamentos e adição. Além disso, pode ser necessário o uso de antieméticos (Tabela 3). Durante a crise de enxaqueca é comum a paresia gástrica, com redução da absorção da medicação oral, devendo-se dar preferencia a outra via de administração (nasal não disponível no HIAE, retal, subcutânea ou endovenosa). A administração de analgésicos deve ser precoce, já no início da enxaqueca. 03/11/015 por

7 Tabela Medicações para o tratamento de cefaleias primárias. Medicação Apresentação (HIAE) Dose Frequência Dose máxima Paracetamol (Tylenol ) Solução 3mg/ml mg/kg/dose Cada mg Gotas 00mg/ml horas (3000mg/dia) Ibuprofeno Gotas 50mg/ml 10 mg/kg/dose Cada mg/kg/dia (Alivium ) horas Dipirona (Novalgina ) Solução 50mg/ml Ampola: 500mg/ml Supositório: 300mg 15-5 mg/kg EV ou VO Cada 6 horas 3000 mg/dia Naproxeno (Naprosyn ) Cp 500mg 5-7mg/Kg/dose Cada mg/dia horas Cetoprofeno (Profenid ) Cp: 50mg Ampola: 100mg 1mg/kg/dose Cada 8hs 300mg/dia Cetorolaco de Cp: 10mg 0,5mg/kg (1 a dose até 1x 15 mg EV trometamina (Toragesic ) Ampola 30mg/ml 1mg/kg) EV 1mg/lg IM 30mg IM Tabela 3 Antieméticos Medicação Apresentação Dose Frequência Dose máxima Dimenidrato Gotas 5mg/ml 1mg/kg/dose Cada 6 horas 30 mg/dose EV (Dramin B6 ) Cp: 50mg 00mg/dia VO Ondansetrona flash ; Zofran ) (Vonau Ampola:30mg/10ml Cp: 4mg Ampola: mg/ml 0,15 mg/kg/dose Cada 8 horas 8 mg Para enxaquecas leves recomenda-se analgésicos simples ou AINH ou a combinação dos dois, associada ou não a antieméticos se náusea/ vômitos presentes. Os triptanos são as drogas de escolha para a enxaqueca moderada a forte e para as enxaquecas que não cederam com analgésicos comuns em adultos (Tabela 4). Existem poucas evidências científicas para o uso pediátrico, porém são liberados nos EUA para crianças maiores de 6 anos e adolescentes. Podem ser dados isoladamente ou em associação à AINH. 03/11/015 por

8 Tabela 4 Triptanos Tipo Documental Medicação Apresentação Dose Frequência Dose máxima Sumatriptana (Imigran oral; Sumax SC) Cp 100mg SC: 6mg Oral: 5mg SC: 3-6mg Repetir se necessário em hs 50mg/4hs VO, 6mg SC Rizatriptano (Maxalt RDP ) Cp 10mg Oral: 5mg Repetir se necessário 50mg/4hs em hs 4.3 Indicações de internação Ausência de controle adequado da dor Suspeita de causa secundária da dor com necessidade de investigação aprofundada. 03/11/015 por

9 5. FLUXOGRAMA Tipo Documental Fluxograma Atendimento inicial à criança com cefaleia 03/11/015 por

10 6. MEDIDA DE QUALIDADE Tipo Documental Presença de sinais de alerta nas indicações de TC de crânio nas UPAs. 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abu-Arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C. Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med Child Neurol. 010;5(1): Staff MC. Headache: definition 013 [cited de maio]. Available from: 3. Lateef TM, Grewal M, McClintock W, Chamberlain J, Kaulas H, Nelson KB. Headache in young children in the emergency department: use of computed tomography. Pediatrics. 009;14(1):e Lewis DW, Qureshi F. Acute headache in children and adolescents presenting to the emergency department. Headache. 000;40(3): Conicella E, Raucci U, Vanacore N, et al. The child with headache in a pediatric emergency department. Headache. 008;48(7): Lewis D, Ashwal S, Hershey A, et al. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 004;63(1): Lanteri-Minet M, Valade D, Geraud G, Lucas C, Donnet A. Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. J Headache Pain. 014;15:. 8. Bendtsen L, Birk S, Kasch H, et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, nd Edition, 01. J Headache Pain. 01;13 Suppl 1:S Blume HK. Pediatric headache: a review. Pediatrics in review. 01; 33(1): /11/015 por

11 10. Bonthius DJ, Lee AG. Patient information: headache in children (Beyond the Basics) 013. Available from: 8. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autora: Ana Cristina Martins Loch. Revisão:. Núcleo de Protocolos da Pediatria UPA (à época da discussão): Adriana Vada Souza Ferreira, Ariel Levy, Cristina Quagio Grassiotto, Fábio Pereira Muchão; Edwin Adolfo Silva Tito, Fernanda Viveiros Moreira de Sa, Fausto Yoshio Matsumoto, Anna Julia Sapienza,. 03/11/015 por

12 Informações sobre a doença Tipo Documental CEFALEIA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ORIENTAÇÃO PÓS ALTA HOSPITALAR As cefaleias são comuns nas crianças e adolescentes. Para a grande maioria dos pacientes, nenhum exame é necessário para o diagnóstico. Sobre o tratamento Quando os episódios de cefaleia acontecem em menos de 5 dias por mês, é recomendado o tratamento sintomático, conforme a receita que foi dada pelo médico na consulta. Quando as crises ficam mais frequentes, com mais de 5 episódios por mês que impeçam as atividades diárias da criança/ adolescente, recomenda-se a avaliação por um especialista e eventualmente o uso de medicação profilática, para não ter cefaleia. Instruções para a casa Recomenda-se que a criança/ adolescente tenha um sono adequado e regular, evitando o uso de eletrônicos no quarto à noite; coma regularmente comidas saudáveis, limitando o café a até 3 vezes por semana; ingira bastante líquidos; evite o estresse e pratique exercícios físicos regularmente. Retorne com seu médico (a) ou ao pronto atendimento se: Piora da dor, com ausência de melhora com o uso de analgésicos recomendados, Vômitos frequentes, Apresentar despertar noturno por causa da dor, ou acordar diariamente com dor, Apresentar sinais neurológicos como fraqueza, tontura, perda de equilíbrio, confusão mental, sonolência. 03/11/015 por

13 RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 (9/10/015 06:8:33 PM) - Diretriz de atendimento das cefaleias em crianças e adolescentes nas UPAs. (17/11/015 04:5:11 PM) - Revisão da diretriz. 03/11/015 por