Mestre em Radiologia Bucal (UNITAU/SP),Centro de Imagem de radiografia facial (CIRF-Guaratinguetá/SP), São Paulo, Brasil.

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1 Braz J Periodontol - September volume 25 - issue 03 DETERMINAÇÃO DA POSIÇÃO RADIOGRÁFICA DO FORAME MENTUAL EM SUBPOPULAÇÃO ADULTA BRASILEIRA NO SUDESTE Determination of radiographic position of mental foramen in a brazilian adult sub-population in southeast Fabiene da Silva 1, Helio Santiago Meireles Reis 2, Juliana Madureira de Souza Lima Alonso 3, Daniela Martins de Souza 3 1 Especialista em Radiologia Bucal (UNITAU/SP), Clinica privada, Guaratinguetá, São Paulo, Brasil. 2 Mestre em Radiologia Bucal (UNITAU/SP),Centro de Imagem de radiografia facial (CIRF-Guaratinguetá/SP), São Paulo, Brasil. 3 Professora Assistente Doutora em Biopatologia Bucal, FUNVIC Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, São Paulo, Brasil Recebimento: 08/05/15 - Correção: 26/06/15 - Aceite: 27/07/15 RESUMO Este trabalho objetivou analisar a localização do forame mentual em radiografias panorâmicas digitais. Foram utilizadas 100 radiografias panorâmicas (50 masculino e 50 feminino) de indivíduos com idade média de 27 anos. As radiografias foram avaliadas quanto a sua distância verticalmente em relação à base da mandíbula, a distância horizontal de um forame ao outro e posição horizontal em relação aos demais dentes, considerando o gênero dos indivíduos. Os resultados demonstraram que o forame mentual foi localizado em 61,5% dos casos abaixo do segundo pré-molar (lado esquerdo: 66%; lado direito: 58%) seguido em 36,5% da posição entre os pré-molares inferiores (esquerdo: 32%; direito: 42%); não houve diferença dos resultados em relação ao gênero dos indivíduos. Quanto à posição vertical, a medida variou de acordo com o gênero, sendo superior no gênero masculino, tanto do lado direito quanto esquerdo. Em relação às médias da distância horizontal de forame a forame mentoniano não houve variação comparando gênero masculino (54,95 ± 5,87 mm) em relação ao feminino (53,53 ± 5,08 mm). Em conclusão, a posição mais frequente do forame mentual foi abaixo do segundo pré-molar seguido da posição entre os pré-molares inferiores. O gênero dos indivíduos não alterou as observações, exceto para distancia do forame até a base da mandíbula. UNITERMOS: forame mentual, anatomia, radiografia, mandíbula. R Periodontia 2015; 25: INTRODUÇÃO O forame mentual é uma estrutura anatômica que se apresenta na região dos pré-molares inferiores, sendo a sua correta identificação e localização pré-requisito para realização de procedimentos clínicos e cirúrgicos com segurança (Moreschi et al., 2008). Radiograficamente, o forame mentual apresenta-se como uma imagem radiolúcida muito variável, apresentando contorno indefinido/irregular na maioria dos casos (Guedes et al., 2011). Ao considerar os reparos anatômicos da mandíbula, o forame mentual é o que pode causar maior confusão no que diz respeito às imagens radiográficas. Ele pode ser confundido com lesões patológicas dos dentes inferiores posteriores, principalmente dos pré-molares (Antoniazziet al., 2008). A radiografia panorâmica apresenta boa identificação de pontos, possibilita ampla analise da maxila, mandíbula e da metade inferior dos seios maxilares em uma única imagem, além de apresentar custo reduzido. Como grande desvantagem, tem-se sua distorção, inerente ao método, a qual variar de acordo com o fabricante do equipamento, e que necessita ser compensada para não comprometer o tratamento (Rodrigues et al.,2012/2013). A radiografia digital proporciona uma série de vantagens e aplicação de recursos superiores ao método convencional. Além disso, os constantes avanços tecnológicos na área da computação, aliados aos avanços científicos na área da radiologia odontológica, resultaram no desenvolvimento de softwares que possibilitam mensurações e análises que contribuem para a indicação dos procedimentos clínicos odontológicos (Medici Filho et al., 2006). Além de excluir o 14 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 processamento químico, reduzir a dose de radiação e facilitar o manuseio e armazenamento das imagens (Reddy, 1992). O presente trabalho teve como objetivo a determinação da posição radiográfica do forame mentual em subpopulação adulta brasileira no sudeste. Avaliando a sua posição horizontal em relação aos demais dentes do quadrante, sua distância verticalmente em relação à base da mandíbula e a distância horizontal de um forame ao outro. MATERIAL E MÉTODOS Foram utilizadas 100 imagens radiográficas panorâmicas digitais, 50 de indivíduos do gênero masculino e 50 do gênero feminino. Este estudo foi realizado de acordo com os princípios éticos em pesquisa envolvendo seres humanos e foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Pindamonhangaba, sob o protocolo número 107/2009. As radiografias panorâmicas digitais foram fornecidas do banco de imagens do CENTRO DE IMAGEM DE RADIOGRAFIA FACIAL (CIRF-Guaratinguetá/SP) para a disciplina de radiologia da Faculdade de Pindamonhangaba (FAPI/FUNVIC, Pindamonhangaba SP). As tomadas radiográficas foram realizadas pelo aparelho de raios X Orthophos XG 5DS/CEPH (Siemens/Alemanha). As medidas foram realizadas com o programa RADIOCEF STUDIO 2 (Belo Horizonte, Brasil). As medições da radiografia panorâmica foram compensadas de acordo com o fator de magnificação do aparelho de radiografia panorâmica (25%) fornecida pelo fabricante. Critérios de inclusão: radiografias de indivíduos acima de 18 anos, imagens radiográficas apresentando qualidade técnica satisfatória, com forames mentuais bilaterais visíveis e indivíduos dentados na mandíbula direita e esquerda. Inicialmente, foi analisada a posição horizontal do forame mentual em relação às raízes dos dentes inferiores do lado direito e esquerdo (Figura 1) e classificadas em cinco categorias de acordo com as posições mandibulares: I - entre as raízes dos pré-molares inferiores; II - abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior; III - anterior ao primeiro pré-molar inferior; IV - abaixo do ápice do primeiro pré-molar inferior; V - anterior ao primeiro molar inferior. Foi realizada a mensuração em milímetros (mm) da distância vertical do ponto mais inferior do forame mentual até a base da mandíbula do lado direito e esquerdo da radiografia (Figura 2). Posteriormente, realizou-se a medição linear da distância horizontal entre os pontos mais mesiais de ambos os forames mentuais (Figura 3). An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN Figura 1 - Posição horizontal do forame mentual em relação às raízes dos dentes inferiores do lado direto e esquerdo Figura 2 - Mensuração em milímetros (mm) da distância vertical do ponto mais inferior do forame mentual até a base da mandíbula do lado direito e esquerdo da radiografia Figura 3 - Mensuração linear (mm) da distância horizontal entre os forames mentuais REPRODUTIBILIDADE Todas as medições foram realizadas por um examinador treinado, calibrado e desconhecedor dos grupos experimentais. Previamente as medições do estudo o examinador foi calibrado, por meio de 20% de radiografias selecionadas aleatoriamente, nas quais foram realizadas medições repetidas 15

3 com intervalo de7 dias. As medidas foram comparadas por meio do teste t pareado para verificar se havia diferença estatística entre ambas e pela correlação de Pearson para verificar a intensidade da sua relação. ANÁLISE DOS DADOS Os dados referentes às posições horizontais do forame mentual foram expressos na amostra total e por gênero, considerando lado direito e esquerdo. As médias das distâncias verticais do forame mentual até a base da mandíbula (mm) foram comparados pelo teste t não pareado (p<0,05) entre os gêneros considerando o lado. Os valores médios da idade dos indivíduos foram comparados entre os gêneros e as médias (mm) da distância horizontal entre os forames foram analisados por gênero e comparados pelo teste t não pareado (p<0,05). Todas as medições foram realizadas por um único examinador treinado, calibrado e desconhecedor dos grupos experimentais. Todas as comparações foram feitas com nivel de significância de 5%. RESULTADOS A análise da reprodutibilidade das medições indicou que não houve diferença estatística entre ambas as medidas (p=0,455). Adicionalmente, o coeficiente de correlação de Pearson foi obtido entre as duas medidas e revelou alta correlação (r=0,9875, p=0,0000). Na Tabela 1 verifica-se a distribuição total das posições do forame mentual no plano horizontal, considerando lado direito e esquerdo. Pode-se observar 61,5% do padrão II, com 66% dos casos do lado esquerdo e 58% do lado direito, seguido em 36,5% do padrão I, com 32% dos casos do lado esquerdo e 42% do lado direito. Não foram registradas amostras com o padrão III, assim como com o padrão V, tanto para lado direito como esquerdo. A grande minoria dos casos foi representada pelos padrões IV com 2% dos casos do lado esquerdo. Observou-se simetria bilateral da posição do forame mentual em 80% dos casos. As posições horizontais do forame mentual foram idênticas entre os gêneros e correspondendo a metade do valor da amostra total. Ambos os gêneros apresentaram TABELA 1. - DADOS DAS POSIÇÕES HORIZONTAIS DO FORAME MENTUAL EM RELAÇÃO AOS DENTES INFERIORES NO TOTAL DA AMOSTRA (AMBOS OS GÊNEROS), CONSIDERANDO LADO DIREITO E ESQUERDO Posição horizontal direito (n,%) esquerdo (n%) Total I 42 (42%) 32 (32%) 36,5% II 58 (58%) 66 (66%) 61,5% III 0 (0%) 0 (0%) 0% IV 0 (0%) 2 (2%) 2% V 0 (0%) 0 (0%) 0% TOTAL 100 (100%) 100 (100%) TABELA 2 - DADOS DAS POSIÇÕES HORIZONTAIS DO FORAME MENTUAL EM RELAÇÃO AOS DENTES INFERIORES PARA OS GÊNEROS, CONSIDERANDO LADO DIREITO E ESQUERDO Posição horizontal direito (n%) M F esquerdo (n%) M I 21 (42%) 21 (42%) 16 (32%) 16 (32%) II 29 (58%) 29 (58%) 33 (66%) 33 (66%) III 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) IV 0 (0%) 0 (0%) 1 (2%) 1 (2%) V 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) TOTAL 50 (100%) 50 (100%) F 16 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 sua maior representatividade na posição II, estando 33 dos forames do lado esquerdo e 29 do lado direito. Seguida do padrão I com 16 dos forames do lado esquerdo e 21 do lado direito. Não foram registradas amostras com o padrão III, assim como do padrão V tanto para lado direito como esquerdo. A minoria dos casos foi representada pelos padrões IV com 01 forame do lado esquerdo. Observou-se simetria bilateral da posição do forame mentual em 80% dos casos. Estes dados podem ser observados na Tabela 2. Na tabela 3, observa-se que as médias da posição vertical no gênero masculinos foram estatisticamente superiores às médias da posição vertical do gênero feminino no lado direito, esquerdo e bilateralmente (p<0,05). Além disso, não houve diferença estatística entre as medidas do lado direito e esquerdo nem para cada gênero nem no total de amostra (p>0,05). Na tabela 4, observa-se que não houve diferença estatística (p>0,05) entre as médias da distância horizontal entre os forames mentuais no gênero masculino (54,95 ± 5,87mm) em relação ao feminino (53,53 ± 5,08mm). Além disso, a média de idade na amostra foi de 26,71 anos e não houve diferença estatística entre as idades os indivíduos considerando gênero (p>0,05), sendo 27,62 ± 7,58 anos para o gênero masculino e 25,80 ± 6,21 anos para o gênero feminino. TABELA 3 - MÉDIA E DESVIO PADRÃO DA DISTANCIA VERTICAL DO FORAME MENTUAL A BASE DA MANDÍBULA NO LADO DIREITO E ESQUERDO, CONSIDERANDO GÊNERO E AMOSTRA TOTAL Lado direito Lado esquerdo p* Bilateral M 11,41 (1,51) 11,17 (1,84) 0, ,29 (1,68) F 10,10 (1,11) 10,17 (1,29) 0, ,10 (1,20) p** 0,0000 0,0007 0,0000 TOTAL 10,68 (1,66) 10,76 (1,48) 0, ,90 (1,57) *teste t independente (p<0,05) em linha e **teste t independente (p<0,05) nas colunas. TABELA 4 - MÉDIA E DESVIO PADRÃO DAS IDADES DOS INDIVÍDUOS E DA DISTANCIA HORIZONTAL ENTRE OS FORAMES MENTUAIS, POR GÊNERO Idade De forame a forame M 27,62 (7,58) 54,95 (5,87) F 25,80 (6,21) 55,53 (5,08) p* 0,0960 0,0793 *teste t independente (p<0,05) nas colunas. TOTAL 26,71 (6,95) 54,25 (5,51) DISCUSSÃO A identificação da localização do forame mentual é de grande importância para proporcionar interversões com maior segurança aos procedimentos clínicos e cirúrgicos odontológicos, como os rotineiros bloqueios anestésicos, a colocação de implantes dentais, cirurgias ortognáticas, An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN correção de fraturas mandibulares, além de outros (Moreschi et al., 2008). O presente estudo, realizado em subpopulação adulta no sudeste do Brasil (Guaratinguetá, SP) verificou que a posições do forame mentual no sentido horizontal predominou abaixo do segundo pré-molar (61,5%) seguida da localização entre os pré-molares (36,5%). Observação que também foi obtida 17

5 em outras populações, como na Arábia Saudita por Jasse & Nwoku (1998), na Coreia por Kim et al., (2006), no Sri Lankan por Ilayperuma et al., (2009) e na Índia por Budhiraja et al., (2013). A posição mais comum observada do forame mentual por Jasse & Nwoku (1998) foi abaixo do ápice do 2º prémolar (45%), seguida com proximidade da localização entre os pré-molares (43%). Kim et al.,(2006), observaram a maior localização do forame mentual abaixo do ápice do 2º prémolar em 64,3% dos casos, seguido de 26,8% entre os pré-molares. Além deles, Ilayperuma et al., (2009) avaliou 50 mandíbulas secas e identificou 52,94% dos forames mentuais abaixo do ápice do 2º pré-molar, seguido da posição entre os pré-molares em 26,47%. Budhiraja et al., (2013) avaliaram 105 mandíbulas secas de adultos do norte da Índia, identificando que na maioria dos casos (74,3%), o forame mentual era oval e situado longitudinalmente no ápice do 2º pré-molar (61% no lado direito e 59,1% no lado esquerdo). Existem poucas informações sobre o posicionamento radiográfico do forame mentual na população brasileira, composta por estudos divergentes. Manhães Jr. et al.,(2009) observaram em 71,1% da amostra forames posicionados entre os ápices do primeiro e segundo pré-molares. Lima et al.,(2010), observaram que a posição do forame mentual mais prevalente para o lado direito foi entre os pré-molares (39,25%) e para o lado esquerdo abaixo do 2º pré-molares (45,79%). Almeida Filho et al., (2011) verificaram que a posição do forame mentual no sentido horizontal predominou entre os pré-molares (54%), seguida da localização abaixo do 2 prémolar (37%). Guedes et al., (2011) analisaram 518 radiografias panorâmicas, em 55,89% das imagens o forame mentual localizou-se entre os longos eixos do 1 e 2 pré-molares, seguida da localização abaixo do 2 pré-molar (34,66%). Amorin et al., (2011) verificaram em crânios dissecados de que a posição do forame mentual no sentido horizontal em peças dentadas foi maior abaixo do 2 pré-molar (71,4%) e reduzida entre os pré-molares (19,8%). Na Índia, Jamdade et al., (2013) avaliaram 500 radiografias panorâmicas digitais de uma amostra da população indiana. A posição mais comum observada do forame mentual foi entre os pré-molares (46,1%), seguida pela localização abaixo do 2º pré-molar (45,5%), com redução de menos de 1% de diferença. Neiva et al.,(2004), observando 22 mandíbulas dissecadas de indivíduos Caucasianos, identificaram a presença do forame mentual apenas entre os pré-molares inferiores (58%) e abaixo do segundo pré-molar inferior (42%). Estudo realizado na Ásia por Gaba & Nagda (2014), foram avaliadas 300 radiografias panorâmicas. A posição mais comum observada do forame mentual foi entre os pré-molares (63%), seguida pela localização abaixo do 2º pré-molar (20,67%). O resultado do presente estudo, juntamente com outros, realizados em diferentes países (Jasse & Nwoku, 1998; Neiva et al., 2004; Budhiraja et al., 2013; Jamdade et al., 2013; Gaba & Nagda, 2014) e no Brasil (Manhães Jr et al., 2009; Lima et al., 2010; Almeida Filho et al., 2011; Amorin et al., 2011; Guedes et al., 2011) confirmaram que o forame mentual é localizado na maioria dos indivíduos abaixo do ápice do segundo prémolar inferior e entre os pré-molares inferiores, sendo que as outras localizações não são comuns, o que está de acordo com a afirmação de Greenstein & Tarnow (2006). É importante ressaltar que as diferenças demográficas e a variabilidade étnica contribuem fundamentalmente para estas diferenças. No presente estudo não houve diferença significativa com relação ao gênero, para a posição horizontal do forame mentual. Similar resultado foi observado por Amorin et al., (2011), Jamdade et al., (2013) e Gaba & Nagda (2014). Além disso, observou-se posição simétrica dos forames mentuais de ambos os lados em 80% das radiografias panorâmicas. A mesma simetria de 80% também foi observada no estudo de Jasse & Nwokun (1998). Resultado semelhante foi identificado por Jamdade et al. (2013) nas 500 radiografias panorâmicas digitais na população Indiana, sendo o forame simetricamente observado em 64,8% dos pacientes. Diferentemente, Gaba & Nagda (2014) observaram a simetria em apenas 45,67% dos casos. No presente estudo, a análise em relação ao plano vertical, considerando distância da base da mandíbula até o forame mentual, apresentou diferença significativa entre os gêneros, sendo que no gênero masculino a medida foi maior do que o gênero feminino. Essa observação discordou com os resultados obtidos por Amorin et al., (2008), que relataram ausência de diferença estatisticamente entre as médias dos gêneros de mandíbulas secas dentadas. Na avaliação da distância entre os forames não houve diferença comparando gênero masculino (54,95 ± 5,87 mm) e feminino (53,53 ± 5,08 mm). Observa-se que os valores foram semelhantes às mensurações realizadas por Moreschi et al,. (2008) entre forames nas mandíbulas dentadas (54,25 mm) de crânios secos. A radiografia digital proporciona vantagens como: a possibilidade de manipulação da imagem; a facilidade para mensurações; a eliminação da necessidade de processamento químico; a redução de 80 a 96% da dose de radiação e a agilidade dos processos de arquivamento, comparações, obtenção de cópias e transmissão à distância (Reddy, 1992). O presente estudo utilizou radiografias panorâmicas digitais medidas por software com a finalidade de obter informações 18 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

6 com elevada precisão. O exame de tomografia computadorizada cone beam, fornece imagens compatíveis com a realidade do objeto, fornecendo precisão nas análises, com identificação superior as da radiografia panorâmica (Rodrigues et al., 2013). Os resultados do presente trabalho permitem sugerir que para a dessensibilização do nervo mentoniano a anestesia deve ser aplicada com a agulha posicionada nas proximidades do segundo pré-molar inferior, na sua porção mais mesial, possibilitando elevados índices de sucesso. CONCLUSÃO O forame mentual é localizado na maioria dos casos abaixo do ápice do segundo pré-molar inferior, seguido da posição entre os pré-molares inferiores. O forame mentual apresenta simetria bilateral em 80% dos casos e não difere de posição de acordo com o gênero do indivíduo; entretanto, está mais distante da base da mandíbula no gênero masculino. ABSTRACT This study aimed to analyze radiographic localization of mental foramen in a selected brazilian adult population in southeast.one hundred panoramic radiographs were used (50 male and 50 female) of individual with an average of 27 years old. Radiographs were evaluated for foramen horizontal position relative to other teeth, considering the gender of individuals. And mensured for distance vertically of foramen from the base of the mandible, the horizontal distance from one another foramen.the results showed that the foramen mental was located in 61,5% below the second premolar (left: 66%, right: 58%), followed in 36,5% by the position between the lower premolars (left: 32%, right: 42%); there was no difference in results regarding the gender of individuals. As the vertical position, the extent varied according to gender, being higher in males on both the right and left. The means of horizontal distance among foramen mental no change comparing males (54,95 ± 5,87mm) with females (53,53 ± 5,08mm). Conclusions: The position most often identified the mental foramen in a selected brazilian adult population in southeast was below the second premolar followed by the position between the lower premolars. The mental foramen had bilateral symmetry in 80% of cases and does not change position according to gender of the individual; however, is far from the base of the mandible in males. UNITERMS: Mental foramen,mandible,radiography. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Moreschi E, Casarota AR, Zini M, Molinari SL, Trento CL, Zardetto Jr R. Distância entre forames mentonianos: estudo em crânios secos. Revista Saúde e Pesquisa. 2008;1: Guedes OA, Luiz EG, Rabelo LEG, Porto OCL, Alencar AHG, Estrela C. Avaliação radiográfica da posição e forma do forame mentual em uma subpopulação Brasileira RevOdontolBras Central. 2011;20: Antoniazzi MCC, Carvalho PL, Koide CH. Importância do conhecimento da anatomia radiográfica para a interpretação de patologias ósseas. RGO. 2008; 56: Rodrigues GHC, Rodrigues VA, Barros SM, Romeiro RL, Souza DM. Tomografia computadorizada x radiografia panorâmica na avaliação pré-cirúrgica em implantodontia. InnovImplant J, BiomaterEsthet. 2012/2013; 7/8: Medici Filho E, Castilho JCM, Moraes LC, Takeshita WM. Sistema radiográfico digital: aspectos importantes na aquisição dos principais sistemas. Rev. ABO. 2006; 14: Reddy MS. Radiographic methods in the evaluation of periodontal therapy. J. Periodontol. 1992; 63: Jasse ANM, Nwoku AL. Radiographic study of the mental foramen in a selected saudi population. Dentomaxillofac. Radiol. 1998; 27: Kim IS, Kim SG, Kim YK, Kim JD. Position of the mental foramen in a korean population: A clinical and radiographic study. Implant. Dent. 2006; 15: Ilayperuma I, Nanayakkra G, Palahepitiya N.Morphometric analysis of the mental foramen in adult Sri Lankan mandibles. Int. J. Morphol. 2009; 27: Budhiraja V, Rastogi R, Lalwani R, Goel P, Bose SC. Study of position, shape, and size of mental foramen utilizing various parameters in dry adult human mandibles from north India. ISRN Anatomy. 2013, Article ID , 5 pages. 11- Manhães Jr LRC, Moraes MEL, Moraes LC, Médici Filho E, Castilhos JCM. Classificação do forame mentoniano e sua correlação bilateral. Revista Odonto. 2009; 17: Lima DSC, Figuerêdo AA, Gravina PR, Mendonça VRR, Castro MP, Chagas GL. Caracterização anatômica do forame mentual em uma amostra de mandíbulas humanas secas brasileiras. RevBrasCirCraniomaxilofac. 2010; 13: Almeida Filho LR, Reis HSM, Amadei SU, Scherma AP, Souza DM. Avaliação da posição do forame mentual em relação aos dentes e base da mandíbula na radiografia panorâmica convezcional. Braz J Periodontol. 2011; 21: An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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