Com unidade Terapêutica

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1 FICHA DE IDENTIFICAÇÃO Data de Admissão: / / Data de Saída: / / Nome: N de Reg.: Data de nascimento: / / Sexo: ( )M ( )F Profissão: Natural de: Procedência: Estado Civil: N de Filhos: RG SSP CPF Cônjuge: Grau de Instrução: Nome do Pai Nome da Mãe Responsáveis: Nome Grau de Parentesco Sexo: M( ) F( ) DN / / Grau Inst.: Estado civil: casado(a) ( ) solteiro(a) ( ) viúvo(a) ( ) Endereço: Profissão: Local de Trabalho RG SSP CPF Telefones Outros Responsáveis: Nome Grau de Parentesco Tel Nome Grau de Parentesco Tel Capacidade civil ( ) sim ( )não ( )relativa O idoso é interditado? ( )sim ( )não O idoso possui bens? ( ) sim ( )não Quais? Recebe algum benefício ou renda? Qual? Valor Motivos da Institucionalização: 1

2 Procedência: ( ) residência: ( ) hospital: ( ) Instituição: ( ) Qual: Tempo de Permanência e motivo do desligamento: Diagnostico médico Principal: Fatores de risco: ( ) tabagismo ( ) Etilismo? Nível de Dependência: É diabético: Faz Controle? Recebe Atendimento Especializado? ( ) sim ( ) não Qual? Local? Medicamentos em uso: (medicamento/dosagem/horário) Outros Problemas de saúde: Hábitos: Cuidado Corporal: Costuma tomar banho no período ( ) M ( ) T ( ) N Sono e repouso: ( ) insônia ( )dificuldade em conciliar o sono ( )acorda várias vezes na noite ( )sonolência ( )dorme durante o dia Dorme horas por dia Manias: O idoso fala em suicídio? Já tentou fugir: Alimentação: ( ) VO ( ) SNE ( ) Gastronomia ( ) NPP Costuma comer: ( ) Frutas ( ) verduras ( ) Peixes ( ) carne vermelha ( ) frango Costuma beber: Costuma fazer: ( ) suco ( ) água ( ) café ( ) chá ( ) leite refeições por dia Eliminação urinária: ( ) normal ( ) poliúria ( ) polaciúria ( ) oliguria ( ) nicturia ( ) disuria ( ) urgência ( ) incontinência Faz uso de: ( ) sonda vesical de demora ( ) dispositivo urinário ( ) fralda Eliminação intestinal: ( ) normal ( ) obstinação ( ) diarréia ( ) mudança de hábito intestinal Freqüência: Atividade sexual: ( ) sim ( ) não 2

3 Observações: EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM Relato de perda ponderal: Nível de consciência: ( ) acordado ( ) lúcido ( ) desorientado ( ) com falta de memória Deambula: ( ) sem auxílio ( ) com andador ( ) com bengala ( ) cadeira de rodas ( ) acamado ( ) cama comum ( ) cama hospitalar ( ) cai com freqüência Pele e tecidos: ( ) sem alterações ( ) limpa ( ) descorada ( ) ictérica ( ) cianótica ( ) edema ( ) reações alérgicas ( ) lesões de pele ( ) úlcera por pressão Observações: Registrar no diagrama abaixo as condições da pela/úlcera por pressão: 1 = pele íntegra 2 = pela íntegra com área hiperemiada 3 = rompimento de pele, bolhas 4 = rompimento de pele expondo tecido subcutâneo 5 = rompimento de pele expondo músculos, osso ou tendão Região Auricular ( ) Região Occipital ( ) Região Auricular ( ) Região Escapular ( ) Região Escapular ( ) Região Cotovelo ( ) Região Troncateriana ( ) Região Cotovelo ( ) Região Sacro e Cócix ( ) Região Troncateriana ( ) Maléolos ( ) Calcâneo ( ) Maléolos ( ) Calcâneo ( ) 3

4 Acuidade visual diminuída: ( ) limitante ( ) não limitante Uso de óculos: ( ) com melhora ( ) sem melhora Cirurgia ( ) não ( ) sim Qual? Acuidade auditiva: ( ) normal ( ) diminuída ( ) zumbido ( ) uso de aparelho Adaptação ao aparelho: Cabeça e Pescoço: Nariz ( ) sem anormalidade ( ) coriza ( ) alergia ( ) epistaxe Boca: ( ) limpa ( ) língua saburrosa ( ) lesões ( ) uso de prótese Dentária: ( )superior ( ) inferior ( )adaptada ( ) não adaptada Observações: HISTÓRICO DE VIDA 1) Relatos do desenvolvimento do residente da infância à vida adulta Acontecimentos marcantes: perdas, guerra, festas, nascimentos de filhos/netos etc Vida profissional e/ou atividades ocupacionais Gosta de ler? Que tipo de leitura? 2) Outras atividades de lazer do residente Outras informações: (espiritualidade, vida social, etc) Nome, endereço e telefone de familiares mais próximos: 4

5 Informações complementares Familiar que acompanhou a entrevista (nome e telefone) Disponibilidade para palestras/entrevistas/oficinas Dia da semana Horário AVDS ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA BANHO Banho de esponja, chuveiro ou banheira ( ) não recebe assistência (entra e sai do Box, banheira sozinho) ( ) recebe assistência no banho em apenas um parte do corpo, como por exemplo: pernas ou costas ( ) recebe assistência no banho em mais de uma parte do corpo ou não realiza VESTIR Pega roupa no armário ou cômoda, incluindo roupas de baixo, abotoadores e acessórios ( ) pega as roupas e se veste completamente sem assistência ( ) pega as roupas e se veste sem assistência exceto para amarrar sapatos ( ) recebe assistência para pegar as roupas ou se vestir ou fica parcialmente ou completamente desnudo TOALETE Ir ao banheiro, se limpar e arrumar as roupas após as eliminações ( ) vai ao banheiro, se limpa e arruma as roupas sem assistência (pode usar algum auxílio para ajuda como bengala, andador, cadeira de rodas, sabe manejar fraldas ou comadre, esvaziando pela manhã caso utilize durante a noite) ( ) recebe assistência para ir ao banheiro, se limpar, para arrumar as roupas, para usar fraldas, comadre/papagaio ( ) não vai ao banheiro para o processo de eliminação TRANSFERÊNCIAS ( ) entra e sai da cama assim como senta e levanta da cadeira sem assistência (pode usar suporte para ajuda, como bengala e andador) ( ) entra e sai da cama ou da cadeira com assistência ( ) não entra ou sai da cama CONTINÊNCIA ( ) controla a urina completamente por conta própria ( ) tem acidentes ocasionais (perda de urina) ( ) supervisão, ajuda a controlar a urina, utiliza qualquer tipo de cateter ou é incontinente COMER ( ) se alimenta sem assistência 5

6 ( ) se alimenta sozinho exceto para cortar carnes e/ou passar manteiga no pão ( ) recebe assistência para comer, é alimentado parcialmente, completamente ou através de sondas O índice de assistência em atividades de vida diária é baseado na avaliação da independência ou dependência dos pacientes em banho, vestir, ir ao toalete, transferência, continência e comer. A independente em comer, continência, transferência, ir ao toalete, vestir e banho B independente em todas as atividades, menos em uma delas C independente em todas, menos em banho e uma atividade adicional D independente em todas, menos em banho, vestir, ir ao toalete e uma outra atividade adicional E independente em todas, menos em banho, vestir, ir ao toalete, transferência e uma atividade adicional F dependente em todas as funções OUTROS dependente em pelos 2 funções, mas não se classifica em C, D, E ou F Independência significa sem supervisão, direcionamento ou assistência pessoal direta, exceto como mencionado abaixo. É baseado no status atual e não na habilidade provável, referida pelo indivíduo. Um paciente que se recusa a realizar uma determinada atividade é considerado incapaz, mesmo que ele seja capaz. BANHO Independente: assistência somente em banhar uma parte do corpo ou toma banho complemente sozinho Dependente: precisa de assistência para banhar mais de uma parte do corpo, para sair ou entrar no Box ou banheira, não toma banho sozinho. VESTIR Independente: pega as roupas no armário, coloca as roupas, sapatos e acessórios, maneja botões e zíper, dá laço no sapato Dependente: não se veste sozinho ou permanece parcialmente vestido IR AO TOALETE Independente: vai até o banheiro, senta e levanta no vaso, arruma as roupas, se limpa Dependente: usa fraldas ou comadre/papagaio ou recebe assistência para ir ao banheiro e usá-lo TRANFERÊNCIAS Independente: entra e sai da cama sozinho, senta e levanta da cadeira sem auxílio Dependente: ajuda a entrar e sair da cama e/ou cadeira, não faz uma ou mais transferências CONTINÊNCIA Independente: urina e defeca com total controle Dependente: parcialmente ou totalmente incontinente em urinar ou defecar, parcial ou total controle através de cateteres, sondas, etc COMER Independente: pega comida do prato e coloca na boca (cortar a carne ou preparar a comida, como passar manteiga na comida e excluída) Dependente: ajuda no ato de comer, não come tudo, ou alimentação parenteral 6