Hipertensão arterial na adolescência: conduta

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1 ARTIGO ORIGINAL 47 Maria Cristina Caetano Kuschnir 1 Cristiane Murad 2 Hipertensão arterial na adolescência: conduta Hypertension in adolescence Resumo A hipertensão arterial (HA) primária há algum tempo deixou de ser evento raro na adolescência e sua incidência vem aumentando, bem como o excesso de peso, principal fator desencadeante. É necessário seguir as normas recomendadas para o correto diagnóstico de hipertensão e, em alguns casos, as causas secundárias devem ser pesquisadas. O tratamento consiste, antes de mais nada, em mudança de hábitos alimentares e combate ao sedentarismo. A família precisa ser parceira nesse processo. A terapia medicamentosa deve ser instituída quando as mudanças de hábitos de vida não se apresentam eficazes, quando o adolescente apresenta lesão em órgão alvo ou quando observamos que não há queda de níveis pressóricos durante o sono. Devemos dar preferência inicialmente à monoterapia. Unitermos Adolescentes; hipertensão Abstract The primary hypertension for some time ceased to be rare in adolescence, and its incidence has increased, as well as obesity, the main triggering factor. You must follow the guidelines recommended for the correct diagnosis of hypertension, and iin some cases, secondary causes should be investigated. Treatment consists, first of all, in changing dietary habits and sedentary fighting. The family needs to be partner in this process. The drug therapy should be instituted when the changes in living habits are not effective, when the adolescent presents target organ damage, or when we observe that there is no drop in blood pressure during sleep. Monotherapy should be preferentially initiated. Key words Adolescents; hypertension Introdução Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença multifatorial, caracterizada por aumento das pressões arteriais sistólicas e/ou diastólicas, em que vários mecanismos estão implicados, mantendo entre si relações ainda não totalmente esclarecidas, que levam ao aumento do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. A prevalência da hipertensão arterial (HA) na população geral é elevada, estimando-se que de 15% a 20% da população brasileira adulta seja hipertensa. Embora predomine na faixa adulta, a prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível, principalmente quando se considera hipertenso o adolescente cujos níveis pressóricos estão na faixa de distribuição entre o percentil 95 e o 99. De acordo com o III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial (III-CBHA) (4), em 1998, a prevalência da doença em crianças e adolescentes pode variar de 2% a 13%. É importante lembrar que a HA em crianças e adolescentes, quando diagnosticada e tratada 1 Professora adjunta de Medicina de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/NESA/UERJ). 2 Pediatra; médica de adolescentes; especialista em Pediatria; área de atuação em Medicina de Adolescentes pela Sociedade Brasileira de Pediatria da Associação Médica Brasileira (SBP/AMB); médica da Escola SESC de Ensino Médio (ESEM); médica do NESA/UERJ.

2 48 Kuschnir & Murad precocemente, previne complicações cardíacas, renais e de sistema nervoso, que na maioria das vezes, porém não só, ocorrem em idades posteriores, interferindo na qualidade de vida. O excesso de peso é o responsável direto pelo aumento da prevalência de HA em nosso meio. Oitenta e sete por cento dos adolescentes hipertensos atendidos em um serviço universitário apresentavam excesso de peso (3). O diagnóstico de HIPERTENSÃO ARTERIAL em adolescentes Para o estabelecimento do diagnóstico de HA na criança e no adolescente seguimos as recomendações do National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hipertension Control in Children and Adolescents (4). A HA é estabelecida a partir de três medidas de pressões sistólicas e/ou diastólicas aumentadas, verificadas em momentos diferentes em condições ideais: repouso, sem antes ter feito qualquer atividade física ou fumado. A medida deve ser realizada no braço direito, estando o adolescente sentado, com o manguito apropriado, ou seja, deve cobrir aproximadamente 80% da distância entre o olecrânio e o acrômio, e sua bolsa pneumática deve cobrir pelo menos 40% da circunferência do braço. Esse deve apresentar-se na mesma altura do coração e duas medidas devem ser efetuadas em momentos diferentes durante a abordagem individual do adolescente. Considera-se a pressão sistólica a fase I de Korotkoff e a pressão diastólica, a fase V. A aferição da pressão arterial (PA) será realizada duas vezes, com intervalos de pelo menos 10 minutos entre as aferições, mas, em caso de diferença maior que 5 mmhg tanto para pressão sistólica como para a diastólica, o procedimento será repetido uma terceira vez. O adolescente será considerado normotenso se a PA sistólica e/ou diastólica situar-se abaixo do percentil 90 para altura, sexo e idade; a PA será considerada normal alta se a sistólica e/ou diastólica situar-se entre os percentis 90 e 95 para altura, sexo e idade; e finalmente o adolescente será considerado hipertenso se a sua PA sistólica e/ou diastólica situar-se acima do percentil 95 para altura, sexo e idade (Tabelas 1, 2, 3 e 4). Tabela 1 Pressão arterial sistólica em meninos de 12 a 17 anos, de 12 95º º º º º º Tabela 2 Pressão arterial diastólica em meninos de 12 a 17 anos, de 12 95º º º º º º Tabela 3 Pressão arterial sistólica em meninas de 12 a 17 anos, de 12 95º º º º º º volume 6 nº 3 setembro 2009 Adolescência & Saúde

3 Kuschnir & Murad 49 Tabela 4 Pressão arterial diastólica em meninas de 12 a 17 anos, de acordo com o percentil de altura 12 95º º º º º º Atendendo o adolescente hipertenso Uma vez estabelecido o diagnóstico de hipertensão, torna-se necessário o acompanhamento médico, lembrando que a vida desse adolescente será alterada. É comumente uma doença que não dói, mas exige acompanhamento constante, seja sob a forma de vigilância sobre a mudança de hábitos de vida, seja pela necessidade de se instituir tratamento medicamentoso. Muitos adolescentes e seus familiares têm grande dificuldade em acreditar no diagnóstico e seguir o plano de tratamento proposto. As consequências dessa doença só irão se manifestar mais tarde, fato que dificulta o entendimento da necessidade de tratamento, e sabemos que nessa fase da vida a doença e a consequente limitação que ela impõe costumam não ser bem compreendidas e aceitas pelos adolescentes. Anamnese Deve-se pesquisar história familiar de HA, pois sabemos que filhos de pais adolescentes têm mais chance de desenvolver a doença; peso ao nascer, uma vez que bebês pequenos para a idade gestacional que ganham peso muito rapidamente nos dois primeiros anos de vida têm maior probabilidade de desenvolver HA e outras doenças degenerativas; e sinais e sintomas relacionados com a doença, sendo a cefaleia a mais comum. Exame físico Peso, altura, cálculo do índice de massa corporal (IMC) e avaliação de acordo com sexo e idade, estadiamento de Tanner e medida da circunferência abdominal, relacionada intimamente com a resistência insulínica, devem ser avaliados. Fundoscopia e busca de sinais que revelem doenças de base causadoras de HA secundária também devem ser consideradas. Investigação laboratorial Alguns autores sugerem protocolos de avaliação laboratorial em crianças. Para os adolescentes entendemos que a investigação laboratorial deverá ser individualizada, respeitando-se história e exame físico de cada um. A realização de exames complementares visa buscar a causa da hipertensão e verificar o estabelecimento de complicações dela advindas, respeitando-se a individualidade de cada caso. De modo geral, busca-se estabelecer a presença de doença crônica subjacente, destacando as principais causas de hipertensão em nosso meio: doenças renais e cardíacas. Portanto, inicialmente devem ser realizados hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa (PCR), creatinina, eletrólitos e elementos anormais e sedimento urinário (EAS). Deve-se proceder também avaliação de colesterol, lipoproteína de alta densidade (HDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL), triglicerídeos, ácido úrico e glicemia de jejum. Em caso de obesos, deve-se avaliar a insulinemia. A avaliação do aparelho cardiovascular deve ser feita por meio de ecocardiograma e, quando indicado, deve-se proceder avaliação das artérias renais, inicialmente com ultrassonografia com Doppler de artérias renais. O monitoramento da pressão arterial ambulatorial

4 50 Kuschnir & Murad (MAPA) deve ser sempre realizado em caso de dúvidas diagnóstica (hipertensão do jaleco branco) ou quando há necessidade de melhor ajuste da terapia medicamentosa. Tratamento e acompanhamento A HA primária é uma doença multicausal, influenciada por fatores intrínsecos e exteriores ao indivíduo. Logo, seu tratamento deve abordar, entender, procurar minimizar ou eliminar todos esses possíveis fatores (2). Para isso, é necessária a participação da equipe multidisciplinar. Ao tratarmos de adolescentes, esse fato torna-se mais premente, uma vez que a adolescência caracteriza-se por mudanças rápidas na vida do indivíduo. É um período de crescimento, em que a doença é marca com inferioridade perante os demais. Para eles, a saúde é uma das ferramentas para o sucesso. Logo, o acompanhamento de qualquer doença crônica nessa fase reveste-se de grande dificuldade. Quando essa doença é assintomática torna-se ainda mais difícil para eles o entendimento de que é preciso tratar e prevenir complicações que surgirão na idade adulta. Tratamento não-farmacológico É recomendado para todos os pacientes hipertensos e para aqueles que apresentam níveis normais altos (acima do percentil 90). Atendimento individual Realizado por médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais e professores de educação física, de acordo com a necessidade do adolescente. Atividades de grupo Espaço propício ao desenvolvimento de ações educativas quanto a doença e outras questões referentes à saúde do adolescente. É também local privilegiado para observação de cada adolescente e sua relação com a doença. Atividades na comunidade Trabalhos educativos em escolas, centros comunitários e igrejas, visando à prevenção e/ou busca ativa de crianças e adolescentes que exibem fatores de risco para o desenvolvimento de HA primária. Atendendo à família É fundamental que a família seja informada sobre todos os aspectos da hipertensão do adolescente. A parceria da família é fator determinante no sucesso do controle da doença. Essas ações coordenadas têm por objetivo propor alternativas ao estilo de vida apresentado pelo adolescente, e por sua família, que se mostrar inadequado à manutenção da saúde. Orientação alimentar Na orientação alimentar ao adolescente portador de HA primária é fundamental seguirmos três princípios básicos: manutenção do peso; mudança de hábitos alimentares; restrição de ingesta de alimentos ricos em sódio. A correlação entre aumento de peso e PA elevada é agravada na adolescência. A distribuição inapropriada do tempo, o excesso de atividades escolares e o preço dos alimentos fazem com que haja um consumo exagerado de alimentos de rápido preparo e baixo custo, levando o consumo excessivo de gorduras saturadas, hidratos de carbono simples, calorias em geral e alimentos com alto teor de sódio. Podemos citar como orientações gerais para o tratamento nutricional os seguintes itens: atendimento individualizado; educação alimentar de toda a família; dieta hipocalórica quando associada a sobrepeso/obesidade; retirada de alimentos ricos em sódio, mantendo o consumo de sal a menos de 6 gm/dia (uma colher de chá). Evitar carnes salgadas, enlatados e conservas, embutidos (linguiça, paio, mortadela) e outros produtos industrializados, como molhos, caldo de carne ou frango, comidas e sopas instantâneas; restrição ao consumo de gorduras animais, dando preferência aos óleos vegetais (mono e polinsaturados); volume 6 nº 3 setembro 2009 Adolescência & Saúde

5 Kuschnir & Murad 51 evitar doces, bebidas alcoólicas e açúcar; dar preferência aos temperos naturais (alho, cebola, salsa, hortelã, coentro, manjerico e limão); utilizar preparações assadas, cozidas, grelhadas ou refogadas; aumentar a ingesta de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio (feijões, ervilha, vegetais verde-escuros, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja); utilizar alimentos ricos em fibras (grãos, frutas, cereais integrais, hortaliças e legumes, principalmente crus) para melhorar o funcionamento intestinal e diminuir a absorção de carboidratos. Atividade física É importante orientar o adolescente a manter exercícios físicos regulares. Segundo Rochini (1998), quando a perda de peso é acompanhada de atividade física, a queda da PA é maior. Essa atividade deve ser individualizada, respeitando as características de cada adolescente e de sua família. Os exercícios devem ser aeróbicos e desenvolvidos sob supervisão especializada. Tratamento farmacológico O tratamento não-farmacológico deve ser sempre priorizado e, na maioria das vezes, essas medidas mostram-se eficazes no controle da PA. No entanto, algumas vezes torna-se necessária a inclusão de medicamentos anti-hipertensivos. São utilizados diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAS), antagonistas do cálcio, bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAII) e alfabloqueadores, entre outros. Deve-se iniciar o tratamento com apenas uma droga na dose adequada, mas caso não ocorra o controle desejado, acrescenta-se uma segunda droga. Não existem estudos a longo prazo sobre o tratamento farmacológico da HA primária em crianças e adolescentes. No entanto, algumas considerações podem ser estabelecidas. A hidroclorotiazida é o diurético mais utilizado, devido à eficácia e ao baixo custo, no entanto não deve ser utilizada em altas doses por levar ao aumento de triglicerídeos, glicemia e ácido úrico, entre outras consequências. Os betabloqueadores não devem ser utilizados em asmáticos. Nesse grupo de pacientes o uso de beta-adrenérgicos e corticoesteroides sistêmicos deve ser desencorajado, dando-se preferência às preparações inalantes. Os IECAS têm-se transformado na primeira escolha para o tratamento da hipertensão, por apresentarem efeitos positivos nas funções miocárdica e renal e nos vasos em geral. Entretanto, esses inibidores produzem efeitos teratogênicos nos segundo e terceiro trimestres da gravidez e, portanto, devem ser usados de forma cuidadosa em adolescentes sexualmente ativas. O profissional que compõe a equipe multidisciplinar deve ter como objetivo cuidar das necessidades de saúde imediatas ao abordar um adolescentes. No entanto, não pode fugir de seus objetivos de prevenir doenças futuras. A HA primária na adolescência insere-se nesse contexto. O tratamento não-farmacológico é eficaz na maioria das vezes. Um número pequeno de pacientes necessitará de um fármaco e um número reduzidíssimo precisará usar mais de uma droga. Nessa fase da vida é fundamental a prevenção de doenças degenerativas que acometerão o indivíduo na idade adulta. Referências 1. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Grupo de trabalho. São Paulo Kaplan N. Clinical Hypertension. 6. ed. Baltimore: Williams e Wilkins Kuschnir MCC, Mendonça GAS. Fatores de risco associados à Hipertensão arterial na adolescência. Jornal de Pediatria. 2007; 83: National high blood pressure education program working group on high blood pressure in childrem and adolescentes. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004; 114: