Tema da Aula Teórica: Clínica dos Tumores Gástricos Autores: Luís Correia Equipa Revisora: Mário Canastro e Ana Sofia Pena

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1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 27 de Novembro de 2007 Disciplina: Cirurgia I Prof.: Dr. Rui Esteves Tema da Aula Teórica: Clínica dos Tumores Gástricos Autores: Luís Correia Equipa Revisora: Mário Canastro e Ana Sofia Pena Temas da Aula 1. Introdução 2. Pólipos gástricos 3. Tumores gástricos mesenquimatosos 4. Carcinoma gástrico 5. Linfoma gástrico Bibliografia Apresentação fornecida pelo docente. BRAUNWALD, KASPER, FAUCI, Harrison s Principles of Internal Medicine, 16th ed., 2004, McGraw-Hill PEREIRA, Cirurgia Patologia e Clínica, 2ª ed., 2006, McGraw-Hill A prelecção do professor assentou sobretudo nos itens presentes nos diapositivos. Neles, podem encontrar os aspectos cruciais da aula. Esta anotada inclui esses aspectos, intercalando-os com outros explicados oralmente pelo docente. Ao contrário do estilo ilustrativo característico dos cirurgiões, esta aula foi desprovida de imagens. As imagens apresentadas foram retiradas das páginas de Internet mencionadas acima e enquadradas com o texto da anotada. Espero que a formatação escolhida torne a anotada um pouco mais apelativa, dentro das limitações inerentes. As porções de texto em itálico reportam-se a informações retiradas das monografias citadas na bibliografia. 1. INTRODUÇÃO Página 1 de 17

2 Os tumores gástricos (TG) são muito importantes por diversos motivos: É o quarto tumor mais frequente em todo o mundo; Apresenta elevada mortalidade, sendo a segunda causa de morte por doença maligna; Ainda existe um longo caminho a percorrer no que diz respeito ao diagnóstico e tratamento desta doença. Os TG dividem-se em: Benignos (2%) Epiteliais Mesenquimatosos Outros Malignos (98%) É preciso salientar que um TG benigno pode evoluir para malignidade. 2. PÓLIPOS GÁSTRICOS Os pólipos gástricos são TG benignos, tendo, alguns destes, aspectos particulares. Classificação Os pólipos gástricos podem ser hiperplásicos ou adenomatosos: Pólipos gástricos hiperplásicos Geralmente são múltiplos Dispersam-se pelo órgão Habitualmente não ultrapassam os 2 centímetros São constituídos por células semelhantes às do tecido gástrico adjacente à lesão. Pólipos gástricos adenomatosos Normalmente, são lesões únicas Página 2 de 17

3 Habitualmente, restringem-se ao antro gástrico Um terço a metade daqueles que ultrapassam os 2 centímetros, torna-se maligno. Assim, têm grande potencial de transformação maligna. Podem ser sésseis, pediculados ou vilosos Compõem-se por células hipercromáticas. Terapêutica Há uma abordagem terapêutica diferente para os dois tipos de pólipos gástricos. Os pólipos hiperplásicos pequenos e assintomáticos podem ser deixados ao abandono. Pelo contrário, os pólipos adenomatosos têm uma terapêutica mais agressiva: para os sintomáticos: ressecção da lesão e vigilância periódica por endoscopia, devido ao risco de recidiva. para os assintomáticos menores do que 2 centímetros: biópsia e vigiar, mas idealmente deve-se proceder à ressecção local por via endoscópica, seguida de vigilância. para os assintomáticos maiores do que 2 centímetros: ressecção por via endoscópica ou cirúrgica, seguindo-se a vigilância periódica por endoscopia. Página 3 de 17

4 3. TUMORES MESENQUIMATOSOS Os tumores mesenquimatosos são também conhecidos como tumores do estroma gastrointestinal (GIST) (Figura 1): Este tipo de tumor está incluído nos tumores extra-mucosos. Desenvolvem-se a partir de qualquer constituinte do tecido conjuntivo, provindo mais frequentemente das células musculares lisas. Para ser mais específico, das células intersticiais de Cajal. Os tumores mesenquimatosos são normalmente assintomáticos. Quando sintomáticos, os sintomas derivam frequentemente da hemorragia provocada por estes tumores. O seu aumento de volume rompe a mucosa, fazendo-a sangrar. A forma mais comum de apresentação da hemorragia é a anemia crónica, podendo, no entanto, dar outros sintomas. Outras manifestações comuns são: dor; obstrução ou a apresentação como uma massa palpável. O facto de serem tumores submucosos dificulta o diagnóstico, porque na endoscopia observa-se uma mucosa normal. É necessário estar atento à procidência da mucosa provocada por este tipo de tumores. Até 30% têm comportamento maligno, o que influencia a abordagem terapêutica. Nos casos malignos, não metastizam por via linfática. Metastizam por via hematogénica. Por esse motivo, é mais frequente a metástase hepática do que a metástase linfática. Figura 1 Imagem de endoscopia revelando GIST no fundo gástrico com protusão endoluminal. Página 4 de 17

5 Terapêutica do GIST Quando superiores a 2 centímetros, implicam cirurgia. Faz-se ressecção da lesão, com 1 a 2 centímetros de margem. Para o GIST maligno, complementa-se a ressecção cirúrgica com terapia com Imatinib. Funciona como terapêutica neoadjuvante, nos tumores grandes ou com invasão de outros órgãos como o baço, ou adjuvante, quando a cirurgia não garantiu a ressecção completa. Os GIST maiores do que 10 centímetros têm comportamento muito agressivo e a margem não parece alterar muito o prognóstico, que é, logo à partida, mau. 4. CARCINOMA GÁSTRICO (CG) 4.1 Epidemiologia É o 4º cancro mais frequente no mundo. Representa a 2ª causa de morte por neoplasia maligna, logo a seguir ao cancro do pulmão. Têm incidência geográfica muito variável. No continente americano, a taxa de incidência é maior no Equador, Costa Rica e Chile e muito menor em Cuba e no México. Nos países em que o milho é a base da alimentação, a taxa é baixa. O uso de fumados aumenta a taxa de incidência. Na Europa Ocidental, Portugal é dos países com maior incidência, sendo esta de 37/ por ano. A Europa de Leste, em particular Hungria e Polónia, tem incidência considerável. O Japão tem incidência elevadíssima, por isso, preocupam-se com a prevenção. O número de carcinomas gástricos decresce em populações que viajam para regiões onde a incidência é baixa o que leva a supor uma grande influência de factores ambientais. Atinge mais os socialmente carecidos. É Helicobacter pylori (HP) dependente. Este microorganismo tem papel activo na fase inicial da transformação maligna. Relaciona-se com factores alimentares, sobretudo as nitrosaminas. A incidência aumenta progressivamente com a idade, uma vez que com a idade surgem mais casos de gastrite crónica, que pode evoluir para o CG do tipo intestinal. Mais frequente entre os 50 e os 70 anos. Página 5 de 17

6 Os homens são mais afectados. No CG de tipo intestinal, a razão entre homens e mulheres é de 2:1. No CG tipo difuso, os sexos são igualmente atingidos. Porém, o CG tipo difuso não é epidémico. Mais associado ao grupo sanguíneo A (principalmente no tipo difuso). Pouco valorizável. Há risco aumentado nos familiares de indivíduos com CG. Verifica-se predisposição familiar clara no CG do tipo difuso. Verifica-se, nos últimos 20 anos, um acréscimo progressivo de tumores proximais, ou seja, há 20 anos, o mais frequente era o CG do antro. Agora surgem cada vez mais no corpo, fundo e cárdia. A mortalidade tem baixado nos últimos anos devido ao diagnóstico precoce. As nitrosaminas são carcinogénicos potentes. São ingeridos pré-formados, sobretudo nos alimentos mal preservados, devido ao metabolismo bacteriano. Podem formar-se no estômago por reacção de nitritos alimentares e aminas secundárias e também por reacção com nitratos. As aminas secundárias encontramse em alimentos mal preservados e nos fumados. Certos factores promovem a formação das nitrosaminas reactivas: Nitratos ph gástrico elevado. Por exemplo, devido a antrectomia; exposição prolongada a antagonista do receptor H 2 ; ou infecção por HP. Anemia perniciosa Acloridria gástrica. Nesta situação, a concentração de nitritos é 20 vezes superior ao normal. Tiocianatos. São indutores da reacção entre nitritos e aminas secundárias. A sua concentração está muito aumentada na saliva e suco gástrico dos fumadores. A vitamina C inibe a formação das nitrosaminas. Página 6 de 17

7 4.2 Etiopatogenia (Esquema 1) MUCOSA NORMAL HP GASTRITE AGUDA HP GASTRITE CRÓNICA ACTIVA HP CARCINOMA DIFUSO GASTRITE CRÓNICA ATRÓFICA HP METAPLASIA INTESTINAL FACTORES AMBIENTAIS DISPLASIA CARCINOMA DE TIPO INTESTINAL Esquema 1 Etiopatogenia do carcinoma gástrico. A mucosa gástrica normal é colonizada pelo HP. O microorganismo é responsável pela progressão até à metaplasia intestinal. Na fase final, o HP deixa de ter importância e, muitas vezes, desaparece da mucosa. De acordo com os factores ambientais, a metaplasia evolui para displasia e, posteriormente, para CG do tipo intestinal. O CG do tipo difuso surge a partir da gastrite crónica activa. Na maioria dos indivíduos, o HP coloniza a mucosa, infecta-a e desenvolve-se inflamação. Esta pode progredir para gastrite atrófica. Página 7 de 17

8 As condições Pré-Cancerosas são estados clínicos associados a um risco significativamente aumentado de desenvolver cancro. Apontam-se: Gastrite atrófica Anemia perniciosa. Doença de Ménétrier. Traduz-se pela hipertrofia extrema das pregas gástricas. Pólipos adenomatosos. Úlcera gástrica crónica. Coto de gastrectomia. Metaplasia intestinal tipo III. Também pode ser considerada precursora (obrigatoriamente evolui para CG) ou paracancerosa (simultânea com o carcinoma). Displasia gástrica (segundo alguns autores). O risco de desenvolver gastrite atrófica e, posteriormente, CG aumenta com: Perfil genético pró-inflamatório do hospedeiro (IL 1B, IL-1 RN, TNF-alfa). Em indivíduos susceptíveis, o HP leva a reacções imunológicas mais exuberantes e mantidas. Estirpes agressivas de HP (cag A, vac As1, m1, bab A). Em termos alimentares, alguns dos factores com maior peso na progressão para CG são: Nitrosaminas. Nitritos / aminas secundárias. Tiocianatos no suco gástrico (associado ao tabagismo). Baixo consumo de vitamina C. Alto teor de sal. Baixo consumo de proteínas animais. Página 8 de 17

9 4.3 Identificação de indivíduos de alto risco (Quadro 1) Os indivíduos com risco elevado de desenvolver o CG podem ser identificados através de: Pesquisa da infecção pelo HP: Nos infectados assintomáticos e sem gastrite crónica, a erradicação do HP reduz o risco de CG de forma significativa. Nos infectados com gastrite crónica ou metaplasia intestinal, a erradicação do HP protege da progressão das lesões e reduz as hipóteses de evolução para CG. Idealmente, procura-se erradicar o HP antes de surgir a gastrite atrófica extensa. Apenas 1 a 2% dos infectados por HP irão desenvolver CG. Teste do pepsinogénio: Doseia a quantidade de pepsinogénio I e a razão entre pepsinogénio I e pepsinogénio II (PI/PII). Detecta indivíduos com gastrite atrófica extensa. Teste do Pepsinogénio Infecção por HP Incidência anual Recomendações negativo negativo 0% Não necessita de rastreio por endoscopia. negativo positivo 0,1% Recomenda-se endoscopia. Positivo positivo 0,24% Obriga a endoscopia. Positivo negativo 1,31% A ausência do HP justifica-se pelo facto de a progressão das lesões estar muito adiantada (fase independente do HP). Logo, o risco de surgir CG é mais elevado. Obriga a endoscopia. Quadro 1 Relação entre resultados do teste do pepsinogénio, infecção por HP e incidência anual de CG. Página 9 de 17

10 Os paciente cujo teste do pepsinogénio apresente Pepsinogénio I < 30 e PI/PII < 2 sugere a presença de gastrite atrófica extensa. Isto relaciona-se com alto risco de desenvolver CG do tipo intestinal. Em determinados distritos do Norte de Portugal, onde a incidência de CG é muito elevada, implementou-se o teste do pepsinogénio. Verificou-se, no entanto, que falhava na identificação da lesão em 25% dos casos. 4.4 Anatomia Patológica Após estudar 1344 tumores e os respectivos aspectos anatomopatológicos e epidemiológicos, foi estabelecida a Classificação de Lauren, que divide o CG em: Tipo intestinal (53%). Tipo difuso (33%). Não classificável (14%). CG do tipo intestinal: Estrutura glandular Bem definidos e frequentemente protuberantes Variações estruturais entre o centro e a periferia Grande infiltração celular inflamatória O sexo masculino é o mais afectado (H/M - 2:1) Mais prevalente em zonas de alto risco Localização predilecta no antro Sem incidência familiar Acompanha-se de metaplasia intestinal Dá usualmente metástases hepáticas Página 10 de 17

11 CG do tipo difuso: Não afectado por factores ambientais Idades mais jovens Afecta igualmente os sexos (H/M - 1:1) Localização mais proximal Muitas vezes ulcerado Metastiza habitualmente nos gânglios Incidência familiar Não se associa a gastrite atrófica, nem a metaplasia intestinal Baixa infiltração de células inflamatórias Constituídos por células isoladas, com ampla disseminação através da mucosa. Por isso, recorre-se à gastrectomia total. Segregam mucina em extensas áreas. Existe uma forma hereditária, a síndrome do carcinoma gástrico difuso hereditário. É uma doença autossómica dominante e é causada por uma mutação no gene CDH1. Existem outras classificações para além da de Lauren. Na classificação da OMS. Distinguem-se: Bem/moderadamente diferenciados. Mal diferenciados. Mucinosos e carcinoma com células em anel de sinete. Na classificação de Ming é valorizado o padrão de crescimento celular. Esta classificação divide o CG em: Expansivo. As células crescem em nódulos, comprimindo por expansão os tecidos vizinhos. Infiltrativos. Invadem a parede de forma individual ou em grupos de células. Página 11 de 17

12 4.5 Vias de disseminação Descrevem-se as seguintes vias de disseminação para o CG: Directa: por penetração da serosa, o tumor pode invadir os epíploons; o fígado; o pâncreas; o baço; a raíz do mesentério; o transverso e o diafragma. Por extensão e por contiguidade, atinge o duodeno e o esófago abdominal. Transperitoneal: quando emerge na serosa do estômago, o tumor pode disseminar-se pelo peritoneu (carcinomatose peritoneal) (Figura 2). Exemplo disto é o tumor de Krukenberg, ou seja, metástase no ovário. Embolização linfática: mesmo num estadio inicial pode ocorrer invasão dos gânglios regionais. Não é incomum verificar-se um T1 com N+. Assim, a linfadenectomia D2 é essencial. Via hematogénica: através da veia porta, permite a metastização hepática. Pode originar metástases pulmonares e metástases difusas periféricas (ósseas). Figura 2 TC abdominal revelando metástases peritoneais. Página 12 de 17

13 4.6 Early Gastric Cancer Pode atingir a mucosa ou a submucosa. Dos tumores confinados à mucosa, 4% são N+. Se atingem a submucosa, têm 20% de probabilidade de ser N+. E dentro deste grupo, entre 2,3 a 8,9% atingem já o patamar N2. A sobrevida é superior a 90% aos 5 anos, se bem tratados. Dado que um número considerável de casos tem compromisso dos nódulos, a designação early (precoce) gastric cancer é considerada abusiva. Na bibliografia pesquisada, a melhor aproximação à designação early gastric cancer que encontrei foi carcinoma inicial. Este define-se como o CG que não atinge a muscular própria, independentemente do seu tamanho. Podem ser tratados com recurso a: Terapia LASER. Como destrói a peça não permite análise patológica. Aplicado apenas no tratamento paliativo. Ressecção endoscópica. Ressecção laparoscópica em cunha. As duas últimas requerem estudo prévio da invasão das camadas e são usadas quando não se exclui a existência de metástases ganglionares. Página 13 de 17

14 4.7 Apresentação Clínica Os pacientes com tumores em fase inicial raramente manifestam sintomas. Daí entende-se a importância da endoscopia no diagnóstico precoce. Os sintomas são inespecíficos, surgem na fase mais avançada, não formam um quadro típico e podem ser alguns dos seguintes: Dor epigástrica. Quando dura mais de 30 dias e não tem causa identificável, implica a realização de endoscopia. Dispepsia. Anorexia / perda de peso. Náuseas / vómitos. Hematemeses / melenas. Disfagia. Massa abdominal / ascite / icterícia. Diarreia. Cansaço / anemia. Febre / adenopatias. A combinação mais frequente do CG avançado é anorexia, com emagrecimento e epigastralgias. Estas surgem como ligeiro desconforto ou dor típica de úlcera, designando-se por síndrome pseudo-ulcerosa. Existem certos sinais que podem indicar metastização: massas periumbilicais (nódulo Sister Mary Joseph), no fundo de saco peritoneal (barra ou prateleira de Blumer) acessível ao toque rectal ou vaginal, no ovário (tumor de Krukenberg), nódulo de Virchow (indica mau prognóstico) e hepatomegália nodular. Página 14 de 17

15 4.8 Diagnóstico e Estadiamento Endoscopia com biópsia, seguido de estudo citológico: é o principal método de diagnóstico. Nos tumores infiltrativos, requer uso de pinça especial ou recurso a macrobiópsia. Radiografia clássica esófago-gastro-duodenal: não é o exame de diagnóstico preferencial, devido à dificuldade em identificar claramente a lesão, sobretudo na fase inicial. Porém, é a preferida no Japão. Ecografia/TAC (Figura 3 e 4): relevante para o estadiamento do tumor: dimensões; camadas do órgão invadidas; gânglios linfáticos invadidos; ascite; carcinomatose peritoneal; etc. O TAC torácico é usado para pesquisar a invasão tumoral do mediastino. Por exemplo, os tumores do cárdia podem progredir ao longo do esófago. Figura 3 TC mostrando carcinoma na parede da pequena curvatura Figura 4 TC mostrando carcinoma no corpo do estômago, linfadenopatias e ascite. Ecoendoscopia: tem pouco valor diagnóstico. É mais relevante nos tumores do cárdia e para estudar lesões que se restringem à mucosa. RMN: Importante para identificar a invasão do diafragma quando surgem dúvidas na TAC. Laparoscopia: usada para averiguar a presença de carcinomatose peritoneal se houverem dúvidas na TAC. Laparotomia. CEA, CA 19-9, CA 125, CA 72-4: estes marcadores tumorais, por si só, não são úteis para diagnóstico. São indicadores de prognóstico. Também são importantes no follow up após o tratamento. Ecolaparoscopia. Serve para pesquisa de metástases hepáticas. Página 15 de 17

16 4.9 Tratamento Cirurgia: Mucosectomia endoscópica: indicado para os tumores bem diferenciados, com dimensões inferiores a 2 centímetros, intramucosos e sem úlcera. Raramente se detectam os tumores tão precocemente. Gastrectomia subtotal: realizado no caso de CG do tipo intestinal, de pequenas dimensões e localizado no antro. Gastrectomia total: é a mais realizada. Sobretudo indicada para o CG do tipo difuso. Linfadenectomia D2: deve ser realizada por cirurgião experiente neste tipo de procedimento. Cirurgia em que se remove completamente os gânglios do grupo 1 (perigástricos) e grupo 2 (na região das artérias gástrica esquerda, hepática comum e tronco celíaco). Porém, tendo em conta o número de gânglios extraídos, D2 refere-se a mais de 25 gânglios. Quimioterapia: Neoadjuvante. Adjuvante. Radioterapia 4.10 Prognóstico Sombrio. Realça-se a taxa de mortalidade deste tipo de tumores. Favorável apenas nas formas iniciais. Cirurgião-dependente. Resultados são melhores com quimioterapia e radioterapia combinadas, adjuvantes. Página 16 de 17

17 5. LINFOMA GÁSTRICO Podem ser: Associdados a linfomas sistémicos. Primitivos. São assim considerados quando: Não há adenopatias superficiais palpáveis. Não há adenopatias mediastínicas na TAC. O leucograma e biópsia medular são normais. Na laparotomia, não há adenopatias para além dos gânglios perigástricos e o fígado e baço parecem livres de tumor. Constituem entre 2 a 8% dos cancros do estômago. Entre 5 a 25% dos casos são multicêntricos ou ocupam todo o órgão. A lesão primária é submucosa, no tecido linfóide da lâmina própria. Logo, requer que seja feita biópsia profunda ou macrobiópsia. Invadem os gânglios regionais antes de metastizarem à distância. Podem ser de baixo ou de alto grau. O diagnóstico é essencialmente feito por endoscopia, com técnicas imunohistoquímicas e ecoendoscopia. O tratamento é baseado, em muitos centros, na quimioterapia ou combinação quimio e radioterapia, reservando a cirurgia para as complicações e a persistência/recidiva. Neste caso, associa-se sempre a esplenectomia. Os linfomas MALT são causados pelo HP e são sempre lesões de baixo grau. A designação linfoma MALT de alto grau é errada, correctamente, diz-se linfomas B difusos de células grandes. Nos linfomas MALT, deve fazer-se primeiro a erradicação do HP. Muitas das vezes, tal é suficiente para a cura. Página 17 de 17