EFICIÊNCIA DE UM PROGRAMA PARA A EDUCAÇÃO E A MOTIVAÇÃO DA HIGIENE BUCO-DENTAL DIRECIONADO A EXCEPCIONAIS COM DEFICIÊNCIA MENTAL E DISFUNÇÕES MOTORAS

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1 EFICIÊNCIA DE UM PROGRAMA PARA A EDUCAÇÃO E A MOTIVAÇÃO DA HIGIENE BUCO-DENTAL DIRECIONADO A EXCEPCIONAIS COM DEFICIÊNCIA MENTAL E DISFUNÇÕES MOTORAS UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba THE EFFICACY OF AN EDUCATIONAL ORAL HYGIENE PROGRAM FOR MENTALLY AND PHYSICALLY HANDCAPPED PATIENTS Sandra M. H. C. Ávila de Aguiar Professora assistente doutora de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp Cirurgiã-dentista do Centro de Assistência Odontológica a Excepcionais da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp Cirurgiã-dentista do Centro de Assistência Odontológica a Excepcionais da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp Aluna de graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp Cíntia Megid Barbieri Liliane P. Almeida Louzada Tathiana Eyko Saito RESUMO 16 No presente trabalho, avalia-se a eficiência de um programa para promover a educação e a motivação da higiene buco-dental direcionado a excepcionais portadores de disfunções motoras e deficiência mental internados e assistidos em uma entidade assistencial. Infelizmente, por não possuírem habilidades motoras para a realização de suas atividades da vida diária, esses indivíduos são totalmente dependentes dos enfermeiros responsáveis por eles. Portanto, não são capazes de realizar suas escovações dentais, atividade a cargo destes profissionais. A partir desta observação, optou-se pela instituição de um programa para a Educação e Motivação dos enfermeiros. Os resultados obtidos foram altamente satisfatórios: houve uma marcante redução dos índices de placa dental nos pacientes, em virtude da assimilação de técnicas mais adequadas para a realização de suas higienes buco-dentais, e, consequentemente, a aquisição desse hábito como uma rotina saudável e necessária para o bem-estar desses indivíduos especiais. UNITERMOS: motivação assistência odontológica para excepcionais deficientes odontologia preventiva. SUMMARY This study evaluates the efficacy of an oral hygiene program based on education and motivation of institutionalized mentally and physically handcapped subjects. Due to their total dependency on aids assistance for developing daily living activities, the oral hygiene program was targeted to the caretakers. After a few months a significant reduction on the dental plaque index was verified. This result shows that programs involving caretakers can be very useful to increase the oral hygiene and promote oral health of institutionalized mentally and physically handcapped subjects. UNITERMS: motivation dental care for special patients handcapped patients preventive dentistry.

2 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP INTRODUÇÃO Segundo Grünspun, 6 excepcional é todo indivíduo, adulto ou criança, que se desvia física, intelectual, social e emocionalmente daquilo que é considerado normal em relação aos padrões de crescimento e desenvolvimento, e, por isso, não pode receber educação regular padronizada, requerendo educação especial e instrução suplementar em serviços adequados para o resto de sua vida. A incidência de cárie dental e de gengivite é, geralmente, muito elevada neste grupo de indivíduos. A incapacidade de manter uma higiene bucal adequada e suficiente explica o elevado índice dessas ocorrências. No entanto, a esse fator etiológico pode-se acrescentar outros, como respiração bucal, anomalias de oclusão, dieta cariogênica e efeitos medicamentosos. 17 Associado a esses fatores, o nível socioeconômico e cultural desses indivíduos, geralmente baixo, agrava ainda mais a situação. A saúde bucal dos pacientes especiais, inclusive no Brasil, é ainda muito precária. Vários são os motivos para isso: há poucos centros especializados na assistência desses pacientes; poucos e raros são os dentistas que se habilitam a fazer o tratamento desses pacientes em seus consultórios particulares; muitas vezes, as famílias não possuem condições financeiras para pagar o tratamento odontológico, visto que uma intervenção curativa/restauradora ou cirúrgica é bastante onerosa; e, principalmente, falta de educação, motivação e interesse das famílias em relação à saúde bucal dessas crianças. Esse fato é agravado pela baixa situação socioeconômica e cultural familiar, que mal consegue comprar alimentos, e, menos ainda, escovas e cremes dentais. As necessidades básicas de saúde, sociais, psicológicas e educacionais das crianças excepcionais são idênticas às de todas as crianças e podem ser satisfeitas praticamente da mesma maneira. 16 O cirurgião-dentista, em seu trabalho diário, deverá ter sensibilidade para compreender os problemas psicossociais que envolvem o paciente portador de deficiência mental. 15 A Odontologia, atualmente, tem dirigido grande parte dos seus esforços no sentido de aprimorar técnicas restauradoras e/ou curativas avançadas no tratamento de problemas bucais, como a cárie dental e a doença gengival. No entanto, a maioria da população ainda não percebeu que esses problemas podem e devem ser evitados. 11 O tratamento preventivo, por meio de informação e de motivação a respeito da importância e da necessidade da higiene buco-dental, raspagem e polimento dentário, aplicação de fluoretos e orientação sobre a dieta alimentar, é uma atitude inteligente, eminentemente compensadora e muito gratificante, além de ser mais acessível para as famílias, do ponto de vista financeiro. As ações de saúde, tanto educativas quanto curativas, visam proporcionar aos grupos humanos o mais elevado grau de saúde, permitindo uma melhor qualidade de vida. 12 A educação é um instrumento de transformação social e não apenas a educação formal, mas toda ação educativa que propicie a reformulação de hábitos, a aceitação de novos valores e conceitos, e que estimule a criatividade. 13 Torna-se necessária, portanto, uma mudança no sistema de saúde pública não apenas para os indivíduos excepcionais, mas para toda a população, pois a possibilidade de prevenção deve ser considerada como o melhor e mais eficaz tratamento que a Odontologia pode oferecer. PROPOSIÇÃO É propósito do presente trabalho avaliar a eficiência de um programa para a educação e a motivação para a higiene bucal, direcionado a excepcionais com disfunções motoras e deficiência mental, internos e assistidos na Associação de Amparo ao Excepcional Ritinha Prates da cidade de Araçatuba, São Paulo. Para a realização deste trabalho, contamos integralmente com a boa vontade e a participação ativa dos enfermeiros da entidade, e com o apoio e o incentivo da Diretoria e dos demais profissionais de diversas áreas que lá trabalham. MATERIAL E MÉTODOS Este trabalho teve início em 1996, quando havia apenas 40 pacientes internos. Inicialmente, foram utilizados 35 pacientes, já que cinco apresentavam exodontia total. Durante a realização do 17

3 18 estudo, dois pacientes vieram a óbito. Portanto, dos 40 pacientes da entidade, foi possível trabalhar com apenas 33, sem distinção de sexo ou idade. Todos os pacientes da Ritinha Prates recebem assistência odontológica no Centro de Assistência Odontológica a Excepcionais (CAOE) da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba da Unesp, onde são matriculados e assistidos rotineiramente. O Centrinho, como é carinhosamente conhecido, é pioneiro na assistência a pacientes especiais, e atende atualmente a 4 mil pacientes portadores de deficiências mentais, associadas ou não a deficiência física. Essa assistência é feita gratuitamente por uma equipe multiprofissional, constituída por médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas, assistente social, psicóloga, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogas, auxiliares odontológicos e de enfermagem, o que garante aos pacientes um tratamento global e integrado. No entanto, apesar de os pacientes realizarem rotineiramente tratamentos odontológicos, a cada retorno era observada uma inadequada preservação desses cuidados, já que apresentavam elevados índices de placa e de cálculo dentais devido à má realização de suas higienes buco-dentais. Como eles não possuem habilidades motoras para a realização das escovações dentais, pois são totalmente dependentes, os pacientes necessitam que alguém faça por eles essa tarefa tão importante. No caso específico, essa responsabilidade fica a cargo dos enfermeiros. A partir dessa observação, optou-se pela instituição de um programa que visasse a Educação e Motivação desses profissionais. Os trabalhos foram iniciados com palestras educativas, auxiliadas por recursos audiovisuais. Numa segunda etapa, colocou-se em prática os ensinamentos teóricos e, por meio da evidenciação de placas nos dentes dos próprios enfermeiros, foilhes ensinada a técnica de Bass 1 para escovação dental e uso do fio dental, procurando motivá-los para a necessidade, a oportunidade e a importância da higiene buco-dental. Numa terceira fase, todos os passos acima foram executados nos pacientes, iniciando-se pela evidenciação de placas e, em seguida, pelo ensino das técnicas de higienização. A escovação dental nesses pacientes é extremamente difícil em virtude da sua incapacidade motora, tanto em relação à abertura bucal quanto por apresentarem movimentos involuntários. Para ajudá-los a realizar uma adequada higienização bucal, foi necessário fornecer-lhes alguns recursos auxiliares, como abridores de boca para manter a abertura bucal, borrifador d água que nada mais era que um recipiente de plástico de spray, normalmente usado para borrifar água nas plantas ou para auxiliar a passar roupas, um aparelho sugador portátil elétrico, da Nevoni, e sugadores plásticos descartáveis. Dentifrícios e escovas dentais, a entidade possuía em grande quantidade, pois havia recebido uma recente doação. Esses recursos auxiliares foram necessários porque os pacientes não conseguem colaborar, executando gestos simples como cuspir e promover a limpeza da cavidade bucal para a remoção da pasta dental e da saliva do interior da boca. Daí a necessidade do borrifador de água e do sugador portátil. No intuito de auxiliar ainda mais a limpeza, instituiu-se a adição de uma solução anti-séptica bucal na água colocada no borrifador. No caso específico, usou-se uma tampa-medida de Listerine, já que a instituição havia recebido uma doação de grande quantidade dessa solução. De acordo com os estudos de De Paola, 2 o enxágüe bucal com Listerine reduz bastante as bactérias contidas na saliva. O Listerine tem como substâncias ativas timol, mentol, eucaliptol e salicilato de metila. Essas substâncias possuem acentuada ação anti-séptica e antimicrobiana, com amplo espectro de ação sobre as bactérias da placa dental. Estudos clínicos demonstraram que o uso de Listerine duas vezes ao dia, como complemento da higiene bucal, foi altamente eficaz na inibição e na redução da placa dental e de gengivites. 2; 9 Nas regiões dentais mais propensas a um elevado acúmulo de placa, Listerine mostrou ser altamente eficaz na redução do índice de gengivites. 3 Para a coleta dos dados referentes aos pacientes, foi elaborada uma ficha clínica (fig. 1). UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba

4 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP Figura 1. NOME:... IDADE:... SEXO(M/F):... PRONTUÁRIO:... INSTITUIÇÃO:... DEFICIÊNCIA: INTELECTUAL(S/N):... MOTORA(S/N):... ESCOVAÇÃO: Dependente; 2. Independente; 3. Com auxílio. NECESSITA DE ABRIDOR DE BOCA:... (S/N) REFLEXO DE VÔMITO:... (S/N) MEDICAMENTOS: ALIMENTAÇÃO: Líquida; 2. Pastosa; 3. Normal. NÍVEIS DE PLACA... Inicial... 1 ano Dentes Ant. Sup Dentes Ant. Inf Dentes Post. Sup. Esq Dentes Post. Sup. Dir Dentes Post. Inf. Esq Dentes Post. Inf. Dir Os dados referentes aos níveis de placa foram anotados de acordo com o Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) criado por Greene & Vermillion. 5 Este índice foi adotado por ser de fácil utilização, principalmente em se tratando de pacientes excepcionais. E, ainda, por permitir que, na ausência de algum elemento dental, ele ser substituído por um adjacente segundo Saliba et al., 14 que fizeram algumas adaptações no índice para facilitar ainda mais a sua utilização. O Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) tem larga aplicação em vários lugares do mundo por ser relativamente prático e de rápida execução. O índice tem por objetivo expressar quantitativamente a limpeza bucal, baseada em critério claramente definido, simples e objetivo. É considerado útil quando estuda-se a epidemiologia das doenças periodontais e do cálculo dentário, pretende-se determinar a eficiência da escovação dos dentes, avaliar as práticas de higiene dentária de uma população e os efeitos imediatos ou mediatos dos programas de educação sanitária odontológica utilizados para esta finalidade. 4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E CÓDIGOS USADOS NO IHOS: CRITÉRIOS PARA PLACA CÓDIGO Inexistência de placa 0 Placa cobrindo não mais de 1/3 da superfície dental 1 Placa cobrindo mais de 1/3 da superfície dental, mas não mais de 2/3 da superfície dental 2 Placa cobrindo mais de 2/3 da superfície dental 3 Para facilitar a coleta de dados, os dentes dos 33 pacientes foram agrupados em seis grupos dentais de cada paciente, totalizando 198 grupos dentais, como se segue: 1. Grupo dos dentes anteriores superiores (de canino a canino); 2. Grupo dos dentes anteriores inferiores (de canino a canino); 3. Grupo dos dentes posteriores superiores esquerdos (do 1. o pré-molar ao 2. o molar); 19

5 4. Grupo dos dentes posteriores superiores direitos l (do 1. o pré- molar ao 2. o molar); 5. Grupo dos dentes posteriores inferiores esquerdos (do 1. o pré-molar ao 2. o molar); 6. Grupo dos dentes posteriores inferiores direitos (do 1. o pré-molar ao 2. o molar). A primeira evidenciação de placa nos pacientes foi feita em junho de 1997, com fucsina básica a 2% aplicada com auxílio de cotonetes embebidos nesta solução e esfregada sobre toda a superfície dos dentes. Durante todo o ano foi realizado, periodicamente, o trabalho de orientação e motivação da higiene bucal. Inicialmente, 30 dias depois do começo do trabalho. Em seguida, com intervalos de 60 e 90 dias, e, finalmente, um ano após. Completado um ano, foi realizada uma nova evidenciação de placa nos dentes dos pacientes, seguindo o mesmo padrão anteriormente descrito para tornar possível a análise comparativa dos resultados e averiguar a eficiência ou não do programa. Os resultados foram surpreendentes: os níveis de placa diminuíram sensivelmente, como mostram as tabelas 1, 2, 3 e 4 e os gráficos 1, 2, 3 e 4. UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba RESULTADOS TABELA 1. GRUPOS DENTAIS E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PLACA INICIAL. TABELA 3. GRUPOS DENTAIS E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PLACA 1 ANO APÓS. GRUPOS DENTAIS ÍNDICES DE PLACA INICIAL GRUPOS DENTAIS ÍNDICES DE PLACA 1 ANO APÓS Ant. Sup Ant. Inf Post. Sup. Esq Post. Sup. Dir Post. Inf. Esq Post. Inf. Dir TOTAL Eixo Total Ant. Sup Ant. Inf Post. Sup. Esq Post. Sup. Dir Post. Inf. Esq Post. Inf. Dir TOTAL TABELA 2. PERCENTUAL DOS GRUPOS DENTAIS E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PLACA INICIAL. GRUPOS DENTAIS % ÍNDICES DE PLACA INICIAL Ant. Sup. 0 2,5 9,6 4,5 Ant. Inf. 0 1,5 5,1 10,1 Post. Sup. Esq ,5 12,2 Post. Sup. Dir. 0 0,5 5,1 11,1 Post. Inf. Esq ,1 10,6 Post. Inf. Dir ,5 11,1 TOTAL 0 4,5 35,9 59,6 TABELA 4. PERCENTUAL DOS GRUPOS DENTAIS E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PLACA 1 ANO APÓS. GRUPOS DENTAIS % ÍNDICES DE PLACA 1 ANO APÓS Eixo Total Ant. Sup. 7 6, ,5 Ant. Inf. 5, ,5 Post. Sup. Esq. 3,5 9, ,5 Post. Sup. Dir. 3,5 9, ,5 Post. Inf. Esq. 4 10, ,5 Post. Inf. Dir. 3,5 10,1 2,5 0 0,5 TOTAL 27 52,5 17,5 0 3

6 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP GRÁFICO 1.GRUPOS DENTAIS E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PLACA INICIAL. GRÁFICO 2.PERCENTUAL DOS GRUPOS DENTAIS E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PLACA INICIAL. GRÁFICO 3.GRUPOS DENTAIS E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PLACA 1 ANO APÓS. GRÁFICO 4.PERCENTUAL DOS GRUPOS DENTAIS E RESPECTIVOS ÍNDICES DE PLACA 1 ANO APÓS ant. sup ant. inf. post. sup. esq. post. sup. dir. post. inf. esq. post. inf. dir. Índice 0 Índice 1 Índice 2 Índice 3 exo total ant. sup ant. inf. post. sup. esq. post. sup. dir. post. inf. esq. post. inf. dir. Índice 0 Índice 1 Índice 2 Índice 3 exo total DISCUSSÃO De acordo com os dados colhidos e os resultados obtidos, na evidenciação inicial de placas observou-se um predomínio do índice 3 nos grupos dentais. A única exceção foi o grupo dos dentes anteriores superiores, cujo índice predominante foi o 2 (tab. 1 e 2; gráf. 1 e 2). Esses resultados, muito provavelmente, devem-se às condições dos pacientes. Por apresentarem deficiência mental e disfunção motora, eles se tornam dependentes para a realização de atividades da vida diária, como a escovação dental e a alimentação. Na maioria das vezes, a consistência de sua alimentação é pastosa ou líquida, o que contribui para o acúmulo de placas nas superfícies dentais. Portanto, no caso dos pacientes que permanecem constantemente na cama e/ou possuem distúrbios motores que dificultam a deglutição e os movimentos normais da língua e músculos peribucais, deve-se manter constante vigilância e limpeza, pois pode haver um acúmulo maior de alimentos na cavidade bucal, que deve ser removido pelos responsáveis. No grupo dos dentes anteriores superiores, houve uma predominância do índice 2. Isso provavelmente se deve ao fato de esta região ser a de mais fácil acesso para a higienização dos pacientes. Como eles apresentam dificuldade de abertura bucal, o acesso às demais áreas é bastante complicado, o que justificou a introdução de recursos auxiliares para a manutenção da abertura. Após a coleta inicial de dados, foram intensificados os trabalhos de educação e de motivação para a higienização bucal dos 21

7 22 pacientes. Durante o ano, os cirurgiões-dentistas do CAOE que realizam tratamentos odontológicos nos pacientes observaram resultados positivos e animadores. Um ano após a implantação do programa, os resultados foram surpreendentes e muito gratificantes. De acordo com as tabelas 3 e 4 e os gráficos 3 e 4, pode-se observar que, feita a evidenciação de placas, houve um predomínio do índice de placa 1 nos grupos dos dentes posteriores superiores e inferiores. Alguns chegaram até mesmo a apresentar o índice 0, seguidos de outros, em menor proporção, com o índice 2. Em nenhum caso houve o índice de placa 3. Infelizmente, obteve-se um insucesso: foi necessária a realização da exodontia total em um dos pacientes, que apresentava elementos dentais em péssimas condições, inclusive com várias fraturas coronárias. Como o paciente era muito nervoso e agitado, dificultando a realização de seu tratamento odontológico, optou-se pela exodontia total. No grupo dos dentes anteriores inferiores também houve predominância do índice 1, seguido pelo índice 0, e, em alguns casos, o índice 2. Já no grupo dos dentes anteriores superiores, ocorreu predomínio do índice 0, seguido do índice 1, e, em menor proporção, do índice 2 (tab. 3 e 4; gráf. 3 e 4). Esses resultados foram considerados positivos, pois os índices de placas dos vários grupos dentais diminuíram visivelmente, embora a placa dental não tenha sido totalmente eliminada. Mas, segundo Johnson e London, 7 o objetivo principal da higiene bucal é saber controlar a placa, e não eliminála, uma vez que é uma forma de defesa natural contra microorganismos exógenos que podem ser perigosos. No entanto, Loesche 8 afirmava que a remoção mecânica da placa é um procedimento antimicrobiano bem sucedido e conceitualmente válido quando praticado com rigor. Embora a higienização bucal consiga reduzir a placa dentária, geralmente ela não é suficiente para eliminar a fermentação de restos de placa localizados em lugares inacessíveis à escovação ou à limpeza do fio dental. Portanto, a associação de soluções anti-sépticas é de grande valia como complementação da higiene buco-dental, principalmente sob a forma de bochechos. 10 Evidentemente, o trabalho de educação e motivação para a higienização bucodental é árduo, mas deve ser realizado de uma maneira efetiva e contínua. Principalmente como um reforço positivo aos hábitos de higiene e à aceitação de novos conceitos para a aquisição e a manutenção da saúde bucal, que proporciona ao indivíduo bem-estar físico, mental e social, tornandoo mais saudável. Trabalhos similares a este devem ser incentivados pelos órgãos oficiais e apoiados pelo empresariado e pela sociedade civil organizada. O investimento é relativamente pequeno e o retorno altamente satisfatório, beneficiando uma clientela carente que não é capaz de expressar o seu desconforto e sofre calada com esta situação. Boa vontade e idealismo sempre existiram e existirão, mas fazem-se necessárias ferramentas para tornálos exeqüíveis. CONCLUSÕES Em concordância com os resultados obtidos neste trabalho, podemos concluir que: 1. O programa de educação e motivação da higiene buco-dental para os excepcionais foi efetivo, mas deve ser contínuo, buscando resultados ainda melhores; 2. A remoção mecânica da placa dentária por meio da escovação dental associada ao anti-séptico bucal Listerine foi eficaz. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BASS, C.C. An effective method of personal oral hygiene, part. II. J. Louisiana St. Med. Soc., v. 106, p. 100, In: CARRANZA, F.A. Periodontia Clínica de Glickman. 5. a ed. Rio de Janeiro: Interamericana, cap. 43, pp , DE PAOLA, L.G. Chemoterapeutic inhibition of supragingival plaque and gingivitis development. J. Dent. Res., v. 65, p. 274 (abstract 941), GORDON, J.M.; LAMSTER, I.B. & SEIGER, M.C. Efficacy of Listerine antiseptic in inhibiting the development of plaque and gingivitis. J. Clin. Perio., v. 12, pp , GREENE, J.C. & VERMILLION, J.R. The oral hygiene index: a method for classifying oral hygiene status. J. Amer. Dent. Assoc., v. 61, pp , GREENE, J.C. & VERMILLION, J.R. The simplified oral hygiene index. J. Am. Dent. Assoc., v. 68, pp. 7-13, GRÜNSPUN, H. Distúrbios Psiquiátricos da Criança. 3. a ed. Rio de Janeiro: Ateneu, 625p., JOHNSON, N.W. & LONDON, U.K. Hygiene and health: the value of antiplaque agents in promoting oral health. Int. Dent. Jour. v. 43, pp , UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba

8 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP 8. LOESCHE, W.J. Chemotherapy of dental plaque infeccions. Oral Sciences Review, v. 9, pp , LAMSTER, I.B. Inovation non-traditional approaches to the support of research activities in dental schools: commentary and discussion summary. J. Dent. Educ., v. 45, pp , PINHEIRO, C.E. Efeito da associação cloreto de cetilpiridínio-fluoreto de sódio na fermentação e na síntese de polissacarídeos extracelulares insolúveis da placa dentária in vitro. R. B. O., v. 48, n. 1, pp , PINTO, V.G. Saúde Bucal. Odontologia Social e Preventiva. 3. a ed. São Paulo: Santos Editora, 415p., PRETY, P.C. & PRETTO, S.M. Educação e motivação em saúde pública. In: Promoção de saúde bucal (ABOPREV). Artes Médicas, cap. 15, pp , RESENDE, A.L.M. Saúde Dialética do Pensar e do Fazer. São Paulo: Cortez Editora, 159p SALIBA, N.A.; TUMANG, A.J. & SALIBA, O. Estudio comparado del índice de higiene oral simplificado. Bol. de la Oficina Sanitária Panamericana, pp , ago SEDLACEK, P.; LUCIANO, R.R.; AGUIAR, S.A.; TEFI-MARCONDES, W.A. & MELO, L.M. Aspectos psicossociais na assistência odontológica ambulatorial ao portador de deficiência mental. Rev. Inst. Ciênc. Saúde, v. 14, n. 2, pp , jul./dez TELFORD, C.W. & SAWREY, J.M. O Indivíduo Excepcional. 5. a ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 658p., TOLEDO, O.A. Odontopediatria: Fundamentos para a prática clínica. Atendimento odontológico para pacientes especiais. Médica Panamericana, cap. 13. pp , Recebimento: 09/jun./00 Aprovação: 3/out./00 23