Abordagem da dor torácica

Transcrição

1 Abordagem da dor torácica GLAUCIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA Professor Adjunto de Cardiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro 2011

2 2% a 5% dos casos de IAM ou Angina Instável são liberados sem diagnóstico para a residência (mortalidade neste grupo em torno de 25%) 20% a 60% dos IAM não-fatais não são reconhecidos pelos pacientes (destes, 50% são realmente silenciosos) IAM Silenciosos: mais comuns em indivíduos sem antecedentes de angina, diabéticos e hipertensos Emerg Med J 2008, 25:

3 Avaliar e tratar etiologia suspeita Heart 2007;93:

4 5 a 10 % dos atendimentos na sala de emergência sintoma de características e gravidade variáveis Avaliar e tratar etiologia suspeita Dor Torácica Cardíaca Não cardíaca Emerg Med J 2008, 25:

5 Avaliação Inicial 1. Reconhecimento rápido de casos de SCA 2. Reconhecimento de outras causa potencialmente fatais Dissecção aorta Embolia pulmonar Pneumotórax 3. Minimizar custos e hospitalização em pacientes com dor de origem benigna. Emerg Med J 2008, 25:

6 GRUPO DOS 5 DOR TORÁCICA COM RISCO DE VIDA Síndrome coronariana aguda Dissecção aórtica Embolismo pulmonar Pneumotórax hipertensivo Ruptura de esofago Eur J Gen Pract 2009, 15:141-6.

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9 Eur J Gen Pract 2009, 15:141-6.

10 Dor torácica não cardíaca 1) OSTEOMUSCULAR Osteocondríte: bem localizada, piora com a movimentação/inspiração/compressão, mais comum em mulheres. Avaliar e tratar etiologia suspeita fratura de costela: história de trauma, piora com a inspiração. Herpes Zoster: diabeticos,segue o trajeto do nervo intercostal, presença de lesões de pele Eur J Gen Pract 2009, 15:141-6.

11 Dor torácica não cardíaca 2) Gastroesofágica Esofagite, Espasmo, Refluxo, Gastrite: queimação + eructações durante ou após refeições, duração prolongada, desaparece com anti-ácido. Avaliar e tratar etiologia suspeita Pancreatite: consumo de bebidas alcoólicas, dor intensa mais epigástrica. Colecistite: tipo cólica, mais em hipocôndrio direito, associada a náuseas e vômitos. Eur J Gen Pract 2009, 15:141-6.

12 Dor torácica não cardíaca 3) Pulmonar Embolia Pulmonar: aguda, piora com a inspiração; hemoptise Avaliar e tratar etiologia suspeita Pneumonia: piora com a inspiração; febre, tosse, expectoração. Pneumotórax: aguda, história de trauma, dispnéia importante. Eur J Gen Pract 2009, 15:141-6.

13 Pneumotórax Avaliar e tratar etiologia suspeita

14 Pneumonias Avaliar e tratar etiologia suspeita Infiltrado nodular obscurecendo a borda cardíaca direita é uma apresentação comum de pneumonia de lobo médio direito (à direita). Antibioticoterapia endovenosa resolveu o quadro (à esquerda).

15 Embolia Pulmonar Avaliar e tratar etiologia suspeita Defeitos de preenchimento no AD Defeito de preenchimento em tronco de a. pulmonar.

16 Embolia Pulmonar Avaliar e tratar etiologia suspeita

17 Dor torácica cardíaca não isquêmica Dissecção da Aorta Pericardite Avaliar e tratar etiologia suspeita Valvulopatias Br J Gen Pract 2008, 58:

18 1) avaliação clínica e exame físico: características da dor fatores Avaliar de risco: e tratar familiares, etiologia tabagismo, suspeita hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia exame físico: PA, sopros, B3, B4,atrito pericárdico, pulsos, presença de estertores Br J Gen Pract 2008, 58:

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20 Classificação do Tipo de Dor Anginosa, de Acordo - CASS DEFINITIVAMENTE ANGINOSA: dor / desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo ter irradiação para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns minutos,e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos; PROVAVELMENTE ANGINOSA: tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa (podendo até ser inteiramente típica sob alguns aspectos) PROVAVELMENTE NÃO-ANGINOSA: tem algumas poucas características da dor definitivamente anginosa, não apresentando as demais (principalmente a relação com o esforço) DEFINITIVAMENTE NÃO-ANGINOSA: não tem nenhuma das características da dor anginosa, principalmente a relação com o esforço (apesar de poder se localizar na região precordial ou retroesternal) Ann Emerg Med 2006, 47:447.

21 Estimando a probabilidade pré-teste ID Assintomático Dor não anginosa Angina atípica Angina típica H M H M H M H M N Engl J Med 1979, 300: Diamond GA, Forrester JS.

22 Características da dor e Probabilidade de IAM Clinical Feature Likelihood Ratio (95% CI) Pain in chest or left arm 2.7 Chest pain radiation Right Shoulder 2.9 ( ) Left arm 2.3 ( ) Both left and right arm 7.1 ( ) Chest pain most important symptom 2.0 History of MI Nausea or vomiting 1.9 ( ) Diaphoresis 2.0 ( ) Third heart sound 3.2 ( ) Hypotension (SBP<80) 3.1 ( ) Pulmonary rales on exam 2.1 ( ) Ann Emerg Med 2006, 47:447. JAMA 1998;280:14:

23 Características da dor e Probabilidade de IAM Clinical Feature Likelihood Ratio (95% CI) Pleuritic chest pain 0.2 ( ) Chest pain sharp or stabbing 0.3 ( ) Positional chest pain 0.3 ( ) Chest pain reproduced with palpation Ann Emerg Med 2006, 47:447. JAMA 1998;280:14:

24 Características da dor e Probabilidade de Doença Coronariana no HOMEM BMC Family Practice 2009, 10:79

25 Características da dor e Probabilidade de Doença Coronariana na MULHER BMC Family Practice 2009, 10:79

26 Características clínicas da dor Probabilidade pós Teste Fator IAM Diss. Aorta Pneumonia TEP Outras Local e irrad 40% 64% - - duração longa 100% 1.5% pleurítica 0% 0% 8 a 65% 29% 25% posicional 0.1% 0% náuseas e vôm. 32% sudorese 40% > 60% história de angina 62% - - Hipertensão 5.3% - - Hipotensão 44% Tosse, febre 10% Demência % - + B 3 31% respiração assimétrica, macicez, estertores 8 a 16% 10% Ann Emerg Med 2006, 47:447. Ball CC; Phillips RL., 1999

27 Dissecção Aórtica Avaliar e tratar etiologia suspeita

28 Pericardite Avaliar e tratar etiologia suspeita

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30 Avaliar e tratar etiologia suspeita

31 INVESTIGAÇÃO DO IAM Teste Sens Espec RV+ RV ECG Q nova e elevação ST 68% 94% qualquer alteração 99% 23% Enzimas (24h) CPK seriada 99% 98% Troponina I (>9h) 95% 98% Enzimas (> 24h) Troponina I 95% 98% CPK MB 55% 97% Canadian Medical Association Journal 2010 in press.

32 Síndrome Isquêmica Coronariana Aguda Desconforto tipo aperto, opressão, compressão ou queimação torácica retro-esternal, prolongada. Irradiação: todo tórax, face ulnar do braço esquerdo, ombros, pescoço e mandíbula. Intensidade: severa na maioria dos pacientes. Sintomas associados: nâuseas, vômitos, tonturas, fraqueza, palpitações e sudorese fria. Canadian Medical Association Journal 2010 in press.

33 Eletrocardiograma na admissão GUSTO IIB, pctes com síndrome isquêmica aguda < 12 horas de início da dor Inversão Segmento ST onda T Elevação Depressão Ambos (n=2723) (n=3369) (n=4263) (n=1769) IAM 32% 81% 48% 89% Morte ou reinfarto 5,5% 9,4% 10,5% 12,4% em 30 dias Savonitto et al. JAMA 1999;287:707-13

34 Marcadores Bioquímicos de Infarto Agudo do Miocárdio Marcador Início Pico Normali zação Vantagens Desvantagens MIOGLOBINA 2 a 3 horas 6 a 9 horas 18 a 24horas Alta sensibilidade, detecção precoce de IAM, detecção de reperfusão. Baixa especificidade, rápido retorno ao normal TROPONINAS 3 a 12 horas 10 a 24 horas 10 a 15 dias Bom para estratificação de risco, maior sensibilidade e especificidade que CK- MB. Diagnóstico tardio. Baixa sensibilidade para diagnóstico com menos de 6 horas de sintomas. Limitado para diagnóstico de reinfarto. CK-MB 3 a 12 horas 10 a 24 horas 3 a 4 dias Método de dosagem rápido e maior custoeficiência. Bom para diagnóstico de reinfarto precoce. Baixa especificidade em trauma ou cirurgia. Baixa sensibilidade com mais de 6h de sintomas ou além de 36h.

35 Eventos cardíacos 72h Troponina I e Eventos Cardíacos Pacientes sem IAM (n=905) TnI negativa TnT negativa TnI positiva p<0,05 TnT positiva 0 Sensibilidade Especificidade Troponina I CK-MB massa Seguimento (dias) Polanczyk et al. JACC 1998;32:8 Hamm et al. NEJM 1997;337:1648

36 ECG normal ou sem alterações agudas Estratificar risco Histórico e exame físico completos Considerar: 4-12 horas de observação 1. Pronto atendimento 2. Unidade de dor torácica 3. Observação de 24 horas 4. Hospitalização 1. ECGs seriados ou monitorização contínua do segmento ST 2. Segunda avaliação dos marcadores séricos para lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da dor torácica) 3. Se a primeira dosagem de tromponina foi obtida em < 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas. 4. Ecocardiograma bidimensional transtorácico Canadian Medical Association Journal 2010 in press.

37 BMC Medicine 2010, 8:9

38 SCA Possível ou Definida Sinais vitais, SaO 2 e acesso intravenoso ECG de 12 derivações nos 10 iniciais Monitorização cardíaca contínua Radiografia de tórax (< de 30 ) Considerar: Troponina e/ou CK-MB Eletrólitos e coagulação Morfina Oxigênio Nitratos SL ou spray AAS Canadian Medical Association Journal 2010 in press.

39 Morfina Indicações Dose Dor torácica isquêmica IAM sem hipotensão Edema agudo de pulmão 2 a 4 mg EV Repetir a cada 5 até obter efeito desejado Precauções Não administrar em pacientes hipotensos Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml de SF 0,9%

40 Oxigênio IAM sem complicações Oxigênio a 4 l/min por cateter nasal nas primeiras 2-3 horas Provavelmente sem benefício após 3-6 horas IAM não complicado (congestão pulmonar evidente, SaO 2 < 90%) Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a necessidade Continuar a terapêutica até que o paciente esteja estável

41 Nitratos Indicações Primeiras 24 a 48 horas IAM anterior extenso e ICC Isquemia persistente ou recorrente Hipertensão Mais de 48 horas Angina recorrente Congestão pulmonar persistente Doses IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão contínua SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5 Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5 Spray: 2 doses SL ou na língua Contra-indicações PAS < 90 mmhg Bradicardia ou infarto de VD Bradicardia ou taquicardia graves

42 AAS Indicações Suspeita de dor torácica isquêmica IAM com elevação do segmento S-T Angioplastia coronária Dose 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada, supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos Precauções e Contra-indicações Úlcera péptica ativa Hipersensibilidade ou alergia Desordens hemorrágicas, doença hepática grave

43 -bloqueadores Indicações Efeitos Todo paciente com IAM em elevação de S-T Dor isquêmica contínua ou recorrente Todo paciente com IAM sem elevação do S-T Taquiarritmias como FA com alta resposta ventricular Precauções Consumo de oxigênio miocárdico A mortalidade e o reinfarto não fatal A incidência de FV primária Insuficiência moderada de VE DPOC grave, história de asma Contra-indicações FC < 60 bpm PAS < 100 mmhg Insuficiência grave de VE BAV de segundo ou terceiro graus Dose: Metoprolol 5 mg EV de 5/5 até totalizar 15 mg se PAS > 100 mm Hg e FC > 60 bpm) Seguir com 50 a 100 mg VO de 12/12 horas; ou Atenolol 25 a 50 mg VO de 12/12 horas

44 Paciente de Baixo risco Tratar etiologia provável Considerar teste de esforço para provocar isquemia (antes da alta hospitalar ou ambulatorialmente) Acompanhamento se necessário Seguimento ambulatorial

45 ABC 2010, Diretrizes para TE,in press

46 Risco de eventos cardíacos História Dor precordial Exame Físico ECG Marcadores séricos de isquemia Alto Moderado Baixo Idade > 75 anos Dor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas Prolongada (> 20 min.), em repouso Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicardia e taquicardia Infra-desnível do segmento ST > 0.5 mm (associada ou não com angina), alteração dinâmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumidamente novo Taquicardia ventricular sustentada Idade anos IAM prévio, doença vascular periférica, diabetes mellitus, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS Prolongada (> 20 min.), em repouso mas com alívio espontâneo ou nitrato Inversão onda T > 2 mm Ondas Q patológicas Acentuadamente elevados* Elevação discreta Normais Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas últimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (> 20min.) Normal ou inalterado durante o episódio de dor Br J Gen Pract 2008, 58:

47 E AGORA DOUTOR? Parafraseando o poeta mineiro Carlos Drumond de Andrade E agora doutor? Até que você se esmerou Exames sofisticados solicitou, medicamentos de ponta receitou, E a procedimentos sofisticados encaminhou. Mas no final constatou: o seu paciente, mais cedo do que esperava, enfartou. E agora doutor? O paciente gastou, a indústria lucrou, o hospital internou, o paciente até melhorou, mas o que era nunca mais retornou. E agora doutor? Outro paciente enfartou, E a história recomeçou, E mais outro à doença se somou, O dado estatístico engordou, E a saúde da população... Piorou E agora doutor? O modelo falhou, Uma era findou... E agora, doutor? CFM 2005