DULCE DE FARIA MACEDO. FATORES A SEREM AVALIADOS NO REGISTRO INTERMAXILAR: PPF, PT e PPR

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1 0 DULCE DE FARIA MACEDO FATORES A SEREM AVALIADOS NO REGISTRO INTERMAXILAR: PPF, PT e PPR GOIÂNIA 2009

2 1 DULCE DE FARIA MACEDO FATORES A SEREM AVALIADOS NO REGISTRO INTERMAXILAR Monografia apresentada à Escola de Aperfeiçoamento Profissional dos Cirurgiões- Dentistas no Estado de Goiás como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Prótese Dentária, sob orientação do Profº. Danilo Rocha. GOIÂNIA 2009

3 2 DULCE DE FARIA MACEDO FATORES A SEREM AVALIADOS NO REGISTRO INTERMAXILAR Monografia aprovada em / / para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Banca Examinadora: Professor: Danilo Rocha EAP Professor: Renato de Freitas EAP Professor: Lucimara Falavinha EAP

4 3 DEDICATÓRIA Dedico primeiramente a DEUS por essa etapa vencida. Aos meus pais pelo exemplo de vida, amor e confiança. Aos pacientes que muito me incentivaram. Aos colegas e professores, pelo apoio nas horas difíceis... Estejam certos que suas lembranças ficarão para sempre em minha memória.

5 4 RESUMO Os registros são referências obtidas por meio de algum material teoricamente estável, colocado entre as superfícies oclusais dos dentes maxilares e mandibulares ou entre os rebordos alveolares que irá permitir articular o modelo mandibular em relação ao maxilar ou para possibilitar o ajuste das inclinações dos mecanismos representativos das fossas mandibulares do articulador. Entende-se por registro interoclusal aquele feito entre os dentes e, por registros intermaxilares, aquele realizado entre os rebordos maxilar e mandibular, para se articular os modelos de pacientes parcial ou totalmente desdentados. É de grande valia ressaltar a importância que o articulador tem para estes registros, pois estes sendo aparelhos mecânicos representam as articulações temporomandibulares, a maxila e a mandíbula. É uma maneira do dentista e técnico terem as relações craniomandibulares de forma personalizada na forma de modelos articulados. O estudo do relacionamento maxilomandibular, consiste na verificação das relações oclusais entre dentes antagonistas dos arcos dentários, quando a mandíbula está nas chamadas posições cêntricas, ou seja: posição de relação cêntrica (RC), posição de contato retruído (PCR), máxima intercuspidação habitual (MIH) e relação cêntrica de oclusão (RCO). Envolve também a avaliação da dimensão vertical de oclusão (DVO), da dimensão vertical de repouso (DVR) e do espaço funcional livre (EFL). Em virtude da grande polêmica em sua conceituação e das inúmeras variáveis atuando na sua obtenção e registro, a Relação Central tem se tornado um tema confuso para a maioria dos cirurgiões-dentistas. Entretanto, há entre os autores uma unanimidade ao dizerem que a Relação Cêntrica é uma posição espacial entre côndilo-fossa glenóide e que esta é de suma importância para o diagnóstico e tratamento em Reabilitação Oral, sendo uma relação de arco com arco mais importante ao conforto, função e saúde ao sistema estomatognático. Um processo que apresenta para alguns profissionais um grau de dificuldade é a manipulação da mandíbula em Relação Central. Porém a utilização correta das técnicas guiadas pelo mento e bilateral com auxílio de anteparos anteriores como Jig de Lucia ou leaf-gauge facilitam esse processo. Existe uma grande diversidade de materiais de registros para os mais variados tipos de próteses dentre eles temos a cera, as siliconas de adição e condensação, as resinas acrílicas, pastas zincoenólicas. Palavras-Chave: Relação Cêntrica, Registro, Dimensão Vertical de Oclusão

6 5 ABSTRACT Records are references obtained through some material theoretically "permanent", placed between the occlusal surfaces of maxillary and mandibular teeth or between the alveolar borders that will allow the joint model for the mandibular jaw, or to allow adjustment of the inclinations of the mechanisms representative of the mandibular fosse articulator. It is understood that the interocclusal record made in his teeth, and intermaxillary records, that took place between maxillary and mandibular edges, to articulate the types of patients partially or totally edentulous. It is of great value to emphasize the importance that the articulator has to these records because they are mechanical devices represent the temporomandibular joint, maxilla and mandible. It is a way of the dentist and technician have craniomandibular relations in a personalized way in the form of articulated models. The study of the maxillomandibular relationship, is the evaluation of occlusal relations between antagonist teeth of the dental arches, while the jaw is called the centric position, in other words: position of centric relation (CR), retruded contact position (RCP), the maximum habitual intercuspal (MHI) and centric relation of occlusion (RCO). It also involves the assessment of vertical dimension of rest (DVR) and the freeway space (EFL). Because of the great controversy in their conception and the many variables acting in obtaining and recording the Value Center has become a confusing issue for most surgeons dentists. However, among those authors an unanimous in saying that the Value Centric is a spatial position between the condyle and glenoid fosse -this is very important for the diagnosis and treatment of Oral Rehabilitation, with a ratio of arc, arc most important to the comfort, function and health of the stomatognathic system. A process that provides for some professionals a degree of difficulty is the handling of the jaw in Central Value. But the correct use of techniques and treatment guided by the bilateral aid as shields previous Lucia jig or leaf-gauge facilitate this process. There is a wide diversity of material records for various types of hearing of them have the wax, silicones and addition condensation, acrylic resins, zinc-enol folders. Keywords: Value Centric, Registry, Vertical Dimension of Occlusion

7 6 SUMÁRIO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Posições de trabalho: M.I.H. e O.R.C Posição de contato retruído (PCR) M.I.H Coincidindo com a Mandíbula em R.C (M.I.R.C) Dimensão Vertical Dimensão vertical: DVO e DVR Técnica de determinação da D.V.O Espaço funcional livre (EFL) Técnicas de manipulação para determinar a relação cêntrica Técnicas De Registro Em prótese parcial fixa Em prótese total Em prótese parcial removível Articulador Montagem em RC para análise oclusal e ajuste preliminar da oclusão Montagem do modelo superior (MS) Montagem do modelo inferior (MI) DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 51

8 7 INTRODUÇÂO Desde o início deste século, quando a profissão odontológica começou a tomar maior impulso como ciência médica, que os protesistas se voltaram para as relações Maxilo mandibulares convictos de que residiriam nelas as soluções para os grandes impasses decorrentes da necessidade de executar, fora da boca, trabalhos protéticos que na boca passam a participar de um sistema altamente complexo e diferenciado que é o Sistema estomatognático. Neste momento surgem os articuladores onde os profissionais de odontologia têm investigado formas de transferir para esses instrumentos, de maneira adequada, os modelos obtidos dos arcos dentários dos pacientes. Sua utilidade como elemento facilitador do diagnóstico, por meio de análise oclusal funcional, em prótese, oclusão, cirurgia e ortodontia, simplifica a elaboração do plano de tratamento. Permite a execução de restaurações por técnica indireta, placas oclusais e guias cirúrgicas, com precisão e qualidade, reduzindo o tempo de ajustes clínicos. Para que estes aparelhos mecânicos possam ser montados corretamente e efetuar seu trabalho, necessitam de registros da relação mandíbula e maxila. O registro é composto por dois fatores: Oclusão e D.V.O. Oclusão é o relacionamento estático e dinâmico entre todos os componentes do sistema mastigatório na função normal, na disfunção e na parafunção, incluindo as características morfológicas e funcionais das superfícies contactantes dos dentes opostos, a articulação têmporomandibular, o sistema neuromuscular, deglutição e mastigação. Faz parte do estudo da oclusão o diagnóstico, prevenção e tratamento das desordens funcionais do sistema mastigatório. Carlsson et al. (1989) O estudo do relacionamento maxilomandibular, consiste na verificação das relações oclusais entre dentes antagonistas dos arcos dentários, quando a mandíbula está nas chamadas posições cêntricas, ou seja: Posição de relação Cêntrica (RC), Posição se contato retruído (PCR), Máxima intercuspidação habitual, e Relação cêntrica de oclusão (RCO). Envolve a avaliação da dimensão vertical de oclusão (DVO), da dimensão vertical de repouso (DVR) e do espaço funcional livre (EFL). O estudo dessas posições mandibulares pode ser realizado diretamente no paciente ou através de modelos montados em articulador semi-ajustável.

9 8 Sicher, Descreve a relação cêntrica como a posição mais retrusiva da mandíbula com relação à maxila, quando os côndilos estão na posição não forçada mais posterior nas fossas glenóides, da qual se pode fazer movimentos mandibulares, em um determinado grau de separação dos dentes. Como esta posição é determinada principalmente pelos ligamentos da ATM, ela é chamada de posição ligamentosa (POSSELT, 1952; RAMFJORD & ASH, 1983). A máxima intercuspidação habitual é denominada também de oclusão habitual, oclusão adquirida ou oclusão intercuspídica. Mohl et al, Esta é uma posição mandibular determinada pelos dentes, que geralmente resulta de um grande período de crescimento, desenvolvimento e adaptação. Ela pode mudar quando a morfologia dental ou a posição dos dentes é alterada através de dentística restauradora, prótese ou ortodontia. A dimensão vertical é a medida vertical da face entre dois pontos quaisquer, selecionados arbitrariamente e convenientemente localizados um acima e outro abaixo da boca, normalmente na linha média. Vários fatores influenciam na posição de equilíbrio muscular, e, portanto, na dimensão Vertical, tais como: equilíbrio da cabeça, presença ou ausência de dentes naturais, cansaço ou fadiga muscular, estado emocional do paciente e distúrbios da A.T.M. (TAMAKI, 1988) Dentro da dimensão vertical, temos a Dimensão vertical de oclusão (DVO) que é a dimensão vertical da face quando os dentes estão em oclusão. Temos também a Dimensão vertical de repouso (DVR) que é a dimensão vertical da face quando a mandíbula se encontra na posição postural ou de repouso. Nesta posição não ocorre contato dental, estando os músculos da mastigação num estado de contração tônica mínima (Tônus Muscular) necessário para manter a postura da mandíbula e resistir à ação da gravidade. A dimensão vertical de repouso é medida com o compasso de WILLIS, mensurando-se a distância entre a base do nariz à base do mento cuja medida deve ser igual à distância existente entre a comissura palpebral (ou linha que passa pelas pupilas) à comissura labial (ou linha que passa pelos lábios, em contato). O Espaço funcional livre, também denominado de espaço interoclusal ou espaço livre fisiológico, é a distância entre as superfícies oclusais dos dentes mandibulares e maxilares, quando a mandíbula se encontra em sua posição postural ou de repouso fisiológico.

10 9 Corresponde à diferença entre a Dimensão Vertical de Repouso e a Dimensão Vertical de Oclusão (DVR DVO = EFL), que é em média de 2 a 4 mm dependendo de variações individuais (TAMAKI, 1988). Quando da reabilitação oclusal de um paciente, a manutenção ou a necessidade de se criar um novo EFL exige que o mesmo realmente exista, que seu valor seja testado e que se consiga sua harmonização com o mecanismo neuromuscular e a articulação temporomandibular. Em qualquer tratamento restaurador, o espaço funcional livre não deve ser invadido. Diante das dificuldades de obtenção de um registro correto de relação cêntrica, inúmeros autores apresentam técnicas para solucionar cada uma dessas dificuldades com a utilização de diferentes materiais de registro e de moldagem, para os diferentes tipos de próteses: PPR, PPF e PT. A diversidade de técnicas até hoje apresentadas não nos garante, entretanto, que possamos obter através delas um registro preciso. Buscando uma solução para problemas aqui relacionados, preocupamonos em estudar e analisar diferentes técnicas e métodos que possam resolvê-los ou minimizá-los, evitando os efeitos deletérios que uma prótese pode levar a um paciente, devido às imprecisões oclusais causadas por registros incorretos.

11 10 1 REVISÃO DE LITERATURA 1.1 Posições de Trabalho: M.I.H e O.R.C Mc Cracken, (1979). Registra-se a relação cêntrica do paciente de acordo com a técnica que o profissional está acostumado e que consegue melhor resultado, tais como a manipulação da mandíbula (por exemplo técnica de Peter e Dawson), a do jig de Lucia, ou com o auxílio de espaçadores pela técnica de James Long. Souza, (1979) com seu artigo RELAÇÃO CENTRAL - ALGUMAS CONSIDERAÇÕES PARTE II- PACIENTES DENTADOS, observa que nas pessoas que possuem dentes naturais, a relação central e a oclusão central geralmente não coincidem, há necessidade de se registrar uma ou outra posição da mandíbula em relação à maxila. Em Prótese fixa, é muito importante que o material usado para o registro interoclusal não ofereça resistência ao fechamento da boca; segundo GRIEDER & CINOTTI 1968, materiais como gesso, cera plastificada ou pasta zincoenólica podem ser usados com sucesso. O registro deve ser feito o mais próximo possível da dimensão vertical em que será construída a restauração e que o dentista deve sempre manipular a mandíbula em relação central. WIRTH & APLIN 1971, apresentam uma técnica em que empregam cera contendo pó de alumínio (alumax). MANN PANKEY 1960, também adotam o uso de alumax para obter registros interoclusais precisos. WIRTH 1971 usa um registro interoclusal em cera para montar o modelo inferior e um segundo registro feito com cera para fundição para conferir a montagem. Já o método mais sofisticado de se registrar a relação central é a utilização do pantógrafo. Traçados pantográficos são registros de movimentos mandibulares de um paciente, a partir dos quais o articulador é ajustado para acompanhar os traçados CLAYTON & COLAB O primeiro erro incorporado quando se registra a relação central de um paciente que possui dentes naturais é o fato de que a dimensão vertical é alterada depois da remoção do registro interoclusal feito com cera entre os modelos montados no articulador, RADER Para JHONSTON & COLAB 1971, a cera utilizada para se obter o registro interoclusal não deveria ser perfurada durante o registro, uma vez que o contato entre os dentes antagonistas, invariavelmente resulta no registro de uma falsa relação central. Outra desvantagem do registro interoclusal em cera é que os

12 11 dentes do paciente podem se desligar do registro sem que o profissional se aperceba do fato, AHPUNTOFF & SNPUNTOFF. Já os registros onde são empregadas resinas acrílicas, talvez sua única desvantagem seja a distorção que sofrem durante a polimerização, MCCRACKEN Utilizando um pantógrafo a possibilidade de erro são proporcionadas pela alteração da dimensão vertical, formas diferentes das superfícies guias e pelo guia dental. Tamaki (1983), diz que o conceito de relação central, como afirma Robinson, é muito vago em dentaduras completas. Sears, por exemplo, leva em consideração a posição da mandíbula em relação ao maxilar superior, em geral. Thompson, por outro lado, relaciona-o não só com a oclusão dos dentes, mas também com a relação maxilomandibular, na posição de oclusão normal e funcional. Walker apud Tamaki, (1983). Há dois conceitos distintos de relação central: fisiológica e mecânico. O conceito fisiológico da relação central admite a função neuromuscular como o fator dominante na determinação da relação central, através de seus movimentos. E o conceito mecânico leva em consideração a posição do côndilo na cavidade glenóide. McLean apud Tamaki, (1983). A oclusão no sentido nato é dada pelo fechamento maxilomandibular, não somente na posição centro estática, mas também em todo o percurso da mandíbula quando os dentes se acham em contato. Silverman encara o problema em três dimensões: oclusões vertical, horizontal e anteroposterior, para ele a oclusão central é uma relação craniomandibular causada por ação muscular. A academia de Prótese Dentária dos Estados Unidos define também a oclusão central nos seguintes termos: é a relação das superfícies oclusais dos dentes opostos que proporciona maior número de pontos de contato ou de intercuspidação. Monson, apud Tamaki, (1983). Como não poderia deixar de ser, os defensores do método de oclusão central são aqueles que não aceitam a posição da mandíbula baseada pela posição mais posterior dos côndilos na cavidade glenóide. Esse grupo de autores se orienta pelo lado anátomo-funcional da questão. Porém, tudo indica que não desprezam totalmente a posição de relação central, conforme podemos ver nas palavras de Cerveris: a chave da oclusão central correta está no registro cuidadoso da relação central. BOOS, também, é da mesma opinião: a

13 12 oclusão central é estabelecida em conjugação com a mandíbula em relação cêntrica. Mais recentemente, o glossário de termos Odontológicos (GLOSSARY OF PROSTHETICS DENTISTRY, 1987), editado pelo The Journal of Prosthetic Dentistry, Vol. 58, nº 6, de 6 de Dezembro de 1987 conceitua relação cêntrica da seguinte forma: É o relacionamento maxilomandibular no qual o côndilo articula com a posição mais fina e avascular do seu respectivo disco articular, e este complexo côndilo-disco, localiza-se em uma posição mais anterior e superior contra a eminência articular, independente de contato dental. A relação cêntrica é a posição a partir da qual podem ser realizados os movimentos mandibulares de lateralidade, protrusão e abertura da boca. Na posição de relação cêntrica os côndilos se encontram em seu eixo terminal de rotação. Este eixo, chamado de bisagra mandibular, é uma linha imaginária que passa entre os dois côndilos, e em torno da qual a mandíbula pode rotacionar durante a primeira etapa de abertura da boca (entre 20 a 25 mm de abertura). Eixo de Bisagra (dobradiça) mandibular é uma referência importante por que é reproduzível, principalmente para os pacientes desdentados. Se os modelos forem montados de tal forma que o articulador feche ao redor de um eixo diferente daquele encontrado na mandíbula do paciente, os dentes ocluem no articulador em posição diferente da oclusão do paciente, devendo, portanto o profissional ter muito critério quando da tomada dos registros de relação cêntrica para a montagem dos modelos no articulador. Para a tomada do registro de relação cêntrica é muito importante que o paciente esteja assintomático, permitindo assim uma correta manipulação mandibular. Autores como MOHL (1989), OKESON (1992) e DAWSON (1993) denominam a MIH como OCLUSÃO CÊNTRICA. O glossário de termos Odontológicos editado pelo The Journal of Prosthetic Dentistry, Vol. 58, nº 6, de 6 de Dezembro de 1987 discorda desta conceituação. Segundo a referida publicação, Oclusão Cêntrica é a oclusão dos dentes antagonistas quando a mandíbula está em relação cêntrica. Esta posição pode ou não coincidir com a posição da máxima intercuspidação. Máxima Intercuspidação na Habitual: quando ocorre uma máxima intercuspidação entre os dentes, independente da posição condilar. Se os dentes

14 13 estiverem em máxima intercuspidação e os côndilos em relação cêntrica denominase, máxima intercuspidação em relação cêntrica. (M.I.R.C.). Peter e Dawson (1993), Relação cêntrica pode ser definida como a relação da mandíbula com a maxila quando o conjunto côndilo-disco propriamente alinhado está na posição mais superior contra a eminência, independente da posição dos dentes ou da dimensão vertical. Oclusão central refere-se à relação da mandíbula com a maxila quando os dentes estão em máximo contato oclusal, independente da posição ou do alinhamento do conjunto côndilo-disco. Isso também é chamado de posição adquirida da mandíbula ou posição de máxima interoclusão (PMIO). As técnicas de uma mão quase nunca conseguem um posicionamento correto da relação cêntrica. A guia da ponta do mento tende a empurrar os côndilos para baixo e para trás. As técnicas de manipulação devem ser aprendidas e aperfeiçoadas da mesma maneira como se aprende qualquer habilidade que exige destreza. Como uma manipulação eficaz requer a combinação de delicadeza e firmeza com um desenvolvido sentido de ritmo, o operador deveria ter uma visão clara sobre o que está ocorrendo nas articulações e sobre como os músculos são afetados por diferentes movimentos e pressões. Os meus achados usando a análise de Buhnergrafh ou de Verichek demonstraram de maneira consistente que a técnica manipulativa bilateral (técnica de Dawson) é não somente a mais consistentemente repetitível, como também a mais facilmente aprendida. Diversos estudos universitários verificaram que a manipulação bilateral é a mais repetitível e consegue a posição mais superior dos côndilos. Mas, a razão mais importante para o seu uso é que ela oferece um método de verificação do seguinte: 1 - Correção da posição condilar. 2 - Alinhamento do conjunto côndilo-disco. 3 - Integridade das superfícies articulares. A habilidade em exercer firme pressão para cima na direção dos côndilos enquanto os dentes estão separados é a chave para verificar a aceitabilidade da posição de relação cêntrica. Maciel, (1996). A técnica mais comumente usada para se obter este registro é a que foi descrita por Dawson, com o nome de manipulação bimanual ou bilateral.

15 14 Lucia apud Maciel. (1996). Introduziu o uso de um anteparo para o registro interoclusal da relação maxilo mandibular. Este anteparo ficou conhecido e denominado JIG de Lucia. Outros autores têm usado outros tipos de anteparos denominados calibradores com resultados semelhantes. Estes calibradores são tiras recortadas e sobrepostas umas sobre as outras e podem ser de acetato, plástico, filmes de Rx, poliéster etc., presos por rebites ou presilhas de latão. Estes calibradores, sob o aspecto clínico, parecem mais fáceis de ser utilizados em relação ao JIG, e quanto mais fina suas espessuras melhor será o controle do espaço vertical interoclusal. Recentemente foi introduzido o conjunto Leaf Wafer de Woelfel para tomada de registro da RC com resultados igualmente satisfatórios. Estes autores têm considerado que a utilização de um anteparo anterior promove a contração do pterigóideo lateral superior, contração dos feixes anteriores e médios dos temporais e relaxamento do restante dos músculos, conforme comprovações eletromiográficas. Todescan (1996), Cêntrica longa é a denominação dada a liberdade de movimento da mandíbula quando translada da posição de RC para OC e vice-versa. Os pacientes que apresentam esse tipo de oclusão requerem um desenho oclusal também com uma liberdade de movimento específica para eles. Essa mudança se faz com o deslocamento simétrico dos postes condilares no sentido póstero-anterior. Goiris (1999), Existem profissionais que advogam a obtenção da oclusão cêntrica ou oclusão de relação cêntrica como posições realmente ideais para executar o tratamento oclusal. Por outro lado, a maioria dos profissionais executa seus trabalhos protéticos rotineiros apenas na posição de máxima intercuspidação habitual do paciente (MIH), inclusive muitos trabalhos de reabilitação bucal são executados nesta posição. Celenza apud Goiris, (1999). Após ter analisado trabalhos de reabilitação bucal durante 12 anos, observou que existia uma diferença entre a cêntrica usada para confecção dos trabalhos protéticos e uma nova posição, ou seja, isto veio a confirmar que a relação cêntrica (RC) é uma área e não um ponto, e que o mais importante é a estabilidade oclusal que se tem obtido, a despeito da mutabilidade da RC. Pegoraro apud Goiris, (1999). A máxima intercuspidação habitual é uma posição dentária não-coincidente com a relação cêntrica (90% dos pacientes

16 15 apresentam essa diferença) e deve sempre ser preservada nos tratamentos protéticos, desde que o paciente apresente estabilidade oclusal e não tenha sinais e sintomas de patologia oclusal; pois a própria habitual pode estar vinculada à patologia. Se a ATM apresentar sintomatologia, deve-se tratá-la primeiro para depois levar os côndilos para a posição de RC. Por outro lado, existe uma terceira posição oclusão cêntrica (OC) ou oclusão de relação cêntrica (ORC) que é uma posição de tratamento onde os côndilos são colocados em posição de RC e, ao mesmo tempo, obtém-se o máximo possível de contatos dentários. Goiris, (1999), diz que existem três posições mandibulares básicas: de repouso, de relação cêntrica ou posição de máxima intercuspidação habitual. Define então que a posição de repouso é aquela em que a mandíbula assume quando o paciente está em uma posição ereta e os músculos da mastigação estão em estado de tono normal. Todos os movimentos funcionais da mandíbula iniciam-se e terminam na posição de repouso, pois apenas nesta posição a musculatura mandibular encontra-se com seu tono em estado de equilíbrio. Esta posição de repouso é estabelecida antes da erupção dental e não se altera pela erupção dos dentes e crescimento da face, pela perda de dentes e nem por nenhum procedimento ortodôntico ou restaurador. A posição de repouso determina a dimensão vertical de repouso (DVR), definida pela distância do násio ao gnático quando a musculatura mandibular está com o tono em estado de equilíbrio. Esta posição é diferente de dimensão vertical de contato dentário ou de oclusão (DVO). Entre estas duas posições mandibulares pode existir um espaço variável de 1 a 5 mm. A relação cêntrica (RC) pode ser definida como uma posição mandibulocraniana determinada pela ATM quando ambos os côndilos estiverem situados na posição mais superior e posterior da cavidade glenóide, independentemente do contato dos dentes. Celenza apud Goiris, (1999). A relação cêntrica é uma posição fisiológica mais ântero-superior dos côndilos contra a vertente da eminência articular, permitida pelas estruturas limitantes da ATM a um determinado grau de dimensão vertical; é uma posição de referência aceitável para tratamento. Por seu lado Ramfjord e Ash, definem a RC como sendo uma posição mais posterior da mandíbula, de onde podem ser realizados confortavelmente os movimentos de abertura e lateralidade.

17 16 Este mesmo autor conceitua também a RC como uma posição ligamentosa e, por isso mesmo, posição limite e estável. Tamaki apud Goiris, (1999). Define a relação cêntrica, ou relação central RC, como sendo uma das posições da mandíbula, na qual os côndilos ocupam as posições mais posteriores, sem, porém, exercerem compressões anormais sobre os discos articulares. Ou seja, a RC é determinada pela situação dos côndilos dentro da cavidade glenóide. Ueti apud Goiris, (1999). Define a RC como sendo a posição retrusiva da mandíbula, com a musculatura relaxada e os côndilos situados nas partes mais posteriores das cavidades glenóides. Esta posição poderá coincidir ou não com a oclusão Central (OC) ou habitual. Tamaki apud Goiris, (1999). Destaca que a mandíbula ocupa a maior parte do dia a posição de repouso (DVR), a seguir a de (OC) ou Habitual, e por fim, muito especialmente a posição de relação cêntrica. Desta maneira, a posição de RC é quase que exclusiva no ato de deglutição. De qualquer forma, a RC é a posição mandibular mais importante para o conforto, a função e a saúde do sistema estomatognático. A desarmonia entre RC e a oclusão dos dentes pode causar uma série de distúrbios: pericementite, mobilidade, reabsorção óssea, etc. Para a obtenção da posição de relação cêntrica, há necessidade da manipulação correta da mandíbula pelo profissional. Existem alguns fatores que influenciam na obtenção correta da RC: destreza profissional, dor muscular e/ ou articular do paciente, ação reflexa protetora do mesmo. Goiris (1999). A (OC) é aquela em que ao contrário da (RC), há um máximo de contatos oclusais, estando a mandíbula em (RC), ou seja, ocorre quando a (MIH) coincide com a (RC). Para Ueti apud Goiris, (1999). A (OC), também chamada de oclusão habitual, ou oclusão em máxima intercuspidação, é uma relação interdentária, em que se obtém maior número de contatos oclusais. O importante é que na posição de (OC), há coincidência de (MIH) ou habitual com a relação cêntrica do paciente. Posselt apud Goiris, (1999). Apenas 10% ou menos de todas as pessoas têm a sua RC coincidindo com a MIH e mais de 90% não apresentam esta coincidência, ou seja, todas essas pessoas não têm OC. Acredita-se que é neste grupo dos 90% que se encontram pessoas com potencial para desenvolver a síndrome dor-disfunção miofacial.

18 17 Goiris (1999), a posição de MIH ocorre quando os dentes são levados durante o fechamento mandibular a um máximo de contatos oclusais independente da posição condilar. MIH não é estável, uma vez que com o avanço da idade, ocorrem mudanças graduais na dentição (erupções dentárias, migrações, restaurações, extrações). Portanto a MIH não é uma posição funcional definida. Mondelli et al, apud Goiris, (1999). Descrevem que ao contrário da posição de MIH, onde se encontra uma posição funcional muito importante, existe a chamada posição de intercuspidação não funcional (INF), ou seja, uma posição de MIH não funcional. Esta posição pode ser entendida como aquela posição de conveniência, onde a mandíbula adquire uma atividade de fechamento não fisiológica em que os dentes entram em contato, pela ação muscular, quando existir alguma forma de desvio ou interferência que leva a uma oclusão patológica. Nesta situação, os músculos são obrigados a executar a função dos ligamentos para travar os côndilos num eixo mais protrusivo ou anterior aquele de fechamento terminal (que é a RC) e manter esta posição protrusiva até que os dentes entrem em contato. Desse modo ocorrerá desvio mandibular não harmonioso (para anterior, à esquerda ou para direita) da RC, até que os dentes entrem em contato. Esta posição não harmoniosa é ditada pela oclusão dos dentes, através da memória proprioceptiva do ligamento periodontal e, para isto a mandíbula é obrigada a descrever um arco de fechamento não funcional, que, ultrapassando o limiar de resistência do individuo, desencadeia uma reação patológica. Anderson e Tanner apud Peter e Dawson, Usaram com sucesso a manipulação com uma só mão, mas acreditavam que a pressão para baixo aplicada na sínfise com os dentes separados poderia fazer com que a contração dos músculos elevadores contra a mandíbula pudesse assentar os côndilos. Fradeani, (2000). Menciona que a máxima intercuspidação representa a relação oclusal entre os dentes nas duas arcadas. Esse relacionamento dental é independente da posição condilar da mandíbula, podendo também ser definida como oclusão habitual. Em geral, pode ser dito que a posição de máxima intercuspidação representa a primeira escolha de oclusão na reconstrução de um número limitado de dentes. Estabilidade oclusal satisfatória nas áreas posteriores e ausência de sintomas de fadiga muscular e/ou patologias da articulação temporomandibular são necessárias para confirmar esse procedimento de escolha.

19 18 Relação cêntrica é a relação maxilo-mandibular onde encontramos os côndilos localizados com uma interposição de discos articulares, na posição ântero-superior da fossa glenóide contra a eminência articular. Essa posição independe da relação dental e é fisiologicamente mais adequada. A Oclusão cêntrica (OC) representa a intercuspidação das arcadas dentárias quando a mandíbula está em relação cêntrica. Essa posição pode ou não coincidir com a posição de máxima intercuspidação. A máxima intercuspidação habitual (MIH) pode ser definida como o relacionamento de máxima intercuspidação entre os dentes antagonistas, independentes da posição dos côndilos. A relação cêntrica (RC) é definida como a relação maxilo-mandibular na qual a porção ântero-superior dos côndilos se articula com a porção avascular mais delgada de seus respectivos discos contra as paredes da eminência articular (Glossary of prosthetic terms, 2005). Esta posição independe de contatos dentais. A relação cêntrica é conhecida também como uma relação músculo-esqueletal, porque na presença de contraturas ou espasmos nos músculos mastigatórios, torna-se impossível alcançar esta posição. Portanto, é imprescindível o relaxamento neuromuscular do paciente como condição prévia ao registro da relação cêntrica. Garcia, (2003). Essa relação entre arcos é empregada nos tratamentos dentais, nos quais se está realizando reposições de vários elementos ou nas confecções de prótese total, quando se perdeu a referência entre os arcos dentais. Essa posição de relação central, posição na qual o côndilo está mais superior e posterior em relação à vertente posterior da eminência articular do osso temporal, de maneira simétrica entre os lados do paciente, independente dos contatos dentais. O treinamento para manipulação mandibular exige paciência. Durante a manipulação não se deve forçar a mandíbula para trás. O objetivo é apenas o domínio sobre os músculos mandibulares por meio de uma movimentação suave, de forma que se consiga uma posição na qual ocorra apenas rotação dos côndilos em torno de um eixo denominado de eixo horizontal de rotação ou de bisagra. A posição desse eixo horizontal de rotação é mantida pelos ligamentos temporomandibulares, músculos e estruturas da ATM. Posselt apud Garcia, (2003). A partir da relação central, se o indivíduo apertar os dentes ocorrerá um deslizamento para anterior de 1 a 1,2 mm. Nesse

20 19 momento, todos os dentes posteriores entrarão em contato simultaneamente. Essa posição é denominada máxima intercuspidação ou oclusão central. Garcia, (2003). Altura facial, quando os dentes estão em máxima intercuspidação, é denominada dimensão vertical de oclusão. A diferença entre a posição postural e a de máxima intercuspidação permite estabelecer o espaço interoclusal ou espaço funcional livre que é de 2 a 4 mm. Quando há desgastes patológicos das superfícies oclusais, ocorre redução da dimensão vertical de oclusão, que diminui a altura vertical da face. Dawson apud Garcia, (2003). Preconiza uma maneira de se manipular a mandíbula para levá-la à posição de relação central, exigindo assim do profissional uma certa experiência e habilidade para se levar a mandíbula na posição de relação central. 1.2 Posição de contato retruído (PCR) MOHL, (1989). Posição da mandíbula quando ela está em relação cêntrica e na qual observa-se no fechamento da boca o contato oclusão inicial. A diferença entre a posição de contato retruído (RC) e a posição de máxima intercuspidação habitual ou OC, em geral está entre 0,5 a 1,5 mm, existindo entre elas um deslize, que ocorre a partir do contato inicial na PCR até a mandíbula alcançar a MIH, quando se solicita ao paciente que aperte os seus dentes. OKESON, (1992). Isso foi denominado de deslize em cêntrica ou deflexão mandibular. O deslize da PCR (RC) à OC é encontrado em aproximadamente 90% da população e sua distância média é de 1,25 mm ± 1 mm 1.3. M.I.H Coincidindo com a Mandíbula em R.C (M.I.R.C) Journal of Prosthetic Dentristry (1987) é o relacionamento Maxilomandibular onde ocorre a Máxima Intercuspidação dos dentes, com a mandíbula em relação cêntrica (M.I.H) = (R.C). Nesta situação não ocorre deslize ou deflexão mandibular. Muitos autores denominam esta posição maxilomandibular de relação cêntrica de oclusão.

21 Dimensão Vertical Goiris, (1999). As relações intermaxilares são influenciadas pelo EFL e pela DVO. O EFL ou espaço interoclusal define a distância (média de 2 a 5 mm entre os dentes anteriores), que normalmente está presente entre os dentes superiores e inferiores, quando a mandíbula assume a posição de repouso. A dimensão deste espaço, quando expressa numericamente, representa a diferença entre a DVR e a DVO. Este espaço existe não só no plano vertical, mas também nos planos ânteroposterior, lateral e oblíquo. Este espaço funcional livre pode medir, na região anterior, de 1 a 3 mm, ou ainda ser de 8 a 10 mm, que continuará sendo normal, dependendo do indivíduo. O aumento da DVO provoca interferência neste EFL, produzindo transtornos ao sistema estomatognático, ou seja, quando o EFL for eliminado, o estímulo de estiramento muscular poderá causar contração reflexa dos músculos envolvidos na tentativa de voltar à sua posição de repouso (ou tonicidade normal) e, consequentemente, exercer forças traumatogênicas sobre os dentes, o periodonto de sustentação e a ATM. Cardoso apud Goiris, (1999). Para verificar a existência da invasão do EFL, o clínico pode pedir ao paciente para que efetue testes fonéticos através de sons sibilantes. Para tal, o paciente deve ser colocado na posição ereta e solicitado a emitir palavras com a letra S. Caso o paciente acuse contato dentário durante os testes, fica evidente a invasão do EFL, pois estes contatos não devem ocorrer durante a fonação Dimensão vertical: DVO e DVR Tamaki, (1979). A dimensão vertical de oclusão é também chamada de dimensão vertical ativa. A denominação ativa provém do fato de os músculos elevadores se encontrarem em atividade quando os dentes estão em oclusão. A posição de equilíbrio muscular dos músculos mastigadores depende de uma série de fatores, e, por isso mesmo, é muito difícil na prática, obter a dimensão vertical de repouso. Por outro lado, há quem defenda o ponto de vista de que a posição de repouso muscular não existe, mas, sim, a de tono muscular que é um estado de

22 21 equilíbrio entre a contração e o relaxamento muscular. Os fatores que influem no repouso muscular são: equilíbrio da cabeça; presença dos dentes naturais; cansaço muscular; estado psíquico do paciente e o estado da articulação temporomandibular. O equilíbrio da cabeça é importante para a obtenção do repouso muscular. A cabeça, no sentido anteroposterior, tem a sua parte anterior correspondente a 2/3 do peso total, e o 1/3 posterior se apóia na primeira vértebra cervical, o atlas; para a cabeça se manter em vertical, os músculos posteriores do pescoço contraem-se, equilibrando assim o peso do 1/3 anterior da cabeça. Também a presença dos dentes naturais, que permitem a oclusão normal, concorre para o equilíbrio muscular, equilíbrio esse que obtemos à custa dos músculos elevadores e abaixadores. Os músculos abaixadores compõem-se de duas partes: supra-hióideo e infra-hióideo, as quais, por sua vez, também se equilibram. O cansaço muscular tende a levar os músculos à posição de equilíbrio; portanto, é um outro fator de equilíbrio. O estado psíquico do paciente, assim como o estado da articulação temporomandibular são os fatores que atuam negativamente para o equilíbrio muscular, quando fogem da normalidade. Tadachi Tamaki, (1983) Técnica de determinação da D.V.O Na clinica protética, da Disciplina de Prótese Total, adotamos o método de Lytle modificado pelo autor para a determinação da dimensão vertical de oclusão. Consiste no seguinte: a) Deixamos o paciente completamente à vontade para conseguir a posição de repouso muscular; b) Com o compasso de Willis, medimos a distância que vai do mento à base do nariz; c) Diminuímos 3 mm (EFP) do valor encontrado; calibramos o compasso de Willis com esse novo valor, o qual corresponderá a DVO do paciente; d) Confeccionamos os planos-de-cera com a DVO do compasso de Willis; e) Fazemos a reavaliação da DVO com os planos-de-cera instalados no paciente, considerando os fatores: estética e fonética. A dimensão vertical estará correta, do ponto de vista estético, quando o aspecto facial for normal, repousante e harmonioso. Do ponto de vista de fonética, a DVO estará correta quando no teste com os fonemas sibilantes como mississipe

23 22 sessenta e seis abrir entre os planos-de-cera superior e inferior, um espaço de 3mm que é o EFP. Nesse teste, convém lembrar que não se deve levar em consideração a pronúncia clara das palavras, visto que a língua fica tolhida com o volume dos roletes de cera. Mohl apud Goiris, (1999). A DV é a dimensão vertical do rosto, determinada pela medição vertical da linha média de rosto entre dois pontos arbitrários, acima e abaixo da boca, quando a mandíbula estiver em posição de RC. Por seu lado, o termo dimensão vertical de repouso refere-se também à dimensão vertical do rosto, porém, quando a mandíbula estiver em posição de repouso postural. Contrariamente à DVO, a dimensão vertical de repouso é mantida pelos músculos, isto é, não é afetada nem pela presença nem pela ausência dos dentes. Janson et al apud Goiris, (1999). Relata que quando os dentes se encontram em contato oclusal quer dentro da OC, ou seja, a MIH coincidindo com a RC, ou puramente em MIH, ou seja, a MIH, não coincide com a RC, tem-se determinada a DVO, definida como sendo a distância do násio ao gnátio nesta posição. Esta dimensão vertical será normal, apenas se houver a presença de dentes posteriores que sejam antagonistas, com uma relação normal de oclusão, caso contrário a DVO estará alternada. Dawson apud Goiris, (1999). Sobre esta questão da DVO, é importante descrever duas regras relatadas com relação aos dentes naturais. 1. Não mude a DVO que o paciente tem quando os dentes estiverem em MIH. 2. Não levante a mordida. Para este autor, o levantamento da mordida, que se refere ao aumento da DVO, pode ocorrer por duas razões: (a) aliviar uma síndrome da ATM (placas de mordida) e (b) restaurar a DVO que foi perdida numa oclusão severamente desgastada (confecção de prótese). Entretanto, enfatiza que abrir ou aumentar a DVO, nestes casos é, muitas vezes, um convite ao surgimento de problemas. Até porque a síndrome de disfunção dolorosa pode ser resolvida em qualquer dimensão vertical e, com relação à DVO perdida, sabe-se que mesmo oclusões severamente desgastadas não perderam a sua dimensão vertical. A questão fundamental consiste, portanto, num diagnóstico e prognóstico muito preciso para cada caso.

24 23 Pegoraro apud Goiris, (1999). Existem situações clínicas em que se tem de aumentar a DVO, ou melhor dizendo, restabelecer a DVO. Isto ocorre naquele caso onde o paciente apresenta colapso nos dentes posteriores e, pela presença de interferências oclusais, a mandíbula move-se para anterior, podendo causar lesões traumatogênicas dos dentes anteriores. Estes dentes podem se mover para vestibular, abrindo os espaços interproximais (pacientes suscetíveis à doença periodontal) ou se desgastar devido ao contato excessivo (observado nos pacientes não suscetíveis à doença periodontal). Goiris, (1999). A perda da DVO também ocorre nos pacientes portadores de hábitos parafuncionais, tal como no bruxismo, devido ao desgaste dos dentes, sem tempo de compensação pela erupção passiva. Clinicamente, o método para o restabelecimento da DVO é feito através de testes fonéticos, como aqueles empregados na construção de próteses totais. Inicialmente, deve ser confeccionado um jig de resina e através de testes fonéticos (sons sibilantes), adicionando-se ou removendo-se resina até encontrar a nova dimensão adequada. A transferência desta nova posição para o articulador é feita com jig e cera e, assim, também registra-se a RC. A avaliação desta nova dimensão é feita através da colocação e do uso pelo paciente de uma placa de reposicionamento por um período de 15 à 30 dias. Nos casos de pacientes portadores de síndrome dor-disfunção da ATM, quando se manipula a mandíbula em RC, a interferência oclusal ou o contato prematuro causa aumento da DVO nesta posição em relação à DVO na MIH. Esta discrepância entre as posições de RC e MIH deve ser corrigida através de ajuste oclusal, visando-se estabelecer uma posição de ORC. Isto é conseguido simultaneamente com a DVO que o paciente apresentava na posição de MIH. Dimensão vertical é a posição da mandíbula em que os músculos elevadores e abaixadores estão em equilíbrio Espaço funcional livre (EFL) Tamaki, (1979). O espaço funcional livre ( free way space ) é uma pequena distância intermaxilar que corresponde ao deslocamento da mandíbula, da posição de dimensão vertical de repouso à dimensão vertical de oclusão. Em outras

25 24 palavras, o espaço funcional livre é a diferença entre a dimensão vertical de repouso (DVR) e a de oclusão (DVO). DVR DVO = EFL Esse espaço na altura dos incisivos é de 2 a 4mm, conforme o paciente. Landa apud Tamaki, (1979). Encontrou o espaço funcional livre máximo de 3,67mm e o mínimo de 3,07mm e 3,3mm como valor médio. Tamaki, (1979). A correta determinação do espaço funcional livre na confecção de uma dentadura é indispensável para o seu bom funcionamento. Quando o espaço é insuficiente, os dentes se tocam durante a conversação, prejudicando a pronúncia e provocando o cansaço dos músculos de mastigação. Quando o espaço é maior do que o necessário, a estética fica prejudicada e a pronúncia se torna sibilante. Silverman apud Tamaki, (1979). Observou que o espaço funcional livre (EFL) era diferente do espaço funcional de pronúncia (EFP), pois o primeiro ocorre quando os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula estão em estado de tono muscular, enquanto o segundo é verificado, quando os mesmos músculos estão em atividade fonética. Em consequência, a variação do EFP dependia menos do paciente do que a do EFL, porque ele perde o controle muscular voluntário durante a fonação. Yasaki apud Tamaki, (1979). Em um trabalho realizado em 1961, demonstrou que o EFL não se limitava à variação de 2 a 4mm, aceito pela maioria dos autores. Na pesquisa realizada, constatou que, dependendo do estado de relaxamento muscular do paciente, aquele espaço poderia chegar a 10mm. Lins Villaça apud Tamaki, (1979). Realizando também um trabalho no mesmo campo, notou que o EFL era um fator instável e variável e que o EFP era mais estável e mais constante. Encontrou a média de 2,9mm com variações dentro de limites mínimos Técnicas de manipulação para determinar a relação cêntrica PAIVA, (1989) Em seu artigo ESTUDO DO REGISTRO DA RELAÇÃO CÊNTRICA EM PACIENTES DENTADOS UTILIZANDO A MANIPULAÇÃO BILATERAL - ANÁLISE COMPARATIVA DE TRÊS TÉCNICAS. Concentrou sua pesquisa em 12 pacientes, sendo seis homens e seis mulheres com idade média

26 25 chegando a 22,7 e número médio de 28,3 dentes. Estes não apresentavam sinais ou sintomas de Síndrome dor-disfunção mio-facial, com grau de abertura de 46,1 mm, como também não existindo casos de prótese parcial fixa ou removível. PAIVA então utilizou três técnicas para obtenção do registro da relação cêntrica nos 12 pacientes. Confeccionou então o dispositivo de interferência anterior descrito por LUCIA (Jig). Confeccionado em resina acrílica; o dispositivo descrito por LONG JÚNIOR (Leaf- Gauge) e modificado por ARAUJO constituído por 20 tiras de acetato de celulose medindo cada uma 60 mm de comprimento, 8 mm de largura e espessura média de 0,35mm; o terceiro dispositivo utilizado era confeccionado alguns minutos antes da obtenção do registro em cera rosa nº 9, similar ao jig, conforme descrito no The Denar Mark II System Technique Manual. (técnica 1) Com o Jig ajustado na boca do paciente conforme idealizado o registro foi obtido em cera nº 9; (técnica 2) Seguindo então a Técnica descrita por LONG JÚNIOR por meio do Leaf-Gauge, se obtinha os registros correspondentes; (Técnica 3) Utilizando-se do jig precedido por uma sessão de estimulação elétrica muscular através de mio-estimulador produzido em caráter experimental por GIORDANI. Após os registros idealizou-se então uma ficha na qual eram fixadas cópias xerográficas dos modelos maxilar e mandibular de cada caso. Com a técnica de manipulação bilateral localizava-se na boca o contato prematuro, e se fazia o registro na fotocópia dos modelos, com caneta, do acidente anatômico em que ele ocorria. No articulador o contato prematuro era detectado com papel celofane e marcado com fita preta de máquina de escrever para cada uma das técnicas de registro realizadas. Já a MIH com a fita de máquina de escrever vermelha marcava-se na boca os contatos em MIH. Reproduzidos os pontos com caneta vermelha na ficha. No articulador calçava-se os modelos, travava os côndilos do articulador com resina acrílica e procedia-se a marcação dos contatos em MIH, registrando também os pontos na ficha. Os Resultados obtidos por PAIVA, trás algumas considerações, onde diz: 1) Relação cêntrica é uma relação osso-a-osso (mandíbula e maxila) que serve de referência para o estabelecimento de qualquer tipo de oclusão ou para análise de oclusões existentes; 2) a relação cêntrica mandibular é individual para cada paciente; 3) a relação cêntrica mandibular deve ser obtida com um mínimo de pressão de fechamento; 4) os registros das relações maxilares são melhor obtidos com o paciente relaxado; 5) antes da obtenção dos registros da relação cêntrica mandibular, os pacientes devem ser treinados a relaxar os músculos que controlam a mandíbula, se necessário; 7) os

27 26 registros da relação cêntrica devem ser reproduzíveis. Obtendo estas respostas ao resultado, PAIVA concluiu que as posições de RC e MIH ocorreram numa pequena área e não em um ponto ; também que as posições de RC, MIH e os contatos dentários nos modelos, foram coincidentes com aquelas da boca; com isso, por sua simplicidade se indicou a técnica de registro da RC com o Leaf-Gauge, e a manipulação bilateral; Segundo JANSON 1983 para que haja confiabilidade nos registros que se prestaram a uma montagem em articulador, os modelos montados na posição de RC, devem apresentar o contato cêntrico dentário na mesma localização em relação aos dentes do paciente. Dawson, (1993). Técnica bilateral ou bimanual Primeiro passo Recline o paciente totalmente para trás, aponte o queixo para cima. Quando o paciente está em posição supina, é confortável para o operador trabalhar na posição sentada e é fácil para o paciente relaxar. Apontando o queixo para cima é mais fácil posicionar os dedos sobre a mandíbula e evitar a tendência de alguns pacientes de protruir a mandíbula. Segundo passo Trabalhando sentado atrás do paciente, estabilize firmemente a cabeça. Eu prefiro estabilizar a cabeça entre o meu antebraço e o peito, como mostrado. Alguns dentistas acham mais confortável posicionar o topo da cabeça do paciente no centro do abdome do dentista. Qualquer que seja o método usado, o essencial é que a cabeça seja estabilizada firmemente de modo que não possa se mover quando a mandíbula estiver sendo manipulada. As falhas neste procedimento são um dos erros mais comuns. Terceiro passo Com a cabeça firmemente estabilizada, posicione os quatro dedos de cada mão sobre a borda inferior da mandíbula. Os dedos mínimos devem estar exatamente sobre o ângulo da mandíbula ou ligeiramente atrás dele. Posicione os dedos como se você fosse erguer a cabeça.