Preditores de lesão renal aguda em doentes submetidos a implantação de prótese aórtica por via percutânea

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1 Preditores de lesão renal aguda em doentes submetidos a implantação de prótese aórtica por via percutânea Sérgio Madeira, João Brito, Maria Salomé Carvalho, Mariana Castro, António Tralhão, Francisco Costa, Miguel Borges Santos, Luís Raposo, Henrique Gabriel, Rui Teles, Manuel Almeida, Miguel Mendes Unidade de Intervenção Cardiovascular (UNICARV) Serviço de Cardiologia Hospital de Santa Cruz Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental

2 Prevalência Prevalência de doença valvular de acordo com a idade Prevalência (%) de valvulopatia moderada a grave Global V. Mitral V. Aórtica Lancet. 2006;368: < A estenose aórtica (EAo) é a valvulopatia mais frequente na Europa (prevalência 2-7% população >65 anos). Indicação mais frequente para substituição de válvula aórtica. >75

3 História Natural da Doença Aparecimento e sintomas graves Sobrevivência % Período latente assintomático (progressão da obstrução e sobrecarga do miocárdio) Angina Síncope I. Cardíaca Sobrevida média (anos) Idade média da morte (homens) Am J Geriatr Cardiol 12(3): , 2003 Idade (anos) A substituição valvular na EAo está indicada quando surgem sintomas e/ou disfunção ventricular esquerda.

4 A implantação de válvulas aórticas percutâneas (VAP) é utilizada em doentes que apresentam contra-indicação cirúrgica ou risco proibitivo. A evidência acerca das complicações associadas a este procedimento é alvo de intensa investigação pelas implicações clínicas associadas. Em 2012 foi publicado o 2º documento de consenso do Valve Academic Research Consortium (VARC-2) com o objectivo de: o o Optimizar a seleção e estratificação de risco dos doentes Redefinir os objectivos clínicos Uniformização de conceitos

5 Classificação da Insuficiência renal aguda (AKI) de acordo com VARC-2 Estadio 1 Elevação de creatinina 1.5 a 1.99xs em relação ao basal OU Elevação de creatinina 0.3 md/dl OU débito urinário <0.5 ml/kg/h por >6 mas <12h Classificação AKIN * Estadio 2 Elevação de creatinina 2 a 2.99xs em relação ao basal OU Débito urinário <0.5 ml/kg/h por >12 mas <24h Estadio 3 Elevação de creatinina >3xs em relação ao basal OU Creatinina 4 md/dl com um elevação aguda de pelo menos 0.5mg/dl OU Débito urinário <0.3 ml/kg/h por >24h OU Anúria 12h * Principais diferenças em relação à classificação RIFLE são a inclusão do débito urinário e prolongamento do tempo de diagnóstico até ao 7 dias.

6 Objectivo Determinar a incidência e factores preditores de insuficiência renal aguda (AKI) moderada ou grave (estadio 2 e 3) de acordo com os critérios VARC-2.

7 Registo prospectivo, de um único centro, incluindo 136 procedimentos VAP consecutivos (n=133) Critérios de exclusão: Doença renal terminal prévia sob diálise (n=7) Estudaram-se 126 doentes Identificaram-se variáveis clínicas, laboratoriais e ecográficas Efectuou-se análise multivariável por regressão logística binária para identificar preditores independentes de AKI 2-3 (p<0.05)

8 Características Basais ( (

9 Características do procedimento

10 Análise Univariada (AKI 2/3) * O melhor valor discriminativo do Pro-BNP para AKI 2/3 foi > por c-statistics.

11 Análise Univariada (AKI 2/3)

12 Análise Multivariada Preditores independentes de AKI 2/3 NT-proBNP basal elevado (OR=16 IC 95% ; p=0.041) Hemorragia potencialmente fatal (OR 29.4 IC 95% ; p=0.020)

13 As incidências da AKI VARC-2 de todos os graus e 2/3 após VAP são desconhecidas. Vários preditores de AKI foram identificados, embora não exista consistência entre os estudos. o Creatinina pré-operatória o Via Transapical o Terapêutica transfusional o Hipertensão Arterial o Diabetes Mellitus o Doença Pulmonar Crónica o Doença Arterial Periférica

14 ProBNP basal elevado demonstrou ser um preditor de AKI2/3, provavelmente por refletir: o desequilíbrio neuro-hormonal sistémico grave o menor reserva cardíaca e renal para responder a insultos hemodinâmicos extremos A hemorragia potencialmente fatal contempla na sua definição: o choque hipovolémico (hemorrágico) o queda de Hb 5g/dl o necessidade 4 transfusões o hemorragia num órgão critico. Todos estes factores podem contribuir para AKI por diferentes mecanismos.

15 ProBNP basal elevado demonstrou ser um preditor de AKI2/3, provavelmente por refletir: o o desequilíbrio neuro-hormonal sistémico grave menor reserva cardíaca e renal para responder a insultos hemodinâmicos extremos A hemorragia potencialmente fatal contempla na sua definição: o choque hipovolémico (hemorrágico) o queda de Hb 5g/dl o necessidade 4 transfusões o hemorragia num órgão critico. Todos estes factores podem contribuir para AKI por diferentes mecanismos. Factor potencialmente controlável

16 A lesão renal aguda ocorre em um terço dos procedimentos de implantação percutânea de válvulas aórticas, atingindo critérios de gravidade moderada ou grave em 4,8% dos casos. Relaciona-se com o NT-proBNP basal elevado e a ocorrência de hemorragia potencialmente fatal.

17 Em doentes com insuficiência renal pós-procedimento a prevenção da hemorragia é um fator chave Pré-procedimento o Factores relacionados com antiagregação e anticoagulação, exclusão de potenciais fontes de hemorragia. Intra-procedimento o Factores relacionados com acesso vascular e manuseamento de catéteres Pós- procedimento o Prevenção de HDA, vigilância, identificação e hemostase precoce da hemorragia.

18 Preditores de lesão renal aguda em doentes submetidos a implantação de prótese aórtica por via percutânea Sérgio Madeira, João Brito, Maria Salomé Carvalho, Mariana Castro, António Tralhão, Francisco Costa, Miguel Borges Santos, Luís Raposo, Henrique Gabriel, Rui Teles, Manuel Almeida, Miguel Mendes Unidade de Intervenção Cardiovascular (UNICARV) Serviço de Cardiologia Hospital de Santa Cruz Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental

19 Anexos