Juliana Gagno Lima 1 ; André Schimidt da Silva 2 ; Monique Alves Padilha 1; Waleska Muniz Lopes Guerra 3

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1 Financiamento da atenção básica no estado do Rio de Janeiro: análise dos repasses federais e estaduais. 1. INTRODUÇÃO/JUSTIFICATIVA Juliana Gagno Lima 1 ; André Schimidt da Silva 2 ; Monique Alves Padilha 1; Waleska Muniz Lopes Guerra 3 Pensar na saúde como direito social nos leva a refletir sobre a importância do financiamento para que as Políticas Públicas na área sejam asseguradas (GAVRONSKI, 2008). Através de estudos na área, percebemos a crescente necessidade da adoção de Estratégias e Políticas de Financiamento para que as dificuldades acerca do Financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) sejam superadas e ocorram de Forma Universal e Integral (BRASIL, 2007). Os diferentes sistemas de saúde no mundo têm sofrido uma reorganização a partir da necessidade de mudar e reformar estes para atender tanto demandas econômicas, como políticas e sociodemográficas. Afirma-se que essa mudança foi orientada com base na Atenção Primária a Saúde, como coordenadora do cuidado e estruturante das Redes de Atenção à Saúde (BRASIL, 2007). Além disso, entendemos o fortalecimento da Atenção Básica como fundamental para a melhoria de acesso e cuidado à população, assim como definido pelo Ministério da Saúde, como uma estratégia estruturante dos Sistemas Municipais de Saúde, com foco na conversão do modelo assistencial baseado na demanda espontânea, curativa, centrado no hospital e de alto custo, para um modelo que incorpora os princípios do SUS universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade. (GOMES, 2004). Desta forma, o trabalho intitulado Financiamento da Atenção básica no Estado do Rio de Janeiro: análise dos repasses federais e estaduais tem por objetivo descrever e analisar o financiamento da atenção básica do Estado do Rio de Janeiro, no ano de 2011, proveniente das esferas Federal e Estadual. Mesmo compreendendo que este trabalho traz considerações iniciais sobre o tema, acreditamos que estudar o financiamento no que se refere a esse nível de atenção, contribui não só para a qualificação da gestão da atenção básica, mas também para o fortalecimento dos princípios do SUS e de sua operacionalização através de um modelo de atenção de caráter multiprofissional com foco no usuário e no cuidado longitudinal. Passemos então, a uma etapa de descrição do financiamento da Atenção Básica. O financiamento federal da atenção básica é composto pelo piso da atenção básica (PAB) fixo e PAB variável. O PAB fixo é composto de um valor per capita definido por quatro faixas de critérios de equidade (pontuação) e porte populacional. Este valor foi revisado neste ano, mas para o estudo, foi considerada a base de cálculo vigente no ano de 2011, conforme Portaria nº 1602, de 09/07/11: I - o valor mínimo passa para R$ 23,00 (vinte e três reais) por habitante ao ano, para os Municípios com pontuação menor que 4,82 e população de até 50 mil habitantes; 1 Especialistas em Saúde da Família. Residentes em Gestão da Atenção Básica pela ENSP/FIOCRUZ. 2 Mestre em Epidemiologia em Saúde Pública (ENSP/Fiocruz). Especialista na Gestão de Saúde da Superintendência de Atenção Básica/SES RJ. 3 Mestre em Avaliação de Tecnologias em Saúde (IMS/UERJ). Especialista na Gestão de Saúde da Subsecretaria de Atenção a Saúde/SES RJ.

2 II - o valor mínimo passa para R$ 21,00 (vinte e um reais) por habitante ao ano, para: os Municípios com pontuação entre 4,82 e 5,40, e população de até 100 mil habitantes; e os Municípios com pontuação menor que 4,82 e população entre 50 e 100 mil habitantes; III - o valor mínimo passa para R$ 19,00 (dezenove reais) por habitante ao ano, para: os Municípios com pontuação entre 5,40 e 5,85, e população de até 500 mil habitantes; e os Municípios com pontuação menor que 5,40 e população entre 100 e 500 mil habitantes; e IV - o valor mínimo permanece em R$ 18,00 (dezoito reais) por habitante ao ano, para os Municípios não contemplados nos itens anteriores. Vale destacar que a respectiva pontuação de cada uma das faixas apresentadas do PAB Fixo se baseou nos seguintes critérios: PIB per capita; percentual da população com Bolsa Família ou percentual da população em Extrema Pobreza; percentual da população com Plano de Saúde e densidade demográfica. Como observado no quadro acima, o porte populacional é o principal fator para a alocação deste recurso, relegando, por exemplo, aos municípios com mais de habitantes, a IV faixa; e aos municípios com mais de habitantes, as duas últimas faixas. O PAB variável induz a implantação da Estratégia Saúde da Família, se pautando na Portaria 2488, de 21/10/11, que a compreende como estratégia prioritária de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Básica. Além disso, inclui projetos específicos e implantação de estratégias e programas prioritários, tais como: - Ampliação de modelagens de equipes: a partir do Decreto 7508, de 28/06/11, baseado em critérios de parametrização, as equipes de Atenção Básica tradicionais foram consideradas para efeito de financiamento. Além disso, houve a inclusão de equipes de atenção básica para população de rua, dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), e a possibilidade de criação de Unidades Básicas de Saúde Fluviais e ESF para populações ribeirinhas. - Componente de Qualidade (portaria de 19/07/11): previu a contratualização de compromissos e o alcance de resultados, tendo como referência padrões de acesso e qualidade pactuados de maneira tripartite. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável. - Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde (portaria de 14/09/2011): articulados ao Plano Brasil sem miséria, tem como objetivo atender necessidade de reformas, ampliações e informatização de UBS do País, além de prever a construção de novas unidades. Já em relação ao financiamento estadual, temos o Programa Saúde na Área e o Programa de Apoio aos Hospitais do Interior, melhor descritos abaixo. O Programa Saúde na Área (Resolução SEDESC nº 189, de 06/12/2007) aprova os critérios para a qualificação das unidades/equipes de Atenção Básica e regulamenta o repasse de incentivo financeiro de recursos estaduais. Esses recursos são acompanhados através de planos e metas relacionados aos indicadores de saúde estratégicos pelo Estado. A Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, no seu papel de monitoramento, avaliação e apoio técnico, desenvolve suporte técnico e financeiro aos gestores e equipes municipais de forma a propiciar ferramentas para integração do cuidado. Com base na perspectiva de equidade na distribuição de recursos, a instituição realiza uma diferenciação entre os municípios a partir da necessidade de recursos financeiros para a atenção à saúde. Essa diferenciação foi calculada a partir do fator de alocação, que se baseia no Índice de Necessidades de Saúde e Índice de Necessidade de Financiamento de cada município. De acordo com as Resoluções SES n 1550 e 1551 de 16 de Março de 2011, o Componente municipal do Programa de Apoio aos Hospitais do Interior (PAHI), contempla municípios de até

3 habitantes, com definição recursos definidos pelo porte do hospital. Os recursos destinados à Atenção Básica para o ano de 2011 referem-se aos indicadores de: oferta de consultas médicas das especialidades básicas; Internações Sensíveis à Atenção Básica (ISABs) dos grupos de pneumonias bacterianas; e insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão; Adesão ao pacto pela saúde. O objetivo consiste na qualificação do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica na direção de que este nível de atenção exerça de fato o seu papel de coordenadora do cuidado. Analisar o peso de cada uma dessas quatro fontes (PAB Fixo, PAB variável, Programa Saúde na Área e componente municipal PAHI) e seus critérios de alocação, contribui para identificar fatores referentes à equidade na alocação de recursos públicos na saúde. 2. METODOLOGIA O trabalho foi realizado no primeiro semestre de 2012, e envolveu técnicos do cargo de especialista em gestão de saúde, lotados no âmbito da Superintendência de Atenção Básica e da Subsecretaria de Atenção a Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, e residentes do curso de especialização em Gestão da Atenção Básica, da Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ. Utilizou-se como fontes de informação, o Fundo Nacional de Saúde, dados do IBGE, do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde e do conjunto de resoluções estaduais sobre os critérios de alocação desses recursos. Como critérios de exclusão da análise, podemos destacar, quaisquer repasse de valores que se basearam em anos anteriores a Além disso, apesar de considerarmos a capacidade de autofinanciamento de cada município entendendo este fator como importante na leitura dos dados, o estudo centrou-se no repasse dos recursos aos municípios e não nas despesas referentes a Atenção Básica pela esfera municipal. Os repasses estaduais estão circunscritos às seguintes resoluções e deliberação CIB RJ: - Resolução SEDESC nº 189, de 06 de Dezembro de 2007: Regulamenta o repasse financeiro e a alocação de recursos e institui o Programa Saúde na Área. Aprova os critérios para a qualificação das unidades/equipes de Atenção Básica e regulamenta o repasse de incentivo financeiro de recursos Estaduais. - Resolução SEDESC nº 190, de 06 de Dezembro de 2007: Regulamenta repasse financeiro e alocação de recursos. Cria e aprova o Fator de Alocação (FA) de recursos financeiros estaduais para atenção à saúde, se baseando na diferença de necessidades dos municípios do Estado do Rio de Janeiro. O Cálculo é realizado a partir do Índice de necessidades de saúde e do Índice de Necessidade Financeira de cada município. - Deliberação CIB-RJ 1275, de 15 de Abril de 2011: Regulamenta o repasse do cofinanciamento da Atenção Básica no Estado do Rio de Janeiro para o ano de Tal repasse está condicionado à planos de trabalho municipais, visando a qualificação da Atenção Básica e o alcance das metas dos indicadores da Resolução nº Resoluções SES n 1550 e 1551 de 16 de Março de 2011: Institui o Programa de Apoio aos Hospitais do Interior, destinando recursos de acordo com indicadores específicos referidos anteriormente. Constituíram-se como etapas principais: 1. Descrição e tabulação dos componentes do financiamento federal e estadual da atenção básica; 2. Cálculo do valor per capita, a partir do valor total de financiamento repassado aos municípios, dividido pela população do mesmo;

4 3. Divisão dos 92 municípios em quartis (Q) por porte populacional, sendo Q1: habitantes; Q2: habitantes; Q3: habitantes e Q4: habitantes; 4. Identificação do peso de cada componente do financiamento nos quartis, sendo eles: Total do cofinanciamento pela Secretaria Estadual de Saúde, dividido em Programa Saúde na Área e componente atenção básica do Programa de Apoio aos Hospitais do Interior. E total do financiamento federal, dividido em PAB Fixo e PAB variável. 5. Análise e discussão dos resultados com base na identificação da capacidade de financiamento dos municípios, a partir das receitas de impostos líquida e transferências constitucionais legais. 3. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS A primeira etapa dessa análise consistiu na distribuição dos municípios em quartis, ou seja, ordenou-se os municípios em ordem crescente de população, dividindo numericamente a quantidade de municípios (92) por 4. Dessa forma, cada 23 municípios constituíram um quartil, sendo o primeiro, os de menor população e o último quartil, os municípios de maior população. De acordo com a tabela 1, observa-se que o último quartil concentra 85% da população, contendo os municípios com mais de habitantes no Estado. O cálculo do financiamento per capita da Atenção Básica, relacionado ao porte populacional, nos permitiu visualizar que quanto maior a população, menor o valor per capita. Enquanto os municípios do último quartil apresentam um repasse de financiamento per capita médio de R$36,70 para 85% da população, o primeiro possui um per capita médio de R$111,00 para apenas 1,69% da população. Tabela 1. Porte populacional e Financiamento per capita da Atenção Básica População População Menor maior Per capita menor (R$) Per capita maior (R$) Per Capita no Quartil (R$) População dos Quartis % População dos Quartis Quartil ,12 150, ,69 Quartil ,11 127,64 91, ,48 Quartil ,99 116,23 56, ,55 Quartil ,87 67,81 36, ,27 Fonte: IBGE, FNS, Deliberação CIB-RJ 1275 e Resoluções SES n 1550 e O repasse per capita aos municípios variou entre R$19,87 e R$150,89, sendo o valor médio do repasse para a Atenção Básica do Estado correspondente a R$41,74, conforme a tabela 2. No que se refere ao peso de cada componente nesse financiamento, os repasses federais (94,02%) apresentaram-se bem superiores aos estaduais (5,98%). Neste último, houve maior representatividade no componente Programa Saúde na Área (3,87%) em relação ao componente municipal do PAHI (2,11%). Já no que tange aos recursos federais, podemos deduzir que o percentual do PAB variável (49,38) é superior ao fixo (44,64). Tabela 2. Valores de cada componente no Estado do Rio de Janeiro PER CAPITA % MS % PAB FIXO %PAB VAR. % COF. SES % Programa Saúde na Área %PAHI R$41,74 94,02 44,64 49,38 5,98 3,87 2,11

5 Fonte: IBGE, DAB, FNS, Deliberação CIB-RJ 1275 e Resoluções SES n 1550 e Já na tabela 3, em relação ao Financiamento Estadual, o Programa de Apoio aos Hospitais do Interior apresenta-se com peso superior ao do Programa Saúde na Área, com exceção do último quartil. Neste, o peso do PAHI é zero, visto que os municípios que possuem mais de habitantes são impossibilitados de serem contemplados pelo Programa. No que se refere ao Financiamento Federal, nos três primeiros quartis, o peso do PAB fixo é inferior ao PAB variável, e quanto menor a população maior o peso do PAB variável. Isso pode se justificar pelas altas coberturas de ESF encontradas em grande parte dos municípios de pequeno porte. Os municípios do último quartil, ainda que estejam nas menores faixas de valor de PAB fixo, têm nesse, sua principal fonte de recursos federais para a Atenção Básica. Tabela 3. de cada componente de acordo com o quartil cofin. Programa População PAHI SES Saúde na Área Federal PAB fixo PAB variável Quartil1 ( hab.) ,42 12,7 3,7 83,58 19,4 64,2 Quartil2 ( hab.) ,64 9,5 4,2 86,36 23,5 62,8 Quartil3 ( hab.) ,22 6,4 3,9 89,78 35,9 53,9 Quartil4 ( hab.) ,85 0 3,8 96,15 49,8 46,4 Fonte: IBGE, DAB, FNS, Deliberação CIB-RJ 1275 e Resoluções SES n 1550 e Embora tenham as maiores populações (último quartil), a tabela 4 indica que isso não se reflete em maiores receitas por habitante. Essa baixa capacidade de investimento, quando comparada a dos municípios dos dois primeiros quartis, pode significar uma barreira para a adesão às estratégias prioritárias, o que justifica também o menor peso do PAB variável. Tabela 4. Relação PAB Variável e Capacidade de Investimento dos municípios PAB variável Receitas de impostos líquida e transferências constitucionais legais (Receitas realizadas) Receitas de impostos líquida e transferências constitucionais legais (Per capita) Quartil 1 ( hab.) 64, , ,09 Quartil 2 ( hab.) 62, , ,31 Quartil 3 ( hab.) 53, , ,34 Quartil 4 ( hab.) 46, , ,13 Fonte: IBGE, DAB, FNS, Deliberação CIB-RJ 1275 e Resoluções SES n 1550 e CONCLUSÃO A pesquisa nos possibilitou a inferência de diversos resultados, conforme os apresentados, mas também, de algumas limitações no que se refere a própria análise dos mesmos. Entendemos que dois fatores auxiliariam nesse processo: A elaboração de uma série histórica, para verificar e comparar o comportamento do financiamento ao longo dos anos; e o mapeamento do investimento da Atenção Básica proveniente da esfera municipal, que com a descentralização, é a responsável direta pela execução dos serviços de Atenção Básica. Percebeu-se que apesar de um valor percentualmente inferior do financiamento estadual nos municípios em relação ao federal, a iniciativa de cofinanciamento estadual é importante para a

6 Atenção Básica. Porém, o incremento nos recursos e seu repasse regular ainda são grandes desafios à gestão estadual. Em linhas gerais, o estudo indicou que o PAB fixo situa os municípios de grande porte nas faixas de menor valor per capita, o que se contrapõe ao princípio da equidade, a medida que a capacidade de investimento desses municípios não foi identificada como superior aos de menor porte. Um ciclo de financiamento mais baixo para esses municípios se configura. Acredita-se que a baixa capacidade de investimento, associada à dificuldade de implantação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) em grandes centros urbanos, resulta em um PAB variável mais baixo nos municípios de maior porte, e a consequente redução da capacidade de captação de recursos. Segundo Viana et. al. (2006), existem dois tipos de obstáculos à organização da atenção básica nos grandes centros urbanos, o primeiro, de natureza estrutural, é decorrente do perfil de urbanização, das novas condições sociais impostas pela forma como se desenvolvem as áreas urbanas. O segundo, de natureza setorial, se refere à distribuição e organização dos serviços, ações e tecnologias de saúde. Em uma proposta mais equitativa, os valores dos incentivos variáveis deveriam considerar o porte populacional dos municípios e sua capacidade de autofinanciamento. Assim, investimentos na ESF seriam fortalecidos por custeios diferenciados. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária e Promoção da Saúde/Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS, BRASIL. Financiamento da Saúde: novos desafios/ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, GAVRONSKI, Alexandre Amaral., et al. Financiamento da saúde / Grupo de Trabalho Saúde : Brasília: Escola Superior do Ministério Público da União, GOMES, E.M. Equidade no financiamento de saúde: uma avaliação da alocação de recursos para financiamento da Atenção Básica no Estado do Rio de Janeiro. Dissertação do Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS VIANA, ALA et. al. Modelos de atenção básica nos grandes municípios paulistas: efetividade, eficácia, sustentabilidade e governabilidade. Cienc. Saúde coletiva [online]. 2006, vol. 11, n.3, pp Documentação Decreto Federal 7508, de 28 de Julho de Deliberação CIB-RJ 1275/ Abril de Portaria SAS nº 1602, de 09 de Julho de Portaria MS nº 1.654, de 19 de Julho de Portaria MS 2.206, de 14 de Setembro de Portaria GMnº 2488, de 21 de Outubro de Resolução SEDESC nº 189, de 06 de Dezembro de Resolução SESDEC nº 190, de 06 de Dezembro de Resolução SES n 268, de 12 de Março de 2012.

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