Resistência a antimicrobianos. Keite da Silva Nogueira

Transcrição

1 Resistência a antimicrobianos Keite da Silva Nogueira 2010

2 RESISTÊNCIA Diz-se que uma bactéria é resistente a um determinado antibiótico quando o germe é capaz de crescer in vitro em presença da CIM que esta droga atinge no sangue

3 Resistência Bacteriana Natural ou Intrínseca Adquirida Cromossômica Plasmidiana Aquisição de genes Mutação de genes já existentes

4 Resistência Natural ou Intrínseca Faz parte das características biológicas primitivas do MO É observada em uma determinada sp em relação a diferentes ATBs Resulta de genes cromossômicos que codificam: estruturas ou mecanismos que impedem o ATB de agir ausência do sítio de ação da droga receptores inadequados

5 Resistência Adquirida característica que surge em uma bactéria primitivamente sensível a esse mesmo ATB decorre de modificações na estrutura ou no funcionamento da célula, que bloqueiam a ação dos ATBs

6 Como surge a resistência adquirida? Mutação Recombinação

7 Reprodução bacteriana Assexuada = Divisão binária; bipartição

8 Mutação Mudança hereditária no genoma de um organismo Origem: - Erros de replicação 1 a cada bases - Substâncias químicas - Radiações ionizadas e não ionizadas - Transposição de IS ou Tn.

9 Variedade genética

10 Recombinação A Transdução B Conjugação C Transformação

11 Transdução Recombinação

12 Conjugação Recombinação

13 Transformação Recombinação

14 Pressão seletiva

15 Pressão seletiva

16 Resistência adquirida - genes cromossômicos Menos representativa que a extracromossômicos Resistência simples (R a 1 única droga) Sistema de transferência não muito eficientes na transferência desse tipo R Transferida entre indivíduos da mesma espécies (geralmente)

17 Resistência adquirida genes plasmidianos Resistência múltipla (geralmente) Facilmente transferível Transferida entre diferentes gêneros e espécies

18 Troca de Plasmídeos Enterobacter Pseudomonas Serratia Klebsiella E. coli Citrobacter Proteus Morganella Providencia

19 Induzível/ Constitutiva Constitutiva = presente independente da presença da droga Induzível = presente somente na presença da droga

20 Indução de Resistência Resistência durante o tratamento * seleção de cepas previamente R * indução da resistência - ativa genes promotores - desativa genes repressores

21 Genes Induzíveis

22 Mecanismos de resistência Alteração do alvo - Redução da permeabilidade - Via alternativa para metabolismo Inativação do antimicrobiano - Enzimas modificadoras/ inativadoras Redução da quantidade do antimicrobiano - Redução permeabilidade - Bombas de efluxo

23 Mecanismo dos antibióticos

24 Classe Droga Alvo Mec de R B-lactâmicos Penicilinas PBPs B-lactamases Cefalosporinas Alteração PBPs Glicopeptídeos Vancomicina Teicoplanina Precursores PC Alteração Precursores PC Aminoglicosídeos Gentamicina Ribossomos Enzimas modif. Amicacina, etc Alt. Riboss. permeabilid. Macrolídeos Eritromicina Ribossomos Alt. Riboss. Azitromicina Efluxo Lincosamina Clindamicina Ribossomos Alt. Riboss. Efluxo Tetraciclinas Tetraciclina Ribossomos Alt. Riboss. Fenicol Cloranfenicol Ribossomos Enzimas mod. permeab Quinolonas Norfloxacino DNA Permeab Ciprofloxacino Alt. DNA gir.

25 Impermeabilidade concentração da droga na célula Geralmente cromossômicos Permeabilidade da superfície externa da bactéria ao antibiótico. Pode ser reduzida por fatores específicos da bactéria como cápsula, muco-extracelular ou fatores específicos da droga como: hidrofobicidade, tamanho molecular, carga da molécula ou estruturas secundárias Cepas com LPS defeituoso podem mostrar níveis mais altos de R a compostos que são hidrofóbicos

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27 Impermeabilidade Anaeróbios Resistente a aminoglicosídeos absorção Usa *E* do transporte de elétrons Medida por citocromos Ausente em ANA Enterococos- Resistente a aminoglicosídeos cadeia de transporte de elétrons incompleta

28 Impermeabilidade Enterobacterias - Composição de porinas (Mutantes Porinas deficientes) A permeabilidade mais a -lactâmicos em E. cloacae que E. coli é atribuída a mutações omp, codificadas cromossomicamente. Pseudomonas 15% da resistência aos aminoglicosídeos é devida a impermeabilidade

29 Alteração do alvo Redução da afinidade pelo antibiótico Via alternativa para o metabolismo bacteriano

30 Alteração das Moléculas Alvo (Proteínas Ligadoras) É um dos mecanismos mais importantes de R as drogas usadas clinicamente Explica em parte a resistência intrínseca Genes que codificam alvos alterados estão presentes em plasmídios e transposons Produção de Novas Proteínas Alvo

31 Alteração no ribossomos

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33 Redução da concentração de antimicrobiano no sitio ativo 1- Enzimas que degradam ou modificam antibióticos 2- Bombas de efluxo

34 Inativação Enzimática da Droga A maioria das enzimas inativadoras de antibióticos são codificadas por plasmídios ou transposons É um dos principais mecanismos de R e já foi descrito para a maioria dos antibióticos

35 Inativação Enzimática da Droga Penicilinas: Penicilinases Cefalosporinas: Cefalosporinases Aminoglicosídeos: AMES (Aminoglicosideos, fosfotransferases, acetiltransfereses, etc...) Cloranfenicol: Transacetilases

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37 Bombas de efluxo

38 RESISTÊNCIA BETA-LACTAMICOS

39 Mecanismos de Resistência a beta-lactamicos

40 Resistência aos -lactâmicos Gram +

41 Resistência aos -lactâmicos Gram -

42 O que são beta-lactamases? São enzimas que clivam amidas cíclicas, como o anel beta-lactâmico, através da hidrólise da ligação C N (Webb, E. C., Enzime nomenclature, 1984)

43 Classificação das beta-lactamases Grupo Func. Grupo Molec. Substrato preferido Inibido por AC EDTA Enzimas representantes 1 C Cef - - Amp C; MIR-1 2a A Pen + - Pcases de Gram Positivas 2b A Pen ; Cef + - TEM-1;TEM-2 E SHV-1 2be A Pen;Cef(AE) ;Mb + - TEM-3 a TEM-26, SHV-2 a SHV-6, K1 DE K. oxytoca 2br A Pen ± - TEM-30 a TEM-36, TRC-1 2c A Pen,Carb + - PSE-1; PSE-3;PSE-4 2d D Pen; Clox ± - OXA-1 a OXA-11, PSE-2 2e A Cef + - Cpase induzível de P.vulgaris 2f A Pen; Cef; + - NMC-A de E.cloacae, SMC-1 Carp de S.marcenses 3 B Todos β-lac - + L1 de Xantomonas maltofilia, CcrA de Bacteróoides fragilis 4 ND Pen -? Pcases de P.cepacea Buch, Jacobi e Medeiros, 1995

44 MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

45 Principais problemas atuais S. aureus - MRSA - VISA/ VRSA - R a macrolídeos Enterococcus spp. - VRE Acinetobacter baumannii (MDR PAN) Pseudomonas aeruginosa (MDR - PAN) Enterobactérias ( MDR)

46 Como Detectar a Resistência Bacteriana Fenotipicamente: - Antibiograma - Detecção de enzimas etc. Genotipicamente: - Perfil Plasmidiano - Transcojugação - Seqüênciamento de genes de resistência

47 Staphylococcus aureus DEFINIÇÕES MRSA/ORSA S. aureus resistente à meticilina/ oxacilina MARSA cepas MRSA resistentes à aminoglicosídeos MSSA S. aureus sensíveis à meticilina CA-MRSA cepas MRSA adquiridas na comunidade (community-acquired) HA-MRSA cepas MRSA adquiridas em hospitais (hospital-acquired)

48 MRSA 1960 Meticilina 1961 MRSA Mecanismo PBP 2ª (gene meca) Resistente a todos os beta-lactamicos MDR

49 MECANISMO DE RESISTÊNCIA meca Cromosomo bacteriano PBP2a PBP, penicillin-binding proteins PBP2a meticilina (e outros b-lactâmicos) Membrana celular

50 MRSA Detecção laboratorial Cefoxitina no teste de disco-difusão Triagem por Ágar screen Oxacilina 1 g (S aureus e lugdunensis) Oxacilina 1 g (S coag-) Cefoxitina 30 g (S aureus e lugdunensis) Sensível Intermediário Resistente (Mueller Hinton Agar 22 mm com 6 µg/ml - 25 mm - Oxacilina e 4% NaCl) Cefoxitina 30 g (S coag-) 13 mm - 11 a 12 mm - 10 mm - 21 mm 24 mm Vancomicina 30 g (S. aureus e S coag-) Teicoplanina 30 g 14 mm 11 a 13 mm 10 mm

51 AGLUTINAÇÃO EM LÁTEX AC anti-pbp2a º º º PBP2a º º Membrana celular MRSA

52 AGLUTINAÇÃO EM LÁTEX MRSA Screen (Denka Seiken, Co. Innogenetics) MRSA Latex Detection (Biomerièux)

53 RESISTÊNCIA GRUPO MLS Mecanismo de ação macrolídeos: Afinidade c/ subunidade 50S do ribossomo Interfere na síntese protéica Mecanismo de ação lincosamidas e estreptograminas Sítio-alvo subunidade 50S do rrna Sítio pode ser alterado pelo gene erm Gene erm codifica enzimas que por metilação da porção 23S do ribossomo reduzem ligação dos agentes Confere resistência a clindamicina e eritromicina Confirmação in vitro com indução por eritromicina

54 Resistência cruzada entre Macrolídeos e Lincosamidas em CGP A= Clindamicina (lincosamida) B= Eritromicina (macrolídeo)

55 VISA (GISA) MIC 8-16 vanco ou 16 teico ª descrição Relacionada ao contato do microrganismo com vancomicina Espessamento da parede celular

56 VISA/GISA Mecanismo de Resistência Superprodução de PBP 2 e PBP 2 Diminuição da quantidade de vancomicina no sítio de ação (resíduos D- ala D-ala) Espessamento da parede celular dificulta penetração do atb (Ana Gales, LEMC - SP)

57 Morfologia colonial heterogênea VISA/VRSA

58 HETERO VISA (h-visa) Cepas com sensibilidade heterogênea Apresentam S in vitro (MIC < 4 g/ml) com sub-populações com R intermediária (MIC 4-8 g/ml) Consideradas precursoras de VISA (Tenover, F.C. 2001)

59 VRSA (GRSA) 1ª descrição 2001 MIC > 32 Gene VanA ( E. faecalis ) Alteração de precursores parede celular

60 Lowy, F. D., J. Clin. Invest.

61 DETECÇÃO DE R NO LABORATÓRIO Recomendações do CLSI 2009: Teste de sensibilidade por disco difusão Teste com ágar screening para vancomicina Determinação da MIC por método de diluição (Rossi, F. Resistência Bacteriana. 2005)

62 Screening PARA VANCOMICINA Sugestão: BHI com 2 μg/ml vancomicina Despadronização do halo de vanco para disco difusão CLSI 2009 Incubar a 35ºC 24 a 48 horas Cepas controle E. faecalis ATCC e (CLSI. M100 S19. Vol.29 n )

63 TRIAGEM PARA VANCO Screening BHI-vanco 2 g/ml Screening negativo não houve crescimento Screening positivo houve crescimento Reportar como GSSA/VSSA Fazer MIC (Etest?) MIC vanco > 2 g/ml MIC vanco 2 g/ml Suspeita de GISA/VISA/GRSA/VRSA: Amostra a -70 e repetir a identificação; Notificar o CCIH; repetir MIC. MIC 8 g/ml: Laboratório de referência (Rossi, F. Resistência Bacteriana adaptado)

64 Enterococcus spp. VRE = Enterococo resistente a vancomicina 1986 Alteração nos precursores da Parede celular VanA; VanB; VanC; VAnD; VAnE Pacientes UTI, renais, imunocomprometidos

65 Resistência aos Glicopeptídeos Produz precursor de peptideoglicano com modificado: D-alanil-D-lactato ou D-alanil-D-serina Precursor normal D-alanil-D-alanina Afinidade da vancomicina ao precursor modificado permite que a síntese da parede celular ocorra normalmente (Bactéria R).

66 MECANISMO DE AÇÃO DOS GLICOPEPTÍDEOS

67 Classes Fenotípicas de Resistência aos Glicopeptídeos em Enteroccus spp Carac VanA VanB VanC VanD VanE Tipo de R Adquirida Adquirida Intrínseca Adquirida Adquirida R a vanco Alto Mod-alto Baixo-mod. Alto Baixo R a Teico Mod-alto Sensível Sensível Baixo Baixo LOCAL GENES PLASM ou CROM CROM ou PLASM CROM CROM CROM Tranaferível Sim Sim Não Não Não spp E. faecium E. faecalis E. gallinarum E. faecium E. faecalis E. faecalis E. faecium E.Casseliflavus

68 Detecção da resistência Disco-difusão E-test Teste de triagem em ágar - ágar BHI + 6 μg/ml vancomicina - inóculo 10 6 UFC/mL (1μL tubo 0,5 MF) - incubação 35ºC; 24 horas qualquer G é indicativo de R CLSI, 2008

69 Enterococcus spp Vanco R Interpretação: (luz transmitida) Halo 14 mm = R (Resistente) Halo de mm = I (Inconclusivo) Halo 17 mm = S (Suscetível)

70 Enterococcus spp Vanco S/ Vanco R

71 Bacilos Gram negativos Mecanismo mais importante = produção de beta-lactamases Beta-lactamicos classe de antimicrobianos mais utilizada Resistência promovida pelas betalactamases nem sempre é observada no antibiograma

72 Enterobactérias : beta-lactamases Organismo Enzima Classe Molec. Cromossômicas Classe Estrut. Modo de expressão Ind. Constitutiva Mín Méd Alt E.coli AmpC C Rara Shigellae AmpC C Rara Enterobacter spp. AmpC C 1 + Rara - Freq C. freundii AmpC C 1 + Rara - Freq M.morganii AmpC C Freq Providência spp. AmpC C 1 + Rara - Rara Serratia spp. AmpC C Freq K.pneumoniae SHV-1 A 2b Rara K.oxytoca K1 A 2be Freq C.diversus Cefxase A 2e + Rara - Rara P.vulgaris Cefxase A 2e Rara P.penneri Cefxase A 2e Rara P.mirabilis a LIVERMORE, D. M..; BROWN, D. F. J., 2001

73 AmpC repressor do gene Beta-lactamico meio Beta-lactamases

74 -lactamases do Grupo 1 (AmpC) Induzidas Citrobacter freundii Enterobacter spp. Serratia spp. Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris Providencia spp. Morganella morganii

75 Implicações Realizar testes???? Como liberar o resultado do teste de sensibilidade??? - Cefalosporinas de terceira ger. - Cefalosporina de quarta ger. - Observação quanto a presença de beta-lactamases

76 Enterobacter spp. Detecção de -lactamases do Grupo 1 (AmpC) MER IPM CPM CAZ CRO ATM Ativada CFZ ASB

77 Detecção de -lactamases do Grupo 1 (AmpC) Enterobacter spp. MER CPM CAZ IPM ATM Ativada CRO

78 Detecção de -lactamases do Grupo 1 (AmpC) Enterobacter spp. CFZ ASB IPM CPM MER CAZ ATM CRO Induzível

79 -lactamases do Grupo 1 (AmpC) Teste de indução de -lactamases AmpC CRO D CFO D CAZ Distância em mm = raio do beta-lactâmico mm

80 Enterobactérias produtoras de - lactamases cromossomais induzíveis Como o laboratório deve reportar os resultados para o Grupo CESP (excluindo Pseudomonas): Reportar o resultado obtido no teste de sensibilidade (ou não reportar o resultado) com uma nota: Poderá ocorrer desenvolvimento de resistência as cefalosporinas de terceira geração, monobactâmicos e penicilinas de amplo espectro durante tratamento com esses antimicrobianos devido à indução da produção de -lactamases cromossômicas CLSI

81 Amp C plasmidial Primeira descrição 1988 E. coli e K. pneumoniae Derivada de Amp C cromossomais de P. aeruginosa ou Enterobactérias Sempre na forma ativada Plasmídeos contém genes de R a outros antimicrobianos Nasin, 2004

82 Detecção de AmpC plasmidial Baseada na ação de inibidores como o ácido borônico e cloxacilina Disco-aproximação CAZ 20-30mm Inb mm CRO Disco-combinado (como para ESBL) CAZ CRO Inb. = 300µg APB ou 500 µg CLX CAZ + Inb. CRO + Inb. Paterson e Doi, 2007

83 Detecção de AmpC plasmidial CAZ Distorçã o do halo APB APB CTX Mirelissa et al., 2006

84 Detecção de AmpC plasmidial Mirelissa et al., 2006

85 Beta-lactamases de espectro estendido - ESBL São beta-lactamases capazes de conferir resistência a Penicilinas, Cefalosporinas (1ª, 2ª e 3ªG) e Aztreonam, mas não a Cefamicinas e Carbapenemicos, sendo a hidrólise desses antibióticos reduzida por inibidores de beta-lactamases, como o Ácido Clavulânico. Livermore, 2008

86 Detecção de ESBL Parecem susceptíveis a cefalosporinas usando pontos de corte convencionais Falha terapêutica > 90% em infecções graves Multirresistência mediada por plasmídeos Efeito do inóculo

87 Métodos de detecção (CLSI) K. pneumoniae; E. coli e P.mirabilis Testes de triagem 1- Disco difusão 2- CIM Testes confirmatórios 1- Disco combinado 2 - Disco-aproximação 3- CIM (com AC)

88 Teste de triagem de ESBL Antib. Ponto de corte mm (µg/ml) Klebsiella spp P. mirabilis e E. coli CAZ 22 (2) 22 (2) CTX 27 (2) 22 (2) CRO 25 (2) NA CPD 17 (8) 22 (2) ATM 27 (2) NA CLSI, 2009

89 Outras Enterobactérias Aumento na incidência Preocupações: Terapia inadequada (CPM) e Disseminação de plasmídeos Sem método padronizado CLSI 2010 propões mudanças nos breakpoints Detecção tem importância epidemiológica

90 Ácido Clavulânico Preparar 1000 l de solução estoque (1 g/ l) fresca ou congelada a 70 C Adicionar 10 l desta solução sobre os discos de CAZ e CTX uma hora antes do teste Teste confirmatório recomendado pelo CLSI Teste de adição de Ác. Clavulânico Comparar os resultados obtidos entre cefalosporinas sozinhas e com adição de ácido clavulânico

91 Disco-combinado

92 Detecção de amostras produtoras de ESBL Disco-difusão dupla ou teste de aproximação Jarlier, 1988 CPM AMX/AC CAZ ATM CRO/ CTX Distância de mm

93 Detecção de amostras produtoras de ESBL Etest Fitas disponíveis Ceftazidima, cefotaxima e cefepima Cormican & Jones, 1996 Critério de positividade Redução 3.0 diluições Razão TZ/TZL > 8 Razão CT/CTL > 8 Sensibilidade 87 a 100% Especificidade 95 a 100%

94 Detecção de amostras produtoras de ESBL Etest Cormican & Jones, 1996 Zona Fantasma

95 ESBL (+) Implicações CLSI recomenda liberar os resultados: R a todas a cefalosporinas (exceto cefamicinas), todas as penicilinas e aztreonam, independente do resultado obtido na CIM ou DD Combinações com inibidores ( PIP/TAZ ou TIC/CLA ) podem ser reportadas de acordo com o resultado obtido ( S ou R)

96 Resistência a carbapenemicos Usados no tratamento de infecções graves por Enterobactérias Rara, tem aumentado nos últimos anos AmpC ou ESBL + redução pemeabilidade Carbapenemases classe A - KPC Metalo-β-lactamases

97 KPC (Klebsiella pneumonie carbapenemase) KPC é uma -lactamase da Classe A Confere resistencia a todos os -lactamicos incluindo cefalosporinas de amplo espectro e carbapenens Ocorrência em Enterobacteriaceae Mais comum em Klebsiella pneumoniae Também reportada em: K. oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Serratia spp., Também reportada em Pseudomonas aeruginosa (Columbia)

98 Melhor marcador - KPC

99 Metalo-beta-lactamase Zn ++ no sítio ativo Maior prevalência em P. aeruginosa Raro em Enterobactérias Inibidas por EDTA Métodos de detecção baseado em inibidores como EDTA, MPA

100 Resistência aos carbapenens Enterobactérias - Checar resultados das cepas ATCCs - Verificar a validade e a estocagem dos discos; - Verificar a identificação; - Repetir o teste de sensibilidade técnica

101 CLSI 2009 Ertapenem 19 21mm ou Meropenem mm Ertapenem - 2 ug/ml Meropenem -2 a 4 ug/ml Imipenem -2 a 4 ug/ml Teste de Hodge Concentração Inibitória Mínima (E-test)

102 Teste de Hodge modificado Crescimento de E. coli ATCC diluido 1:10 a partir da escala 0.5 McFarland Isolados testes Disco de imipenem CLSI 2009 K. pneumoniae ATCC BAA 1705 controle positivo e K. pneumoniae ATCC BAA 1706 controle negativo

103 Resultados Hodge negativo Interpretação do resultado segundo CLSI Hodge positivo Libera resultado como CIM sem interpretação junto com a observação: Cepa produtora de carbapenemase. Ainda não não está estabelecida a eficácia do tratamento com carbapenemicos em infecções causadas por esses microrganismos.

104 Resistência em P. aeruginosa combinação de fatores: Intrinsecamente resistente a antibióticos devido a baixa permeabilidade de sua parede celular Tem capacidade de expressar um extenso repertório de mecanismos de resistência Pode tornar-se resistente através de mutações cromossomais nos genes regulatórios Pode adquirir genes de resistência adicionais de outros microrganismos via plasmídio, transposons e bacteriófagos.

105 Porinas Canais de proteínas envolvidos no transporte (entrada e saída) de nutrientes (açúcares, proteínas, sais, metais) e compostos nocivos (metabólitos, drogas, detergentes) Antimicrobianos moléculas pequenas e hidrofílicas (βlactâmicos e quinolonas) cruzam a membrana externa através de canais aquosos Polimixina, Aminoglicosídeos LPS P. aeruginosa varias porinas diferentes OprF (maior delas) OprD : transporte de aa carregados positivamente (R IPM) OprM (efluxo) J Bacteriol ; 182(18):

106 Bombas de Efluxo Sistema mexab-oprm Bomba mex B Lipoproteína ligadora mex A Portal de saída OprM Extrusão de moléculas tóxicas do citoplasma, da membrana plasmática e do periplasma Todas as classes de antibióticos, com exceção das polimixinas são extruídas por um ou mais sistemas de efluxo Conferem resistência em níveis baixos ou moderados

107 Resistência aos β-lactâmicos β-lactamases AmpC PSE OXA Classe A (serino β-lactamases) Classe B (metalo β-lactamases) Porina Efluxo

108 AmpC Cefalosporinase Codificada cromossomicamente em P. aeruginosa Alguns antibióticos são fortes indutores dessa β-lactamase Clavulanato pode induzir a expressão da AmpC resultando em antagonismo a ação da Ticarcilina Evitar: Ticarcilina+Clavulanato Lister, AAC, 1999 Mutante desreprimido : Hiperprodução de AmpC Mutação no gene regulatório : ampr Resistencia a Piperacilina, Ticarciclina e Cefalosporinas de 3ª geração

109 PSE β-lactamases PSE1 a PSE4 Ativas contra penicilinas (carbenicilinase) Não apresentam atividade contra Ceftazidima, Cefepime, Carbapenêmicos e Aztreonam Inibidas pelos inibidores de β-lactamase

110 OXA β-lactamases Algumas enzimas dessa classe são semelhantes a ESBL apresentando atividade contra um amplo espectro de β-lactâmicos OXA10 : Caftazidima e Aztreonam Naas T, Curr Pharm Des 1999 OXA31: atividade hidrolítica maior sobre o Cefepime do que sobre a Ceftazidima Aubert D, AAC, 2001

111 Serino-β-lactamases :classe A TEM, SHV: raras PER-1 Hidrolisa ticarcilina, ceftazidima e moderadamente o Aztreonam VEB, GES (2) e IBC (2) Hidrolisam peniclinas, cefalosporinas de 3ª geração e o Aztreonam GES-2 pode hidrolisar o Imipenem, mas não o Meropenem Poirel L,AAC, 2001

112 Metalo-β-lactamases :classe B Constitutivas Stenotrophomonas spp., Aeromonas spp., Bacilus spp. Adquiridas ou Móveis IMP (24 variantes) VIM (18 variantes) SPM-1 GIM-1 SIM-1 (A. baumannii) AIM-1 NDM-1 (K. pneumoniae)

113 Classe B : Metalo-β-Lactamases Apresentam mesma estrutura tridimensional Necessitam de ions divalentes (zinco) como co-fator Apresentam resíduos conservados, responsáveis pela interação da enzima com íons São inibidas por EDTA (quelante) ou compostos do thiol (alteram sítio ativo) Não são inibidas por inibidores de serina β-lactamases Alta mobilidade intra e interespécie Integrons de classe 1 e plasmídeo Walsh, 2005

114 Testes Fenotípicos MBL Teste de Hodge carbapenemase

115 Duplo disco Diferentes concentrações do inibidor: Ac mercaptopropiônico (MPA) diluição1/8 Distância de 2 cm centro a centro Ceftazidima melhor substrato em Pseudomonas aeruginosa Disco imediatamente preparado pinga inibidor na placa no momento que faz a placa 20mm

116 Disco Combinado EDTA + IMP (10µl 100mM) 7mm Yong, JCM, 2002 IPM IPM + EDTA

117 Perfil de resistência de A. baumannii GEN CIP IMI CPM TIG MER CAZ SUT SAM AMI POL

118 Mecanismos de resistência presentes em A. baumannii Porina Betalactâmico Membrana externa Beta-lactâmicos Esp. periplasmático Parede celular Betalactamases Hiperexpressão enzimática PBP H + M. citoplasmática Bomba de efluxo Lise enzimática P

119 Resistência mediada por beta-lactamases em A. baumannii Classes Moleculares A ESBL Não R carbapenêmicos TEM-1,2, PER-1, VEB-1, SHV-12, TEM-92, TEM-116, CTX-M-2 C AmpC AMBLER, 1980; POIREL; NORDMANN, 2006; PEREZ et al., 2007 Hidrolisa penicilinas, CEFs Exceto CPM e carbapenêmicos Cromossômicas

120 Resistência mediada por beta-lactamases em A. baumannii Classes Moleculares B B-lactamases Adquiridas Metalo Exceção ATM Hidrólise total B-lactâmicos Resistência à ação de inibidores (AC, SULBA e TAZO) D AMBLER, 1980; POIREL; NORDMANN, 2006; PEREZ et al., 2007 Oxacilinases Hidrólise parcial IMI e MERO Resistência à ação de inibidores (AC, SULBA e TAZO) Pouca ou nenhuma atividade CEFs

121 Detecção laboratorial de MBL em A. baumannii 2-MPA Dupla difusão/ disco aproximação EDTA CAZ 2- MPA IMI CAZ 2- MPA IMI ARAKAWA, 2000; PICÃO et al., 2008

122 Detecção laboratorial de MBL em A. baumannii Disco combinado IMI/C AZ IMI/CAZ + EDTA YONG et al., 2002; PICÃO, 2008

123 Detecção laboratorial de MBL em A. baumannii IMI + EDTA (320 μg/ml) IMI E-test Concentração de EDTA interfere no crescimento bacteriano falso positivo Interferência do EDTA com OXA

124 Oxacilinases níveis de resistência aos carbapenêmicos mediados por OXA promotor forte = ISAba1 expressão de AmpC, OXA-51, OXA-23 = S CAZ, IMI, MER Não há método fenotípico disponível Teste genotípico genes blaoxa PEREZ et al., 2007

125 AdeC Resistência de A. baumannii mediada por bomba de efluxo Cromossômicas AdeAB C AdeB Não conferem seletividade e são dependentes de energia (gradiente de concentração) MAGNET, 2001; PIDDOCK, 2006; POIREL; NORDMANN, 2006; WIECZOREK,

126 Resistência de A. baumannii mediada por porinas M. externa M. interna Síntese normal Síntese Síntese canal Síntese porina mutada expressão expressão + OXA Perda Síntese canal fechado Periplasma LIMANSKY et al., 2002; POIREL; NORDMANN, 2006; PAGÈS, 2008

127 Resistência de A. baumannii mediada por modificação em PBPs expressão ou ausência de PBPs PBP2a = R carbapenêmicos (IMI e MER) PBP2b = R IMI e MER FERNÁNDEZ-CUENCA, OLIVER, 2004

128 Consensos atuais no antibiograma de A. baumannii s DD e microdiluição: O método de Kirby-Bauer pode não detectar a resistência à SAM, PTZ, TIC/AC, CPM, CTX. Sugerimos a determinação da CIM caso a opção terapêutica seja um destes antimicrobianos. Consenso SBM, 2008.

129 Consensos atuais no antibiograma de A. baumannii Polimixina peso molecular difusão limitada no MHA Deve ser testada por CIM não por E-test Ágar screening MHA + 2 μg/ml de POL B Consenso SBM, Documento CLSI M100-S19, 2009

130 Consensos atuais no antibiograma de A. baumannii CIM Tigeciclina Os pontos de corte para interpretação dos testes de suscetibilidade de Acinetobacter spp. frente à TIGE ainda não estão definidos pelo CLSI ou FDA. Foram utilizados os critérios preconizados para enterobactérias, segundo os quais isolados com CIM 2 μg/ml ou diâmetro do halo de inibição 19 mm são considerados sensíveis. concentração de Mn no MHA falsa resistência Consenso SBM, 2008; FERNANDEZ-MAZARASA et al., 2007;