EFEITOS DOS ANESTÉSICOS NA PRESSÃO INTRAOCULAR EM CÃES E GATOS

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1 28 REVISÃO DE LITERATURA ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA EFEITOS DOS ANESTÉSICOS NA PRESSÃO INTRAOCULAR EM CÃES E GATOS Effects of anesthetics on intraocular pressure in dogs and catspyometra MV. Gabriela Morais Madruga 1 * MV. MSc. Thais Ruiz 1 MV. MSc. Dr. Alexandre Pinto Ribeiro 2 1. Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias; Faculdade de Agronomia, Medicina Veterinária e Zootecnia; Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT. 2 Departamento de Clínica Veterinária; Agronomia, Medicina Veterinária e Zootecnia; Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT. *Av. Fernando Corrêa da Costa, 2367, Boa Esperança, Cuiabá- MT. * gabrielamadruga@hotmail.com RESUMO A pressão intraocular é determinada pela dinâmica do humor aquoso, volume de sangue coroidal, pressão venosa central e tônus muscular extraocular. A escolha do anestésico é importante em uma cirurgia intraocular pois um adequado controle da PIO antes, durante e depois do procedimento é um fator primordial para o sucesso de uma cirurgia intraocular. A maioria dos anestésicos possui o efeito de diminuir a PIO atribuído a algumas combinações de fatores. Portanto é importante fazer protocolos anestésicos que não prejudiquem os procedimentos cirúrgicos, principalmente as cirurgias intraoculares, nas quais requerem PIO dentro dos valores basais de acordo com cada espécie. Essa revisão objetivou ressaltar os principais fármacos utilizados na rotina anestésica de animais de companhia e seus efeitos na pressão intraocular. ABSTRACT The intraocular pressure is determined by the dynamics of aqueous humor volume of choroidal blood, central venous pressure, and extraocular muscle tone. The choice of anesthetic is important in intraocular surgery for adequate IOP control before, during, and after the procedure because this is a key factor for the success of intraocular surgery. Most anesthetics have the effect of lowering IOP assigned to some combination of factors. The choice of anesthetic protocol has a potencial impact on IOP, especially intraocular surgeries, which require a normal IOP during procedure. This review is focused to highlight the main drugs used in routine anesthesia of pets and to evaluate their effects on intraocular pressure. Keywords: anesthetics, intraocular pressure, aqueous humor. Palavras-chave: anestésicos, pressão intraocular, humor aquoso

2 29 INTRODUÇÃO O conhecimento dos efeitos farmacodinâmicos dos fármacos anestésicos e suas implicações na dinâmica ocular são fundamentais tanto para o anestesista e oftalmologista veterinário, pois sabe-se que podem influenciar na pressão intraocular, no diâmetro pupilar, na posição do globo ocular e na produção lacrimal influenciado sobremaneira nos resultados nas patologias oculares (NEEL et al. 1995, SATOR-KATZENSCHLAGER et al. 2002, ALMEIDA et al. 2008, GRUNDON et al. 2011, TORRES et al. 2012, HERBET e MURISON, 2013). Baseado nessa situação, a presente revisão tem como objetivo apresentar os principais fármacos utilizados na rotina anestésica de animais de companhia e seus efeitos na pressão intraocular. Pressão intraocular (PIO) A pressão intraocular é determinada pela dinâmica do humor aquoso, volume de sangue coroidal, pressão venosa central e tônus muscular extraocular (ALMEIDA et al. 2004). Sua manutenção é obtida através do equilíbrio entre a produção e a drenagem do humor aquoso (MCLELLAN e MILLER, 2011), sendo este produto do ultrafiltrado do plasma produzido pelo corpo ciliar (mediante secreção ativa e passiva) (MURPHY, 1985). Ele é secretado na câmara posterior e atinge a câmara anterior através da pupila, para ser finalmente drenado no ângulo iridocorneal via convencional (75%) e pela íris (15%), retornando para a circulação através do plexo venoso escleral - via não convencional ou uveoescleral (MURPHY, 1985; GROSS e PABLO, 2015). A PIO normal de cães varia de 10 a 26 mmhg e de gatos de 12 a 32 mmhg (GROSS e PABLO, 2015). Para cirurgias intraoculares prefere-se redução da PIO à normal, pois quando elevada pode predispor à luxação de lente ou vítreo, hemorragia coroidal, ou descolamento de retina (GROSS e PABLO, 2015). Ciclo circadiano, idade, status reprodutivo, fluxo sanguíneo, inflamação ocular e medicações, anestésicas ou anti-glaucomatosas são causas de variações da pressão intraocular. A maioria dos anestésicos tendem a diminuir a pressão intraocular, esta redução é atribuída a uma série de fatores, tais como, depressão do centro do diencéfalo que regula a PIO, aumento da drenagem de humor aquoso, diminuição das pressões venosa e arterial e relaxamento da musculatura extraocular (BATISTA et al. 2000). O volume de sangue coroidal é determinado pela entrada e saída de sangue do olho, aliado ao tônus da pressão existente na vasculatura intraocular (MURPHY, 1985). O mecanismo de autoregulação do fluxo coroidal minimiza os efeitos adversos de alterações no volume sanguíneo e na PIO, oriundos de possíveis oscilações na pressão arterial (GROSS e PABLO, 2015). A elevação da pressão arterial sistólica pode causar aumento temporário no volume de sangue coroidal e na PIO. Porém a elevação na taxa de saída de sangue da coroide, auxilia o retorno da PIO a valores fisiológicos (ALMEIDA et al. 2004). Esse aumento repentino no volume de sangue da coroide, também pode direcionar o vítreo em direção a câmara anterior durante cirurgias intraoculares e, em pacientes com perfurações oculares (RIBEIRO et al. 2008). Redução significativa da PIO pode ocorrer quando a pressão arterial sanguínea for inferior a 90 mmhg e o volume coroidal reduzir de forma concomitante (CUNNINGHAM e BARRY, 1986). Existe relação direta entre a pressão venosa central (PVC) e pressão intraocular (MACRI, 1961; GROSS e PABLO, 2015). O aumento na PVC e na PIO podem aumentar o volume de sangue coroidal pela redução do fluxo de humor aquoso para o sistema venoso (CUNNINGHAM e BARRY, 1986). Para a manutenção da PVC e PIO em humanos, prefere-se discreta elevação da cabeça para os pacientes submetidos a cirurgia intraocular (MURPHY, 1985). Em cães Broadwater et al. (2008) observaram aumentos significativos na PIO de cães glaucomatosos quando em decúbito dorsal comparados ao decúbito esternal. O tônus vascular intraocular é determinado pelas variações de fluxo sanguíneo intraocular (ALMEIDA et al. 2004), sendo influenciado pela pressão parcial de dióxido de carbono, que por consequência também altera o volume coroidal e retrobulbar (ALMEIDA et al. 2004). A hipercapnia e hipoventilação contribuem para o aumento da pressão venosa sanguínea, causando vasodilatação coroidal, levando a incremento da PIO (ALMEIDA et al. 2004). Por outro lado, a alcalose respiratória e condições de oxigênio hiperbárico induzem a vasoconstrição, diminuindo a formação de humor aquoso através da redução da atividade da anidrase carbônica que diminui o volume de sangue coroidal e consequentemente, a PIO (GROSS e PABLO, 2015). Agonistas alfa 2-adrenérgicos Em cães e gatos, a xilazina reduz a PIO por deprimir a função simpática, reduzir a produção do humor aquoso e causar miorrelaxamento muscular intenso (GROSS e PABLO, 2015). Kanda et al. (2015) compararam os efeitos da xilazina sobre a PIO e no diâmetro pupilar de cães da raça beagle em diferentes doses, constatando uma redução significativa da PIO após 4 a 5 horas da administração de elevadas doses de xilazina (8 mg/kg). Em cães, a dexmedetomidina reduziu a PIO após 20 minutos da aplicação (ARTIGAS et al. 2012), enquanto que em combinação

3 30 com o butorfanol houve um transitório aumento (RAUSER et al. 2012). Acredita-se que o sinergismo da dexmedetomidina e o butorfanol possa ter contribuído com o aumento transitório da PIO. Benzodiazepínicos O diazepam administrado topicamente na conjuntiva de gatos também reduziu a PIO (GROSS e PABLO, 2015) e a sua associação com a cetamina ameniza os efeitos do fármaco dissociativo (CUNNINGHAM e BARRY, 1986), entretanto, Hofmeister et al. (2006) afirmam que o diazepam não previne o aumento da PIO. No estudo de Kovalcuka et al. (2013) o diazepam sendo administrado sem associação observaram após 10 minutos da administração houve aumento da PIO retornando ao normal após 20 minutos. O uso da tiletamina e zolazepam não possui efeito significante na PIO em gatos, porém em altas doses (4mg/kg, intramuscular i.m.) promove discreta redução neste parâmetro após 15 minutos de sua administração (HAHNENBERGER, 1976). Fenotiazínicos Em um estudo em cães foi comparado acepromazina associada ao butorfanol ou meperedina como pré-medicação foi verificado redução da PIO após a intubação nos animais tratados com acepromazina/butorfanol e e incremento com a segunda associação (GROSS e PABLO, 2015). Chu et al. (2014) utilizou acepromazina em ratos e observou a diminuição da PIO. Anestésicos gerais intravenosos Em diversas espécies os barbitúricos reduzem a PIO tendo como provável mecanismo depressão do diencéfalo e o aumento drenagem do humor aquoso (GROSS e PABLO, 2015). Alipour et al. (2014) observaram que o tiopental em humanos induziu a redução da PIO em pacientes submetidos à cirurgia de extração de lente cataratosa. Em estudo com cães, o tiopental promove insignificante incremento da PIO e redução após a intubação orotraqueal (HOFMEISTER et al. 2008). Hofmeister et al. (2009) observaram que em cães a indução anestésica com diferentes doses de propofol promoveu a elevação da PIO com manutenção de valores basais desse parâmetro após a intubação, entretanto, os autores orientam que esses dados devem ser interpretados com cautela pois foi utilizado bloqueio neuromuscular com atracúrio. Já em outro estudo o aumento de PIO foi transitório (decorridos 2 minutos) da administração intravenosa do propofol com redução constante por até 30 minutos (COSTA et al. 2015) e Hasiuk et al. (2014) não observaram alterações desse parâmetro empregando o referido fármaco em cães pré-tratados com acepromazina. Via infusão intravenosa contínua nessa espécie, o propofol não há alterações significativamente da PIO quando comparada aos seus valores basais (BATISTA et al. 2000). Isoladamente o etomidato reduz a PIO, porém devido a possibilidade de mioclonia pode ocorrer ligeiro incremento, desta forma, em pacientes com perfuração ocular ou com alto risco de ruptura do globo ocular, não é recomendado a utilização etomidato isolado para indução anestésica (GROSS e PABLO, 2015). Anestésicos dissociativos A cetamina induz a contração da musculatura extraocular, o que leva ao aumento da PIO, já comprovado em cães (HOFMEISTER et al. 2006) e gatos (HAHNENBERGER, 1976). Em cães, a combinação de cetamina e xilazina promove discreto incremento deste parâmetro, enquanto que a na associação de cetamina e acepromazina permanece inalterada (GROSS e PABLO, 2015). Anestésicos inalatórios O isofluorano e sevofluorano são os agentes inalatórios mais utilizados na medicina veterinária. Possuem rápida indução e recuperação, porém essa última característica aumenta o risco de trauma iatrogênico e hemorragia intraocular, associados ao delírio (JOAS e STEVENS, 1971). Por isso, a utilização de medicação pré-anestésica para proporcionar recuperação isenta de excitação é de extrema relevância. Em humanos os agentes inalatórios per si reduzem a PIO durante ventilação controlada e normocapnia (GROSS e PABLO, 2015). Estudo realizado com cães, comparando o halotano e o desfluorano, verificou-se que os dois agentes reduzem a PIO de maneira similar e essa redução é atribuída à combinação da diminuição da formação do humor aquoso e aumento da drenagem do mesmo (ARTRU, 1995), de maneira similar Almeida et al. (2004) compararam o sevofluorano e o desfluorano, mas notaram que tanto a PIO e quanto os parâmetros cardiovasculares mantiveram-se dentro dos valores de referência para a espécie. Analgésicos opióides Os analgésicos opióides são amplamente empregados para o controle da dor de diversas origens em cães e gatos (GROSS e PABLO, 2015). Apesar de reduzir a PIO, a morfina tem como potencial efeito adverso a êmese, ato que incita o aumento da PIO (GROSS e PABLO, 2015). Em coelhos, a instilação ocular de morfina reduz significativamente a PIO por até 6 horas, sendo

4 31 sua ação mediada pela liberação endógena de óxido nítrico e monóxido de carbono (STAGNI et al. 2010). Assim como a morfina, a combinação acepromazina/ hidromorfina também reduz a PIO e o diâmetro pupilar de cães decorridos 10 e 25 minutos de sua aplicação i.m. (STEPHAN et al. 2003). Já o tramadol não alterou a PIO, a produção lacrimal ou ainda o diâmetro pupilar em diferentes doses (4 e 6 mg/kg) nesta espécie (RUIZ et al. 2014). Em humanos o remifentanil associado ao propofol reduziu o referido parâmetro (HANNA et al. 2010). Assim como em cães o remifentanil associado ao propofol ou ao isofluorano também obteve redução, porém sendo mais acentuada com a associação do propofol (SCHAFER et al. 2002). CONSIDERAÇÕES FINAIS Baseado na revisão apresentada pode-se concluir que os fármacos empregados em anestesiologia apresentam diferentes efeitos sobre os parâmetros oculares, principalmente sobre a PIO. As substâncias empregadas na medição pré-anestésica de maneira geral reduzem ou causam poucas alterações sobre esses parâmetros, dentre os anestésicos gerais deve-se ter cautela ao empregar o etomidato isolado, sempre que possível utilizar medicação pré-anestésica nos animais ao empregar o isofluorano ou sevofluorano e quando for necessário analgésicos opióides para o controle da dor, analisar com critério qual fármaco e via mais indicada em função da doença ocular de base. REFERÊNCIAS Alipour M, Derakhshan A, Pourmazar R. et al Effects of propofol, etomidate and thiopental on intraocular pressure and hemodynamic responses in phacoemulsification by insertion of laryngeal mask airway. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. 30(8): Almeida DE, Rezende ML, Nunes N. et al Evaluation of intraocular pressure in association with cardiovascular parameters in normocapneic dogs anesthetized with sevoflurane and desfluorane. 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