Separata de Atualização Científica Sobre o Uso Combinado de. BOTOX e os Preenchedores Faciais da Allergan. (JUVÉDERM e SURGIDERM )

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1 Separata de Atualização Científica Sobre o Uso Combinado de BOTOX e os Preenchedores Faciais da Allergan (JUVÉDERM e SURGIDERM )

2 Separata de Atualização Científica Sobre o Uso Combinado de BOTOX e os Preenchedores Faciais da Allergan (JUVÉDERM e SURGIDERM ) Prof. Dr. Humberto Antonio Ponzio Professor associado da UFRGS. Doutor em Medicina pela USP. Ex-presidente da SBCD. Introdução As novas tendências em rejuvenescimento facial confirmam a busca por resultados cada vez mais naturais e harmônicos, em linha com as expectativas e os desejos da maior parte dos pacientes. Essa nova abordagem impacta diretamente as técnicas de aplicação e realização dos procedimentos cosméticos. Nesse contexto, a aplicação da toxina botulínica tipo A torna-se um procedimento cada vez mais individualizado. Os pacientes são clinicamente diferentes e buscam resultados específicos, sendo necessário adaptar os pontos de aplicação e as doses de tratamento às necessidades de cada paciente. A individualização da técnica de aplicação de BOTOX consagra-se como fator-chave para o sucesso desse tratamento. O preenchimento com ácido hialurônico também ganha força e se consagra como o segundo procedimento cosmético não cirúrgico mais procurado nos Estados Unidos, logo atrás das aplicações de BOTOX. Sua utilização evoluiu, e, atualmente, o preenchedor não é utilizado somente para preencher uma ruga, mas, também, para realçar contorno e conferir volume, preferencialmente em combinação com BOTOX. A combinação de BOTOX (toxina botulínica tipo A) e JUVÉDERM ou SURGIDERM (preenchedores de ácido hialurônico) permite tratar o rosto em sua totalidade, usando cada técnica em sua melhor indicação, beneficiando o paciente com resultados cada vez mais completos e harmônicos.

3 A ciência dos preenchedores faciais Apresentamos, a seguir, uma atualização científica sobre o uso cosmético da toxina botulínica tipo A (BOTOX ) e dos preenchedores de ácido hialurônico (JUVÉDERM e SURGI- DERM ), obtida a partir de aulas ministradas por renomados palestrantes internacionais durante eventos científicos. O preenchedor ideal não deve ser permanente, mas de longa duração; deve apresentar efeitos colaterais mínimos e não requerer testes de alergia. Além disso, deve ser de fácil utilização, com aplicação pouco dolorosa para o paciente e custo-efetividade adequado, tanto para o médico quanto para o paciente. O que torna o ácido hialurônico atraente como preenchedor cutâneo é sua capacidade de reter grande quantidade de água, o fato de estar naturalmente presente na pele e seu baixo potencial de reações adversas. No entanto o desempenho de um ácido hialurônico depende de três fatores-chave: JUVÉDERM e SURGIDERM apresentam-se como uma tecnologia 3D de fabricação e reticulação, que proporciona longa durabilidade dos resultados e alta maleabilidade do gel, o que facilita a aplicação e aumenta a adaptabilidade do material aos contornos faciais. Além da tecnologia 3D que confere maleabilidade e durabilidade, a linha JUVÉDERM ainda apresenta como benefício adicional sua disponibilidade em apresentações com 0,3% de lidocaína, para aumentar o conforto do paciente durante e imediatamente depois do procedimento. No entanto as diferentes marcas de preenchedores à base de ácido hialurônico não são iguais. Elas diferem em algumas características, como tipo e quantidade de reticulante, viscosidade e consistência do gel, concentração de ácido hialurônico e, especialmente, sua durabilidade na pele. O ideal é conciliarmos um preenchedor que combine facilidade de aplicação, longa duração e eficácia como preenchedor. paciente (comorbidades, padrão de contração muscular, fumo); médico (técnica de aplicação); produto (características físico-químicas). Desde a aprovação do primeiro preenchedor de ácido hialurônico nos Estados Unidos, vários outros produtos têm surgido, entre eles a linha JUVÉDERM e SURGIDERM ambos da Allergan, clinicamente similares, segundo dados internos da companhia. O ácido hialurônico é um polissacarídeo, naturalmente constituinte de nossa pele, pois é um componente essencial da matriz extracelular. A unidade monomérica, que compõe sua cadeia, é a mesma, independente de qual seja a fonte produtora: animal ou não animal. Independente de sua origem, apresenta alta afinidade com a água, resultando em um líquido claro e viscoso. Seu potencial de alergenicidade é negligenciável, dada a similaridade de sua estrutura química com o ácido hialurônico presente na pele.

4 Tabela 1 Conheça a linha completa de SURGIDERM, atualmente disponível no mercado SURGIDERM 18 SURGIDERM 24XP SURGIDERM 30XP SURGIDERM 30 SURGILIPS Indicação Rugas finas e Rugas médias e Rugas profundas e Rugas médias e lábios superficiais profundas volume Lábios Profundidade de Derme média e Derme superficial Derme média injeção profunda Derme profunda Lábios Concentração de AH 18 mg/ml 24 mg/ml 24 mg/ml 24 mg/ml 20 mg/ml Apresentação 2 x 0,8 ml 2 x 0,8 ml 2 x 0,8 ml 2 x 0,8 ml 1 x 0,8 ml Agulha 30G1/2 30G1/2 27G1/2 27G1/2 30G1/2 Duração aproximada 6 meses 9 meses 12 meses 9 meses 6-9 meses Tabela 2 Conheça também a nova linha JUVÉDERM JUVÉDERM Refine JUVÉDERM Ultra com lidocaína JUVÉDERM Ultra Plus com lidocaína JUVÉDERM Forma Presença de lidocaína Não 0,3% de lidocaína 0,3% de lidocaína Não Indicação Rugas finas e superficiais Rugas médias e lábios Rugas médias e profundas Rugas profundas e volume Profundidade de injeção Derme superficial Derme média Derme média e profunda Derme profunda Concentração de ácido hialurônico 18 mg/ml 24 mg/ml 24 mg/ml 24 mg/ml Apresentação 2 x 0,6 ml 2 x 0,8 ml 2 x 0,8 ml 2 x 0,8 ml Agulha 30G1/2 30G1/2 27G1/2 27G1/2 Duração aproximada 6 meses 9 meses 12 meses 9 meses O ácido hialurônico é fornecido em pó para a manufatura de preenchedores faciais. Esse ácido hialurônico, se assim fosse injetado na pele, teria uma permanência efêmera (menos de uma semana) em razão da ação de hialuronidase e radicais livres, naturalmente presentes na pele. Portanto, para aumentar sua resistência à degradação e sua permanência nos tecidos, são adicionadas substâncias reticulantes (usualmente, 1,4-butanedioléter diglicídico BDDE ou divilil-sulfona DVS), que têm a finalidade de estabelecer cruzamentos entre duas ou mais moléculas do polímero. Esse processo de reticulação também é conhecido como crosslinking. O grau de reticulação é um fator importante na comparação de preenchedores de ácido hialurônico. Usualmente, quanto maior o grau de reticulação, maior a resistência da molécula e, portanto, a duração do procedimento, porém maior será também a viscosidade e a dureza do gel, dificultando sua aplicação. JUVÉDERM e SURGIDERM são produzidos a partir de uma tecnologia 3D exclusiva, que permite produzir um gel altamente reticulado e que, portanto, vai oferecer maior duração, mas que, ainda assim, é altamente maleável e fácil de injetar. Outro aspecto importante é a natureza final do gel se monofásico ou bifásico. Os produtos mais modernos são compostos monofásicos, o que permite maior fluidez na injeção e melhor distribuição tecidual. Portanto é importante comentar que JUVÉDERM e SURGIDERM são produtos monofásicos.

5 O padrão de beleza facial Ao citar Eleanor Roosevelt, o Dr. Phillip Levy afirmou que jovens bonitos são acidentes da natureza, mas pessoas bonitas de mais idade são obras de arte. O padrão de beleza tem variado ao longo do tempo, mas alguns princípios básicos têm sido observados, especialmente com relação à beleza facial, em que a harmonia de formas e medidas assume maior importância. Com a finalidade de facilitar o planejamento terapêutico, a face é dividida em três setores: terço superior (da raiz dos cabelos à glabela), terço médio (da glabela à base do nariz) e terço inferior (da base do nariz ao mento). Atualmente, considera-se padrão de uma face jovem a proporção de 1:1:1 entre os três níveis. Entretanto sabemos que, com a idade e o processo de envelhecimento, há alteração dessas proporções com redução craniocaudal. Por outro lado, a face jovem apresenta conformação suave, com contorno arredondado, proeminências malares salientes, face levemente encovada e linhas mandibulares suaves e bem definidas. O Dr. Hervé Raspaldo define essa situação como triângulo da beleza, em que a face assume a forma de um triângulo com o ápice voltado para baixo. O oposto é observado no triângulo reverso, visto em faces de aspecto mais envelhecido, que apresentam componentes específicos, como olhos caídos, ptose da porção lateral dos supercílios, flacidez malar com queda da pele, alargando a face nas regiões laterais e inferiores e borrando a linha mandibular. Tudo isso também é agravado pela ação dos músculos depressores, que contribuem puxando para baixo os tecidos frouxos da face. Nesse caso, o ápice do triângulo está no alto, e o rosto assume a forma de um triângulo de base larga ou de um quadrado. Além desses aspectos relacionados ao contorno facial, que se modificam com a idade, o médico deve atentar para as pequenas modificações, que, ao final, resultarão também em uma face envelhecida, como posicionamento das sobrancelhas, acentuação dos sulcos nasogenianos e rugas de marionetes. Além disso, é observado afilamento dos lábios e alteração do ângulo nasolabial, que se torna mais agudo, demonstrando queda da ponta do nariz. Ainda segundo o Dr. Raspaldo, a abordagem terapêutica do rejuvenescimento facial deve começar pela análise detalhada dos padrões de beleza apresentados e/ou desejados pelo paciente, cabendo ao terapeuta a orientação e o correto posicionamento quanto às possibilidades e às limitações das técnicas disponíveis, sempre buscando a correção natural e fisiológica, em que predomine a harmonia. Nesse sentido, os tratamentos devem ser executados passo a passo, abordando cada componente anatômico a ser corrigido. Conforme reforçado pelo Dr. Raspaldo, a harmonia é a chave do sucesso para criar um visual natural. A inclusão de novos pontos de aplicação de BOTOX no rejuvenescimento facial veio proporcionar o tratamento de áreas até então sem alternativas não invasivas para sua correção. Além

6 disso, a associação terapêutica de BOTOX com preenchedores, especialmente à base de ácido hialurônico, como JUVÉDERM e SURGIDERM, favorece o tratamento global da face, com resultados excelentes e surpreendentes. Segundo o Dr. Levy, 85% das correções no terço superior da face são realizadas com a toxina botulínica tipo A, enquanto, no terço inferior, 83% dessas correções são realizadas com os preenchedores faciais. Rejuvenescimento global da face O conhecimento da anatomia facial e a identificação das alterações dinâmicas ou volumétricas são fundamentais àquele que se dispõe a tratar uma face envelhecida. Hoje, o conceito de rejuvenescimento global da face inclui, além da correção de rugas estáticas e dinâmicas, a reposição de volume. As rugas dinâmicas são aquelas resultantes da utilização da musculatura facial e podem ser modificadas por produtos que interferem em sua formação, ou no posicionamento das estruturas faciais. Nesse sentido, a escolha recai sobre a toxina botulínica do tipo A, que é capaz de se interpor na junção neuromuscular, possibilitando, de forma seletiva, a interrupção do estímulo ao músculo, evitando sua contração. Assim é possível, após criterioso exame do paciente, identificar quais músculos devem ser inibidos para um visual mais harmônico e jovial da face. Mundialmente, o BOTOX (Allergan, Inc., Irvine, CA, USA) é a toxina botulínica do tipo A mais estudada e utilizada em indicações cosméticas. O plano terapêutico deve ser iniciado pela observação do paciente, desde sua entrada no consultório. A entrevista inicial é um momento importante para a avaliação do paciente, pois está mais descontraído, movimentando espontaneamente a musculatura facial e deixando transparecer eventuais assimetrias, tiques, etc. Ouvidas as queixas, o paciente deve ser levado à frente de um espelho para identificação e discussão das alterações observadas, como rugas estáticas, dinâmicas, perdas de volume, de contorno, etc. Em conjunto, médico e paciente discutirão as possibilidades de correção e eventuais resultados que poderão ser obtidos com cada uma das opções propostas. É importante ressaltar que o paciente deve ser examinado na posição sentada, pois, dessa forma, também é possível observar aquelas marcas, acentuadas pela ação da gravidade. Outra recomendação importante é não se fixar somente em determinado ponto da face, mas ter uma visão global e considerar a face em sua totalidade, para que se possa perceber, por exemplo, assimetrias superciliares. A observação deve ser criteriosa, e, para facilitar a avaliação, a face é dividida em terço superior, médio e inferior, além do pescoço e do colo. A correção passa pela aplicação de toxina botulínica tipo A, por preenchedores faciais e, em alguns casos, por procedimentos cirúrgicos mais complexos. No terço superior, analisam-se o comportamento dos músculos frontal, corrugadores,

7 prócero, depressores dos supercílios e orbiculares. Desses, o frontal é o único responsável pela elevação das sobrancelhas, enquanto os demais as deprimem. Esse é o ponto mais importante, quando se pretende reduzir as rugas dinâmicas frontais, pois, se houver paralisação do músculo frontal, sem a devida compensação dos músculos depressores, haverá rebaixamento superciliar, agravando o aspecto envelhecido. Com a idade, observa-se também a diminuição do espaço entre os supercílios e as fendas oculares por uma ptose superciliar fisiológica, acompanhada de elastose das regiões laterais dos olhos, que, superpondo-se aos pés-de-galinha, mantém o enrugamento da área mesmo em repouso. A reposição do volume na região superciliar, especialmente em sua porção caudal, pode ser realizada com o JUVÉDERM Ultra Plus com lidocaína ou SURGIDERM 30XP, ou mesmo com o JUVÉDERM Ultra com lidocaína ou SURGIDERM 24XP, sendo um recurso muito útil no reposicionamento da sobrancelha; especialmente quando, a partir da correção pela toxina botulínica tipo A, há formação de rugas forçadas na região temporofrontal. Para isso, recomenda-se a aplicação de 0,2 ml a 0,4 ml do preenchedor, a partir da porção lateral do supercílio, profundamente, ao longo da borda orbitária e em leque, na direção frontotemporal, reduzindo gradualmente o volume injetado. Essa aplicação pode ser efetuada com cânula de ponta romba, ou com agulha, de preferência 27G1/2. Eventualmente, as finas rugas formadas nessa área podem ser corrigidas pela aplicação superficial do JUVÉDERM Refine ou SURGIDERM 18. A figura 1 contempla o planejamento para a aplicação de BOTOX em uma paciente de 55 anos, fotoenvelhecida, que apresenta ptose superciliar mais pronunciada à esquerda. Para elevar a sobrancelha, é proposta a injeção de 2 U na base da linha temporofrontal e mais 2 U em 1,5 cm medialmente a ela. As rugas dos pés-de-galinha são formadas por contração dos orbiculares, e as injeções de BOTOX devem ser aplicadas nos pontos de sua maior contração. Um erro frequentemente observado, para essa marcação, é pedir que o paciente sorria intensamente, o que provoca a contratura da massa muscular malar, além dos orbiculares. Isso pode provocar a formação de rugas, que formam arcos concêntricos, circundando as eminências malares, que, nesse ponto, não devem ser tratadas pela toxina botulínica tipo A, pois poderiam provocar um bolo infra-orbicular ao sorrir, ou, o que é pior, Figura 1 Marcação dos pontos para aplicação do BOTOX no músculo orbicular dos olhos. A linha temporofrontal está representada em vermelho

8 uma ptose labial. Para identificar se essas rugas são decorrentes do orbicular, pede-se ao paciente para fechar fortemente os olhos, sem sorrir. As rugas assim formadas são passíveis de tratamento pela injeção de toxina botulínica tipo A nos orbiculares, e as que se formam apenas com o sorriso forçado devem ser tratadas com preenchedores, injetados na região mediofacial, ao longo dos malares. Como vimos, a correção do terço superior é mais conhecida, mas, nem por isso, deixa de ter suas peculiaridades. Nessa área, a posição e a forma das sobrancelhas é que devem concentrar o foco da análise. Sobrancelhas caídas envelhecem, e, para sua correção, é necessário buscar o equilíbrio entre os músculos depressores e o músculo frontal. Este, por sua vez, poderá ser tratado com o objetivo de reduzir as rugas horizontais, mas muito cuidado se deve ter nas projeções das sobrancelhas, pois poderá não haver elevação nas porções correspondentes aos pontos aplicados. Para compensar esse efeito, recomenda-se a aplicação de 2 U de BOTOX diretamente no músculo orbicular, superficialmente, na região superciliar, nos pontos que se quer elevar. Para elevar a cauda do supercílio, por exemplo, a injeção deve ser feita no orbicular, na linha temporal. Por vezes, essa aplicação resulta em um enrugamento transversal nessa linha temporal. Para fazer a correção, ou aplica-se 1-2 U de BOTOX bem superficialmente no ponto de maior contratura, ou, o que é melhor, faz-se o preenchimento (volumização) dessa área, de preferência com o JUVÉDERM Ultra Plus com lidocaína ou SURGIDERM 30XP, conforme explicado anteriormente. No terço médio facial, a perda de volume malar e infraorbitário é a responsável pelo aspecto envelhecido. Aí as correções pela toxina botulínica tipo A limitam-se ao nariz, pela formação das rugas oblíquas a partir do ápice nasal (bunny lines), pelo afilamento ou elevação da ponta, respectivamente, pela ação dos músculos elevadores da asa nasal e do lábio superior e depressor do septo nasal. É nessa área que os preenchedores assumem maior importância, sendo utilizados para correção dos sulcos nasogenianos e infraorbitários, para repor o volume malar e remodelar o nariz. O preenchimento dos sulcos infraorbitários merece consideração especial, mas, também, é indicado para reduzir a depressão linear oblíqua, que se forma a partir do ângulo interno do olho, acentuando o ar cansado, que é representado pelas olheiras. A injeção nessa área deve ser cercada de todo cuidado, pelo risco de aplicação intravascular ou de difusão para a região infrabulbar. Para minimizar esses riscos em nosso meio, a preferência é pela utilização de cânulas de ponta romba, introduzidas de baixo para cima e sob o orbicular. Por precaução, um dedo deve ser colocado no canto do olho, limitando a área a ser preenchida. A aplicação com agulha também pode ser segura, desde que esses limites sejam observados e as injeções sempre sejam em plano mais profundo. A escolha do preenchedor, nesse caso, recai no JUVÉDERM Ultra com lidocaína ou SURGIDERM 24XP, que proporciona grande maleabilidade e facilidade na aplicação. Outra área em que o preenchimento traz resultados muito positivos no rejuvenescimento facial é a do espaço formado entre o sulco infraorbitário, o sulco nasogeniano e uma linha imaginária, que vai desde o ângulo externo do olho até à base do nariz. Para identificar a necessidade

9 A B C Figura 2 A) pré-tratamento; B) áreas para preenchimento; C) resultado após 15 dias de tratamento combinado com BOTOX e JUVÉDERM ou SURGIDERM de preencher essa área, além da simples visualização dos sulcos nasogenianos pronunciados, pressiona-se a base desse triângulo, sobre a raiz do canino, com o indicador, fazendo leve pressão para cima. O resultado dessa manobra, na prática, equivale ao preenchimento profundo do espaço entre as regiões lateral do nariz, malar e infraorbitária. Aqui, também, para a marcação da área a ser preenchida, é importante identificar e marcar a borda do assoalho da órbita, acima da qual não se pode injetar. Para essa injeção profunda, deve-se partir da parte mais lateral, e não do sulco, no qual circulam vasos importantes. Os melhores resultados são observados com produtos volumizadores, de aplicação profunda, supraóssea, como o JUVÉDERM Voluma (produto ainda não aprovado na América Latina, com previsão de lançamento em 2009/2010). Na falta deste, bons resultados podem ser obtidos com o JUVÉDERM Forma ou SURGIDERM 30, que, por ser um gel monofásico, integra-se aos tecidos sem formar bolos, os quais seriam facilmente identificados à palpação, como costuma ocorrer com géis bifásicos. Nesse caso, a injeção é feita em leque, a partir da porção mais lateral da base dos sulcos nasogenianos, e em profundidades diferentes, obtendo-se, assim, volume equivalente àquele. O pomo malar também deve ser reconstituído, para conferir o aspecto rejuvenescido à face. A figura 2 ilustra os pontos a serem preenchidos para o rejuvenescimento da face. É no terço inferior da face que têm sido observados os maiores avanços com o uso da toxina botulínica tipo A. Suas aplicações vão desde a correção do sorriso gengival, das rugas peribucais, das linhas de marionete e do queixo em casca de laranja até à modificação do contorno facial inferior, pela redução das bandas do platisma e do volume dos masseteres. A conformação quadrada ou de triângulo invertido da face favorece a perda de delineamento das regiões mandibulares, e isso decorre da força excessiva exercida pelos depressores do ângulo da boca e da formação das bandas platismais, que se formam em continuação a eles. Outros fatores importantes que contribuem para

10 esse efeito são as bandas platismais posteriores e os masseteres hipertrofiados. As bandas platismais posteriores são observadas quando a paciente contrai o platisma, deprimindo os cantos da boca. Assim, naturalmente, forma-se um triângulo com a base ao longo do ângulo mandibular e o ápice voltado para baixo, e, obliquamente, continua-se com a banda posterior do platisma. Para a correção e o redelineamento do contorno facial, aplica-se a técnica Nefertiti lift (assim chamada pelo perfeito delineamento mandibular do rosto da antiga rainha egípcia), que visa neutralizar essa contratura do platisma, atenuando a força de tração que puxa os tecidos frouxos do terço inferior da face para baixo. Para sua execução, recomenda-se a aplicação de 2-3 U de toxina botulínica tipo A, a cada 2 cm, ao longo de cada arco mandibular, no total de três a cinco pontos, e mais três a quatro pontos no triângulo formado no ápice da banda posterior do platisma (figura 3). Os masseteres hipertrofiados são facilmente palpáveis sobre os ângulos mandibulares, quando a paciente fecha os dentes com força. Dessa forma, o masseter pode ser identificado como uma massa muscular profunda desde o zigoma até à mandíbula, na qual se insere. A aplicação de U de BOTOX, profundamente (1-1,5 cm), perpendicularmente à borda da mandíbula, contribuirá para afinar o rosto, restabelecendo a posição natural do triângulo facial, além de reduzir, sensivelmente, o bruxismo, quando presente. Os sulcos de marionetes ou bigode chinês são formados pela queda de tecidos moles em razão da perda de volume médio facial e ação dos músculos depressores do canto da boca. A aplicação de 3-5 U de BOTOX na base dos depressores do ângulo da boca reduz a tração exercida por esses músculos, minimizando esse efeito. A aplicação deve ser feita lateralmente, ao prolongamento do sulco nasogeniano, para evitar sua difusão até os músculos depressores do lábio inferior. A aplicação de 2-4 U nos músculos mentonianos produzem ótimos resultados, nos casos de queixo em casca de laranja. A B C Figura 3 Nefertiti lift: A) triângulo da brida platismal posterior; B) pontos e unidades de BOTOX aplicados; C) resultado após 15 dias de tratamento 10

11 O preenchimento nessa área complementa a ação do BOTOX, e isso deve ser feito, preferentemente, com JUVÉDERM Ultra Plus com lidocaína ou SURGIDERM 30XP, em sulcos mais profundos, ou com JUVÉDERM Ultra com lidocaína ou SUR- GIDERM 24XP, em sulcos mais suaves. O preenchimento da região bucal é um dos que apresenta resultados mais gratificantes. A reposição do volume labial, recuperando o contorno, filtro nasolabial e arco de cupido, além de reduzir as rugas radiais, também permite a correção de assimetrias e, eventualmente, altera formas. Para o tratamento dessa região, recomendamos o uso do JUVÉDERM Ultra com lidocaína ou SURGIDERM 24XP, que, por ser um produto maleável, permite uma aplicação suave, com boa adaptabilidade aos tecidos e com resultados mais naturais. O SURGILIPS segue como uma opção adequada para os lábios, porém se apresenta como um produto mais viscoso e duro de aplicar, causando mais edema e requerendo mais massagem para sua acomodação nos tecidos. A aplicação de 2 U de BOTOX em cada quadrante labial, superficialmente, na base das rugas, na junção com o vermelhão, além de reduzir essas rugas, contribui para uma ligeira protrusão da porção médio-labial. Como já exposto, quando a aplicação da toxina botulínica tipo A não for suficiente para a obtenção do efeito desejado, sua associação com os preenchedores é a melhor opção. Há controvérsias se os dois procedimentos devem ser realizados no mesmo ato cirúrgico ou se o preenchimento deve ser aplicado somente depois de obtido o efeito da toxina. É claro, como tudo em medicina, o bom senso deve imperar, avaliando-se cada caso e a experiência do aplicador. Bibliografia sugerida Alam M, Gladstone H, Kramer EM, et al. ASDS Guidelines of care: injectable fillers. Dermatol Surg. 2008;34:S Cohen JL. Understanding, avoiding, and managing dermal filler complications. Dermatol Surg June;34(Suppl 1):S92-9. Levy PM. The Nefertiti lift : a new technique for specific re-contouring of the jawline. J Cosmet Laser Ther. 2007;9: Raspaldo H, Fagien S. Facial rejuvenation with botulinum neurotoxin: an anatomical and experiential perspective. J Cosmet Laser Ther. 2007;9(Suppl 1): Raspaldo H. Volumizing effect of a new hyaluronic acid sub-dermal facial filler: a retrospective analysis based on 102 cases. J Cosmet Laser Ther. 2008;10: Smith KC. Practical use of JUVÉDERM : early experience. Plast Reconstr Surg. 2007;120(Suppl):67S. Tezel A, Fredrickson GH. The science of hyaluronic acid dermal fillers. J Cosmet Laser Ther. 2007;1-8. Wu J. A study evaluating a new 24-mg/mL hyaluronic acid (HA) dermal filler in subjects previously treated with a 20-mg/mL HA filler. Poster. Botox (toxina botulínica tipo A, congelada a vácuo) USO ADULTO e PEDIÁTRICO. Forma farmacêutica e apresentação: Frasco-ampola contendo 100 unidades de toxina botulínica Tipo A congelada a vácuo estéril para administração por via intramuscular ou intradérmica conforme indicação de tratamento. Composição: Cada frasco-ampola contém: toxina botulínica Tipo A:100 Unidades (*). albumina (humana): 0,5 mg. cloreto de sódio: 0,9 mg. (*) Estas unidades são exclusivas para BOTOX (toxina botulínica tipo A) e não são intercambiáveis com outras preparações contendo toxina botulínica. Indicações: Estrabismo e blefarospasmo associado com distonia, incluindo blefarospasmo essencial benigno ou distúrbios do 7º nervo em pacientes com idade acima de 12 anos. Distonia cervical. Espasmo hemifacial. Espasticidade muscular. Linhas faciais hipercinéticas. Hiperidrose focal palmar e axilar. Incontinência urinária causada por hiperatividade neurogênica do músculo detrusor da bexiga, não tratada adequadamente por anticolinérgicos. Contra-indicações: conhecida hipersensibilidade a qualquer ingrediente contido na formulação, na presença de infecção no local da aplicação, quando há distúrbios generalizados da atividade muscular, em tratamento concomitante com antibióticos aminoglicosídeos ou spectinomicina, em distúrbios do sangramento de qualquer tipo, no caso de tratamento com anticoagulantes ou quando há algum motivo para evitar injeções intramusculares, e, durante a gravidez e a amamentação. Advertências e Precauções: As doses recomendadas e a freqüência de administração não devem ser ultrapassadas. Devem ser tomadas precauções em pacientes utilizando antibióticos aminoglicosídicos ou outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular e no tratamento de pacientes com miastenia gravis, síndrome de Eaton Lambert, esclerose lateral amiotrófica ou distúrbios que produzam disfunção neuromuscular periférica. Como qualquer outro produto de origem biológica, a aplicação de BOTOX (toxina botulínica tipo A) pode provocar reações anafiláticas; por isso, devem estar disponíveis recursos medicamentosos e técnicos adequados para combatê-las. Interações medicamentosas: O efeito da toxina botulínica pode ser potencializado por antibióticos aminoglicosídicos ou outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular. Recomenda-se cautela em pacientes tratados com polimixinas, tetraciclinas e lincomicina. O uso de relaxantes musculares deve ser feito com cautela, recomendando-se redução da dose inicial do relaxante, ou utilização de drogas de ação intermediária como o vecurônio, em vez dos relaxantes musculares de ação mais prolongada. Reações adversas relatadas no tratamento das linhas faciais hipercinéticas: A flacidez muscular local representa a ação farmacológica esperada da toxina botulínica. Foram relatados: dor/ardor/sensação de ferroada no local da injeção (2,5%), dor facial (2,2%), eritema (1,7%), fraqueza muscular local (1,7%), edema no local da injeção (1,5%), equimose (1,0%), tensão na pele (1,0%), parestesia (1,0%) e náusea (1,0%). A maioria dos eventos relatados foi transitória e de gravidade leve a moderada. Posologia: A posologia depende do paciente, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos, conforme a indicação. (ver informações completas na bula do produto). Modo de usar: Ver informações completas na bula do produto. DEVE SER APLICADO SOMENTE POR MÉDICO PREVIAMENTE TREINADO PARA USO CORRETO DO PRODUTO. O método de administração depende do paciente, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos. Armazenamento: em sua embalagem intacta, pode ser conservado tanto em freezer em temperatura de - 5ºC ou inferior ou em geladeira entre 2º e 8º C. Após a reconstituição BOTOX (toxina botulínica tipo A) deve ser armazenado em refrigerador (2º C a 8º C) e deve ser administrado dentro de 24 horas. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Fabricado por Allergan Pharmaceuticals Ireland - Westport - Irlanda. Importado e Distribuído por: Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Av. Guarulhos, CEP Guarulhos - SP - CNPJ n o / Indústria Brasileira Marca Registrada. Serviço de Atendimento à classe Médica Discagem Direta Gratuita. Separata de Atualização Científica Sobre o Uso Combinado de BOTOX e os Preenchedores Faciais da Allergan (JUVÉDERM e SURGIDERM ) é uma publicação periódica da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por Allergan. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (MTb: SP). Tiragem: exemplares. Endereço: Rua Gomes Freire, 439 cj. 6 CEP São Paulo SP. 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