DEFINIÇÃO E SIGNIFICADO

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1 ANEXO - Ficha dos Indicadores ativos das Dimensões I, II e III INDICADOR Taxa de Mortalidade Hospitalar Trimestral A ser pactuada pelo Serviço de Saúde a partir da média do trimestre anterior. Relação percentual dos óbitos hospitalares ocorridos a partir da admissão do usuário em determinado hospital no período considerado. Mede a proporção dos usuários que morreram durante a internação hospitalar. - Identificar a necessidade de estudos sobre as causas da mortalidade hospitalar; - Subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas voltadas para atenção à saúde no âmbito hospitalar; - Medir, em última análise, a resolubilidade dos procedimentos hospitalares sobre o usuário. - Sub-registro dos óbitos no SIM e SIH; - Há incompletude, incoerência e inconsistência dos dados do SIH; - Os dados do SIH não dizem respeito apenas ao mês aferido, já que os instrumentos podem ser reapresentados em até três meses ao MS; - A utilização dos dados para fins de pagamento reduz sua confiabilidade; - Os dados do SIH, muitas vezes não diferenciam primeira entrada de entradas reincidentes (reinternações), o que pode fazer com que usuários com alta sejam contados duas vezes na admissão, quando isso ocorre, há uma falsa diminuição da taxa de mortalidade hospitalar; - A utilização dos dados para fins de pagamento reduz sua confiabilidade. TMH= Número de óbitos x 100 Total de saídas no mesmo período Relatório do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) Relatório do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) Realizar o cálculo a partir dos dados APRESENTADOS ao Ministério da Saúde, retiradas as REAPRESENTAÇÕES. Definição de óbito hospitalar: aquele que ocorre após o paciente ter dado entrada no hospital, independente do fato dos procedimentos administrativos relacionados à internação já terem sido realizados. Não inclui os óbitos de pessoas que chegam mortas ao hospital. Definição de saída: saída do paciente da unidade de internação por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento, transferência interna, transferência externa ou óbito. Não inclui as transferências internas. - 1

2 Tempo médio de permanência no leito. Trimestral A ser pactuada pelo Serviço de Saúde a partir da média do trimestre anterior. Relação entre o total de pacientes-dia e o total de pacientes que tiveram saída do hospital em determinado período, incluindo os óbitos. Representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados no hospital. - Verificar a resolubilidade de atendimento mediante alta rápida do usuário; - Subsidiar processo de planejamento, servir para definição do número de leitos necessários para o atendimento da população de uma área específica. - Sub-registro das AIH no SIH; - Há incompletude, incoerência e inconsistência dos dados do SIH. - Os dados do SIH não dizem respeito apenas ao mês aferido, já que os instrumentos podem ser reapresentados em até três meses ao MS. - A utilização dos dados para fins de pagamento reduz sua confiabilidade. TMP= nº de pacientes-dia em determinado período nº de saídas no mesmo período Relatório do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) Realizar o cálculo a partir dos dados APRESENTADOS ao Ministério da Saúde, retiradas as REAPRESENTAÇÕES. Definição de pacientes-dia: Unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. Definição de saída: saída do paciente da unidade de internação por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento, transferência interna, transferência externa ou óbito. Não inclui as transferências internas. 2

3 Percentual de Atendimentos e procedimentos hospitalares PARA MÊS DE OCORRENCIA AGOSTO CONTINUA VALENDO A ANTERIOR: INFORMAÇÃO DO NÚMERO ABSOLUTO DE ATENDIMENTOS E PROCEDIMENTOS REALIZADOS E MÉDIA DO TRIMESTRE NO PACTUADO Mensal 90 % de cumprimento da programação. Relação entre a programação de atendimentos e procedimentos (agendamento) e o realizado mensalmente (registrados no relatório de produção hospitalar). Mede se a produção física de média e alta complexidade está sendo cumprida de acordo com a capacidade instalada do serviço de saúde descontando-se percentual de ineficácia (10%) do serviço (faltas de usuários, licenças médicas profissionais, falta de água, entre outros) - Medir o percentual de execução dos atendimentos e procedimentos programados; - Estimular, em última análise, que os profissionais estejam registrando os atendimentos em procedimentos realizados. - Sub-registro dos atendimentos e procedimentos hospitalares. - Há incompletude, incoerência e inconsistência dos dados. - Os dados do SIH/SIA não dizem respeito apenas ao mês aferido, já que os instrumentos podem ser reapresentados em até três meses ao MS. - A utilização dos dados para fins de pagamento reduz sua confiabilidade. %= Total de atendimentos e procedimentos realizados x 100 Total de atendimentos e procedimentos programados Relatório do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) a partir da emissão de Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) Relatório do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) a partir do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA) Relatório da Central de Regulação (para os hospitais com demanda regulada) Relatório do SAME ou setor similar Dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) Definição de atendimentos e procedimentos programados: total de atendimentos e procedimentos listados na TABELA SUS por CBO (Classificação Brasileira de Ocupações) agendados no mês. Coletar estes dados a partir do CNES: capacidade instalada (confirmar as informações com o dimensionamento hospitalar e/ou relatório da Central de Regulação Hospitalar, caso seja necessário). Definição de atendimentos e procedimentos realizados: total de atendimentos e procedimentos listados na TABELA SUS por CBO (Classificação Brasileira de Ocupações) realizados no mês. Coletar estes dados a partir do relatório da produção física SIA/SIH APRESENTADO ao Ministério da Saúde, retiradas as REAPRESENTAÇÕES (confirmar as informações com o relatório do SAME ou setor similar, caso seja necessário). 3

4 Acolhimento com classificação de risco na emergência (ACCR) Mensal 100% dos atendimentos no serviço de emergência do Hospital têm que passar pela equipe de acolhimento com classificação de risco. Relação dos usuários atendidos na emergência que passaram por serviço de classificação de risco preconizado pelo Protocolo de Manchester. Organização do atendimento no serviço de emergência de acordo com o risco promovendo assistência qualificada de acordo com as necessidades/riscos para o usuário. Prioriza acesso ao atendimento de acordo com a complexidade do caso dando agilidade para casos mais graves, referenciando casos de menor gravidade (classificados pelo protocolo como cor azul) para a rede de Atenção Básica de Saúde. Contribui para a segurança e humanização no atendimento aos usuários e diminui a sobrecarga de trabalho da equipe. - Reorganizar o atendimento do serviço de emergência do hospital; - Aferir a resolubilidade do serviço de emergência do Hospital para casos de maior gravidade; - Subsidiar processo de planejamento de regulação do acesso a emergência do hospital. - O protocolo de Manchester ainda não classifica riscos obstétricos. %= Número de usuários atendidos por equipe de acolhimento com classificação de risco (ACCR) x 100 Número de usuários atendidos na emergência - Relatório a partir da Ficha, livro, software de acolhimento. - Relatório do SAME ou Setor similar - Definição de usuários atendidos na emergência: todo usuário que tiver dado entrada pelo setor de emergência do hospital, independente do fato dos procedimentos administrativos relacionados à admissão já terem sido realizados. Não inclui pessoas que chegam mortas ao hospital. - Definição de usuários atendidos por equipe de ACCR: todo usuário que tiver dado entrada pelo setor de emergência do hospital que tiver sido acolhido por equipe destinada e treinada para classificação de risco segundo ações preconizadas pelo protocolo de Manchester. 1) Constituir Equipe de acolhimento com profissionais plantonistas disponível para acolhimento 24 horas (5 profissionais em regime de plantão 12x36 OU 7 profissionais em regime de plantão 12x60 POR SALA DE ACOLHIMENTO); 2) Constituir local adequado para realização do acolhimento; 3) Realizar formação da equipe a partir do protocolo de Manchester (realizar consórcio hospitalar para solicitação de formação por empresa mineira terceirizada com representação exclusiva para realização das formações, ou solicitar formação a partir de multiplicador de hospital com acolhimento implantado); 4) Definir e reproduzir ficha de acolhimento ou software para classificação risco; 5) Solicitar a SEAS as pulseiras de classificação de risco (vermelho, laranja, amarelo, verde e azul); 6) Realizar pelo menos uma reunião mensal de avaliação/monitoramento do andamento do processo. 4

5 Aplicação de protocolos clínicos Mensal 60% de protocolos clínicos aplicados, em conformidade com o que este preconiza, no total de prontuários de óbitos/agravos por determinada causa avaliados no mês ou total de leitos para os Hospitais de longa Permanência. Aferição se os instrumentos contendo recomendações e rotinas de cuidados, elaborados a partir de conhecimento científico atual, para o manejo de um problema de saúde numa circunstância especifica (protocolos clínicos) estão sendo empregados no atendimento ao usuário. Servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos clínicos dos profissionais de saúde em ações de atenção, prevenção e promoção da saúde. - Subsidiar processo de planejamento de ações para prevenção de agravos/doenças/óbitos por determinada causa. - Qualificação das ações de atenção a determinados agravos/doenças. - Sub-registro, incompletude ou informações escritas de maneira ilegível nos prontuários dos usuários. - Extravio de prontuários. - Doenças/óbitos/agravos com erro de diagnóstico. % = Prontuários de óbito ou agravo por determinada causa com Protocolos aplicados corretamente x 100 Total de prontuários de óbito ou agravo por determinada causa Relatório da Comissão de Revisão de óbitos, Comissão de Revisão de Prontuários, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) ou Comissão similar. - Separar os prontuários apenas de usuários com diagnóstico por determinada doença/agravo de acordo com o protocolo clínico eleito pelo hospital, OU apenas dos óbitos por determinada doença/agravo: eleger um dos dois: morbidade OU mortalidade; no caso dos hospitais de longa permanência poderão ser elaborados/utilizados protocolos psiquiátricos. - O total de prontuários obtidos a partir do passo anterior será o denominador da fórmula: total de prontuários de óbito ou agravo por determinada causa. - A Comissão de Revisão de Óbitos, Comissão de Revisão de Prontuários, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ou outra designada pelo hospital poderá fazer este papel de revisão de todos os prontuários pela causa escolhida; - O quantitativo de prontuários nos quais o protocolo tiver sido aplicado corretamente corresponderá ao numerador da fórmula. Para atingir a meta 80% dos prontuários deverá estar com os protocolos devidamente aplicados. EX: Caso tenham no mês 10 prontuários de óbitos ou morbidade por determinada doença/agravo escolhido, os 10 deverão ser avaliados, para que se atinja a meta, no mínimo 6 prontuários deverão estar com os protocolos aplicados corretamente. 1) Elaborar um protocolo clínico de atendimento a uma determinada doença/agravo OU utilizar um já elaborado e validado por outro serviço de saúde ou MS, de acordo com o perfil/referência do hospital (EX: dengue, traumatologia, infecção respiratória aguda (IRA) em crianças menores de 5 anos, neurologia, psiquiatria, infecção hospitalar, asma, doenças evitáveis). OBS: O Ministério da Saúde investiu na elaboração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas para diversas doenças agravos podendo ser acessados por ordem cronológica ou alfabética a partir do seguinte site: 2) Informar no SISGRADE na coluna de observação qual o protocolo escolhido. 3) Constituir Comissão de Revisão de óbitos, Comissão de Revisão de Prontuários, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar ou comissão similar com ata interna de nomeação dos membros. 4) Elaboração de regimento interno da Comissão de Revisão de Óbitos, Comissão de Revisão de Prontuários ou Comissão similar com estabelecimento de atribuições, fluxograma e protocolo de atividades. 5) Realizar formação da equipe para aplicação do protocolo clínico eleito. 6) Realizar formação da equipe da Comissão de Revisão de Óbitos, Comissão de Revisão de Prontuários ou Comissão similar para averiguação da aplicação do protocolo. 7) Realizar pelo menos uma reunião mensal de avaliação/monitoramento do andamento do processo. 5

6 Revisão de prontuários de internação Mensal Revisão de 10% dos prontuários de internação/mês OU 10% dos leitos para os Hospitais de longa Permanência. Aferição da qualidade do registro das informações clínicas nos prontuários de internação quanto aos seguintes aspectos mínimos: a. Clareza e legibilidade da letra dos profissionais que atenderam o usuário, com suas respectivas assinaturas, carimbo e inscrição no Conselho de Classe; b. Dados de identificação do paciente em todos os impressos, precisão da anamnese e qualidade do histórico clínico do usuário; c. Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; d. Registro diário da evolução clínica contendo prescrição com data e hora; e. Tipo de alta. - Qualificação das ações de atenção ao paciente internado; - Diminuir o quantitativo de glosas. - Sub-registro, incompletude ou informações escritas de maneira ilegível nos prontuários dos usuários; - Extravio de prontuários. % = Total de prontuários de internação revisados x 100 Total de prontuários de internação Relatório da Comissão de Revisão de Prontuários. - Separar os prontuários apenas de usuários internados no mês em questão que será o denominador da fórmula. - Para atingir a meta a Comissão de Revisão de Prontuários deverá revisar 10% dos prontuários de internação no mês OU leitos para os Hospitais de longa Permanência, de acordo com os critérios preconizados na definição/significado do indicador. O quantitativo revisado pela Comissão de revisão de prontuários será o numerador da fórmula. 1) Constituir Comissão de Revisão de Prontuários com ata interna de nomeação dos membros. 2) Elaboração de regimento interno da Comissão de Revisão de Prontuários com estabelecimento de atribuições, fluxograma e protocolo de atividades. 3) Realizar formação da Comissão de Revisão de Prontuários sobre como averiguar os critérios preconizados na revisão do prontuário. 4) Realizar pelo menos uma reunião mensal de avaliação/monitoramento do andamento do processo. 6

7 Indicadores da Dimensão III INDICADOR Participação em cursos de curta duração Semestral Pelo menos oito horas semestrais de investimento em formação na área de saúde ou área afim no semestre anterior a aferição (janeiro a junho OU julho a dezembro). Aferição do investimento individual nas atividades de qualificação profissional. Defini-se curso de curta duração certificados pelo hospital ou instituição reconhecida. Um Certificado apresentado deve ter carga horária de no mínimo 4 horas para as seguintes atividades (presenciais ou a distância: totalmente virtual ou semi-presencial): - curso de atualização, treinamento, capacitação - curso de aperfeiçoamento (por semestre cursado) - curso técnico (por semestre cursado): aferido apenas para o Grupo III desde que na ÁREA DE SAÚDE - curso de graduação (por semestre cursado): aferido para os Grupos I, II e III desde que na ÁREA DE SAÚDE - curso de especialização técnica (por semestre cursado): aferido apenas para o Grupo III - curso de especialização, residência, mestrado, doutorado (por semestre cursado) - participação em simpósios, congressos, seminários, oficinas. - participação como palestrante de curso dentro do hospital desde que com apresentação de plano de curso e ata de presença. OBS: Os Cursos de informática pontuam para todos os grupos. - Subsidiar processo de planejamento de ações de educação continuada no hospital; - Aferição do investimento em individual e institucional - Incompletude de informações relativas a carga horária e período nos certificados. Um certificado de no mínimo 8 horas ou 2 certificados de 4 horas (no semestre anterior ao período avaliativo). Ata de registro ou planilha assinada e carimbada pelo setor responsável pela consolidação da informação contendo nome, matrícula, cargo/função, curso realizado, período, e carga horária e cópia dos certificados apresentados ao serviço de saúde. - Os certificados devem ser encaminhados para setor responsável pela consolidação da informação (RH, Produtividade, Centros ou Núcleos de estudo hospitalar) que deverá conferir o período, carga horária e área temática. Certificados sem estas informações mínimas e em NÃO CONFORMIDADE COM A ÁREA TEMÁTICA não deverão ser aceitos. Lembrando que cursos de informática deverão pontuar paras os Grupos I, II e III, desde que dentro da carga horária mínima. - O Setor responsável deverá providenciar cópia do certificado e anexá-la posteriormente na ficha funcional do servidor. - Os certificados dentro dos critérios deverão ser registrados em livro ata exclusivo ou planilha para controle do Serviço de Saúde. Cópia do livro ata ou planilha com assinatura e carimbo deverá ser encaminhada para a SEGTES ao fechamento do mês de ocorrência. - O setor responsável verificar se foram apresentados 1 certificado de 8 horas ou dois certificados de 4 horas, caso contrário este (s) será (ao) descartado (s) para fins de pontuação. - A quantidade de horas que ultrapassar o quantitativo mínimo do semestre (8 horas) não poderá ser cumulativa para o semestre seguinte. - Declaração de andamento de cursos de aperfeiçoamento, graduação, especialização técnica (apenas para o Grupo III), especialização, residência, mestrado, doutorado serão pontuados por semestre cursado. 1) Realizar articulação entre os setores de RH/produtividade com as Coordenações de Educação em Saúde do Hospital (Centros de Estudo, Núcleo de Estudo, Coordenação de ensino), se couber. 2) Definir os temas de atualização prioritários para educação continuada no hospital. 3) Eleger profissionais do serviço de saúde que tenham disponibilidade/expertise para ministrar cursos ou realizar articulação/parceira com instituições de ensino, ou estimular que os profissionais estejam se atualizando por conta própria. 7

8 Participação em atividade de preceptoria Semestral Pelo menos um certificado de no mínimo três meses corridos ou intercalados de realização de atividade de preceptoria no semestre anterior a aferição (janeiro a junho OU julho a dezembro). Aferição do investimento institucional nas ações de formação de estudantes e especialistas. Consideram-se preceptores os profissionais que acompanham estagiários de graduação (obrigatório e não obrigatório) e ensino médio (obrigatório e não obrigatório) e/ou residentes que estão em formação nos serviços de saúde (campo de prática). Estes estudantes devem estar regularmente matriculados em instituições de ensino reconhecidas pelos órgãos competentes e conveniadas com a SES-PE. - Subsidiar processo de planejamento de ações de formação de estudantes no hospital. - Aferição do investimento em individual e institucional nas atividades de ensino-serviço. - Incompletude de informações relativas a carga horária e período nos certificados. Somatório dos meses dedicados a preceptoria de modo que no mínimo se alcance três meses corridos ou intercalados emitido por Coordenações de Educação em Saúde do Hospital (Centros de Estudo, Núcleo de Estudo, coordenação de ensino) ou por Instituição de Ensino. Ata de registro ou planilha assinada e carimbada pelo setor responsável pela consolidação dos dados, contendo nome, matrícula, cargo, preceptoria realizada, e cópia dos certificados/declarações emitida por Instituição de Ensino ou Hospital apresentados ao serviço de saúde. - Os certificados/declarações devem ser encaminhados para o setor responsável (RH, Produtividade, Centros ou Núcleos de Ensino do hospital) que deverá conferir o período, e tipo de preceptoria (estágio obrigatório -graduação e nível médio-, não obrigatório- graduação e nível médio, residência). Certificados sem estas informações mínimas não deverão ser aceitos. - O Setor responsável deverá providenciar cópia do certificado e anexá-la posteriormente na ficha funcional do servidor. - Os certificados/declarações devem ser encaminhados para o setor responsável no hospital que deverá conferir o período. - Os certificados dentro dos critérios deverão ser registrados em livro ata exclusivo para controle do Serviço de Saúde ou planilha. Cópia do livro ou planilha assinada e carimbada deverá ser encaminhada para a SEGTES ao fechamento do mês de ocorrência. - O setor deve realizar o somatório do período dedicado a preceptoria por funcionário que deverá contabilizar no mínimo três meses por semestre, caso contrário será descartado para fins de pontuação. Períodos concomitantes não poderão ser contabilizados duas vezes. - A quantidade de meses que ultrapassar o quantitativo mínimo não poderá ser cumulativa para o semestre seguinte. - O período dedicado a atividade de preceptoria deve ser dentro da carga horária do funcionário no serviço de saúde. - Atividades de acompanhamento de estudantes de funcionários que são docentes de instituições de ensino que estiverem sendo realizadas dentro da carga horária de trabalho da instituição de ensino não deverão ser contabilizadas para fins de pontuação neste indicador. 1) Realizar articulação entre os setores de RH/produtividade com as Coordenações de Educação em Saúde do Hospital (Centros de Estudo, Núcleo de Estudo, coordenação de ensino), se couber. 2) Conhecer os programas de estágio, residência médica ou uni/multiprofissional e seus critérios de habilitação acompanhar os editais de abertura de novos programas. 3) realizar as adequações necessárias a candidatura aos programas de estágio e residência. 4) Designar setor responsável pelo acompanhamento dos estudantes com definição de atribuições, protocolos e fluxos. 8