ANÁLISE COMPARATIVA DO DESEMPENHO DE APARELHOS AUDITIVOS ANALÓGICOS VERSUS DIGITAIS NO RUÍDO COMPARATIVE ANALYSIS OF ANALOG VERSUS DIGITAL HEARING

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1 ANÁLISE COMPARATIVA DO DESEMPENHO DE APARELHOS AUDITIVOS ANALÓGICOS VERSUS DIGITAIS NO RUÍDO COMPARATIVE ANALYSIS OF ANALOG VERSUS DIGITAL HEARING INSTRUMENTS PERFORMANCE IN NOISE Alessandra Rabello de Oliveira Lamenza Especialização em Audiologia Clínica pelo Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC) Fonoaudióloga formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rua Ribeiro Guimarães, 80/206-I Rio de Janeiro - R.J. Fone: (21) Fax: (21) alelamenza@uol.com.br Vicente José Assencio-Ferreira Doutor em Medicina (Neurologia) pela Universidade de São Paulo (USP) Instituição de Origem Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC) Rua Cayowaá, São Paulo S.P. Fone/fax: (11) cefac@cefac.br

2 2 Índice 1. Resumo Abstract Introdução Métodos Revisão de Literatura Percepção Auditiva Percepção Auditiva da Fala Percepção Auditiva da Fala no Ruído Próteses Auditivas Resultados Discussão Conclusão Referências Bibliográficas Agradecimentos...58 Anexos

3 3 Resumo O objetivo do presente trabalho foi determinar, através do índice de reconhecimento de fala em presença de ruído, se usuários adaptados a aparelhos auditivos analógicos teriam adaptação com aparelhos de circuito digital. Foram avaliados 12 sujeitos portadores de perda auditiva bilateral variando de grau leve a profundo. O procedimento de teste utilizado foi o de repetição de sentenças apresentadas via CD com ruído competitivo em relação sinal / ruído de 0 db. Inicialmente o procedimento era realizado com a(s) prótese(s) do paciente, posteriormente com a prótese digital, após a realização de um teste para personalização dos parâmetros de ajuste. Na avaliação da prótese digital foi utilizado o algoritmo para a situação de ruído, desativando-se a função direcional dos microfones. Os pacientes foram divididos em dois grupos; observou-se desempenho semelhante entre eles e entre os circuitos avaliados. A preferência por cada tecnologia ficou dividida de forma equivalente entre os indivíduos (50% para cada tecnologia analógica versus digital). As dificuldades da situação de teste (ruído competitivo, não utilização da leitura orofacial) não possibilitaram a obtenção de escores elevados. Descritores: adaptação; amplificação; comunicação; inteligibilidade; perda auditiva; prótese auditiva; ruído; som.

4 4 Abstract The goal of this research was to verify, through the speech in noise recognition index, if experienced analog hearing aids users might have a good acclimatization with digital instruments. Twelve people with binaural hearing loss (from mild to profound) were evaluated. The testing procedure was a repetition of sentences, which were presented by a CD with a competitive noise (SNR 0 db). First the procedure was done with the patient s hearing aid(s) and then with the digital instrument, after an interactive fitting procedure. The noise algorithm was selected in the digital instrument, with the deactivation of the directional microphones function. The subjects were divided into two groups; similar results were observed among the groups and the technologies. Fifty percent of the patients preferred the analog circuit and fifty percent the digital one. Low scores were obtained because of the difficult testing conditions (competitive noise, no lip-reading).

5 5 Introdução O ato de comunicar acontece quando partilhamos com alguém informações, pensamentos, idéias, desejos e aspirações. A comunicação por meio da linguagem falada é considerada um ato social fundamental, pois responde à necessidade vital do homem na busca de novas experiências e conhecimentos (RUSSO,1999). Podemos dizer que o homem é um ser que se comunica primordialmente pela linguagem verbal, portanto problemas na recepção do som podem dificultar a comunicação e a interação entre o homem e o seu meio. A deficiência auditiva pode trazer diversas conseqüências sobre a vida social, emocional e sobre as habilidades de se comunicar de um indivíduo. Os prejuízos tornam-se ainda mais graves quando o indivíduo permanece por longos períodos em privação sensorial, sem acesso a nenhum tipo de processo terapêutico. Em alguns casos um dos processos terapêuticos indicados seria a reabilitação auditiva por meio de aparelhos de amplificação sonora. Um aparelho auditivo irá amplificar os sons visando recuperar, ainda que parcialmente, a qualidade de recepção dos sons e, indiretamente, melhorar a inteligibilidade da fala e a comunicação. Apesar dos avanços tecnológicos nos últimos anos, os aparelhos auditivos ainda apresentam limitações, principalmente os de circuito mais simplificado, como os analógicos (IÓRIO et al, 1996). Com o advento dos aparelhos de circuito digital, muitos progressos foram obtidos em termos de flexibilidade de ajustes e adaptação. Estes equipamentos oferecem programações múltiplas, adaptáveis a diversos tipos de ambiente e necessidades auditivas.

6 6 Uma das queixas mais freqüentes dos usuários de aparelho auditivo é o desempenho em ambientes ruidosos (BONALDI & ALMEIDA,1996; ASHA (American Speech-Language-Hearing Association),1997; COSTA et al,1999; HODGSON,1999; BORGES et al, 2002). A inteligibilidade fica prejudicada devido à captação, pelo aparelho auditivo, não só do sinal de fala, mas também dos sons ambientais. Observar se os aparelhos com processamento de sinal digital apresentam maior eficácia em ambientes ruidosos, sendo capazes de atingir bons níveis de inteligibilidade de fala pode ser um caminho para constatar de que forma o sinal processado de forma digital colabora para melhorar a inteligibilidade da fala. Assim poderemos verificar se é pertinente o dado da dificuldade de adaptação de aparelhos de circuito totalmente digital em usuários de circuito analógico. Diante deste fato surgiu o interesse por esta pesquisa cujo objetivo é determinar através do índice de reconhecimento de fala em presença de ruído, se os usuários adaptados a aparelhos auditivos analógicos teriam adaptação com aparelhos de circuito digital.

7 7 Métodos Foram avaliados 12 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 59 e 85 anos, com perdas auditivas que variavam de grau leve a profundo, segundo a classificação de DAVIS & SILVERMANN (1970), apud RUSSO & SANTOS (1993), usuários de próteses auditivas analógicas, satisfatoriamente adaptados pelo setor de Fonoaudiologia de uma empresa de aparelhos auditivos, no período entre outubro de 2001 e novembro de Foram excluídos crianças, pela complexidade do método de teste, usuários de próteses auditivas intracanais, pela inviabilização da confecção de aparelhos intracanais digitais para teste e ainda aqueles usuários de próteses retroauriculares de outros fabricantes que não a Phonak, uma vez que realizamos a pesquisa dentro das instalações de seu distribuidor exclusivo no Brasil. Foram adotados os seguintes procedimentos: 1) Audiometria: foram utilizadas as audiometrias cadastradas nas fichas dos pacientes como base para o ajuste inicial dos aparelhos, assim como seus próprios moldes. Estas foram registradas dentro do programa Noah, versão 2.00 a. 2) Prescrição do aparelho digital: Os aparelhos foram indicados com base na regra de ganho Desired Sensation Level (DSL) e programados pelo software Phonak Fitting Guideline (PFG), versão 7.3, da empresa Phonak, fabricante das próteses em questão. Dentro deste software foi realizado o teste Loudness Perception Profile (LPP), ou seja, perfil de percepção da sonoridade, com o auxílio da active response unit (ARU), isto é, uma unidade de resposta ativa (Anexo 1). Tratava-se de uma escala com graus de sensações que foi manipulada

8 8 pelo paciente para classificar os estímulos sonoros de diversas freqüências e intensidades que lhe foram apresentados através da prótese auditiva. 3) Testar a habilidade de reconhecimento de fala frente ao ruído: Foi utilizado o compact disc de sentenças em Português com ruído de espectro de fala ao fundo com relação sinal-ruído de 0 db, de COSTA (1998), reproduzido por um discman, de marca Sony, com caixas acústicas a um metro de distância do usuário, posicionadas a 0º azimute, em sala acusticamente tratada, nas seguintes situações: - Com a prótese analógica do próprio paciente. - Com o aparelho digital Phonak: foram utilizados, dependendo do grau de perda auditiva, os modelos Claro 211 daz ou Claro 311 daz, ambos apresentando o sistema Audiozoom, que reduz significativamente a captação de ruídos ambientais, através da utilização da direcionalidade de microfones. Foi desativada a função direcionalidade de microfone (Audiozoom) e quantificado o desempenho proporcionado apenas pelo circuito digital, utilizando para isso o programa para ambientes ruidosos, ou seja, o Noise Adapt, programa 2. Verificou-se se haveria diferenças significativas e se o paciente relatou melhora da qualidade sonora com o circuito em teste. As respostas foram anotadas. Ética: esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC),

9 9 sob o processo de número 150/02 e considerado sem risco e com necessidade do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2). Estatística: 1. As análises estatísticas foram realizadas através da aplicação do Teste t de Student para Proporções, do Teste t de Student e do Teste t de Student para Dados Pareados. 2. Para a aplicação dos testes estatísticos adotamos o nível de significância de 5% (0,050).

10 10 Revisão de Literatura I - Percepção Auditiva: A Audiologia é a ciência que avalia / estuda a audição e tem sua base científica na Psicoacústica (RUSSO 1993, 1997). Segundo HUMES (1999), a Psicoacústica seria um campo dentro da Psicofísica. Esta, por sua vez, seria o estudo da relação existente entre o estímulo físico e a sensação produzida no sujeito. Na Psicoacústica temos o sinal acústico como estímulo aliado à uma sensação auditiva. Conforme afirmam RUSSO & SANTOS (1993) e RUSSO (1997), a Psicoacústica irá lidar com as sensações do indivíduo no que diz respeito à freqüência (pitch), à intensidade (loudness) e em relação a ruídos, vozes humanas, sons musicais. Relaciona-se à habilidade dos ouvintes em perceber diferenças entre os estímulos e não diretamente com os mecanismos fisiológicos que servem de base para a detecção/diferenciação dos sons, mas com relatos dos ouvintes sobre eles. RUSSO (1997) afirma que a percepção auditiva envolve a recepção e interpretação dos sons através da audição, constituindo-se num processo complexo que faz parte do processamento auditivo central. Para LAZKY & KATZ (1983), apud KATZ & TILLERY (1997), a percepção auditiva trata-se do que fazemos com o que ouvimos, ou seja, é a forma como utilizamos efetivamente a informação auditiva. Visto que a percepção auditiva faz parte do processamento auditivo central, KATZ & WILDE (1999) afirmam que o processamento auditivo refere-se ao modo como aplicamos nosso conhecimento

11 11 para entender melhor a mensagem e como integramos e associamos a informação auditiva com estímulos visuais e outros estímulos sensoriais. Segundo RUSSO & BEHLAU (1993), os principais componentes da percepção auditiva podem ser assim definidos: 1- detecção: ocorre quando pelo menos um dos componentes tonais situa-se entre 20 e Hz, com amplitude suficiente para estimular eletricamente o nervo auditivo. 2- sensação sonora: trata-se da impressão subjetiva causada pelo som, em termos de freqüência, intensidade e qualidade. 3- discriminação: processo de distinção de sons acusticamente similares, porém com freqüência, duração e/ou intensidade diferentes. 4- localização: é a definição da origem da fonte sonora, a partir das diferenças interaurais de tempo, fase e intensidade dos estímulos que atingem as orelhas. 5- reconhecimento: identificação de dados sensoriais com base em experiências anteriores. 6- compreensão: seria a interpretação de uma nova combinação de modelos sonoros reconhecidos. 7- atenção: focalização num determinado sinal acústico, dando prioridade sobre outros estímulos concomitantes, de modo a atribuir-lhe significado. 8- memória: capacidade de reter, armazenar e evocar informações, através de mecanismos de associação. A partir destes conceitos básicos poderemos compreender como se dá a percepção auditiva da fala.

12 12 II - Percepção Auditiva da Fala: RUSSO & BEHLAU (1993) afirmam que a percepção dos sons da fala envolve um sistema complexo de interação onde não podemos considerar somente a detecção de sinais acústicos. Por serem mais complexos do que os sons utilizados na avaliação audiológica, estes sons precisam ser identificados, categorizados e reconhecidos. Segundo SCHOCHAT (1997), para a percepção dos sons da fala são necessários um sistema auditivo perceptual periférico e mecanismos de codificação central intactos. A percepção da fala apresenta algumas etapas, iniciando-se com a detecção do som (audibilidade). Em seguida temos a recepção da informação, a discriminação, o reconhecimento, a memória e a compreensão da mensagem (RUSSO & BEHLAU, 1993). LURIA (1979), apud PEREIRA & ORTIZ (1997), diz que a memória não verbal permite a distinção entre prosódia, altura, intensidade e timbre, tendo influência no sistema de aprendizagem dos códigos sonoros da língua, já a memória verbal teria influência no sistema de aprendizado do conteúdo lingüístico da língua, sendo essencial para a compreensão da mensagem. KEITH (1982), apud RUSSO & BEHLAU (1993), ainda cita três fatores participantes do processo lingüístico e cognitivo na recepção de um sinal de fala: análise-síntese, seqüenciação e fechamento auditivos. Descreve a análise-síntese como sendo a decomposição/integração das informações recebidas, a seqüenciação como a capacidade de ordenar estímulos sonoros e o fechamento como a reconstrução da mensagem sonora, quando parte dela foi omitida.

13 13 O desenvolvimento das habilidades auditivas depende de uma capacidade biológica inata do indivíduo e também da experienciação no meio em que se insere (PEREIRA & ORTIZ, 1997). Segundo RUSSO & BEHLAU (1993), existe uma redundância de pistas acústicas das quais o ouvinte deve lançar mão, de acordo com a situação e o contexto, para que haja a efetividade da transmissão da mensagem. Elas afirmam que a energia do sinal de fala deve ser audível e os elementos acústicos passíveis de discriminação, envolvendo a segmentação em unidades menores, que serão armazenadas na memória, para comparação, reconhecimento e compreensão. SANDERS (1982), apud COUTO & LICHTIG (1997), considera a redundância resultante da interação de fatores inerentes: - ao falante: obediência às regras da linguagem, vocabulário e obediência aos padrões de articulação e entonação; - à mensagem: número de sílabas e palavras, contexto, repetição, freqüência e intensidade do sinal acústico; - ao ambiente: ruído, reverberação e outros estímulos ambientais; - ao ouvinte: familiaridade com regras lingüísticas, vocabulário, assunto abordado e fidelidade de recepção do sinal. Segundo COUTO & LICHTIG (1997), quando a intensidade do sinal de fala é distorcida ou reduzida, quando há por exemplo reverberação ou ruído, se o ouvinte estiver familiarizado com o contexto da informação, terá capacidade de predizer o que virá posteriormente. RUSSO & BEHLAU (1993) relatam que para um ouvinte compreender a fala são necessários processos supra-liminares, relacionados com os seguintes fatores:

14 14 1) Atenção à mensagem: Os centros processadores do cérebro recebem informações captadas continuamente pelos órgãos sensoriais e o comportamento de atenção é quem toma as decisões e as executa. Aqui distinguimos o ouvir do escutar. O primeiro refere-se à detecção e o segundo envolve a atenção, visando atribuir significado à mensagem falada. 2) Intensidade da mensagem: Esta varia inter e intra-falante e intra-mensagem, implicando em constante mudança do nível de pressão sonora que atinge o ouvido. FLETCHER (1953), apud RUSSO & BEHLAU (1993), demostrou que o nível numa conversa espontânea varia entre 46 e 86 db NPS, com média de 65 db NPS, a um metro de distância do falante. Torna-se fácil concluir que quanto mais fácil a compreensão da mensagem, menor será o nível de sensação necessário para o ouvinte. 3) Intensidade do ruído: Existe um limite de ruído que favorece uma boa recepção. O ideal seria um ambiente com ruído máximo de 30 db NPS, pois com níveis acima deste, mesmo em ambientes com presença de mensagem falada amplificada, não teremos uma compreensão adequada (HODGSON, 1986, apud RUSSO & BEHLAU, 1993). Porém sabemos que, em geral, esta não é nossa realidade habitual de comunicação. Acrescenta-se a isto o fato de alguns ambientes serem reverberantes, isto é, a energia sonora continua no ambiente, mesmo após a cessação do estímulo produzido pela fonte. Ambientes espelhados ou com azulejos são alguns

15 15 exemplos. Sendo assim, quanto maior o tempo de reverberação, menor a inteligibilidade, independente da intensidade da mensagem. 4) Tipos de material de fala: Como a comunicação não se restringe à uma somatória de vogais e consoantes, o material de fala diz respeito à complexidade do vocabulário utilizado, à construção sintático-semântica, à redundância da mensagem e à familiaridade com o tópico em questão. 5) Coarticulação e fatores supra-segmentais: Como não falamos através de um encadeamento de sons isolados, as configurações para a produção de um som não se realizam completamente a cada som. Na mudança dos articuladores existe uma sobreposição de gestos motores que geram desvios e antecipações de movimentos da musculatura, de acordo com o contexto. A isto chamamos coarticulação. (STEVENS & HOUSE, 1963, apud RUSSO & BEHLAU, 1993). Além desta, oferecem pistas adicionais os fatores supra-segmentais, como: aumento na duração da sílaba tônica, queda na freqüência fundamental, pausas no discurso... 6) Sensação de Freqüência (pitch): Estudos já demonstraram que o ouvido humano é sensível às diferenças de freqüência. Na maior parte das freqüências audíveis (20 a Hz) podem detectar-se mudanças de freqüência de 1%, aproximadamente (RUSSO, 1993). No Português brasileiro, a voz do falante masculino apresenta freqüência fundamental em torno de 105 Hz e 213 Hz para o sexo feminino. Em geral, os sons da língua distribuem-se entre 400 e Hz, levando-se em

16 16 consideração vogais e consoantes. As vogais concentram maior energia, decrescendo até 30 db nas consoantes mais agudas. 7) Sensação de Intensidade (loudness): Trata-se da sensação que temos com relação a um som, ou seja, se o consideramos forte ou fraco. Esse julgamento de sons da fala sofre influência da intensidade do som, da freqüência do sinal acústico e da qualidade da voz. RUSSO (1993) diz que precisamos de pelo menos 1 db de intervalo para que notemos diferença na intensidade de um som. As vogais são mais intensas do que as consoantes e sua energia acústica se concentra na maior parte em freqüências baixas (400 a 500 Hz). Apesar disto, a inteligibilidade depende pouco desta contribuição, ou seja, depende mais dos sons consonantais, cuja energia é pequena e se concentra na faixa acima de Hz. (Ver gráfico com valores acústicos médios de freqüência e intensidade dos sons da fala do Português brasileiro, dispostos no registro gráfico do audiograma - retirado de RUSSO & BEHLAU, Anexo 3). Assim, a energia de fala concentrada nestas freqüências (agudas) é cerca de 20 a 35 db mais fraca do que a concentrada em freqüências graves. Isto explica o fato de pessoas com perdas auditivas em freqüências altas terem dificuldade de discriminação, principalmente em ambientes com ruído competitivo. MILLER & NICELLY (1955), apud RUSSO & BEHLAU (1993), relatam que, abaixo de 500 Hz, a contribuição para a inteligibilidade da mensagem é de apenas 5%, embora 60% da energia se concentre nesta área. Já nas freqüências entre 500 e Hz, a energia e a inteligibilidade situam-se em torno de 35%. Por fim, acima de Hz encontram-se 5% de energia acústica, que serão responsáveis por 60% da inteligibilidade da mensagem.

17 17 8) Fatores temporais, ritmo e velocidade de fala: Nos falantes de uma língua, um elaborado sistema de controle temporal governa a duração específica de cada elemento da fala e o encadeamento entre eles. Esse fatores temporais devem ser especificados para que a sílaba seja passível de análise. O ritmo e a velocidade referem-se à agilidade de encadear os ajustes motores e têm relação com o tempo interior e rapidez mental do falante. Se estiverem alterados irão comprometer a efetividade da transmissão da informação. 9) Qualidade vocal do falante: Relaciona-se à impressão criada por uma voz e depende da composição dos harmônicos da onda sonora. Desvios nesta qualidade, como processos disfônicos, por exemplo, reduzem as chances de sucesso do ouvinte. 10) Articulação e pronúncia: O padrão articulatório do falante é um dos fatores que influenciam o sucesso da compreensão da mensagem. Se este for travado ou indiferenciado dificultará a tarefa do ouvinte. Se um falante apresentar um determinado sotaque e o ouvinte não estiver familiarizado com esta pronúncia, poderemos ter novamente comprometida a compreensão do sinal de fala. Diante de tudo isto, devemos concordar com PENROD (1999), quando ele diz que o aspecto mais importante a ser verificado na função auditiva é a habilidade para compreender a fala, visto que é essencial para a maioria das atividades da vida e um pré-requisito para a participação completa em nosso mundo sonoro. A logoaudiometria convencional usa listas de palavras usuais e comuns na língua, de modo a observar como o ouvinte detecta, recebe, discrimina e

18 18 reconhece o material apresentado em situação controlada acusticamente (RUSSO & BEHLAU, 1993), ou seja, avalia a função comunicativa receptiva do ouvinte.

19 19 III Percepção Auditiva da Fala no Ruído: KATZ & TILLERY (1997) afirmam que o sistema auditivo nervoso central é bastante complexo, tendo seus núcleos, centros e vias distribuindo-se por todo o tronco cerebral e por várias regiões do cérebro. Devido a isto não seria de se espantar que as disfunções de percepção auditiva possam estar associadas a várias desordens, direta ou indiretamente. O limite da normalidade auditiva normalmente é considerado entre 20 e 25 db NA ( decibéis nível de audição ). Valores acima destes indicam que o indivíduo apresenta uma perda auditiva que pode variar de grau leve a profundo. Estes indivíduos, segundo SCHOCHAT (1997), apresentam um processamento auditivo periférico deficiente. Uma das grandes dificuldades associadas às perdas auditivas neurossensoriais é a inteligibilidade em ambientes ruidosos (BONALDI & ALMEIDA,1996; ASHA,1997; COSTA et al,1999; HODGSON,1999; BORGES et al, 2002). COUTO & LICHTIG (1997) relatam que foi a partir da década de 60 que se iniciaram os estudos do efeito do ruído sobre a inteligibilidade de fala. Para estas autoras, um som complexo será interpretado como ruído dependendo dos efeitos causados em determinado momento e local, e ainda segundo suas características físicas. Um som considerado agradável num dado momento poderá ser considerado desagradável numa outra ocasião. Para a mensuração do nível de ruído num ambiente, utiliza-se o medidor do nível de pressão sonora, com a escala de referência A, por ser a que corresponde melhor à faixa de freqüência do ouvido humano.

20 20 COUTO & LICHTIG (1997) ainda acrescentam que um ruído será considerado aceitável quando não causar desconforto nem interferência nos sinais de fala entre os ocupantes de um recinto. Dados da ASHA (1997) informam que o ruído deve ser inferior ao sinal de fala (pelo menos de 25 a 30 db) para uma maior inteligibilidade. Os que mais sofrem com o problema de inteligibilidade em ambientes com ruído competitivo são os portadores de perda auditiva neurossensorial com queda em freqüências altas e os indivíduos idosos. Os portadores de perda auditiva em rampa de esqui são prejudicados porque é nesta região onde apresentam a maior perda que se concentra a maior parte da energia acústica das consoantes. Além disto, as consoantes geralmente são emitidas com menor intensidade em relação às vogais (SCHOCHAT, 1997). Já os idosos, em sua maioria, encontram, com o passar dos anos, dificuldades auditivas. Para eles a pior conseqüência da perda auditiva é a grande deficiência gerada na comunicação, levando-os ao isolamento e causando impacto psicossocial profundo, como afirma RUSSO (1999). SCHOCHAT (1997) relata que há uma deterioração do desempenho no ruído com a idade, havendo ou não decréscimo nos limiares auditivos. Esta situação fica ainda mais crítica quando se soma à esta o fato de o interlocutor utilizar uma velocidade de fala acelerada, pois o idoso requer um tempo maior para processar a fala. Portanto, a perda de pistas acústicas diminui as chances de se entender a fala. WEINSTEIN (1999) afirma que os idosos necessitam de uma relação sinalruído mais favorável para atingir 50% de reconhecimento em alguns materiais de fala, pois freqüentemente o ruído de fundo tem maior energia do que a fala. KATZ e TILLERY (1997) dizem que a experiência de se entender uma conversa em uma sala ruidosa é uma tarefa complexa que necessita de atividades

21 21 sofisticadas do sistema auditivo. Nas situações de ruído ambiental é que o indivíduo deve utilizar as redundâncias para facilitar sua compreensão, ou seja, pistas acústicas (como a duração dos sons), pistas sintáticas, semânticas, morfológicas e léxicas (SCHOCHAT, 1997). Um estudo de BERGMAN (1971), apud RUSSO (1999), revelou que quanto mais idoso é o indivíduo maior é a dificuldade no desempenho de tarefas que exijam separação e reconhecimento de palavras, ou seja, com a idade a taxa de processamento de informação é reduzida, revelando uma deterioração no desempenho comunicativo do indivíduo. Além do mais, sabemos que com o envelhecimento, além dos problemas auditivos, temos uma deterioração de memória. Esta memória encontra-se mais prejudicada com relação aos sons da fala do que para tons puros, alterando-se ainda mais se o indivíduo estiver em ambiente com ruído. SCHOCHAT (1997), KATZ & TILLERY (1997) relatam que têm encontrado casos de memória de curto prazo pobre associada à dificuldade de bloquear o ruído de fundo. Acredita-se que haja uma relação indireta desta memória imediata com a habilidade de escutar frente ao ruído, provavelmente pelo fato dessas funções serem desempenhadas em regiões cerebrais próximas. ISAACSOM & PRIBRAM (1986), apud KATZ & TILLERY (1997), afirmam que um dos principais centros de memória no cérebro é o hipocampo, na porção mesial inferior do lobo temporal anterior. KATZ & SMITH (1991), apud KATZ & TILLERY (1997), concluíram que déficits severos de fala frente ao ruído também estão associados ao lobo temporal anterior. Assim, por uma questão anatômica, ao se descobrir uma alteração geralmente outras serão encontradas.

22 22 É importante salientar aqui que mesmo indivíduos com perdas auditivas de grau leve apresentam dificuldade de compreensão frente ao ruído ambiental, uma vez que a audibilidade de alguns sons do Português brasileiro se encontra em níveis inferiores ao limiar considerado de normalidade (RUSSO & BEHLAU, 1993). Diante do registro gráfico no audiograma dos sons do Português brasileiro (Anexo 3), temos uma idéia aproximada do impacto na comunicação que uma perda auditiva causa (RUSSO & BEHLAU, 1993). Não é difícil chegarmos à conclusão de que as dificuldades de inteligibilidade no ruído em portadores de perda auditiva, associadas às deficiências de memória nos idosos, levem estes indivíduos ao isolamento, fazendo com que reduzam a comunicação e relações interpessoais, levando-os à sensação de frustração e conseqüentes problemas psicológicos. Avaliar o reconhecimento de fala de indivíduos com perda auditiva neurossensorial não é tarefa fácil, porque este processo (discriminação) já é complexo por si só. Dizemos que um som é inteligível quando se compreende seu significado, e, para que isto ocorra, devem se levar em conta características acústicas do ambiente (SCHOCHAT, 1997). SCHOCHAT (1997) ainda afirma que embora a audiometria tradicional nos informe dados com relação à perda auditiva, não consegue descrever como a mesma interfere na performance comunicativa do indivíduo. Normalmente obtém-se dados sobre a comunicação dos pacientes por meio de entrevistas, questionários e testes de fala no silêncio, que não demonstram a realidade do dia-a-dia. Muitas vezes obtém-se bons resultados, embora a reclamação do paciente seja a de que ouve, mas não entende a fala. Estudos como o de FERRO (2000) demonstram que

23 23 o desempenho no silêncio é bem melhor do que o obtido em ambientes ruidosos, tanto na situação sem amplificação quanto com amplificação. PENROD (1999) sugere que em pacientes com habilidade de discriminação severamente reduzida apliquem-se sentenças e não monossílabos, visto que fornecem dados sobre o uso funcional dos resíduos auditivos e por serem menos frustrantes para o paciente, já que possibilitam melhores resultados. WEINSTEIN (1999) defende a importância de se avaliar como o indivíduo funciona nas situações de escuta diária. Daí concluirmos que avaliar o sujeito em exposição a ruído competitivo seja a melhor alternativa, pois muitas vezes é a situação mais freqüente e, com certeza, a que oferece maior dificuldade. Segundo SCHOCHAT (1997) este tipo de teste mede a habilidade do ouvinte em fazer fechamento auditivo. Diante do exposto concluímos que a avaliação auditiva é de suma importância, pois detectar, tratar e acompanhar perdas auditivas, ainda que de grau leve, irão nos levar ao nosso objetivo maior, que é maximizar o uso da audição residual do paciente. Para isso é preciso também que conheçamos as dificuldades específicas que cada perda auditiva pode acarretar e que, principalmente, orientemos nosso paciente com relação ao que esperar de um sistema de amplificação. É importante esclarecer que o aparelho não irá trazer de volta a audição em níveis normais, principalmente em ambientes de escura desfavorável (ruído). Além de tudo não devemos nos esquecer da questão: até onde uma perda auditiva neurossensorial pode ser considerada periférica ou com comprometimento central? Este é um dado muito importante a ser considerado quando da indicação

24 24 da prótese auditiva, pois os aparelhos de amplificação sonora tentam compensar a perda periférica e não os déficits centrais da audição (SCHOCHAT, 1997). Mesmo com todos os avanços tecnológicos obtidos nas próteses auditivas, o paciente pode continuar experienciando dificuldades em determinados ambientes. É aí que se encontra o papel essencial do audiologista em orientar o paciente e a família, fornecendo pistas que o auxiliem a obter melhores resultados com seu(s) aparelho(s) auditivo(s). GIOLAS (1999) sugere algumas diretrizes de orientação, a fim de se buscar melhores níveis de inteligibilidade: - tentar buscar um ambiente com o menor nível de ruído possível (reduzindo o volume da música, fechando a porta para diminuir o barulho vindo de outros ambientes, entre outras coisas); - posicionar-se próximo ao(s) falante(s), de preferência de frente a ele(s); - sempre que possível limitar o número de interlocutores. É mais fácil conversar com uma pessoa do que com um grupo; - buscar lugares mais iluminados para manter a conversação, de modo a facilitar a captação de pistas orofaciais e corporais; - solicitar repetição quando não entender algo; - ajustar o volume da prótese buscando a melhor recepção sonora; - não esconder a deficiência auditiva. Falar sobre o problema e sugerir que o interlocutor auxilie na sua compreensão; - jamais fingir que entendeu algo que foi dito, para não gerar maiores confusões futuramente;

25 25 - se não for possível interromper o falante, pedir que alguém próximo repita a informação; - perder algumas pistas ou trechos é normal. Continuar atento à discussão pode fazer com que volte a compreender o assunto; - encorajar o uso de microfones ou sistemas de amplificação (por exemplo o FM) por parte dos interlocutores, para melhorar os níveis de recepção sonora; - familiarizar-se com o tópico discutido auxilia na compreensão; - manter a calma (sempre); - pedir para que o interlocutor não grite e nem exagere na articulação, pois isto não irá ajudar; - o deficiente auditivo deve procurar falar num modelo em que deseja que as pessoas falem com ele (pausadamente, com intensidade média e boa articulação). Seguindo as orientações aqui propostas, o deficiente auditivo poderá facilitar seu processo de comunicação, inclusive nas situações menos favoráveis, como as de exposição a ruído competitivo.

26 26 IV Próteses Auditivas: IÓRIO (1998) afirma que, devido à sua importância para a comunicação humana, a deficiência auditiva tem sido considerada há bastante tempo como uma doença incapacitante. Dados da ASHA (1997) nos mostram que de 5 a 10 % das alterações auditivas encontradas em pacientes adultos não podem ser tratadas de modo cirúrgico ou medicamentoso. E é nestes casos que os aparelhos de amplificação sonora têm sua maior indicação. Segundo COUTINHO (1997), o aparelho de amplificação sonora é um sistema portátil com certos componentes que amplificam sons, visando habilitar o indivíduo a utilizar seu resíduo auditivo de modo efetivo, buscando melhorar a inteligibilidade de fala. STAAB e LYBARGER (1999) relatam que a mão em concha atrás do pavilhão auditivo talvez tenha sido o primeiro sistema de amplificação utilizado. De acordo com IÓRIO et al (1996), a utilização das cornetas acústicas de origem animal data do século XIII. Já o uso de cornetas acústicas manufaturadas pelo homem iniciou-se no século XVII. COUTINHO (1997) cita o histórico do desenvolvimento dos aparelhos de amplificação sonora individual, segundo BERGENSTOFF (1993): Época Equipamento eram utilizadas cadeiras com trombetas acopladas Alexander G. Bell inventou o telefone nos EUA começa a ser usada a versão desktop do telefone de Bell, através do qual indivíduos com perda auditiva recebiam treinamento de fala.

27 surgiu o 1º aparelho auditivo analógico, composto por microfone de carbono, fones e bateria (que se encontrava fora do aparelho auditivo) surgimento da válvula. Os aparelhos auditivos tornaram-se mais potentes, mas como necessitavam de duas baterias, ainda eram muito grandes e, portanto, não portáteis surge o aparelho auditivo convencional (ou de caixa) devido à miniaturização das baterias invenção dos transistores, possibilitando a miniaturização dos aparelhos novos transdutores e baterias. Surgem os aparelhos retroauriculares e aparelhos embutidos em hastes de óculos. Os retroauriculares apresentam ganho acústico de 30 a 40 db desenvolvimento de circuitos integrados, de aparelhos intra-auriculares e da bobina de indução (para utilização em conversação ao telefone, entre outras finalidades) surgimento do microfone de eletreto e do manequim KEMAR (Knowles Electronic Manikin for Acoustical Research) medição do ganho de inserção e surgimento de baterias de zinco.

28 maior desenvolvimento dos circuitos integrados, surgimento do aparelho intracanal e do aparelho digitalmente programável surgimento do aparelho auditivo com processamento de sinal digital, o que possibilita a supressão digital do feedback. Existem vários tipos de próteses auditivas. As principais, conforme MENEGOTTO et al (1996), são as convencionais ou de caixa, as retroauriculares e as intra-aurais. As próteses auditivas convencionais, também conhecidas como de caixa ou de bolso, são as que possuem o microfone e o amplificador localizados em uma caixa, presa na roupa do usuário. O receptor é externo e conecta-se à caixa através de um fio. Pode utilizar um ou dois receptores acoplados a um molde do tipo direto. Geralmente é indicado para perdas auditivas de grau profundo ou em casos de limitações motoras consideráveis. Normalmente utilizam-se pilhas do tipo AA ou AAA. As próteses auditivas retroauriculares têm todos os componentes inseridos numa caixa em formato de vírgula, que se adapta atrás do pavilhão auricular. O aparelho é acoplado ao molde através de um gancho que contorna o pavilhão. São os mais populares no Brasil, pois se adaptam a qualquer tipo, grau e configuração de perda auditiva. Possuem espaço para controles internos e externos, possuindo ainda versão reduzida, chamada de mini-retroauricular. Os maiores utilizam pilha 675 e os miniaturizados pilha 13. As próteses intra-aurais são as que acomodam todos os componentes eletrônicos no interior da concha ou meato auditivo externo, graças aos avanços

29 29 obtidos em termos de miniaturização de peças e circuitos. São as mais aceitas atualmente por parte dos usuários, devido ao fator estética. Essas próteses podem ser personalizadas, quando montadas dentro do molde do paciente, ou modulares, quando uma prótese já pronta é adaptada ao molde do mesmo. A localização endoaural do microfone favorece a localização sonora e a ênfase em altas freqüências, permitindo a utilização de menor ganho neste tipo de AASI (aparelho de amplificação sonora individual), segundo IÓRIO (1998). Dividem-se em intra-auriculares, intracanais e peritimpânicas. Segundo STAAB e LYBARGER (1999), quanto menor a prótese, menor a flexibilidade de controles, menos numerosos e menores os controles do usuário, menores as modificações acústicas e menor a pilha. As próteses intra-auriculares ocupam toda a concha ou a maior parte dela. Possibilitam maior ganho e circuitos mais complexos (com mais controles internos), porém ganhos muito elevados são difíceis de se obter devido à proximidade entre o microfone e o receptor, que freqüentemente leva à realimentação acústica. Geralmente utilizam pilha 13 e atendem até perdas de grau severo. As próteses intracanais ocupam o meato acústico externo e atendem a perdas de grau leve a moderado. Apresentam menor ganho do que as intra-auriculares e geralmente utilizam pilha 312 ou 10. Pacientes com dificuldades de destreza manual podem ter problemas no manuseio deste tipo de aparelho, no que diz respeito à inserção / remoção e ajuste do controle de volume. As próteses peritimpânicas atendem ao mesmo grau de perda auditiva que as intracanais. Utilizam pilha 10 e encontram-se totalmente inseridas no conduto auditivo externo, devendo ser retiradas com o auxílio de um fio de nylon preso em seu faceplate. Não possuem controle de volume e requerem menor ganho acústico

30 30 por estarem mais profundamente inseridas no conduto (aproximadamente 10 db a menos, segundo COUTINHO, 1997). Pode ser de difícil manuseio para alguns pacientes. Geralmente apresentam menor distorção e possibilidade de realimentação acústica, melhor localização sonora, facilidade no uso ao telefone e com fones de ouvido, redução do efeito de oclusão e estética favorecida. Os componentes básicos de um aparelho auditivo são: microfone(s), amplificador, receptor e bateria. O microfone é um transdutor, ele capta e transforma o sinal acústico em um sinal elétrico equivalente de corrente alternada, que será processado dentro da prótese (MENEGOTTO et al, 1996). Podemos encontrar um ou dois microfones num aparelho auditivo e a qualidade final do som amplificado depende da qualidade do microfone utilizado (COUTINHO, 1997). Vários tipos de microfone foram utilizados durante o desenvolvimento das próteses auditivas: de carbono, cristal, magnéticos e cerâmicos. Atualmente o mais utilizado é o de eletreto, segundo MENEGOTTO et al (1996). Este tipo de microfone, como nos relata COUTINHO (1997), são vantajosos em relação ao tamanho, alcance da faixa de freqüência, sensibilidade, relação sinal-ruído e resistência mecânica. STAAB & LYBARGER (1999) afirmam que o microfone é o principal meio utilizado para alterar a resposta de freqüência de uma prótese auditiva. Existem duas categorias de microfone, segundo a sensibilidade com relação à fonte sonora: os microfones direcionais e omnidirecionais. O primeiro tipo responde a sons vindos de uma direção específica (ASHA, 1997), possuindo duas aberturas para a entrada do som. Responde melhor a sons frontais, mais precisamente a 45º de frente, segundo STAAB & LYBARGER (1999). Favorece a relação sinal-ruído porque são menos sensíveis a sons vindos de trás, além de terem sensibilidade

31 31 menor para baixas freqüências, melhorando o desempenho em ambientes ruidosos. O segundo tipo, os omnidirecionais, possuem apenas uma abertura para a entrada de som e apresentam uma resposta idêntica para todos os ângulos de incidência da onda sonora. São os mais utilizados nas próteses atualmente. Podemos dizer que estes microfones amplificam da mesma forma os sons desejáveis e os indesejáveis, não sendo muito favoráveis em ambientes ruidosos. O amplificador da prótese auditiva, segundo CRUZ (2000), tem por finalidade aumentar a intensidade dos potenciais gerados pelo microfone, estando diretamente conectado ao receptor. É composto por dispositivos passivos (resistência, capacitores, entre outros) e dispositivos ativos (transistores ou circuitos integrados), conforme COUTINHO (1997). Segundo esta mesma autora, os circuitos integrados (chips), em uma área muito pequena, abrigam grande quantidade de transistores e componentes. Segundo STAAB & LYBARGER (1999), os amplificadores dos aparelhos de amplificação sonora são tipicamente um sistema integrado monolítico (CI) ou um circuito integrado híbrido, e algumas vezes uma combinação dos dois. Eles afirmam que o conceito de circuito integrado é aquele no qual todos os componentes do circuito são construídos dentro de um único bloco monolítico (ou chip). A função completa do circuito é formada sobre ou dentro de um único material semicondutor (por exemplo, o silício). Os circuitos híbridos consistem de componentes pequenos e pontiagudos soldados por técnicas especiais a um modelo de circuito sobre um substrato de cerâmica com redes ou sobre uma placa de circuito impresso. COUTINHO (1997) afirma que o amplificador é dividido em três partes: préamplificador, amplificador propriamente dito (onde ficam os controles internos) e amplificador de saída (ou potência).

32 32 Existem vários tipos de amplificador, a saber, classe A, classe B, classe D e classe H. O amplificador classe A é composto por um único transistor de saída, geralmente utilizado em próteses de baixo ganho (não mais que 50 db). O consumo de bateria é constante e elevado, por isso não é considerado muito eficiente, daí não ser muito utilizado. O amplificador classe B, também conhecido com push-pull, utiliza dois transistores e podem tratar separadamente as fases positiva e negativa do sinal elétrico, sendo posteriormente reunidas no receptor. Apresentam pequena distorção, sendo utilizados em próteses de maior ganho. Só consomem energia durante a amplificação, ou seja, o consumo não é constante. É considerado um amplificador eficiente. O amplificador classe D tem o chip do circuito de amplificação construído dentro do receptor. Este circuito integrado (CI) transmite ao receptor sinais de corrente alternados de intensidade relativamente baixa. Seus componentes são pequenos, requerem pouco espaço, o consumo é baixo, a distorção é pequena, oferece boa qualidade sonora e maiores níveis de saída antes da saturação. MENEGOTTO et al (1996) ainda citam o circuito classe H, que seria um amplificador de alta eficiência, usado em equipamentos de áudio de alta fidelidade. Diz-se que apresentam menores níveis de distorção que os amplificadores classe D, porém são necessários novos estudos para uma melhor análise de suas características. O receptor, segundo STAAB & LYBARGER (1999), é um transdutor de saída, pois converte o sinal elétrico amplificado pela prótese em uma saída acústica. Os receptores utilizados nas próteses auditivas são magnéticos (MENEGOTTO et al,

33 ). Conforme afirma COUTINHO (1997), atualmente este é o componente do aparelho de amplificação sonora que ainda limita uma maior miniaturização dos aparelhos auditivos, devido ao seu tamanho. Como qualquer outro equipamento eletrônico, as próteses auditivas precisam de uma fonte de fornecimento de energia (CRUZ, 2000). A fonte de energia é a bateria, ou seja, é o reservatório de energia química convertida em energia elétrica no AASI (COUTINHO, 1997). Ela constitui-se, segundo MENEGOTTO et al (1996), de dois metais diferentes colocados em um meio químico. STAAB & LYBARGER (1999) dizem que, quanto maior o ganho e a necessidade de saída do aparelho, maior deverá ser a capacidade em mah da pilha, e conseqüentemente maior será o seu tamanho. Os principais tipos de pilhas usadas em próteses auditivas são zinco-ar e mercúrio. As primeiras são ativadas após a retirada do selo protetor que veda o orifício de entrada do oxigênio. Pode ser estocada por períodos prolongados sem a perda da qualidade e têm baixo custo financeiro. Já as pilhas de mercúrio têm durabilidade menor e vêm sendo proibidas por serem poluentes (COUTINHO, 1997). A temperatura ideal para a estocagem de pilhas é de 25º. Temperaturas muito elevadas ou muito rebaixadas são prejudiciais à sua durabilidade. Além dos componentes básicos, as próteses auditivas possuem alguns controles e entradas alternativas, como bobina telefônica, entrada de áudio, controle de volume, chave liga-desliga, controle de saída, de tonalidade, entre outros. A bobina telefônica é um tipo de entrada alternativa, bastante utilizada nas próteses auditivas. Também é conhecida como bobina de indução. Ao selecionar a chave T, o usuário irá captar somente os sons vindos do telefone, eliminando-se os sons ambientais (ASHA,1997). Trata-se de um transdutor incorporado ao AASI que

34 34 pode ser utilizado, além do telefone, para recepção de TV, rádio, em cinemas, teatros e em salas de aula, mediante indução magnética (COUTINHO, 1997). A bobina constitui-se, segundo MENEGOTTO et al (1996), de um fio esmaltado de metal condutor enrolado em um grande número de voltas ao redor de um núcleo metálico. O campo eletromagnético induz na bobina uma corrente, enviada ao amplificador. Estas autoras ainda citam que alguns sistemas auxiliares de indução, como os equipamentos de freqüência modulada (FM), também podem ser conectados ao AASI através da bobina. Sendo assim, o som captado pelo microfone é transmitido por sinais de rádio em freqüência modulada para o usuário, via bobina telefônica. A entrada direta de áudio, segundo COUTINHO (1997), é uma tomada para efetuar a ligação direta do sinal de áudio da TV ou rádio, por exemplo, para que os usuários recebam o som com maior nitidez, sem distorção ou interferências ambientais. Normalmente a conexão é feita através de um fio, que leva um sinal elétrico correspondente a uma onda sonora diretamente ao amplificador e depois ao receptor, que por sua vez irá transmitir a informação (som) ao usuário. Os sistemas de FM também podem utilizar a entrada de áudio como conexão entre o receptor de rádio freqüência e a prótese auditiva (MENEGOTTO et al, 1996). O controle de volume ou potenciômetro permite ao usuário graduar o ganho do AASI em um nível de audição adequado a cada situação. É um controle externo de fácil acesso pelo paciente. MENEGOTTO et al (1996) afirmam que não é possível fazer a estimativa de quanto de ganho é liberado em cada posição do controle de volume, isto é, no ajuste intermediário não significa metade da capacidade total de ganho, portanto é mais adequado realizar medidas específicas de ganho na posição de uso desejada.

35 35 Não podemos confundir o controle de volume com o controle de ganho, que é um controle interno da prótese, ao qual o audiologista tem acesso. Este controle geralmente reduz o ganho de maneira uniforme ao longo da faixa de freqüência do aparelho (STAAB & LYBARGER, 1999). Existe também um controle de saída que regula o nível de pressão sonora transmitido ao usuário. Pode ser feito por sistema de corte de picos ou compressão, que serão abordados de maneira mais específica posteriormente. Devemos citar ainda um controle externo, que é a chave liga/desliga. Geralmente encontramos as opções O -T- M, onde O significa desligado (off), M ligado (microfone) e T telefone (bobina telefônica). Onde se encontra a combinação M/T significa que existe a captação de sons tanto do telefone quanto do ambiente. O controle de tonalidade tem a finalidade de permitir a alteração da faixa de freqüência do AAS (aparelho de amplificação sonora), dando mais ênfase a graves ou agudos de acordo com a necessidade. Este controle consiste de uma rede de filtros, ou seja, capacitores e resistores (STAAB & LYBARGER, 1999). As principais características eletroacústicas das próteses são basicamente: ganho, saída e faixa de freqüência. O ganho acústico é a diferença entre o som que entra e o que sai da prótese, ou seja, segundo COUTINHO (1997), é a amplificação que o AASI propicia, expressa em decibéis (db). IÓRIO et al (1996) afirmam que é basicamente uma característica do amplificador utilizado, combinado às regulagens a que a prótese está submetida. A saída máxima, ou saturação, é o maior nível de pressão sonora que a prótese é capaz de produzir, independente do ganho ou sinal de entrada, e consiste numa função do amplificador e do receptor da prótese (IÓRIO et al, 1996). É expressa em decibéis nível de pressão sonora (db NPS), podendo variar com a

36 36 freqüência (COUTINHO, 1997). Tem relação com o nível de desconforto do usuário, pois deve ser estabelecida abaixo deste ponto. A faixa de freqüência é a área em que o aparelho efetivamente amplifica. Normalmente é expressa por seus limites inferior e superior, em Hertz (Hz) (COUTINHO,1997). MENEGOTTO et al (1996) referem que a resposta de freqüência de uma prótese é a relação de amplificação existente entre as diversas freqüências, onde se pode observar que algumas freqüências são mais amplificadas do que outras. Sendo assim, ela terá relação direta com o audiograma do paciente. Outros dois importantes fatores a serem observados nos aparelhos auditivos são a distorção e a realimentação. Para STAAB & LYBARGER (1999) a distorção é a inabilidade de um sistema em transmitir / reproduzir uma forma de onda com precisão. Refere-se a qualquer característica de sinal presente na saída de um amplificador e que não estava presente na entrada, ou seja, é uma alteração do sinal acústico que entra na prótese auditiva, segundo MENEGOTTO et al (1996). Afirmam ainda que pode ou não afetar a inteligibilidade, uma vez que um aparelho de amplificação sonora com alto nível de distorção será considerado barulhento ou com som estranho. A realimentação ocorre, ainda segundo estas autoras, quando um sinal de saída de um circuito é mandado de volta para a entrada do mesmo. Segundo STAAB & LYBARGER (1999), a realimentação acústica é a mais comum. É causada por um vazamento direto do som que saiu do AAS, sendo captado pelo próprio microfone e reamplificado. Os principais circuitos utilizados nas próteses auditivas são o analógico, o híbrido e o digital. Daremos maior ênfase aqui ao primeiro e ao último, por serem os circuitos por nós avaliados nesta pesquisa.