Manual de Intercâmbio Nacional. Nº 6 de 28 de setembro de 1996, alterada em outubro de 1999 em 1º de julho de NORMA DERIVADA

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2 NORMA DERIVADA Nº 6 de 28 de setembro de 1996, alterada em outubro de 1999 em 1º de julho de O FÓRUM NACIONAL UNIMED, no exercício da competência normativa que lhe defere o art. 41, incisos VI e VIII da CONSTITUIÇÃO UNIMED, promulgada em 29 de outubro de 1994 e alterada em 21 de março de 1998, considera: a importância do intercâmbio nacional como um dos principais instrumentos de integração e sustentação mercadológica do SISTEMA UNIMED; o entendimento de que a comutação interativa exige rede global de padrão compartilhado, cujo paradigma está na compatibilidade de todos os sistemas, eventualmente superpostos, paralelos ou colidentes; a necessidade de normas precisas e adequadas ao que dispõe a legislação sobre planos privados de assistência à saúde, para fins de atendimento ágil e eficiente de usuários e um controle efetivo dessas atividades. NORMA DERIVADA Dispõe sobre conceitos, normas e procedimentos para o intercâmbio de usuários em território nacional. Art. 1º - O Manual de Intercâmbio Nacional é parte integrante desta NORMA DERIVADA. Art. 2º - As alterações nesta NORMA DERIVADA e MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL serão aprovadas pelo FÓRUM NACIONAL UNIMED. 1º - No caso de alterações que tenham por origem dispositivos de lei normativas e impliquem em modificações, tão somente do MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL, a nova redação do seu texto poderá ser aprovada pelo Conselho Confederativo da UNIMED DO BRASIL Confederação Nacional das Cooperativas Médicas. 2º - As alterações conjuntas ou isoladas das normas contidas nos documentos a que se refere o caput deste artigo, serão registradas como alteração da NORMA DERIVADA Nº 006. Art. 3º - Fica criado o Comitê Nacional de Intercâmbio UNIMED com objetivo de manter atualizado o MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL e esclarecer dúvidas sobre a sua aplicação. Art. 4º - O Comitê terá um núcleo central integrado pelos seguintes membros: a) um Diretor da UNIMED DO BRASIL Confederação Nacional das Cooperativas Médicas; b) número de técnicos correspondentes à UNIMED DO BRASIL Confederação Nacional das Cooperativas Médicas, à Central Nacional UNIMED Cooperativa Central e a cada uma das Federações estaduais ou regionais do SISTEMA UNIMED. 1º - O Coordenador do Comitê poderá agregar às reuniões do núcleo central assessores jurídicos, contábeis, médicos e da marca UNIMED. 2º - Poderá também agregar às sessões do núcleo central, representantes técnicos das cooperativas de trabalho médico que não são do SISTEMA UNIMED, em número limitado ao dos técnicos do núcleo central, para consensuar propostas que contribuam para o aperfeiçoamento e padronização do intercâmbio nacional. 1

3 Art. 5º - O Diretor da UNIMED DO BRASIL Confederação Nacional das Cooperativas Médicas, que tenha como atribuição estatutária a integração cooperativista, coordenará as sessões do Comitê Nacional de Intercâmbio UNIMED, bem como indicará seu substituto entre os membros do núcleo central, no caso de eventual impossibilidade de comparecimento. Art. 6º - Compete ao Comitê Nacional de Intercâmbio UNIMED: a) a elaboração de projetos de alteração desta NORMA DERIVADA e MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL a serem encaminhados à deliberação do FÓRUM NACIONAL UNIMED e, conforme o caso, ao Conselho Confederativo; b) elaboração da proposta dos valores a serem praticados no Intercâmbio Nacional, encaminhando-a à deliberação do Conselho Confederativo; c) analisar os comprovantes e, ouvida a UNIMED interessada, atestar a confirmação da sua intenção de excluir-se do Intercâmbio Nacional; d) encaminhar ao Diretor da UNIMED do Brasil, cujas funções estatutárias contemplem a Gestão da Marca UNIMED, os casos de uso irregular ou indevido da Marca em Carteiras de Identificação/Cartão Magnético, Protocolo de Transações UNIMED (PTU) e qualquer outro produto ou sistema que venha a ser desenvolvido pela UNIMED do Brasil para as devidas providências; e) dirimir dúvidas sobre a aplicação do MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL; f) emitir pareceres sobre questões relativas ao intercâmbio, quando solicitado; Art. 7º - O disposto nesta NORMA DERIVADA e no MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL aplica-se a todas as UNIMEDs do Sistema UNIMED, independente do seu grau, que pratiquem, entre si, atos de intercâmbio de usuários em nível nacional. Parágrafo único - O descumprimento das normas aprovadas para a prática do intercâmbio nacional, sujeita as cooperativas a que se refere o caput deste artigo à procedimentos administrativos e penalidades pecuniárias, dispostos no MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL. Art. 7º - Esta NORMA DERIVADA entra em vigor nesta data. São Paulo, 01 de julho de

4 1. APRESENTAÇÃO 2. OBJETIVOS 3. MODALIDADE DE ATENDIMENTO NO INTERCÂMBIO 4. REDE DE ATENDIMENTO Conceito Tipos de Rede Manutenção 5. CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO DE USUÁRIOS 6. CONTRATOS-PADRÃO DO INTERCÂMBIO 7. REPASSES NO INTERCÂMBIO Co-Responsabilidade Transferida Pré-Pagamento Contratos com Pessoas Jurídicas Custo Operacional Intercâmbio Eventual 8. CARÊNCIAS Bonificação de Carências 9. PESSOA FÍSICA (Contratos Individuais/Familiares) 10. REGRAS PARA LIBERAÇÃO DE ATENDIMENTO Atendimento dos Recém-Natos nos primeiros 30 dias - Condições Gerais Regras para Liberação de Remoção Regras para liberação de Procedimentos sem necessidade de autorização prévia Critérios Gerais Procedimentos sem necessidade de autorização prévia Atendimento ao Paciente Internado Há necessidade de autorização prévia para 11. AUTORIZAÇÕES REGRAS GERAIS Como solicitar autorizações de Atendimento Respostas aos pedidos de Autorização 12. COBRANÇA DE INTERCÂMBIO Em Custo Operacional Emissão da Cobrança Co-responsabilidade Transferida Pré-Pagamento 13. CRITÉRIOS E PRAZOS PARA APRESENTAÇÃO OU REAPRESENTAÇÃO DAS FATURAS Prazo para apresentação das cobranças Pagamento das Faturas Condições Fatura de contestação Pagamento com glosa pg.5 pg.5 pg.5 pg.6 pg.6 pg.6 pg.6 pg.7 pg.7 pg.8 pg.8 pg.11 pg.12 pg.12 pg.12 pg.13 pg.13 pg.13 pg.14 pg.14 pg.15 pg.15 pg.15 pg.15 pg.16 pg.16 pg.16 pg.16 pg.18 pg.18 pg.18 pg.18 pg.18 pg.19 3

5 Contestação do aviso de glosas 14. PRAZOS PARA PAGAMENTO DAS FATURAS Vencimento das Faturas 15. CÂMARA DE COMPENSAÇÃO: REGIONAL E/OU NACIONAL 16. NOTAS GERAIS SOBRE GLOSAS E CONTESTAÇÕES Instruções Gerais Tipos de Glosas 17. PROCEDIMENTO OPERACIONAL NO DESCUMPRIMENTO DE QUAISQUER REGRAS DESTE MANUAL Glosas Indevidas Inadimplência 18. DISPOSIÇÕES GERAIS 19. ANEXOS pg.19 pg.19 pg.19 pg.19 pg.20 pg.20 pg.20 pg.22 pg.22 pg.22 pg.22 pg.23 4

6 1. APRESENTAÇÃO O Manual de Intercâmbio Nacional tem por finalidade estabelecer normas, regras e diretrizes que norteiem o INTERCÂMBIO NACIONAL entre Unimeds associadas à Unimed do Brasil e Central Nacional Unimed, consolidando a integração e a harmonia operacional entre as elas. Por ser dinâmico, o intercâmbio deve levar em consideração a implantação de novos processos tecnológicos e as tendências mercadológicas. O Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed tem como finalidade acompanhar a implantação efetiva deste Manual e coordenar sua operacionalização por meio dos representantes dos Pólos Regionais e das Unimeds. 2. OBJETIVOS O objetivo deste Manual é documentar, de forma acessível, as normas e regras definidas para todo o Intercâmbio em consonância com a Lei 9656/98, de 3 de junho de 1998, que regulamenta os Planos de Saúde, observando as peculiaridades dos contratos anteriores à referida Lei. Este Manual serve de base para implantações futuras no amplo processo de integração do Sistema, sempre procurando: Proporcionar aos Dirigentes e Cooperados a conscientização da necessidade de integração. Alcançar a normatização e padronização dos processos operacionais. Garantir atendimento ágil e eficiente aos clientes. Melhorar a qualidade e abrangência da assistência médico hospitalar. Garantir agilidade e segurança nos repasses. Estabelecer um controle efetivo das atividades de Intercâmbio. Assegurar a movimentação de usuários por meio das Singulares, Federações, Confederação e Central Nacional UNIMED. Assegurar a quitação dos débitos apresentados, preferencialmente, por meio da Câmara de Compensação Regional ou Nacional. Desburocratizar e reduzir os procedimentos que necessitam de autorização prévia. Racionalizar e agilizar a cobrança e pagamento dos serviços. Minimizar as questões contestatórias, uniformizando as diversas combinações dos Planos. Utilizar ao máximo os recursos oferecidos e integrar o Sistema por meio da Rede de Informática. 3.MODALIDADES DE ATENDIMENTO NO INTERCÂMBIO Recomenda-se iniciar a leitura pelo Anexo 1, que define os Conceitos Básicos. a) Na modalidade Extensão Pré-Pagamento, os usuários dos planos coletivos contratados pela UNIMED Origem, quando residirem fora da sua área de ação, poderão ser repassados ou transferidos para a Unimed Destino na mesma modalidade do contrato original, ou conforme negociações entre as partes, juntamente com o respectivo cadastro, informações e restrições sobre os atendimentos, utilizando a seu critério o cartão magnético da UNIMED Destino. 5

7 b) O atendimento na modalidade Eventual acontece quando o usuário estiver em trânsito na área de ação da UNIMED EXECUTORA (conseqüentemente, não é cadastrado), utilizando o cartão magnético emitido pela UNIMED Origem e recebendo atendimento conforme as normas deste Manual. c) O atendimento em custo operacional obedece aos mesmos critérios definidos no item anterior (atendimento eventual). A diferença apenas existe no tocante ao conceito, pois neste tipo de modalidade o usuário não está em trânsito, mas sim lotado na área de ação da Unimed Executora. d) É vedada a venda ou comercialização de planos coletivos empresariais, por adesão e individual/ familiar na área de ação de outra Unimed sem o consentimento prévio da mesma, respeitados os tipos de contratos e abrangência. 4. REDE DE ATENDIMENTO 4.1. CONCEITO A Rede de Atendimento (própria e contratada pelas UNIMEDS) é composta por cooperados, laboratórios, clínicas, centros de diagnósticos, pronto-atendimentos e hospitais. Ela está diretamente relacionada à área geográfica de cobertura do contrato. Nos casos de abrangência MUNICIPAL ou GRUPO DE MUNICÍPIOS, cabe à Singular ou a Intrafederativa montar suas redes de atendimento. No caso de abrangência ESTADUAL ou GRUPO DE ESTADOS, cabe às Federações, Interfederativas ou Confederações Regionais montar suas redes de atendimento. No caso de abrangência NACIONAL, cabe à Central Nacional UNIMED E ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED administrar o banco de dados contendo o cadastro da Rede Nacional de Prestadores. Não será permitido o credenciamento de médicos e recursos na área de ação de outra Unimed, sem o consentimento prévio da mesma TIPOS DE REDE a) BÁSICA: Contém os hospitais contratados pelas cooperativas UNIMEDs, que disponibilizam leitos de enfermaria (ainda que disponibilizem, também, leitos de apartamento) e atendem beneficiários de intercâmbio. b) ESPECIAL: Contém todos os hospitais da REDE BÁSICA, incluindo os hospitais contratados pelas cooperativas UNIMEDS para disponibilizar somente leitos de apartamento, e atendem beneficiários de intercâmbio. c) MASTER: Contém todos os hospitais da REDE ESPECIAL, incluindo os hospitais de Alto Custo (Categoria Diferenciada) contratados pelas cooperativas UNIMEDS, e atendem beneficiários de intercâmbio. c.1. A Rede Master será disponibilizada aos usuários de Intercâmbio, conforme negociação entre as partes MANUTENÇÃO a) Para manutenção destas redes nacionais de atendimento, todas as UNIMEDS ficam obrigadas a informar, sempre que houver alteração e a qualquer momento quando solicitado, a movimentação de hospitais à ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED (quando filiada à Aliança) e à CENTRAL NACIONAL UNIMED (quando filiada à CNU), por meio do arquivo TXT - Movimentação Cadastral de Prestador - padrão PTU (A400) na versão vigente, e também para Agência Nacional de Saúde Suplementar por meio do arquivo padrão da mesma. b) A responsabilidade das informações junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar é da UNIMED Detentora do Contrato com o prestador.

8 c) A ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED e a CENTRAL NACIONAL UNIMED devem trocar entre si as movimentações da rede para fins de atualização do banco de dados. d) Havendo rescisão de contrato com qualquer recurso credenciado, o prazo para comunicação deve ser de 45 (quarenta e cinco) dias antes da rescisão, sendo a ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED e a CENTRAL NACIONAL UNIMED responsáveis pela atualização da rede nacional dos produtos nacionais à Agência Nacional de Saúde Suplementar. 5. CARTÕES DE IDENTIFICAÇÃO DE USUÁRIOS a) Padrão de Código A estrutura de código do usuário vigente, aprovada pelo Grupo de Apoio Técnico GAT, é formada por 17 (dezessete) dígitos. Padrão do Código: X_UUU-BBBBBBBBBBBB-D. CAMPO DESCRIÇÃO X UUU BBBBBBBBBBBB D Tipo de empresa do Complexo UNIMED, sendo: 0 = UNIMEDs, 1= Unicreds, 2= Usimeds Código da UNIMED Doze dígitos indicativos do código individual do usuário Dígito Verificador b) Padrão de Cartões de Identificação: b1) Para as Unimeds que ainda não possuem cartão magnético, fica estabelecido o prazo de 12 (doze) meses, impreterivelmente, contados da data de vigência deste Manual, para a implantação. b2) Devem obedecer aos padrões de imagem e layout definidos pela UNIMED DO BRASIL. b3) Devem obedecer ao layout da tarja magnética definido pelo Grupo de Apoio Técnico (GAT). 6.CONTRATOS-PADRÃO DO INTERCÂMBIO a) Contratos Antigos ou Não Regulamentados são todos aqueles firmados antes da data definida na Lei 9656/98 (3 de junho de 1998), que serão tratados no Intercâmbio com padrão fixo de coberturas, nos casos de repasse em Pré-Pagamento (Anexo 2). b) Contratos Antigos - Tradicionais Empresariais A (Básico) e B (Especial), Uniplan e o Novo Uniplan - farão parte dos Planos Padrões de Intercâmbio até a data limite definida na Lei 9656/98. c) O Intercâmbio reconhece, para fins de extensão em pré-pagamento, apenas os modelos contratuais Uniplan, Novo Uniplan Empresarial, Plano Tradicional Empresarial e os seguintes planos regulamentados: AMB-APT-OBS e AMB-ENF-OBS, cujos atendimentos são nacionais, conforme tabela de planos do (Anexo 3). d) Serão reconhecidos todos os tipos de Planos firmados pelas UNIMEDs, de acordo com a tabela de planos estabelecida no (Anexo 3), inclusive outros previstos na Lei 9656/98 ou anteriores a mesma. Porém, terão como base as normas de atendimentos eventuais previstas neste Manual. e) As divergências existentes entre as coberturas previstas no Plano de Origem do usuário com o Plano Padrão do Intercâmbio serão de responsabilidade da UNIMED Origem, na modalidade de Custo Operacional. 7

9 7. REPASSES NO INTERCÂMBIO Este capítulo institui uma nova terminologia para definir o repasse em pré-pagamento Co-Responsabilidade transferida. a) Os contratos celebrados originalmente em Co-responsabilidade Transferida Pré- Pagamento, poderão ser repassados na mesma modalidade diretamente para as Singulares, Federações ou para a CENTRAL NACIONAL UNIMED. b) Existindo acordo entre as partes, as UNIMEDs de Origem e Destino poderão escolher contratos e/ou usuários celebrados na modalidade de Pré-Pagamento para serem repassados de forma diferenciada. c) A mudança na forma de repasse de Co-Responsabilidade Transferida Pré-Pagamento para Atendimento em Custo Operacional / Eventual poderá ser pleiteada, nos casos de alterações nos tipos de contratos das empresas contratantes, junto à UNIMED Origem e deve ser formalizada com a Unimed Destino por meio de cópia do contrato, pelo termo aditivo firmado com a empresa ou, quando houver algum acordo, por escrito dispondo de modo diverso CO-RESPONSABILIDADE TRANSFERIDA - PRÉ-PAGAMENTO a) A transferência de Co-Responsabilidade Pré-Pagamento ocorre sempre que os beneficiários de planos coletivos empresariais residirem fora da área de ação da UNIMED Origem, visto que eles devem ser transferidos para a UNIMED Destino. a.1) Os Planos Coletivos Empresariais definidos no (Anexo 3) serão repassados, conforme preços negociados entre as partes. a.2) O contingente mínimo, bem como sua manutenção, será de 50 usuários por Unimed Origem. a.3) Os Planos Coletivos por Adesão, cujo vínculo é associativo ou sindical, conforme definido no (Anexo 1), serão atendidos na modalidade de atendimento eventual ou custo operacional. b) É de inteira responsabilidade da UNIMED Origem a garantia do atendimento perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como o envio mensal do cadastro dos seus beneficiários. A UNIMED Destino assume somente o risco dos atendimentos, tornando-se co-responsável. c) Nos casos sem cobertura, em que a atenção à saúde não venha a se caracterizar como própria do plano contratado, mas que existe risco de vida ou de lesões irreparáveis, haverá a obrigatoriedade de cobertura com responsabilidade de pagamento por parte da Unimed Destino. d) Caso a UNIMED Origem seja penalizada, judicial ou administrativamente, em virtude de falha no atendimento de intercâmbio por não observância das regras definidas neste Manual pela UNIMED Destino, esta será responsável por toda e qualquer conseqüência advinda de seu ato ou omissão. e) Repasse do Cadastro 8 A UNIMED Origem deverá enviar obrigatoriamente à UNIMED Destino, até o dia 23 de cada mês, um arquivo TXT Movimentação Cadastral de Beneficiário "Intercâmbio" padrão PTU (A100), versão vigente, contendo a movimentação de beneficiários transferidos para aquela UNIMED e seus respectivos dados necessários ao cadastramento, para que se inicie o atendimento no dia 1º do mês seguinte. e1) Na ocorrência de fechamento de contrato após as datas previstas, é permitida à Unimed Origem a emissão provisória de cartão de Identificação até que a UNIMED Destino providencie o cadastro e a respectiva emissão do cartão de identificação, devendo a UNIMED Origem arcar com as despesas dos serviços prestados durante o período em que o usuário não foi repassado.

10 f) Emissão do Cartão de Identificação O cartão de identificação deve ser emitido pela UNIMED Destino. Mediante acordo entre as partes, poderá ser emitido pela UNIMED Origem e disponibilizado aos clientes no primeiro dia do mês em que se inicia a transferência da Co-responsabilidade. g) Valor do Repasse e Taxa de Inscrição O valor do repasse e a taxa de inscrição deverão ser negociados entre as partes. Vale ressaltar que o valor de repasse não inclui produtos agregados, conforme definido no (Anexo 1), nem a Taxa de Saúde Suplementar ou qualquer outra taxa estipulada por qualquer outro órgão, governamental ou não, cujo recolhimento é de responsabilidade da UNIMED Origem. Semestralmente, ocorrerá revisão dos valores da tabela negociada, para que seja possível apurar o custo por região, a fim de atualizar a Tabela de preços de repasse no Intercâmbio. h) Controle de Coberturas O controle de coberturas será feito pela UNIMED Destino, de acordo com o Plano Padrão Intercâmbio informado no repasse do cadastro de cada beneficiário. i) Controle de Limites Contratuais O controle de limites, quando previsto, será realizado pela UNIMED Destino por beneficiário / ano civil. j) Atendimento Domiciliar - Home Care Caso a UNIMED Destino ofereça o serviço de atendimento domiciliar (assistência, internação, entre outros) e tenha interesse em disponibilizá-lo aos clientes recebidos de Intercâmbio na modalidade de Co-Responsabilidade Transferida Pré-Pagamento, fica ao seu critério a liberação, isentando a UNIMED Origem de quaisquer ônus por este serviço. k) Controle de Carências Nos casos de contratos regulamentados, o controle de carências será feito pela UNIMED Destino com base nas informações recebidas obrigatoriamente da Unimed Origem por meio do arquivo TXT - Movimentação Cadastral de Beneficiário "Intercâmbio" - padrão PTU (A100), versão vigente, respeitando-se os prazos máximos estabelecidos pela Lei 9656/98. Para os contratos não regulamentados, deverá ser observada a carência do contrato assinado com a UNIMED Origem, respeitando-se o período de carência do ingresso do cliente na mesma. k.1) Nos casos em que houver mudança de produto ou mesmo de acomodação inferior para superior, deverão ser cumpridas as seguintes carências: k.1.1) Internação Clínica ou Cirúrgica e Psiquiátrica: 180 (cento e oitenta) dias. k.1.2) Parto a termo (normal ou Cesárea): 300 (trezentos) dias. Observação: As restrições somente terão validade para a cobertura nova e para acomodação superior. l) Doenças e Lesões Preexistentes Nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, as patologias abaixo, normalmente consideradas preexistentes, deverão ser liberadas para clientes com Co-Responsabilidade Transferida Pré-Pagamento, após o cumprimento de 365 dias de carência, na UNIMED Origem: adenoidectomia (adenóides), amigdalectomia (amigdalite crônica), tireoidectomia (tumores, nódulos e bócio), ooforoplastia (cisto de ovário), ooforectomia (retirada de ovário), criptorquidia (correção de testículo), septoplastia (desvio de septo), herniorrafia (hérnias), hipospádia (correção cirúrgica do canal urinário), histerectomia e miomectomia (mioma ou fibroba uterino), postectomia (fimose), exerese de tumores da pele (retirada de tumores da pele), turbinectomia (retirada dos cornetos nasais), prostatectomia (tumor e hiperplasia da próstata), safenectomia (varizes), halus valgus (joanete), além dos tratamentos cirúrgicos para aderências e bridas, cálculos renais e de vesícula biliar, otite média crônica e tumores mamários. 9

11 10 1) Nos contratos posteriores à Lei 9.656/98, a definição da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e do Agravo deverá ser feita na Unimed Origem, respeitados os termos da legislação vigente, a qual deverá informar à Unimed Destino, por meio de arquivo PTU, quais beneficiários são portadores de doenças, lesões pré-existentes e para quais procedimentos de alta complexidade deverão cumprir a CPT. m) Autorização em Custo Operacional No caso: - de procedimentos não cobertos pelo plano padrão do Intercâmbio; - de usuário em carência; - excedido limite contratual; a UNIMED Destino deverá solicitar à UNIMED Origem autorização para execução do procedimento necessário, na modalidade de custo operacional. n) Liminares/ Decisões Judiciais É de responsabilidade da Unimed Destino os atendimentos com ou sem cobertura no plano padrão de intercâmbio, decorrentes de mandado judicial. o) Guia Médico A UNIMED Destino deverá entregar seu Guia Médico gratuitamente a todos os beneficiários titulares que lhe forem transferidos. O Guia Médico deverá conter claramente as regras de atendimento da localidade para os clientes de Intercâmbio, caso sejam diferentes das regras de atendimento de clientes de plano local. p) Implantação do Contrato nas Empresas Clientes A UNIMED Destino deverá visitar as filiais de Empresas repassadas com contingente mínimo de 50 (cinqüenta) beneficiários na sua área de ação, instruindo-as sobre sua sistemática de atendimento e autorizações e entregando gratuitamente os guias médicos. q) Resumo do Repasse A cada mês, a UNIMED Origem deverá gerar, obrigatoriamente, um arquivo TXT - Faturamento de Intercâmbio em Pré-Pagamento - padrão PTU (A800), versão vigente, contendo a relação dos beneficiários que foram transferidos à UNIMED Destino e os respectivos valores de repasse, para que a UNIMED Destino possa emitir a fatura no valor correto. O prazo para o envio deste arquivo é até o dia 23 de cada mês. r) Envio da Fatura A UNIMED Destino enviará fatura à UNIMED Origem até o dia 5 de cada mês, para pagamento no dia 15 do mesmo mês. s) Arquivo de Utilização A UNIMED Destino deverá, obrigatoriamente, enviar à UNIMED Origem até o dia 10 de cada mês, um arquivo TXT Serviços Prestados em Pré-Pagamento - padrão PTU (A700), versão vigente, contendo a utilização dos serviços prestados aos clientes de Co- Responsabilidade Transferida Pré-Pagamento, tendo como referência os eventos conhecidos por ela no mês anterior. s.1) Fica estabelecida a data de vigência deste Manual, para que as UNIMEDs façam as devidas adaptações para o envio do referido arquivo. Caso contrário, a UNIMED Origem poderá, a seu critério, alterar os atendimentos dos usuários repassados em pré-pagamento para a modalidade custo operacional, até que o envio do arquivo seja regularizado.

12 t) Demitidos / Aposentados A permanência do cliente no Plano por aposentadoria ou demissão sem justa causa, quando prevista pela Lei 9656/98, será de responsabilidade e controle da UNIMED Origem. u) Recolhimento da Carteira / Cartão de Identificação É de responsabilidade da UNIMED Origem o recolhimento do cartão de identificação do cliente quando excluído, sob pena de arcar com os atendimentos nos casos de utilização indevida. v) Atendimento de Urgência / Emergência Fora da Rede Credenciada Nas situações de urgência / emergência comprovadas, quando não for possível à utilização da rede própria ou contratada ou quando não existir recurso credenciado na localidade, o reembolso será efetuado pela UNIMED Origem com base na tabela UNIMED (Anexo 4) e taxas administrativas vigentes no Intercâmbio, na data do efetivo atendimento ao cliente, que posteriormente repassará tais despesas à UNIMED Destino. v.1) O beneficiário poderá optar pela solicitação de reembolso diretamente à UNIMED Destino, que efetuará o reembolso com base na tabela UNIMED. Neste caso, não existirá o repasse das despesas para a Unimed Origem, desde que cobertas contratualmente. w) Ressarcimento ao SUS As despesas, quando cobertas pelo plano padrão do Intercâmbio Nacional, que por ventura ocorrerem em quaisquer recursos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS), serão repassadas pela UNIMED Origem à UNIMED Destino. É importante ressaltar que a UNIMED Origem deve esgotar as possibilidades de impugnação e processo judicial junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar. 7.2.CONTRATOS COM PESSOAS JURÍDICAS - CUSTO OPERACIONAL - INTERCÂMBIO EVENTUAL a) Usuários, quando fora da área de abrangência geográfica contratual, serão atendidos dentro das regras do Intercâmbio eventual. Os custos dos atendimentos são assumidos pela UNIMED Origem e cobrados de acordo com as normas e tabelas previstas neste Manual. b) Usuários pertencentes a contratos firmados na modalidade de custo operacional serão atendidos dentro das regras do Intercâmbio eventual deste Manual. No caso de usuários que residam na área de ação de outra Singular, a Unimed Origem, em comum acordo com a Unimed de Residência do usuário, deve encaminhar o cadastro em meio magnético, arquivo TXT - Movimentação Cadastral de Beneficiário "Intercâmbio"- padrão PTU (A100), versão vigente, para a Unimed Destino, sendo cabível neste caso a cobrança da taxa de inscrição por usuário, visando cobrir os custos administrativos, inclusive o Guia Médico. c) Os guias médicos serão disponibilizados gratuitamente pelas UNIMEDs Prestadoras somente aos usuários titulares devidamente cadastrados naquela localidade. Para os usuários em trânsito, a Unimed Executora poderá cobrar do usuário valor de custo pela entrega do Guia. d) Caso a UNIMED EXECUTORA disponha de recurso de atendimento domiciliar (assistência, internação, entre outros) deverá, por solicitação da UNIMED Origem, encaminhar orçamento para aprovação. e) A UNIMED EXECUTORA, atendendo decisões judiciais e/ou liminares, liberará todo o atendimento junto aos seus prestadores e notificará a UNIMED Origem da sua responsabilidade pelo pagamento das despesas ocorridas, independente de existir ou não a cobertura para o procedimento. 11

13 e1) Nos casos sem cobertura, em que a atenção à saúde não venha a se caracterizar como própria do plano contratado, mas onde existe risco de vida ou de lesões irreparáveis, haverá a obrigatoriedade de cobertura com responsabilidade de pagamento por parte da Unimed Origem. e2) A responsabilidade financeira por atendimentos com ou sem cobertura contratual, custos processuais, honorários advocatícios, indenizações e outros eventuais dispêndios serão da UNIMED Origem. e3) Somente neste caso, a Unimed Origem poderá efetuar o pagamento diretamente ao prestador, desde que exista consentimento da Unimed Executora. f) Por solicitação da UNIMED Origem, a UNIMED Destino deverá visitar as filiais de Empresas com contingente mínimo de 50 (cinqüenta) beneficiários na sua área de ação, instruindo-as sobre sua sistemática de atendimento e autorizações. 8.CARÊNCIAS A UNIMED Destino respeitará, quando do recebimento dos usuários repassados, as informações de carências obtidas da UNIMED Origem, por meio do arquivo TXT Movimentação Cadastral de Beneficiários Intercâmbio padrão PTU (A100) versão vigente, considerando os prazos máximos previstos neste manual ou os que vierem a ser estabelecidos por Lei BONIFICAÇÃO DE CARÊNCIA No caso de rescisão contratual, o usuário UNIMED poderá optar por continuar em outra Singular, observando as seguintes premissas: a) Contrato Empresarial Para Contratos Empresariais repassados em Pré-Pagamento, onde houve o desligamento do usuário da empresa e o mesmo optou por contratar Plano Pessoa Física na Unimed Destino, esta deverá analisar a cobertura anterior e aplicar as carências necessárias que ainda não foram cumpridas. O usuário deverá comprovar o novo domicílio e apresentar exposição de motivos. b) Contratos Pessoa Física Para usuário Pessoa Física, devem ser observadas as seguintes premissas: para usuários em carência, haverá aproveitamento das mesmas cumpridas na Unimed Origem; o usuário deverá requerer formalmente a dispensa ou redução da carência; comprovar regularidade nos pagamentos de suas mensalidades; comprovar o novo domicílio e apresentar exposição de motivos; comprovar as carências e CPT (Cobertura Parcial Temporária) já cumpridas e a cobertura contratada na Unimed anterior, para que possa existir o aproveitamento das carências já cumpridas; cumpridas todas as premissas acima, os usuários serão dispensados do cumprimento das mesmas, observando à condição local de preço da nova Singular. Os critérios acima deverão levar em consideração as coberturas estabelecidas no plano origem PESSOA FÍSICA (Contratos Individuais / Familiares) a) Não há extensão de usuário de plano pessoa física. b) Não é necessária a apresentação do comprovante de pagamento para ter atendimento.

14 b.1. O controle de pagamento é de responsabilidade da UNIMED Origem. b.2. Não caberá glosa por parte da mesma à UNIMED EXECUTORA, alegando inadimplência, mesmo havendo mensagem contrária no cartão de identificação. c) Para efeitos de negativa de atendimento por parte da Unimed Origem, deverá ser observado o disposto, conforme definido na Legislação vigente. d) O usuário será atendido seguindo as regras estabelecidas para o "Atendimento Eventual". 10. REGRAS PARA LIBERAÇÃO DE ATENDIMENTO 10.1 ATENDIMENTO DOS RECÉM-NATOS NOS PRIMEIROS 30 DIAS CONDIÇÕES GERAIS O atendimento ao recém-nascido ocorrerá nos primeiros 30 (trinta) dias, nas seguintes condições: A Unimed Executora deverá liberar todo e qualquer atendimento ao recém-nato, desde que o titular do plano ou a genitora possua o Plano Hospitalar com Obstetrícia e que não esteja em cumprimento de carência durante os primeiros 30 (trinta) dias após o nascimento. Se durante este período o recém-nato for inscrito no plano como dependente, haverá a continuidade da cobertura, não sendo permitida alegação de doença, lesão pré-existente ou estabelecimento de prazos de carências. Dentro deste prazo, caso o titular do plano ou a genitora estejam repassados em Pré Pagamento, a UNIMED Origem deve providenciar o cadastramento (extensão) do recém-nascido e o repasse retroativo da mensalidade. A UNIMED Destino deverá arcar com essas despesas durante este período. Nos atendimentos aos usuários em caráter eventual, serão asseguradas as mesmas condições, com responsabilidade financeira da UNIMED Origem REGRAS PARA LIBERTAÇÃO DE REMOÇÃO a) Nos casos previstos na Lei nº 9656/98 não há necessidade de autorização prévia da UNIMED Origem para as remoções, conforme segue: quando for necessária a internação do beneficiário sem cobertura contratual, portador de contrato de Plano Ambulatorial ou Hospitalar, que esteja cumprindo períodos de Carência ou em Cobertura Parcial Temporária, a UNIMED EXECUTORA/UNIMED Destino deverá comunicar à UNIMED Origem e disponibilizar o transporte com os recursos necessários a fim de garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na Unidade SUS; caberá à UNIMED Origem (Atendimento Eventual) e à UNIMED Destino (Beneficiário repassado em Pré Pagamento) a responsabilidade pelo pagamento das despesas, inclusive transporte, até o efetivo registro do paciente no SUS (Sistema Único de Saúde), exceto nos casos em que o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela que será transferido, ficando a operadora desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção; tendo dificuldades na remoção do paciente, a UNIMED EXECUTORA fica obrigada a comunicar imediatamente a UNIMED Origem; quando não existir a possibilidade da remoção por risco de vida, o cliente e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando a operadora do ônus; 13

15 caso não seja possível a remoção, por condições médicas, a partir do término do prazo concedido, as despesas correrão por conta da UNIMED Origem; na modalidade Extensão Co-Responsabilidade Transferida - Pré-pagamento, a responsabilidade pela remoção aérea é da UNIMED Detentora do Contrato. Já a remoção terrestre é de responsabilidade da UNIMED que recebeu o repasse; as remoções inter-hospitalares, feitas dentro da área de ação da Unimed Executora, serão realizadas sem prévia autorização REGRAS PARA LIBERTAÇÃO DE PROCEDIMENTO SEM NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA - CRITÉRIOS GERAIS Para a liberação de atendimento, sem necessidade de autorização prévia da Unimed Origem, deverão ser observados os seguintes critérios: a) Validade dos cartões. b) Descrição de carência. c) Abrangência contratual, levando em consideração que este item não é válido para os atendimentos de urgência/ emergência, somente para os atendimentos eletivos PROCEDIMENTOS SEM NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Ficam liberados os seguintes procedimentos, sem necessidade de autorização prévia: 14 a) Atendimentos de urgência e emergência (consultas, exames, outros procedimentos e internações), independente da abrangência contratual do plano. a1) a Unimed Executora garantirá cobertura limitada até as primeiras 12 (doze) horas para usuários dos planos exclusivamente de segmentação ambulatorial, hospitalar ou qualquer outro plano cujo usuário esteja em cumprimento de carência ou sem cobertura contratual, para internações clínicas ou cirúrgicas; a2) as UNIMEDs poderão disponibilizar serviço de atendimento 0800 (constante do cartão de identificação) como mecanismo de regulação administrativa dos dados contratuais do usuário, não sendo motivo de glosa o não contato com este 0800 para os serviços/exames que não demandam autorização prévia. b) Atendimentos eletivos, exames e outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos constantes no Rol de Procedimentos Médico Unimed (Anexo 9), com valores unitários iguais ou inferiores a 300 Uts por procedimento, sem restrição de plano, não incluindo materiais e medicamentos. c) A Unimed Executora/UNIMED Destino, fica obrigada a auditar previamente o procedimento, obedecendo aos critérios preconizados pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed, devendo enviar a solicitação à UNIMED Origem somente após sua análise. A UNIMED Origem é responsável pela liberação ou não do procedimento, de acordo com as informações recebidas da Unimed Executora/ UNIMED Destino, levando também em conta os parâmetros (cobertura, carência, restrições, entre outros) constantes no contrato pactuado com o cliente. c1) A prévia análise médica da Unimed Executora/ Unimed Destino, não lhe dá o direito de autorizar ou negar qualquer procedimento, sem o aval da Unimed Origem. d) A abrangência da cobertura de atendimento deve estar claramente identificada no cartão de identificação. Na ausência desta informação, entende-se que a cobertura é NACIONAL.

16 d1) Cabe salientar que qualquer UNIMED pode comercializar contratos com atendimento nacional. e) Para a correta identificação da abrangência do atendimento, fica estabelecido o padrão de mensagem presente no Protocolo de Transações Unimed (PTU) ATENDIMENTO AO PACIENTE INTERNADO a) A comunicação da UNIMED EXECUTORA/ Unimed Destino à UNIMED Origem deverá ser feita no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, por meio do formulário "Solicitação para realização de Procedimentos Intercâmbio" (Anexo 5). Lembrando que o retorno definitivo pela Unimed Origem, negando ou autorizando o atendimento, deve ocorrer no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas. Caso contrário, o procedimento será considerado como "AUTORIZADO". b) As prorrogações serão liberadas a cada 3 (três) dias, mediante apresentação do relatório médico detalhado. c) Caso exista a necessidade de transferir o paciente de acomodação enfermaria ou apartamento para a Unidade de Terapia Intensiva ou similar, a UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino deve comunicar à UNIMED Origem a alteração da acomodação, por meio de relatório médico detalhado. d) Nos casos de urgência/ emergência, quando não estiver especificado o padrão de internação no cartão de identificação do usuário, a mesma será autorizada em Apartamento HÁ NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PARA: Durante as internações, somente haverá necessidade de autorização da Unimed Origem para os casos relacionados abaixo: a) qualquer tipo de alteração no código do procedimento cirúrgico já autorizado pela Unimed Origem; b) inclusão de novos procedimentos cirúrgicos; c) uso de prótese, órtese, materiais especiais e de síntese, mesmo aqueles que fazem parte do ato cirúrgico; d) medicamentos quimioterápicos; e) hemodinâmica e f) radiologia intervencionista AUTORIZAÇÕES - REGRAS GERAIS 11.1 COMO SOLICITAR AUTORIZAÇÕES DE ATENDIMENTO a) Os pedidos de autorizações deverão ser feitos: a1) Por autorizador, via Web. a2) Por . a3) Na impossibilidade destes, poderão ser feitos por fax, utilizando o modelo padrão (Anexo 5) - "Solicitação para realização de procedimentos Intercâmbio" ou telefone, nos casos possíveis que dispensam relatório médico para análise da auditoria. b) Quando solicitada por autorizador, as respostas deverão vir, preferencialmente, via autorizador WEB. 15

17 Parágrafo único: As Singulares devem orientar os cooperados quanto à necessidade das especificações do código do procedimento, CID 10, tempo de evolução da patologia e, nos casos de fisioterapia, do relatório médico informando se Acidente de Trabalho ou pessoal, bem como segmento corporal e o número de sessões. c) Nos casos de procedimentos cuja cobrança será realizada por pacote, a Unimed Executora, no ato da solicitação da autorização, deve informar o conteúdo do pacote: itens inclusos e exclusos. Na cobrança, os valores totais devem vir abertos, discriminados por item, ou seja, valor total dos materiais, medicamentos, taxas, honorários médicos e diárias. c1) Este item não se aplica a regra do item 10.4 Atendimento Paciente Internado RESPOSTAS AOS PEDIDOS DE AUTORIZAÇÃO a) A resposta deverá ser dada, preferencialmente, nas primeiras 6 (seis) horas e no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir do recebimento da solicitação da Unimed Executora/ Unimed Destino, sendo que a solicitação do prestador à Unimed deverá ocorrer no 1º dia útil e, da Unimed Executora à Unimed Origem, no prazo máximo de 6 (seis) horas. b) A falta de resposta, até o prazo máximo previsto na letra a deste item, faculta à Unimed Executora/ Unimed Destino considerar a solicitação autorizada, desde que o pedido seja feito por ou internet, levando em conta as situações consideradas especiais, conforme discriminado no item abaixo. c) Nas situações consideradas especiais, tais como Contrato na modalidade de Custo Operacional, necessidade de relatório médico, laudo de exames, entre outros, a Unimed Origem terá 12 (doze) horas úteis para informar à Unimed Executora/ Unimed Destino quais as providências a serem tomadas. Caso contrário, o procedimento será considerado como "autorizado". d) A UNIMED EXECUTORA fica obrigada a aceitar senhas fornecidas por telefone, independente da forma que foi solicitada, sendo que a formalização desta deve ser realizada no final do dia. e) Nos casos em que for solicitada Perícia Médica pela UNIMED Origem à UNIMED EXECUTORA, a mesma deve ser realizada e encaminhada à Unimed Origem, conforme formulário padrão (Anexo 7). f) As UNIMEDS ficam obrigadas a acatar os critérios e regras definidas no Manual de Consulta das Normas de Auditoria Médica e Enfermagem COBRANÇA DE INTERCÂMBIO EM CUSTO OPERACIONAL a) Cobrança de atendimentos eventuais ou em custo operacional. b) Cobrança de atendimentos autorizados em custo operacional pela UNIMED Origem, nos casos de usuário em extensão Co-Responsabilidade Transferida em Pré-Pagamento. Parágrafo único: As cobranças na modalidade de Custo Operacional estarão sujeitas a um percentual de Custeio Administrativo, a ser aprovado periodicamente pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil. O percentual deve ser aplicado por procedimento e não sobre o valor total da fatura EMISSÃO DA COBRANÇA A UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino deverá emitir sua fatura de cobrança contra a UNIMED identificada no código descrito no cartão do beneficiário e anexar:

18 a) Obrigatoriamente arquivo TXT Notas de Fatura em Intercâmbio, padrão PTU (A500), versão vigente, contendo dados da fatura e notas de atendimentos, que será enviado por . O arquivo magnético padrão PTU deve ser encaminhado antes do envio da fatura. b) Notas originais de Internações Hospitalares, contendo os seguintes dados: Dados do Beneficiário - Nome e código de identificação, com dígito de controle. Dados da Conta Hospitalar - Data e hora da internação. - Código e CNPJ do Prestador. - CID Serviços (código, quantidade e valores, materiais de Órtese, Prótese, bem como cópia da nota fiscal de compra e Gasoterapia). - Quantidade e valor das diárias. - Quantidade e valor das diárias em UTI. - Código do Médico (CRM), data e hora da alta. - Obrigatoriamente o número da senha de autorização ou cópia da autorização. Relatório da Auditoria Médica à UNIMED EXECUTORA (Anexo 6). Sempre que o total da conta for superior a (quinze mil) Unidades de Trabalho Médico (UT-M), incluindo despesas hospitalares e outros procedimentos, vigente na data do atendimento. Contas de internações inferiores ao valor referenciado no item acima devem conter, obrigatoriamente, carimbo e assinatura da auditoria médica e/ou enfermagem, respectivamente em suas áreas de atuação. Dados das notas de Honorários Médicos - Todos os dados acima, exceto o CNPJ do prestador, incluindo o CRM, nome e código de identificação do cooperado. Os serviços hospitalares (diárias e taxas), bem como materiais, devem ser valorizados pelo montante da nota emitida pelo Hospital/ Prestador de serviços c) A UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino deverá remeter as internações hospitalares e procedimentos ambulatoriais na forma "conta fechada", ou seja, contemplando os honorários médicos, exames laboratoriais, serviços auxiliares de diagnose e terapia (SADT) e despesas hospitalares. d) Será considerada, para efeito de "conta fechada", a primeira conta enviada pela Unimed Executora à Unimed origem, não cabendo cobranças posteriores e ressalvado o disposto no item e e f. e) É permitida a cobrança em separado de itens isolados referente às reapresentações dos prestadores, ocasionados por glosas indevidas da auditoria médica da Unimed Executora. f) Nos casos de internações de longa permanência, é permitida a cobrança parcial a cada 30 (trinta) dias, desde que seja enviada na forma "fechada" e informada à Unimed Origem. g) Notas originais que contenham: g1. Taxas, diárias, materiais ou medicamentos. g2. Atendimento domiciliar com apresentação do relatório médico e de enfermagem, detalhando o atendimento prestado. 17

19 h) Nas cobranças realizadas por "pacote", os valores totais devem vir abertos e discriminados por item. Ou seja, o valor total dos materiais, medicamentos, taxas, honorários médicos e diárias. i) Fica, portanto, dispensado o envio rotineiro das notas originais que não se referem: - às internações hospitalares; - às notas que não contenham taxas, diárias, materiais e/ou medicamentos; - às notas de atendimento domiciliar. As notas dispensadas do envio serão arquivadas na UNIMED EXECUTORA e estarão disponíveis por um período de 10 (dez) anos. Neste período, a UNIMED Origem poderá solicitar por escrito estas notas, tendo em vista esclarecer as dúvidas das auditorias médicas, beneficiários, empresas contratantes ou solicitações judiciais. Caso a UNIMED Origem necessite de slips referente a qualquer tipo de procedimento, deverá emití-los por empresa com base no arquivo TXT Notas de fatura em Intercâmbio PTU (A500) ou arquivo TXT Serviços Prestados em Pré-Pagamento (A700) padrão PTU, enviado pela UNIMED EXECUTORA/ UNIMED Destino, não cabendo glosa, contestação ou devolução de fatura à mesma pelo não envio dos slips CO-RESPONSABILIDADE TRANSFERIDA - PRÉ-PAGAMENTO A cobrança de Intercâmbio na modalidade de Co-Responsabilidade Transferida Pré- Pagamento encontra-se normatizada no item 7 subitem 7.1 deste Manual. 13.CRITÉRIOS E PRAZOS PARA APRESENTAÇÃO OU REAPRESENTAÇÃO DAS FATURAS 13.1 PRAZO PARA APRESENTAÇÃO DAS COBRANÇAS As notas devem ser apresentadas no prazo máximo de 90 (noventa) dias da data do atendimento e/ou alta do paciente internado, incluso o valor da taxa de custeio administrativo definido pelo Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed, prorrogáveis por mais 90 (noventa) dias, excluindo o valor da taxa de custeio administrativo PAGAMENTO DAS FATURAS CONDIÇÕES O pagamento Integral ocorrerá quando: a) Não houver glosas ou divergências nos documentos apresentados. b) A análise da fatura não for concluída até o vencimento da mesma FATURA DE CONTESTAÇÃO 18 A fatura de contestação será emitida para cobrar da Unimed Executora glosas apuradas posteriormente ao pagamento da fatura inicial, mencionada no item 13.2 letra b, ou seja, somente quando a fatura original foi paga pelo valor integral. a) Poderá ser emitida em até 60 (sessenta) dias da data de vencimento da fatura original, com os motivos da contestação e respectivos documentos. b) A fatura de contestação deve ser paga integralmente pela Unimed Executora e a não concordância por parte da mesma gera uma fatura de contestação que deve ser enviada em até 30 (trinta) dias do vencimento da fatura de contestação emitida pela Unimed Origem.

20 c) A fatura de contestação emitida pela Unimed Executora deve ser paga integralmente e, nos casos em que houver discordância, deve ser emitida uma fatura de recontestação pela Unimed Origem em até 30 (trinta) dias da fatura de contestação, emitida pela Executora efetivamente paga, com possibilidade de recurso conforme item letra c PAGAMENTO COM GLOSA a) Somente é permitida a glosa até a data do vencimento da fatura. b) Para os pagamentos efetuados com glosa, existe a obrigatoriedade de emissão do Aviso de Glosa. c) Os documentos que originaram a glosa, com o respectivo aviso de glosa, devem ser devolvidos à UNIMED EXECUTORA até a data do referido vencimento. Caso os mesmos não sejam enviados, a Unimed Executora deve emitir uma nova fatura no valor da diferença apurada. d) Após análise, caso a Unimed Origem queira contestar, deverá emitir fatura de contestação com o valor da diferença apurada, devendo ser paga integralmente CONTESTAÇÃO DO AVISO DE GLOSAS a) A contestação do aviso de glosa será feita por meio de fatura, que deverá ser enviada em até 60 (sessenta) dias contados da data de postagem do aviso de glosa. b) As faturas de contestação devem ser emitidas separadamente das faturas de novos atendimentos, facilitando a rotina da área operacional. c) As faturas de recontestações devem ser emitidas 30 (trinta) dias após o vencimento da fatura de contestação ou Aviso de Glosa. Ñão podem ser devolvidas e devem ser devidamente quitadas. Nos casos em que os prazos tenham expirado e não tenha ocorrido nenhum pagamento ou acordo entre as partes, a Unimed pode solicitar recurso junto ao Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed, no prazo de até 30 (trinta) dias da data de pagamento da fatura. O Comitê deverá emitir parecer final em até 30 dias após a data de postagem do processo. 14.PRAZOS PARA PAGAMENTO DAS FATURAS VENCIMENTO DAS FATURAS a) Faturas de Pré Pagamento: todo dia 15 de cada mês. b) Faturas de Custo Operacional: 15 (quinze) dias contados da data de postagem da fatura. Parágrafo único: Será necessário encaminhar, via fax, nos casos de crédito em conta corrente, os comprovantes de pagamentos, informando os números e os valores das faturas a que se referem, incluindo a especificação de glosas. 15. CÂMARA DE COMPENSAÇÃO: REGIONAL E/OU NACIONAL a) Quando a fatura envolver UNIMEDs que mantêm acordo de Câmara de Compensação, deve-se observar e respeitar as normas e prazos previstos das mesmas. b) A integração financeira das diversas cobranças do Sistema Nacional UNIMED deverá transitar, preferencialmente, pelas Câmaras de Compensação. c) Nos acordos de Câmara não há glosas, deve-se respeitar às normas das mesmas. 19

21 d) As Câmaras de Compensação terão data a ser estipulada pela Unimed do Brasil, Confederações Regionais e Federações Interfederativas, de acordo com seus respectivos cronogramas. e) Nas Unimeds que participam de Câmara de Compensação, os prazos para apresentação e liquidação de cobranças obedecerão aos cronogramas pré-estabelecidos e serão contados a partir da data de recebimento pelas mesmas. 16. NOTAS GERAIS SOBRE GLOSAS E CONTESTAÇÕES INSTRUÇÕES GERAIS a) As glosas referentes às contas hospitalares deverão vir acompanhadas dos documentos originais (quando glosa integral) ou cópia das mesmas (quando glosa parcial) e relatório padrão da Auditoria Médica de Intercâmbio (Anexo 6), contendo assinatura e justificativa do médico e do enfermeiro auditor, exceto para as glosas administrativas (cobertura, carência entre outras). b) A devolução integral (das Notas de Serviços ou Co-Responsabilidade Transferida- Pré- Pagamento) deverá ocorrer, quando: b1) a cobrança total não se referir àquela Unimed; b2) não for enviado o arquivo magnético padrão PTU (A500), versão vigente; b3) não for enviado o arquivo magnético padrão PTU (A700), versão vigente; b4) quando for apurado um valor a ser glosado superior a 50% (cinqüenta por cento) do total da fatura. c) Todas as glosas deverão ser feitas em um único processo por fatura, contendo as justificativas específicas por usuário; d) Não é permitido: d1) glosa por falta de documentos originais, salvo nas situações previstas nos item 12.2 Emissão de Cobrança - letras b e c; d2) glosas para atender normas ou tabelas próprias das Seguradoras ou Fundos específicos; d3) glosas seriadas, ou seja, a conta deve ser auditada somente uma vez, devendo vir acompanhada da devolução dos documentos originais específicos; d4) mudança de fundamentação em um mesmo processo. e) São vedadas glosas que contrariem as normas deste manual, sendo que os casos omissos e duvidosos serão definidos pelo Comitê Nacional de Intercâmbio Unimed. f) Na contestação de glosa deverá ser observado: f1) cumprimento de todas as exigências descritas no Aviso de Glosa, que não contrariem este Manual; f2) deverá ser mantida como referência a numeração de fatura ou do Aviso de Glosa inicial; f3) referência exclusivamente às glosas citadas no processo inicial; f4) justificativa específica relativa a cada item contestado TIPOS DE GLOSAS A UNIMED Origem poderá efetuar glosas técnicas, médicas e de enfermagem devidamente justificadas, na ocorrência dos seguintes casos: