Doença Meningocócica na Região Norte

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1 Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. Departamento Saúde Pública Doença Meningocócica na Região Norte Intervenção de Saúde Pública Unidade de Vigilância Epidemiológica Março 2008

2 Trabalho realizado por: Joana Gomes Dias Laurinda Queirós Ana Maria Correia Unidade de Vigilância Epidemiológica Departamento de Saúde Pública Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. 2

3 Agradecimentos A todos os profissionais que participaram na vigilância epidemiológica integrada da doença meningocócica no período em análise. Á Direcção-Geral da Saúde que facultou a base de dados de doença meningocócica com os casos notificados na região Norte no período

4 Índice geral 1 Introdução Antecedentes Vacinação Quimioprofilaxia Componentes do sistema de vigilância Objectivo do relatório Material e Métodos Resultados Incidência doença meningocócica na região Norte Incidência por grupo etário e serogrupo Incidência por forma clínica de apresentação da doença Incidência por distrito e serogrupo Letalidade Quimioprofilaxia Componentes do Sistemas de Vigilância Discussão Conclusões Referências Bibliográficas

5 Índice de figuras Figura 1. Número total e número de casos estimados de doença meningocócica por serogrupo na região Norte ( ) Figura 2. Taxas de incidência de DM (casos por 100 mil) por grupo etário na região Norte ( ) Figura 3. Taxa de incidência estimada do serogrupo B (casos por 100 mil) na região Norte ( ) Figura 4. Taxa de incidência estimada do serogrupo C (casos por 100 mil) na região Norte ( ) Figura 5. Número de casos de doença meningocócica por forma de apresentação da doença (M Meningite; S Septicemia; M+S Meningite e Septicemia) na região Norte ( ) Figura 6. Taxa de incidência padronizada, pelo método directo e respectivos intervalos de confiança a 95 % para a região Norte e para os distritos do Porto e Braga ( ) Figura 7. Letalidade (%) anual na região Norte ( )

6 Índice de quadros Quadro 1. População padrão Census Quadro 2. Taxa bruta de incidência anual de doença meningocócica por 100 mil habitantes, na região Norte ( ) Quadro 3. Taxa de incidência anual estimada de doença meningocócica (100 mil habitantes) pelo serogrupo B e pelo serogrupo C, na região Norte ( ) Quadro 4. Taxas de incidência (por 100 mil habitantes) por distrito, global e por serogrupo, na região Norte ( ) Quadro 5. Taxa de letalidade anual e no período em estudo por serogrupo na região Norte ( ) Quadro 6. Proporção de casos de doença meningocócica com informação sobre quimioprofilaxia aos contactos na região Norte ( ) Quadro 7. Número médio de contactos por caso de doença meningocócica com prescrição de quimioprofilaxia na região Norte ( ) Quadro 8. Número casos de doença meningocócica detectados e não detectados, e proporção de casos detectados em relação ao total, por cada um dos sistema de vigilância: SARA/Meningites, DDO, VigLab-DM e IE na região Norte ( )

7 Lista de siglas DDO Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória DGS Direcção-Geral da Saúde DM Doença Meningocócica IE Inquérito Epidemiológico MenC Vacina conjugada contra a doença invasiva por meningococo do grupo C PNV Programa Nacional de Vacinação RN Região Norte VigLab_DM Vigilância Laboratorial da doença Meningocócica 7

8 1 Introdução 1.1 Antecedentes Durante a década de noventa na região de saúde do Norte (RN), as taxas de incidência anuais de notificação da doença meningocócica (DM), calculadas com base nos dados do Sistema de Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória (DDO) oscilaram em torno de dois casos por 100 mil habitantes 1. Nos primeiros anos da década actual a incidência de DM no País aumentou, variando entre 2,92 e 3,81 casos por 100 mil habitantes, para a partir de 2003 se observar uma tendência descendente 2. A RN apresentou valores de incidência de DM próximos dos observados no País no período de 2000 a Os serogrupos predominantes no País no início da década actual foram o B e o C, tendo os outros serogrupos representado menos de 10 % dos casos de doença 4. No País, estima-se que no período , a doença invasiva do serogrupo C tenha atingido valores de incidência anual que oscilaram em torno de dois casos por 100 mil 2. Na RN, dados sobre a proporção de casos com serogrupo conhecido indicam que a incidência da doença do serogrupo C tenha apresentado valores da mesma ordem de grandeza no período Vacinação Os estudos realizados no Reino Unido sobre a efectividade da vacina conjugada contra a doença invasiva por meningococo do grupo C (MenC), realizados com base nos casos de falência vacinal (1), mostraram a elevada efectividade da vacina (superior a 90%) 6,7. Depois da introdução da vacina MenC no mercado nacional, observou-se uma boa adesão a esta vacina na RN 8. Ainda antes da introdução da MenC (1) Definida como um caso de doença do serogrupo C com início da doença mais de dez dias depois da administração da última dose de MenC de acordo com o calendário vacinal. 8

9 no Programa Nacional de Vacinação (PNV), uma proporção importante de crianças foi vacinada 2 : as coortes de nascimento de 2001 a 2004 apresentavam, em Dezembro de 2005, coberturas superiores a 50 %; a coorte de 2004 apresentava uma cobertura superior a 70 %. Em Janeiro de 2006 a MenC foi introduzida no PNV e deu-se início à Campanha de Vacinação (2006/2007) 9. Na RN, os resultados da Campanha em 2006 (coortes de 1997 a 2004) e os da vacinação de rotina das coortes mais jovens mostraram coberturas elevadas em todos os distritos, observando-se valores superiores a 90 % nas coortes nascidas depois de 2000 (2). 1.3 Quimioprofilaxia A quimioprofilaxia tem como objectivo eliminar o meningococo no portador assintomático que, na rede de contactos íntimos 10 do caso índice, foi a fonte de transmissão da estirpe virulenta. A transmissão do meningococo ocorre na maioria dos casos no domicílio 11. A não ocorrência de casos secundários geralmente indica que a quimioprofilaxia está a ser aplicada 12. A não existência de uma vacina contra o meningococo do grupo B e o risco elevado de infecção nos contactos íntimos do caso fundamentam a necessidade de politicas de saúde pública claras e normalizadas 13. Em Portugal, a quimioprofilaxia aos contactos íntimos dos casos, uma das medidas de controlo previstas nas Normas de Procedimento do programa SARA- Meningites, é uma das actividades descritas no relatório do inquérito epidemiológico a realizar para cada caso de doença Componentes do sistema de vigilância O programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença Meningocócica foi criado em Os dados relativos a todos os casos conhecidos de doença meningocócica provenientes, quer da componente da (2) Fonte: Departamento de Saúde Pública Administração Regional de Saúde do Norte, IP 9

10 vigilância laboratorial (VigLab-DM) da responsabilidade do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, quer das componentes de vigilância clínica, através dos casos declarados ao sistema de Doenças de Declaração Obrigatória (DDO) e ao sistema SARA-Meningites, são informatizados na Direcção Geral da Saúde (DGS) numa mesma base de dados. Na RN, o sistema SARA-Meningites representa uma importante fonte de informação sobre a DM e contribuiu decisivamente para melhorar a intervenção em saúde pública 16. A implementação na RN do programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da DM permitiu melhorar a sensibilidade e a especificidade do sistema de vigilância, melhorando a qualidade da intervenção traduzindo-se em ganhos em saúde Objectivo do relatório O objectivo deste relatório é fornecer informação de retorno aos profissionais de saúde da RN com responsabilidades no desenvolvimento da vigilância da doença meningocócica, sobre a epidemiologia da doença na região e sobre o funcionamento do programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença Meningocócica. 10

11 2 Material e Métodos Realizou-se um estudo retrospectivo de três anos ( ), usando a base de dados de doença meningocócica (DM) da Direcção-Geral da Saúde (DGS), da qual consta toda a informação contida nos relatórios dos inquéritos epidemiológicos (IE) dos casos ocorridos em residentes na região Norte (RN). Consideraram-se os casos classificados como prováveis ou como confirmados 18. Os dados demográficos usados foram os do Census 2001 Instituto Nacional de Estatística subdivididos por distrito, grupo etário e sexo. As variáveis em estudo foram: ano de ocorrência, sexo, idade, distrito de residência, forma clínica, evolução da doença, vacinação, quimioprofilaxia (contactos domiciliares e outros contactos), serogrupo, classificação de caso e origem da informação. Fez-se a categorização dos dados para cada grupo de variáveis e a sua descrição estatística (análise de frequências). O número anual de casos por serogrupo foi obtido por extrapolação das percentagens observadas nos casos com serogrupo conhecido. Calcularam-se a taxa de incidência anual global, as taxas de incidência por sexo, grupo etário e serogrupo. Para cada distrito calcularam-se taxas anuais globais e por serogrupo. Uma vez que a incidência da DM está fortemente associada à idade e a estrutura etária da população varia de distrito para distrito, para a análise da incidência de DM por distrito, foi feita a padronização para a idade. A padronização foi feita pelo método directo em sete grupos etários, usando como população padrão os dados demográficos nacionais do Census 2001, cuja estrutura e composição consta do Quadro 1. 11

12 Quadro 1. População padrão Census 2001 Grupos etários (anos) Número de indivíduos < A padronização foi feita para a RN e para os dois distritos mais populosos da região. Não se usou esta metodologia nos restantes distritos devido ao tamanho populacional e às baixas incidências de DM, uma vez que pequenas variações nos números absolutos de casos implicam grandes variações na taxa 1. A partir da variável forma clínica avaliou-se a incidência e as proporções das diferentes formas de apresentação da doença (meningite, septicemia, meningite e septicemia). Calcularam-se taxas de letalidade anuais, global e por serogrupo para a região. Calculou-se o número médio de contactos com quimioprofilaxia por cada caso de doença, para o que se consideraram os casos com informação em pelo menos um dos campos da variável quimioprofilaxia (domiciliar ou outros). Quando na base de dados não constava um valor numérico para o número de contactos assumiu-se o menor valor possível (exemplo: avós, irmãos). Calcularam-se as proporções de casos de cada uma das componentes do sistema de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença Meningocócica em relação ao total de casos. No tratamento e análise dos dados utilizaram-se os programas informáticos SPSS15 e Microsoft Excel

13 3 Resultados 3.1 Incidência doença meningocócica na região Norte No período registaram-se 200 casos esporádicos de doença meningocócica (DM) na região Norte (RN). A proporção de casos confirmados variou entre 61 % em 2004 e 82 % em Durante o período em análise, a taxa de incidência de DM na região variou entre 2,47 e 1,51 casos/100 mil habitantes. O Quadro 2 mostra a taxa bruta anual de incidência na região no período em estudo. Quadro 2. Taxa bruta de incidência anual de doença meningocócica por 100 mil habitantes, na região Norte ( ) taxa por 100 mil ,47 2,19 1,51 O gráfico da Figura 1 mostra a evolução do número total e do número de casos estimados de DM por serogrupo, nesse período. Observa-se um decréscimo na incidência global, mais acentuado entre 2005 e O número de casos do serogrupo B apresenta um decréscimo apenas no período de 2005 a número de casos Total B C Outros Figura 1. Número total e número de casos estimados de doença meningocócica por serogrupo na região Norte ( ) Durante o período não se observaram diferenças estatisticamente significativas (p > 0,05) na distribuição dos casos de DM por sexo. 13

14 3.2 Incidência por grupo etário e serogrupo A Figura 2 mostra a incidência anual de DM por grupo etário na região Norte no período em estudo. A incidência foi mais elevada nos grupos etários das crianças e jovens, observando-se no grupo das crianças com menos de um ano de idade incidências anuais muito mais elevadas do que nos restantes grupos etários. Nos anos de 2004 e de 2005 o grupo das crianças com menos de um ano de idade apresentou incidências de 57 por 100 mil habitantes, e em 2006 a incidência de 33 por 100 mil habitantes. casos por 100 mil < grupo etário (anos) Figura 2. Taxas de incidência de DM (casos por 100 mil) por grupo etário na região Norte ( ) As taxas de incidência anuais estimadas de DM pelo serogrupo B e pelo serogrupo C no período de são apresentadas no Quadro 3. Na RN, a incidência de DM pelo serogrupo B variou entre 1,07 (2006) e 1,68 (2004) casos por 100 mil habitantes, enquanto que a DM pelo serogrupo C variou entre 0,46 (2006) e 0,53 (2004) casos por 100 mil habitantes. Quadro 3. Taxa de incidência anual estimada de doença meningocócica (100 mil habitantes) pelo serogrupo B e pelo serogrupo C, na região Norte ( ) taxa por 100 mil Serogrupo B 1,68 1,65 1,07 C 0,53 0,46 0,46 As incidências anuais de DM pelo serogrupo B e pelo serogrupo C por grupo etário são apresentadas na Figura 3 e na Figura 4, respectivamente. O padrão de distribuição da incidência de DM do serogrupo B por grupo etário, 14

15 tal como o padrão de distribuição da incidência global (todos os serogrupos), mostra uma diminuição com a idade. Serogrupo B < > 24 grupo etário (anos) Figura 3. Taxa de incidência estimada do serogrupo B (casos por 100 mil) por grupo etário, na região Norte ( ) A distribuição da incidência de DM do serogrupo C por grupo etário apresenta um padrão diferente do atrás descrito para o serogrupo B, isto é, embora se observe em 2004 e em 2005 um incidência mais elevada nas crianças com menos de um ano de idade do que nos outros grupos etários, em 2006 não foi identificado nenhum caso de doença do serogrupo C neste grupo etário. Serogrupo C < > 24 grupo etário (anos) Figura 4. Taxa de incidência estimada do serogrupo C (casos por 100 mil) por grupo etário, na região Norte ( ) No período em estudo não foi identificado nenhum caso de falência vacinal da vacina contra a DM do serogrupo C. 15

16 3.3 Incidência por forma clínica de apresentação da doença No período em análise a incidência de meningite meningocócica foi superior à incidência de septicemia por meningococo (Figura 5). Em 2005 a proporção de casos com septicemia foi mais elevada que em 2004 e Figura 5. Número de casos de doença meningocócica por forma de apresentação da doença (M Meningite; S Septicemia; M+S Meningite e Septicemia) na região Norte ( ) 3.4 Incidência por distrito e serogrupo O Quadro 4 apresenta as taxas brutas de incidência anual de DM por distrito, as globais e as estimadas por serogrupo. O distrito do Porto apresenta as taxas de incidência globais mais elevadas, e as mais baixas foram observadas no distrito de Bragança (2004 e 2005) e de Viana Castelo (2006). Quadro 4. Taxas de incidência (por 100 mil habitantes) por distrito, global e por serogrupo, na região Norte ( ) Total B C Total B C Total B C Braga 2,29 1,63 0,49 2,29 1,29 0,43 2,17 1,35 0,52 Bragança 0,67 0,00 0,00 1,34 0,00 0,00 1,12 0,22 0,22 Porto 2,92 1,95 0,43 2,36 1,81 0,39 2,28 1,72 0,33 Viana do Castelo 0,80 0,00 0,80 1,60 1,60 0,00 0,93 0,53 0,27 Vila Real 2,68 2,15 0,54 1,79 0,60 1,19 1,79 1,21 0,58 A Figura 6 mostra as taxas de incidência padronizadas de DM, para a região e para os distritos do Porto e Braga, e os respectivos intervalos de confiança a 95 %. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre as taxas desses dois distritos e da região Norte no período em estudo (Figura 6). 16

17 3,5 3 casos por 100 mil 2,5 2 1,5 1 0, Região Norte Porto Braga Figura 6. Taxa de incidência padronizada, pelo método directo e respectivos intervalos de confiança a 95 % para a região Norte e para os distritos do Porto e Braga ( ) 3.5 Letalidade A Figura 7 mostra a taxa de letalidade anual da DM na região Norte de 2004 a 2006, a qual atingiu em 2005 o seu valor mais elevado (8,5 %) Letalidade (%) Figura 7. Letalidade (%) anual na região Norte ( ) O Quadro 5 mostra a taxa de letalidade anual por serogrupo no período em estudo. A taxa de letalidade para o serogrupo C foi mais elevada do que para o serogrupo B, sendo de notar que em 2006 não ocorreram óbitos pelo serogrupo C. Quadro 5. Taxa de letalidade anual e no período em estudo por serogrupo na região Norte ( ) Ano Serogrupo B C B C B C B C Letalidade (%) 3,1 10 8,3 10 4,2 0 5,4 6,9 17

18 3.6 Quimioprofilaxia A proporção de casos de DM com informação sobre quimioprofilaxia aos contactos aumentou de 33,8 % em 2004 para 71,4 % em 2006 (Quadro 6). Quadro 6. Proporção de casos de doença meningocócica com informação sobre quimioprofilaxia aos contactos na região Norte ( ) ano proporção de casos com informação (%) 33,8 50,7 71,4 O Quadro 7 mostra o número médio de contactos (no domicílio ou outros) por caso de DM com prescrição de quimioprofilaxia. O número médio de contactos domiciliares por caso foi de cinco ou seis, e o número médio de outros contactos por caso variou entre 30 e 45. Quadro 7. Número médio de contactos por caso de doença meningocócica com prescrição de quimioprofilaxia na região Norte ( ) número médio de contactos por caso Domiciliares Outros Domiciliares Outros Domiciliares Outros Componentes do Sistemas de Vigilância O Quadro 8 mostra o número e a proporção de casos detectados por cada uma das componentes do sistema de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença Meningocócica, e ainda o número de casos em que a informação dos inquéritos epidemiológicos (IE) foi enviada à Direcção-Geral da Saúde. No período em estudo ( ) a proporção de casos detectados pelo sistema de vigilância SARA/Meningites foi a mais elevada. Quadro 8. Número casos de doença meningocócica detectados e não detectados, e proporção de casos detectados em relação ao total, por cada um dos sistema de vigilância: SARA/Meningites, DDO, VigLab-DM e IE na região Norte ( ) Componentes Sistema Vigilância nº casos detectados proporção de casos detectados SARA/Meningites 142 0,71 DDO 131 0,66 IE 122 0,61 VigLab-DM 105 0,53 18

19 Na RN, a proporção anual de casos com IE variou entre 53 % em 2004 e 86% em A proporção de casos notificados pelo VigLab-DM variou de 48 % em 2004 a 65 % em

20 4 Discussão Tendo em conta o número de anos decorridos desde a implementação das várias componentes do programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença Meningocócica (DDO, SARA-Meningites e VigLab-DM), a proporção de casos detectados por cada uma dessas componentes e ainda a consistência dos resultados obtidos neste estudo, podemos considerar que as incidências aqui apresentadas representam uma boa estimativa da dimensão da doença meningocócica (DM) na região. É de salientar que na maior parte dos casos notificados de DM se dispõe da informação relativa aos respectivos Inquéritos Epidemiológicos (IE), o que permite a caracterização das variáveis relativas à intervenção de saúde pública, nomeadamente à quimioprofilaxia aos contactos. Na Europa, a DM é uma doença endémica que apresenta baixa incidência 19, por isso, a comparação da incidência em populações de pequena dimensão com a incidência noutras populações não é conclusiva, como é o caso dos três distritos da região Norte (RN) menos populosos (Bragança, Viana do Castelo e Vila Real) 1. Assim, apenas nos restantes distritos (Porto e Braga) se concluiu não se observarem, comparativamente com a região, diferenças estatisticamente significativas na incidência de DM. As taxas de incidência anuais de DM observadas na RN no período em estudo situam-se entre um e três casos por 100 mil habitantes, correspondendo a uma situação endémica 5. Na RN a incidência de DM é mais elevada nas crianças, especialmente nas com menos de um ano de idade, tal como o observado no País e tal como o descrito na literatura para os períodos endémicos 20. O elevado impacto da vacinação é traduzido pelas diferenças observadas nas incidências anuais por serogrupo nas crianças com menos de cinco anos de 20

21 idade, nomeadamente a não ocorrência de casos do serogrupo C em 2006 nas com menos de um ano de idade, e pelas baixas incidências anuais globais de doença do serogrupo C, quando comparadas com a incidência anual estimada para o período Este impacto fica a dever-se às elevadas coberturas vacinais atingidas na RN em resultado da adesão à vacinação, da introdução da vacina MenC no Programa Nacional de Vacinação (PNV) em Janeiro de 2006, e da Campanha de Vacinação. A mais elevada proporção de septicemia em 2005 pode estar relacionada com a eventual ocorrência de casos por estirpes de maior virulência nesse ano 21. A letalidade anual observada está dentro dos valores esperados para uma situação endémica, no entanto, para o cálculo destes valores, assumimos o pressuposto de que todos os óbitos correspondentes aos casos em estudo foram notificados, o que pode eventualmente corresponder a um viés de informação que se traduza na subestimação da letalidade anual 16. A quimioprofilaxia aos contactos pode, de acordo com a literatura, reduzir o risco de DM nos contactos domiciliares de um caso em 89%, e os mesmos autores estimaram que por cada 200 contactos domiciliares tratados se previne um caso secundário 22. Durante o período em estudo não se observaram casos secundários na RN. Admitimos que este facto se deva à efectividade da quimioprofilaxia nos contactos realizada de acordo com as normas 10,12. Observaram-se melhorias no sistema de informação que se expressaram pelo aumento da proporção anual de casos com informação sobre quimioprofilaxia aos contactos e pelo aumento do número anual de relatórios de inquéritos epidemiológicos enviados à Direcção-Geral da Saúde. O número médio anual de contactos domiciliares com quimioprofilaxia por caso está subestimado, dado o método adoptado para a contagem de 21

22 contactos tratados, no entanto, é próximo dos valores observados em França nos anos noventa (cinco a oito) 23. Em 2003 nesse país, o número médio anual de contactos domiciliares por caso subiu para onze, valor considerado elevado pelos responsáveis pela vigilância epidemiológica da DM em França 24,25. Não foi entretanto produzida evidência científica que justificasse a alteração da definição de contacto íntimo 23,24. O número médio anual de outros contactos com quimioprofilaxia por caso foi sempre superior a 30 e inferior a 46, valores que não se afastam dos observados em França desde a década de noventa 23,24. A apresentação da origem da informação do Sistema de Vigilância Integrado mostra que nenhuma das componentes é exaustiva. A exaustividade do sistema garante a resposta de saúde pública apropriada quer em relação aos casos esporádicos quer em relação aos surtos 26. A integração dos dados permite por outro lado dimensionar a doença e estudar a efectividade da intervenção Conclusões No período observou-se um elevado impacto da vacinação com a vacina conjugada contra o meningococo do grupo C na incidência de doença meningocócica na região Norte. Admitimos, com base nos resultados encontrados neste estudo, que para o controlo da doença meningocócica contribuiu também o diagnóstico precoce, o tratamento adequado e a prescrição de quimioprofilaxia aos contactos íntimos dos casos. A qualidade da informação disponível sobre os casos de doença e sobre a intervenção de saúde pública respectiva tem aumentado. Para a melhoria da qualidade da vigilância recomendamos o investimento sustentado nos 22

23 sistemas de informação de cada uma das suas componentes. A qualidade dos dados dos relatórios dos inquéritos epidemiológicos pode ser melhorada. Referências Bibliográficas 1 Gonçalves G, Queirós L, Amaral M, Castro e Freitas J. Infecções meningocócicas na região Norte, notificadas entre 1987 e Saúde em Números (3): DGS, INSA Doença Meningocócica em Portugal Direcção- Geral da Saúde e Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. 3 DGS Doenças de Declaração Obrigatória Direcção de Serviços de Informação e Análise Divisão de Epidemiologia, Direcção-Geral da Saúde. 4 Caniça M, Dias R, Nunes B, Carvalho L. Invasive culture-confirmed Neisseria meningitidis in Portugal: evaluation of serogroups in relation to diferent variables and antimicrobial susceptibility ( ). Journal of Medical Microbiology : Gomes M, Ferreira M, Gonçalves G, et al. Doença Meningocócica em Portugal: Epidemiologia e Vacinação. Saúde em Números (1): Trotter C. Andrews N, Kaczmarski E, et al. Effectiveness of meningococcal serogroup C conjugate vaccine 4 years after introduction. The Lancet : Bose A, Coen P, Tully J, et al. Effectiveness of meningococcal conjugate vaccine in teenagers in England. The Lancet : Queirós L, Castro L, Ferreira M, Gonçalves G. Adesão às novas vacinas conjugadas: Vacina anti-meningocócica e anti-pneumocócica. Acta Médica Portuguesa : DGS Campanha de Vacinação contra a doença invasiva por Neisseria meningitidis do seogrupo C. Circular Normativa 09/DT de 22/12/2005, Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde. 10 DGS SARA/Meningites Normas de Procedimento Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde. 11 PHLS. Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. Communicable Disease and Public Health (3): Rosentein N, Perkins B, Stephens D, et al. Meningococcal Disease N Engl J Med Vol. 344 (18): Hoek M, Hanquet G, Heuberger S. A European survey on public health policies for managing cases of meningococcal disease and their contacts. Euro Surveill (10). 23

24 14 DGS Controlo das Meningites na Comunidade SARA/Meningites. Circular Normativa 3/DT de 11/01/2000, Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde. 15 DGS Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença Meningocócica. Circular Normativa 13/DT de 05/09/2002, Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde 16 Blanco M, Queirós L, Gonçalves G, Castro e Freitas J. Doença Meningocócica no distrito do Porto. Saúde em Números (4): DGS, INSA Doença Meningocócica em Portugal: Ano epidemiológico de Direcção-Geral da Saúde e Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. 18 Comissão Europeia Decisão da Comissão de 19/03/2002. Definições de caso para a notificação de doenças transmissíveis à rede comunitária. Jornal Oficial das Comunidades Europeias 3/4/ Trotter C, Samuelsson S, Perrocheau A, et al. Ascertainment of Meningococcal Disease in Europe. Euro Surveill (12): ACIP. Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR (RR07): EU-IBIS Network Invasive Neisseria meningitidis in Europe 2003/2004. Health Protection Agency, London. Available from 22 Pucell B, Samuelsson S, Hahné S et al. Effectiveness of antibiotics in preventing meningococcal disease after a case: systematic review. BMJ ; 1339 disponível em acedido a 19 de Fevereiro de Intitut de Veille Sanitaire. Circulaire nº DGS/SD5C/2002/400 du 15 julliet de Prophylaxie des infections invasives à méningocoque. BEH : Perrocheau A. Les infections invasives à méningocoque en France en Euro Surveill (12). 25 Châtelet I. Les infections invasives à méningocoque en France en BEH : Breen E, Ghebrehewet S, Regan M, Thomson A. How complete and accurate is meningococcal disease notification? Communicable Disease and Public Health (4):