DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PERCUTÂNEO DAS ARRITMIAS VENTRICULARES E SUPRAVENTRICULARES

Transcrição

1 Curso de Revisão para Enfermagem em Intervenção Cardiovascular DESBHCI DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PERCUTÂNEO DAS ARRITMIAS VENTRICULARES E SUPRAVENTRICULARES Enfa. Veruska Hernandes Especialista de Produto Biosense Webster J&J Outubro 2012

2 Sistema de Condução Elétrico Cardíaco

3 Arritmias Cardíacas < 60 bpm Bradicardia FC = 60 a 100 bpm Normal > 100 bpm Taquicardia Ritmo regular ou irregular

4 Arritmias Cardíacas

5 Tipo de tratamentos Medicamentos Devices Marcapasso Cardiodesfibrilador Implantável Ressincronizador cardíaco Ablação por cateter Eletrofisiologia Cardíaca é um braço da Cardiologia Intervencionista que envolve o diagnóstico e tratamento invasivo percutâneo das arritmias cardíacas.

6 Fluxo do Paciente HOSPITAL Pronto Socorro / Enf. / UTI Laboratório de Eletrofisiologia PACIENTES MÉDICOS CLÍNICOS E CARDIOLOGISTAS Eletrofisiologista (realiza procedimentos simples) Eletrofisiologista (realiza procedimentos complexos) Fontes pagadoras / Auditores Campanhas de Conscientização / Folhetos explicativos Reuniões Clínicas Educação Profissional Suporte Técnico Disponibilidade de tecnologia Treinamento EBM

7 Arritmias Cardíacas Opções de Tratamento Bradicardia Taquicardia

8 Taquiarritmias Cardíacas Ablação por cateter Taquicardia Supra Ventricular (TPSV, FLA, TA) Prevalência: baixa Procedimento rápido (1-2h) Baixa complicação Taxa de sucesso: % Fibrilação Atrial (FA) Prevalência: alta (0.3M Brasil) Procedimentos longos (3-5h) Complicação alta Taxa de sucesso : 60-80% Taquicardia Ventricular (TV) Prevalência: média Procedimentos longos (3-5h) Complicação média/alta Taxa de sucesso: 60-90%

9 Tipos de Procedimento ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO DIAGNÓSTICO Avaliação do sistema excito-condutor cardíaco Objetivo: DIAGNÓSTICO ou CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO da arritmia cardíaca análise de como o sistema elétrico está se comportando. Nesse momento, o médico traçará a estratégia de tratamento = clínico (medicamento), ablação ou CRM. ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO TERAPÊUTICO ABLAÇÃO Considera a ablação como estratégia de tratamento Objetivo: CURATIVA Para arritmias complexas o médico pode necessitar de equipamentos de imagem mais avançados - Mapeamento Eletroanatômico / ECO Intracardíaco

10 Produtos e equipamentos utilizados Cateteres Diagnósticos / Acesso / Imagem Diagram: No scale (Disposables) Convencional Curva Fixa Deflectíveis Avançados Circular ICE Bainhas Lasso Cateteres Terapêuticos (Ablação) 4 mm 8 mm Irrigados Força de contato Webster SmartTouch Avail AcuNav Preface ThermoCool Polígrafo Surgery Usado em todos os procedimentos para analisar os sinais elétricos cardíacos. Gerador de Radiofrequência Usado em todo procedimento de ablação para liberar a energia de radiofrequência. Stockert EP Shuttle Equipamentos Necessários Bomba de Irrigação Usada com cateteres de ablação irrigados. Mapeamento 3D Tipicamente usado em procedimentos mais complexos Ultrasom Tipicamente utilizado em procedimentos complexos CoolFlow CARTO 3

11 Dinâmica do Procedimento Procedimento realizado na Sala de Hemodinâmica ou no CC com arco em C Arritmias Simples Geralmente procedimento realizado utilizando somente imagem fluoroscópia

12 Dinâmica do Procedimento Procedimento realizado na Sala de Hemodinâmica ou no CC com arco em C Arritmias Complexas Utiliza, além da fluoroscopia, outros sistemas de imagem, que são aproveitados em 100% do tempo.

13 Dinâmica do Procedimento Técnica de Seldinger Para cada cateter inserido é utilizado um acesso vascular dedicado. 1 cateter = 1 introdutor valvulado

14 Acessos Vasculares EEF Diagnóstico e Arritmia localizada no lado direito do coração Arritmia localizada no lado esquerdo do coração Punção Veia Jugular Interna Direita (1 acesso) Punção Veia Jugular Interna Direita (1 acesso) Punção Veia Femoral Direita (2 a 3 acessos) Punção Veia Femoral Esquerda (1 acesso) Punção Veia Femoral Direita (2 acessos) - Punção Transeptal Punção Veia Femoral Esquerda (1 acesso) Ou Punção Artéria Femoral Direita (1 acesso)

15 Acessos Vasculares Punção Transeptal: acesso ao átrio esquerdo através do átrio direito. Passagem realizada através da punção do septo interatrial (fossa ovalis). Material utilizado: Introdutor longo (Bainha para punção transeptal) Agulha para punção transeptal (Brockenbrough)

16 Bainha longa ou Bainha para punção transeptal Lado Direito Melhor estabilidade do cateter durante a ablação da TRN e do Flutter Atrial. Lado esquerdo Acesso por via transeptal Direciona os cateteres nos procedimentos realizados no átrio esquerdo

17 Punção Epicárdica Espaço Pericárdico

18 Posicionamento dos Cateteres Feixe de His Átrio Direito / Ventrículo Direito Átrio Direito Alto Seio Coronário Seio Coronário Válvula Mitral Feixe de His Ápex do Ventrículo Direito Óstio do SC

19 Estudo Eletrofisiológico Derivações Periféricas Tempo de Condução pelo NAV Tempo de Condução pelo Feixe de His Eletrogramas Intracardíacos Tempo de Condução pelo Sistema His-Purkinje Velocidade: 200 ms

20 Ablação por cateter - Tipos de Energia Energias Corrente direta (1983) Gallagher e Scheinman Radiofrequência (1986) Huang et al Criotermia, Laser e US Modo de Controle de Energia Modo de Controle de Temperatura Brasil São Paulo 1992

21 Ablação por cateter Energia utilizada: radiofrequência Necessita de gerador específico

22 Ablação por Cateter utilizando Radiofrequência

23 Ablação por Cateter utilizando Radiofrequência Ablação Linear Ablação Focal

24 Mapeamento Eletroanatômico Tridimensional Benefícios A utilização do Mapeamento Eletroanatômico está associado com uma drástica redução no tempo de fluoroscopia e dose de radiação 1. Tempo de fluoroscopia: 20 minutos a menos vs abordagem convencional Dose de fluoroscopia: 1/5 da dose da abordagem convencional Dose de Fluoroscopia Total Tempo de Fluoroscopia Total Informações relacionadas com a utilização do Sistema CARTO 3 (Biosense Webster, Inc)

25 Mapeamento Eletroanatômico Tridimensional

26 Mapeamento Eletroanatômico Tridimensional

27 Ecocardiograma Intracardíaco Cateter SoundStar Benefícios Clínicos Visualização em tempo real da anatomia cardíaca Segurança visualização de eventos adversos (tamponamento cardíaco, trombo sanguíneo) Aumenta confiança na punção transeptal (reconhecimento das variações dos septos interatriais) Visualização da aproximação do cateter com o endocárdio

28 Ecocardiograma Intracardíaco A utilização do ECO Intracardíaco pode colaborar na prevenção de duas importantes complicações que podem ocorrer durante a punção transeptal: Perfuração da Aorta Perfuração do Miocárdio Atrial

29 Ecocardiograma Intracardíaco

30 Ecocardiograma Intracardíaco

31 A ENFERMAGEM NOS PROCEDIMENTOS DE ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA INVASIVA

32 Drogas utilizadas durante o procedimento Otimizar o procedimento: Isoproterenol (Isuprel) Atropina Procainamida (não produzida no Brasil) Adenosina Dobutamina / Dopamina/ Noradrenalina Cardioversão química Procainamida (não produzida no Brasil) Propafenona Adenosina Verapamil / Diltiazen Amiodarona Metoprolol

33 Assistência no Pré-procedimento Orientação do procedimento: indicação Discutir riscos e benefícios verificar conhecimento adquirido após a explicação médica Consentimento informado História: sobre a arritmia, co-morbidades, alergias, cirurgias prévias, MP/CDI Exame físico direcionado Verificar gravidez ou possibilidade de em mulheres β-hcg ou exame de urina Revisão de resultados laboratoriais e imagens Exames de rotina: hemograma, função renal, K + Remoção de próteses, lentes de contato, óculos, se presentes

34 Assistência no Pré-procedimento Jejum de 6 a 8 horas Tomar os medicamentos para controle de pressão arterial normalmente Suspensão de drogas antiarrítmicas Respeitar o tempo de 5 meias-vidas: Amiodarona: 30 dias β-bloqueadores e bloq. Canais de Na: 3 a 5 dias Suspensão de anticoagulante e heparinas - Checar RNI antes do procedimento (< 1,5) Tricotomia Lesões na pele (região ingluinal) Peso / altura

35 Assistência no Intra-procedimento ECG 12 derivações: O correto posicionamento dos eletrodos é importantíssimo!

36 Assistência no Intra-procedimento Vise sempre o conforto do paciente! posicionamento de braços e pernas, temperatura. Acesso venoso periférico (sempre!) SF0,9% ou RL para ofertar uma adequada hidratação (100 a 150 ml/h) Pressão arterial não invasiva (cada 15 minutos, média) Oxímetro de pulso Cateter de oxigênio (se sedação) Campos cirúrgicos e material Anestesia local / sedação / geral SVD somente em procedimentos muito demorados ou utilização de cateter com irrigação Placa de dispersão da RF - Posicioná-la Heparinização: controle pelo TCA Infusão de drogas: Isoproterenol (1 a 5 µg/min - 20% da FC basal) Diluir 1 ampola (0,2 mg) em SF0,9% 100 ml iniciar com 30 ml/h

37 Risco no Eletrodo Indiferente 80 C 80 C T [ C] Z [Ohm] P [W] Tecido Mal contato Primeiro local com alta impedância, alta densidade de corrente Freiburg / Segundo local com alta impedância, alta densidade de corrente

38 Obrigada! Veruska Hernandes ;

39 Ablação TRN AD SC HIS HIS SC AD AD=átrio direito / SC=seio coronário

40 RVA=ventrículo direito / CS=seio coronário / ABL:cateter de ablação / RCA=Artéria Coronária Direita Ablação Via Acessória Direita

41 Ablação Via Acessória Esquerda Retroaórtica ABL VD HIS SC VD=ventrículo direito / SC=seio coronário / ABL=cateter de ablação

42 Ablação Via Acessória Esquerda Abordagem Transeptal NS ABL HIS SC VD VD=ventrículo direito / SC=seio coronário / NS=Nó Sinusal

43 TAQUICARDIA ATRIAL DIREITA ACESSOS VASCULARES: Veia Femoral Direita 2 ou 3 introdutores valvulados Veia Jugular Interna Direita 1 introdutor valvulado PRODUTOS UTILIZADOS: 1.Cateteres diagnósticos utilizados Cateter diagnóstico octapolar ou duodecapolar curva deflectível mapeamento AD Cateter diagnóstico quadripolar curva fixa ou deflectível mapeamento His Cateter diagnóstico decapolar curva fixa ou deflectível mapeamento do SC 2. Cateter de ablação Cateter terapêutico 4 mm unidirecional ou bidirecional ou Cateter terapêutico irrigado 3,5 mm unidirecional ou bidirecional AD=átrio direito / VD=ventrículo direito / SC=seio coronário

44 Ablação TA Direita

45 Ablação de Flutter Atrial Istmo Dependente CS=seio coronário / ABL=cateter de ablação / HALO=cateter duodecapolar

46 Arritmia Complexa Ablação de Flutter Atrial Atípico

47 Ablação de Fibrilação Atrial PROCEDIMENTO COMPLETO - ABLAÇÃO Mapeamento Ablação Validação Segurança Mapeamento Eletroanatômico Cateter Irrigado Cateter Circular Cateter ECO IC Sistema Cateter Cateter CARTO THERMOCOOL LASSO

48 Ablação de Fibrilação Atrial Isolamento Segmentar das Veias Pulmonares Técnica desenvolvida por Michel Haïssaguerre Utiliza o cateter circular Lasso e Fluoroscopia Visualiza os potenciais de Veias Pulmonares através do cateter Lasso Mapeamento VPD Mapeamento VPE

49 Ablação de Fibrilação Atrial Isolamento Segmentar das Veias Pulmonares Antes da Ablação Depois da Ablação PVP

50 Ablação Circunferencial das Veias Pulmonares Técnica desenvolvida por Carlo Pappone Utiliza o CARTO Pappone C, et al. JACC 2003, 42:

51 Ablação Circunferencial das Veias Pulmonares Técnica desenvolvida por Fred Morady Utiliza o Sistema CARTO Oral H, Fred Morady et al. Circulation, 2003, 108:

52 Arq. Bras. Cardiol. vol.85 no.4 São Paulo Oct Isolamento Segmentar Isolamento Circunferencial Isolamento Circunferencial com Linhas de Bloqueio

53 Mapeamento Eletroanatômico

54 Mapeamento Eletroanatômico

55 Ecocardiograma na Ablação da FA Relampa (4):