CENTRO DE ENSINO SUPERIOR NILTON LINS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA URBANA MESTRADO PROFISSIONALIZANTE

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1 1 CENTRO DE ENSINO SUPERIOR NILTON LINS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA URBANA MESTRADO PROFISSIONALIZANTE ANÁLISE COMPARATIVA DO USO DE OXIGÊNIO ÚMIDO E SECO EM VÍTIMAS DE TRAUMA ATENDIDAS PELO SAMU 192 MANAUS CHEILA MARIA LINS BENTES ORIENTADOR: Prof. Dr. Paulo Henrique Rocha Aride Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia Urbana, do Centro Universitário Nilton Lins, para obtenção do título de Mestre em Biologia Urbana. MANAUS 2008

2 2 FICHA CATALOGRÁFICA B419a Bentes, Cheila Maria Lins. Análise comparativa do uso de oxigênio úmido e seco em vítimas de trauma atendidas pelo SAMU 192 Manaus. / Cheila Maria Lins Bentes. Manaus: [s.n.], f.: il.; 30 cm. Dissertação ao programa (Pós-graduação em Biologia Urbana). Centro Universitário Nilton Lins. 1. Samu. 2. Oxigênio. 3. Trauma. I. Título. II. Centro Universitário Nilton Lins. CDU : (811.3)

3 3 Ao meu esposo Marcos, pelo amor, carinho, dedicação e, principalmete, por acreditar nos meus sonhos; a meus filhos: Raquel, Henrique e Isabelle, que sonharam junto comigo e participaram ativamente desta conquista; aos meus pais que foram e sempre serão exemplos de persistência e luta; aos meus colegas do SAMU, pelo apoio na coleta dos dados e pelas informações prestadas.

4 4 Agradeço a Deus, autor e consumador de minha fé; A meus professores, exemplos de empenho e competência; ao laboratório LACEN, pelo excelente trabalho prestado na análise dos materiais; ao meu querido Prof. Dr. Paulo Aride, pelas orientações claras e precisas, pelo carinho e interresse demonstrado durante todas as fases da pesquisa; aos meus colegas de classe, esta vitória é nossa.

5 5 Richard H. Carmona

6 6 RESUMO O pré-hospitalar tem por finalidade direcionar e qualificar o resgate das vítimas através de protocolos de atendimentos. O programa SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) 192, instituído no Brasil, desenvolve suas atividades seguindo os protocolos mundiais de urgência e emergência. Um destes de suma importância é o de oxigenoterapia, por causa do seu valor vital para manutenção da vida. A administração de oxigênio úmido ou seco, em dispositivos suplementar de baixo ou alto fluxo, é realizado segundo orientações do médico regulador através da telemedicina ou do protocolo de oxigenoterapia. O programa SAMU 192 Manaus utiliza em seu protocolo oxigênio a seco em vez de úmido. Realizado um estudo comparativo, exploratório, analítico, descritivo, do uso do oxigênio úmido ou seco, de baixo ou alto fluxo com os seguintes dispositivos suplementar: cateter nasal, máscara de não reinalação e ressuscitador manual, em vítimas de traumas atendidas nas ambulâncias de suporte básico do SAMU 192 Manaus, no período de cinco meses. A coleta de dados foi realizada em formulário específico, preenchido com informações contidas na ficha de atendimento. Foi realizada: análise laboratorial de amostras da água destilada estéril utilizada nos umidificadores simples de bolha, num período de 12 horas, nas ambulâncias de suporte básico das bases Sul e Leste; custo financeiro do tipo de oxigênio utilizado. Após analise dos dados, foi sugerido um protocolo de oxigenoterapia com oxigênio a seco. Palavras-chave: SAMU oxigênio trauma protocolo.

7 7 ABSTRACT The objective of prehospital is give quality to the rescue of victims through protocols of care. The program SAMU (Office of the Emergency Care Mobile) 192, set in Brazil, develops its activities following the protocols of global urgency and emergency. One of the important protocols is to the oxygen, because of its value vital to maintaining life. The administration of oxygen wet or dry, with additional devices at low or high flow, is conducted according to medical regulatory guidelines through telemedicine or the protocol of oxygen. The program SAMU 192 Manaus uses oxygen in its protocol to dry wet instead. Directed a comparative study, explorer, analytical, descriptive, the use of oxygen wet or dry, low or high flow with the following additional provisions: nasal catheter, mask to not reinhale and hand s ressuscitate in victims of trauma seen in ambulances support Basics of SAMU 192 Manaus, in the period of five months. Data collection was performed in specific form, filled with information in the form of care. Laboratory analysis of samples of distilled water used in sterile humid simple bubble in a period of 12 hours in ambulances from basic support of the bases south and east; financial cost of the type of oxygen used. After examining the data, suggested a protocols of oxygen with oxygen to dry. Key-words: SAMU oxygen trauma protocol

8 8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO GERAL Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU Ambulância SAMU 192 Manaus Trauma Oxigenoterapia Sistema respiratório Umidificação de gases Dispositivos para uso de oxigenoterapia 23 OBJETIVOS 26 Geral 26 Específicos INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Local de estudo Tipo de estudo Coleta de dados APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48

9 9 7. APÊNDICES A 8. ANEXOS C

10 10 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - Tipos de ocorrências outubro de GRÁFICO 2 - Tipos de ocorrências novembro de GRÁFICO 3 - Oxigenoterapia outubro de GRÁFICO 4 - Oxigenoterapia novembro de GRÁFICO 5 - Dispositivos suplementar outubro de GRÁFICO 6 - Dispositivos suplementar novembro de GRÁFICO 7 - Acidentes de percurso 41 GRÁFICO 8 - Atendimento em trauma 42 GRÁFICO 9 - Quantitativo de vítimas atendidas 42 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 Atendimento do mês de outubro de QUADRO 2 Atendimento no mês de novembro de QUADRO 3 Oxigenoterapia tempo de uso 36 QUADRO 4 Dispositivos suplementar 39

11 11 INTRODUÇÃO GERAL 1.1 Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU 192 No fim do século XVIII, o Barão Dominick Jean Larrey, cirurgião-chefe militar de Napoleão, reconheceu a necessidade de um pronto atendimento préhospitalar. Ele desenvolveu uma ambulância voadora, puxada a cavalo, para retirar rapidamente homens feridos do campo de batalha e adotou a premissa de que os homens que trabalhavam nessas ambulâncias deveriam ter treinamento em cuidados médicos para dar assistência no local e no transporte desses pacientes (BRASIL, 2006; NAEMT, 2004; METROPOLITANA II, 2005). No Brasil, a partir de 1893, o Senado da jovem República Brasileira aprova a Lei que pretendia estabelecer o socorro médico de urgência na via pública, sendo encomendadas da Europa várias ambulâncias (METROPOLITANA II, 2005). Freira (2001) menciona o início do atendimento pré-hospitalar no Brasil em 1989, no Estado de São Paulo. A Política Nacional da Atenção às Urgências, trata do assunto em duas Portarias (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006; MOURA, 2003); GM n , de 5 de novembro de 2002 Considera-se como nível de pré-hospitalar móvel na aérea de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar ao sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e / ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde.

12 12 GM n , de 29 de setembro de 2003 Institui o componente préhospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro: SAMU 192. O SAMU realiza o atendimento de urgência e emergência de natureza, clínica, obstétrica, cirúrgica, pediátrica, traumas e de psiquiatria em qualquer lugar: residências, locais de trabalho e vias públicas. O socorro é feito após chamada gratuita, para o telefone 192 (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006). O atendimento pré-hospitalar compreende três etapas: atendimento na cena do acidente, transporte e chegada ao hospital. Citado por Freire (2001), um dos objetivos a serem atingidos no atendimento inicial qualificado é estabilizar as condições respiratórias e hemodinâmicas, aumentando a sobrevida e prevenido as possíveis seqüelas. 1.2 Ambulância Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermo (BRASIL, 2004; FREIRE, 2001; MOURA, 2003; OLIVEIRA et al., 2004; SIATE/CBPR, 2006). Portaria GM n , em seu parágrafo 3., institui que: As ambulâncias serão adquiridas na proporção de um veículo de suporte básico à vida para cada grupo de a habitantes, e de um veículo de suporte avançado à vida para cada a por habitantes (BRASIL, 2004; MOURA, 2003). Classificadas conforme a Política Nacional de Atenção às Urgências (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006; MOURA, 2003), em: Tipo A Ambulância de Transporte.

13 13 Tipo B Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecida e ao atendimento préhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e / ou durante transporte até o serviço de destino. Tipo C Ambulância de Resgate. Tipo D Ambulância de Suporte Avançado. Tipo E Aeronave de Transporte Médico. Tipo F Embarcação de Transporte Médico. As ambulâncias de Suporte Básico (Tipo B) deverão dispor, no mínimo, dos seguintes materiais e equipamentos ou similares com eficácia equivalente (BRASIL, 2004; FREIRE, 2001; 2004; PREFEITURA DE MANAUS, 2005; PREFEITURA MUNICIPAL DE PIRIPIRI, 2006; SIATE/CBPR, 2006): - Sinalizador óptico e acústico; - Equipamentos de radiocomunicação fixo e móvel; - Maca articulada e com rodas; - Suporte para soro; - Instalação de rede de oxigênio com cilindro, válvula, manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída; - Oxigênio com régua tripla (a - alimentação do respirador; b - fluxômetro e umidificador de oxigênio e c - aspirador tipo Venturi); - Manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação; - Cilindro de oxigênio portátil com válvula; - Maleta de urgência contendo: estetoscópio adulto e infantil, ressuscitador manual adulto / infantil, cânulas orofaríngeas de tamanhos variados, luvas descartáveis, tesoura reta com ponta romba, esparadrapo, esfigmomanômetro adulto / infantil, ataduras de 15 cm, compressas cirúrgicas estéreis, pacotes de gaze estéril, protetores

14 14 para queimados e eviscerados, cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos; - Maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas, clamps umbilicais, estilete estéril para corte do cordão, saco plástico para placenta, cobertor, compressas cirúrgicas e gazes estéreis, braceletes de identificação; - Prancha curta e longa para imobilização de coluna; - Talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais; - Colete imobilizador dorsal; - Frascos de soro fisiológico e ringer lactato; - Bandagens triangulares; - Cobertores; coletes refletivos para a tripulação; - Lanterna de mão; - Óculos, máscaras e aventais de proteção e maletas com medicações a serem definidas em protocolos, pelos serviços. As ambulâncias Tipo B, devem ser tripuladas por dois profissionais, sendo um o motorista e um técnico ou auxiliar de enfermagem (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006). 1.3 SAMU 192 Manaus A área de abrangência do SAMU 192 Manaus é a área geográfica do Município de Manaus (área urbana e rural), ou seja, Km 2, onde a prestação de serviços de urgência pré-hospitalar compreenderá a população estimada em 2005 de habitantes. O serviço é constituído de uma central SAMU 192 e sete bases descentralizadas, distribuídas nos 04 (quatro) distritos da área urbana de Manaus. Está estruturado e funcionando com o seguinte quantitativo: 23 ambulâncias (18 de suporte básico e 5 de suporte avançado) e 02 ambulanchas:

15 15 uma para atender as comunidades situadas às margens do Rio Negro e outra do Rio Solimões (PREFEITURA DE MANAUS, 2005). 1.4 Trauma Freire (2001) cita que a palavra trauma vem do grego trauma (plural: traumatos, traumas) significando, ferida. Freire (2001) e o PHTLS - Prehospital Trauma Life Support (NAEMT, 2004), definem trauma como um evento nocivo que advém da liberação de formas específicas de energia ou de barreiras físicas ao fluxo normal de energia e para SBAIT (2007) e Mantovani (2007), trauma é uma doença, um problema de saúde pública. O corpo requer elementos básicos, tais como oxigênio e calor, para produzir a energia interna necessária para funcionar adequadamente. Se surgem condições que impedem o corpo de usar esses elementos necessários, o resultado pode ser um trauma (NAEMT, 2006). Trauma é a causa de morte mais comum entre as idades de 01 a 44 anos (COIMBRA et al., 1998; MANTOVANI, 2007). Aproximadamente 80% das mortes em adolescentes e 60% na infância são decorrentes de trauma, sendo ainda a sétima causa de óbito no idoso (FREIRE, 2001; FERRARI, 2006). O TLSN Trauma Life Support for Nurses (USP, 2002) cita os seguintes fatores de risco do trauma: Idade homens de 15 a 24 anos com o pico entre 20 e 24 anos. Sexo o risco para os homens é 2,5 maior do que entre as mulheres. Raça / Renda negra / baixa renda. Meio ambiente rural X urbano. Abuso de substâncias.

16 16 Estresse. Conforme a SBAIT (2007), no Brasil em 2004, ocorreram cerca de 150 mil mortes decorrentes de trauma e um custo econômico superior a nove bilhões anualmente; Oliveira et al., (2004) relata uma estimativa de quatro a cinco vítimas com seqüelas permanentes para cada óbito. A incidência de trauma aumenta a cada ano, mês e dia em face do crescimento populacional, do aumento do número de veículos e da exposição ao risco. O trânsito no Brasil mata oito vezes mais do que nos EUA, cinco vezes mais do que no Japão e na Inglaterra, três vezes mais do que na França e Alemanha, estatística mencionada por Freire (2001) e confirmada por Mantovani (2007). Um dado alarmante é o aumento de acidentes com veículos de duas rodas, onde 40 a 50% de cada dez acidentados evoluem ao óbito (FERRARI, 2006). A estatística realizada pela Prefeitura de Manaus (2005), mostra uma análise de mortalidade geral em Manaus, constastando-se as cinco principais causas de morte: doenças do aparelho circulatório, afecções mal definidas, neoplasias, causas externas e doenças do aparelho respiratório. No estudo destacou-se a proporção elevada de óbitos nas faixas etárias entre 15 a 49 anos, decorrentes principalmente de causas externas (trauma) e violência. Cuidados pré-hospitalares podem melhorar apenas um pouco a sobrevida de pacientes oncológicos. No entanto em vítimas de trauma, os cuidados préhospitalares podem fazer a diferença entre a vida e morte; entre uma seqüela temporária, grave e permanente; ou entre uma vida produtiva e uma destituída de bem-estar (NAEMT, 2004).

17 17 O trauma segundo NAEMT (2006), pode comprometer a capacidade de o sistema respiratório fornecer oxigênio e eliminar dióxido de carbono das seguintes formas: 1. A hipoventilação; resultante da falta de estímulo de centro respiratório, por depressão neurológica. 2. A hipoventilação; causada por obstrução das vias aérea superiores ou inferiores. 3. A hipoventilação; devido à diminuição da expansão pulmonar. 4. A hipóxia; decorrente da diminuição da difusão de oxigênio através da membrana alvéolo-capilar. 5. A hipóxia; relacionado à diminuição do fluxo sangüíneo para os alvéolos. 6. A hipóxia; devido à incapacidade do ar de chegar aos capilares, geralmente porque os alvéolos estão repletos de líquidos ou detritos. 7. A hipóxia; podendo ocorrer em nível celular por hipofluxo sangüíneo para os tecidos. No atendimento pré-hospitalar, recomenda-se o seguinte: todo o traumatizado deve receber suporte ventilatório apropriado com oxigênio suplementar, para corrigir ou reverter completamente a hipóxia (FREIRE, 2001; NAEMT, 2004; OLIVEIRA et al., 2004; SANTOS et al., 1999; SIATE/CBPR, 2006). 1.5 Oxigenoterapia Em 1798, com a criação por Thomas Beddoes, a PNEUMATIC INSTITUITION, tem-se o relato da administração de oxigênio pela primeira vez como tratamento terapêutico. No século XX, durante a primeira guerra mundial, J.S. Haldane, de Oxford, resgata o uso do oxigênio tratando pacientes

18 18 intoxicados por gases, dando início a utilização em larga escala desse gás na medicina (PINTO et al., 2006). O nome oxigênio veio do grego: oxi = ácido e geno, da raiz = gerar, denominado por Lavoisier em 1774 (WIKIPÉDIA, 2006). As propriedades físicoquímicas citadas por Sackeim e Lehmam (2001) e White Martins (2001) são: Gás inodoro, incolor e insípido (temperatura ambiente); peso molecular de 31,998; densidade de 1,43 g/l; formúla O2; quase 50% do peso da crosta terrestre. Para Freire (2001), o oxigênio é tóxico quando utilizado em altas concentrações por períodos prolongados, mas no ambiente extra-hospitalar, não se limita a FiO2 (Fração de oxigênio inspirado), pois a prioridade é a oxigenação do paciente. Bergeron e Bizjak (1999) orientam a não utilizar oxigênio não umidificado em pacientes por período superior a 20 minutos devido sua toxidade e complicações. A intervenção mais comum para melhorar as trocas gasosas entre os alvéolos e o sangue é a oxigenioterapia que consiste em aumentar a concentração do oxigênio no ar inspirado (ATKINSON e MURRAY, 1989). O objetivo geral desta intervenção é manter a oxigenação tecidual adequada, ao mesmo tempo em que minimiza o trabalho cardiopulmonar. Os objetivos clínicos específicos da oxigenioterapia são descritos por Scanlan et al., (2000) como: 1. Corrigir a hipoxemia aguda suspeita ou comprovada; 2. Reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica e; 3. Reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe no sistema cardiopulmonar. A oxigenioterapia é um processo indicado em todos os pacientes politraumatizados sempre na mais alta concentração possível. Entretanto, como

19 19 os gases considerados medicinais, e como tal são drogas, como para qualquer droga, na utilização desses gases, como no caso do oxigênio, alguns cuidados devem ser tomados (BERGERON e BIZJAK, 1999; SANTOS et al., 1999). Assim, segundo Scanlan et al., (2000), deve ser selecionada uma dosagem apropriada, a resposta de sua aplicação deve ser monitorizada e a terapia deve ser alterada de acordo com a necessidade. Alguns dos perigos da oxigenioterapia são citados por Atkinson e Murray (1989), Bergeron e Bizjak (1999), Scanlan et al., (2000) e White Martins (2001): * No adulto, a exposição a concentrações de oxigênio elevadas (80 a 100%) associa-se ao desenvolvimento de complicações respiratórias. Os alvéolos pulmonares não toleram concentrações altas de oxigênio durante períodos prolongados, e podem começar a apresentar edema, hemorragia e necrose. * A membrana dos capilares alveolares tornam-se propensas a sofrerem lesões devido às elevadas concentrações de oxigênio. * Concentrações altas de oxigênio, no recém-nascido prematuro, associam-se à destruição do crescimento do nervo óptico e lesão dos capilares da retina, causando graus variáveis de perda da visão e cegueira. * O ar respirado com oxigênio em altas concentrações, o nitrogênio tem sua concentração grandemente reduzida, a ponto de que, se a maior parte do oxigênio inspirado se difunde no sangue, não resta outro gás para manter os alvéolos abertos, estes começam a fechar-se e, dificultando sua expansão durante a inspiração ocorrendo a atelectasia. * Efeitos colaterais: anorexia, náusea, irritação da córnea e do cristalino, e anemia causada pelo aumento da destruição das hemácias. Em pressões

20 20 hiperbáricas, o oxigênio pode causar intoxicação do sistema nervoso central e convulsões. É importante lembrar que, nunca se deve restringir a suplementação de oxigênio a um paciente hipóxico, pois, embora os efeitos tóxicos das FiO2 (Fração de oxigênio inspirado), elevadas posam ser sérios, a alternativa é a morte certa decorrente da hipóxia tecidual (SCANLAN et al., 2000). 1.6 Sistema respiratório A cada inspiração, o ar entra nos pulmões. Quando o ar atmosférico chega aos alvéolos, o oxigênio se difunde dos alvéolos, através da membrana alvéolo-capilar, para as hemácias transportá-lo até as células para gerar energia (COIMBRA et al., 1998). O objetivo da respiração descrito por Guyton e Hall (2002) é fornecer oxigênio as células e remover o dióxido de carbono através da ventilação pulmonar, difusão do oxigênio, transporte de oxigênio e regulação da respiração. De acordo com o PHTLS (NAEMT, 2006) a freqüência ventilatória é dividida em cinco níveis: 1. Apnéia. O paciente não está respirando. 2. Lenta. Pode indicar isquemia do cérebro. Se a freqüência ventilatória caiu a 12 ventilações por minutos ou menos (bradipnéia), o socorrista deve assistir a ventilação ou assumir totalmente a ventilação do paciente com uma máscara facial associada a um balão dotado de válvula unidirecional. Deve incluir oxigênio suplementar com uma concentração mínima de 85% (FiO2 - Fração de oxigênio do ar inspirado - 0,85 ou maior).

21 21 3. Normal. Se a freqüência respiratória encontra-se entre 12 e 20 respirações por minutos (eupnéia, uma freqüência normal para um adulto), o socorrista deve observar o paciente com atenção. Embora o paciente aparente estabilidade, oxigênio suplementar deve ser considerado. 4. Rápida. Se a freqüência está entre 20 e 30 incursões por minuto (taquipnéia). Freqüência ventilatória aumentada e acúmulo progressivo de dióxido de carbono (CO2) no sangue ou diminuição do nível de oxigênio sangüíneo (O2). Uma freqüência rápida indica que não há aporte suficiente de oxigênio no tecido. Com a falta de oxigênio inicia-se o metabolismo anaeróbio e conseqüentemente aumento no CO2. A administração de oxigênio suplementar com concentração de 85% ou maior (FiO2 de 0,85 ou maior), é indicada para este paciente, no mínimo até que seu estado geral seja determinado. 5. Muito rápida. Uma freqüência ventilatória acima de 30 ventilações por minuto (taquipnéia grave) indica hipóxia, metabolismo anaeróbio, ou ambos, com resultante acidose. O socorrista deve imediatamente iniciar ventilação assistida com máscara facial associada a um balão dotado de válvula unidirecional com oxigênio suplementar com concentração de 85% ou maior (FiO2 de 0,85 ou maior). A oxigenação cerebral e a oferta de oxigênio para os demais órgãos, proporcionada pelo controle adequado das vias aéreas e da ventilação, continuam sendo um dos aspectos mais importantes do atendimento préhospitalar segundo Freire (2001) e NAEMT (2004). Desta forma a incapacidade de o sistema respiratório fornecer oxigênio às células, ou de as células usarem o oxigênio fornecido, pode levar rapidamente à morte. A falha em eliminar o dióxido de carbono pode levar ao coma e a morte (BERGERON e BIZJAK, 1999).

22 Umidificação de gases A umidificação envolve a adição de vapor de água e, algumas vezes, de calor ao gás inspirado. O principal objetivo da umidificação é a manutenção das condições fisiológicas normais das vias aéreas inferiores, pois níveis adequados de calor e de umidade auxiliam a manter o funcionamento normal do sistema de transporte mucociliar (SCANLAN et al., 2000). Segundo o autor a administração de gases medicinais a seco em fluxos superiores a 4 L/min, causa uma perda imediata de calor e de água nas vias superiores e, se prolongada, produz dano estrutural. Quando o paciente inspira ar pouco úmido ou frio e seco, a tendência é haver um ressecamento das secreções do trato respiratório, tornando-as mais viscosas (espessas). Um grau maior de viscosidade das secreções provoca maior dificuldade dessas secreções serem transportadas pelo movimento transportador efetuado pelos cílios da faringe, pois sua atividade ciliar é reduzida (ATKINSON e MURRAY, 1989; BERGERON e BIZJAK, 1999; SCANLAN et al., 2000). O bom funcionamento de um umidificador é regido por três variáveis: (1) temperatura, (2) área da superfície e (3) tempo de contato, Scanlan et al., (2000). O mesmo autor refere a existência de três tipos principais de umidificadores, definidos, sobretudo pelo método de exposição do gás ao vapor de água: o umidificador de bolha, o umidificador passover e o trocador de calor e de umidade. O umidificador de bolha rompe uma corrente gasosa submersa na água em pequenas bolhas. Os umidificadores de bolha simples e os não aquecidos (equipamento utilizado na ambulância de suporte básico) comumente são utilizados com os sistemas de liberação oronasal de oxigênio, com o objetivo de

23 23 aumentar o conteúdo de vapor de água do gás aos níveis ambientes (SIATE/CBPR, 2006; SCANLAN et al., 2000). Em fluxos elevados, alguns umidificadores de bolha podem produzir microaerossóis. Embora não visíveis a olho nu, essas suspensões de gotículas de água podem transmitir bactérias patogênicas do reservatório do umidificador para o paciente (SCANLAN et al., 2000). 1.8 Dispositivos para uso de oxigenoterapia Os dispositivos comumente utilizados para oxigenioterapia são (ATKINSON e MURRAY, 1989; BERGERON e BIZJAK, 1999; OLIVEIRA et al., 2004; SANTOS et al., 1999; SCANLAN et al., 2000): 1. Aparelhos de fluxo reduzido ou fluxo baixo - fornecem oxigênio suplementar às vias aéreas diretamente com fluxos de 8 L/min ou menos. Como o fluxo inspiratório do adulto normal é superior a 8 L/min, o oxigênio fornecido por um dispositivo de baixo fluxo é sempre diluído com ar, resultando numa fração de oxigênio inspirado, baixa e variável. Pertence a este grupo, a cânula nasal, o cateter nasal e o cateter transtraqueal. Suas desvantagens incluem os fluxos inexatos, os vazamentos e obstruções do sistema, o deslocamento do dispositivo e irritação cutânea. 2. Os sistemas com reservatório - incorporam um mecanismo de coleta e armazenamento de oxigênio entre as inspirações do paciente. O paciente utiliza esse suprimento de reserva sempre que seu fluxo inspiratório for superior ao fluxo de oxigênio que entra no dispositivo. Podemos incluir as cânulas com reservatório, as máscaras com reservatório e os circuitos de não reinalação com reservatório.

24 24 Os problemas encontrados incluem; o deslocamento do dispositivo, os vazamentos e obstruções do sistema, o ajuste inadequado do fluxo e a irritação cutânea. 3. Aparelhos de fluxo elevado ou fluxo alto - fornecem uma determinada concentração de oxigênio em fluxos iguais ou superiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente. Conseguido com um sistema de arrastamento de ar ou de mistura. Os aparelhos de fluxo elevado compreendem; a máscara de ar (máscara de Venturi), a máscara sem reinalação, e a máscara de reinalação parcial. A American Heart Association (AHA, 2002), preconiza os seguintes dispositivos utilizados na administração de oxigênio suplementar: 1. Cânula nasal: dispositivo inicial podendo fornecer até 44% de oxigênio. Sistema de baixo fluxo, no qual o volume corrente se mistura com ar ambiente. A concentração de ar inspirado depende da velocidade do fluxo através da cânula e do volume corrente do paciente. Aumentando o fluxo de oxigênio em 1 L/min (iniciando com 1 L/min) poder-se-á aumentar a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: 2. Máscara facial: até 60% de oxigênio pode ser fornecido através de uma entrada de oxigênio de 6 a 10 L/min. 3. Máscara facial com reservatório de oxigênio: fornece 90% a 100% de oxigênio. O fluxo constante de oxigênio é fornecido por um reservatório acoplado à máscara. O aumento de 1 litro por minuto no fluxo superior a 6 L/min aumentará a concentração de oxigênio inspirado em 10%.

25 25 A qualidade e a oportunidade com que o socorrista atende as vias aéreas no local afeta diretamente a evolução do paciente ao longo prazo e a duração da sua permanência hospitalar (NAEMT, 2006). O atendimento primário em vítimas de trauma é primordial, principalmente nas primeiras horas após o evento ocorrido. O SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) realiza este atendimento primário no local ocorrido o acidente traumático e transporta o paciente conforme seus protocolos, visando: evitar, amenizar ou diminuir as prováveis seqüelas que poderão tomar maiores proporções num atendimento incorreto. O SAMU possui vários protocolos de atendimentos a serem seguido, um deles é a utilização da oxigenoterapia quando se faz necessário em paciente politraumatizado, transportado em suas unidades de suporte básico (USBs) e avançado (USA), com a finalidade de prevenir, reverter ou amenizar a hipóxia sofrida pelo organismo durante e / ou após o mecanismo do trauma. Nesse protocolo usa-se o oxigênio úmido com baixo ou alto fluxo, instalado em um dispositivo de oxigênio suplementar sob orientação médica. Em Manaus, padronizou-se a utilização, nas ambulâncias de suporte básico (USBs), oxigênio a seco, com baixo ou alto fluxo em dispositivos de oxigênio suplementar (cateter nasal, máscara com bolsa reservatória e reanimador manual de silicone - ambú). Sendo este protocolo um dos mais importantes no atendimento préhospitalar ao traumatizado, realizou-se este estudo comparativo, exploratório, analítico e descritivo da utilização do oxigênio úmido e a seco, com alto e baixo fluxo com dispositivos suplementar em vítimas de trauma transportadas pelas USBs (Unidades de Suporte Básico) no Programa SAMU 192 Manaus, como dissertação.

26 26 OBJETIVOS Geral Comparar as vantagens e desvantagens do protocolo de oxigênio úmido e a seco em vítimas de trauma transportadas pelas ambulâncias de suporte básico do Programa SAMU 192 Manaus, visando adaptar o equipamento que melhor se adequar à melhoria do atendimento. Específicos - Descrever, o protocolo de oxigenoterapia utilizado pelo Programa SAMU 192 Manaus; - Verificar se este protocolo oferece maior ou menor risco de complicações à vítima atendida pelo programa; - Demonstrar os benefícios, se houver, da utilização do oxigênio a seco nas ambulâncias de suporte básico do Programa SAMU Manaus; - Realizar análise laboratorial semanal da água destilada estéril utilizada nos umidificadores de bolha simples não aquecido nas USBs (Unidade de Suporte Básico), para avaliar a ocorrência de microrganismos patogênicos, que possam vir a causar danos aos pacientes.

27 27 1. INTRODUÇÃO O oxigênio é um gás incolor, inodoro, ocupando 21% do ar que respiramos. Foi utilizado em larga escala a partir da primeira guerra mundial, para tratar pacientes intoxicados por gases nocivos. Desta época em diante a oxigenoterapia torna-se a intervenção mais comum em pacientes atendidos nas urgências e emergências. Nosso corpo necessita de um suplemento diário de oxigênio. Se houver incapacidade do sistema respiratório em oferecer a demanda necessária, o acúmulo de dióxido de carbono no corpo poderá levar ao coma e a morte. A equipe de profissionais do Programa SAMU 192 Manaus, adotou a utilização em seus atendimentos quando necessário, o oxigênio a seco. Fatores como o transporte, possibilidades de contaminação da água dos umidificadores e acidentes de percursos com o uso do oxigênio umidificado, levaram a direção do Programa optar por este protocolo. O estudo fundamentou-se na necessidade de fornecer ao paciente traumatizado, atendido pela unidades de suporte básico do Programa SAMU 192 Manaus um serviço de qualidade, com rapidez e segurança, para evitar possíveis danos ou seqüelas provocadas pelo uso da oxigenoterapia.

28 28 2. MATERIAL E MÉTODOS 2.1 Local de estudo O estudo foi realizado em Manaus, observando-se a rotina de serviço do Programa SAMU 192 Manaus. O serviço conta com a utilização de 18 (dezoito) ambulâncias de suporte básico nas 24 horas de atendimento. 2.2 Tipo de estudo Estudo exploratório, analítico, comparativo e descritivo. 2.3 Coleta de dados Realizado em quatro etapas: Primeira etapa: Protocolo Descrição do protocolo de oxigenoterapia: oxigênio úmido I. Material permanente utilizado: Cilindro de oxigênio tipo PP1 (uma unidade) e PP2 (duas unidades); manômetro, mangueira e fluxômetro para oxigênio; umidificador simples de bolha não aquecido; conexão de silicone; dispositivo suplementar de oxigênio de baixo ou alto fluxo preconizado pelo Programa SAMU 192. Material de consumo: água destilada, oxigênio com pureza de 99% e dispositivo suplementar de oxigênio descartável. II. Indicação da vítima: Todo o paciente que apresente comprometimento na oxigenação. Seguindo o protocolo normatizado e as dúvidas

29 29 surgidas durante o atendimento sendo esclarecidas pelo médico regulador, após avaliação através da telemedicina. III. Cuidados relacionados ao uso: Os cilindros de oxigênio das ambulâncias devem ser checados em relação à quantidade de oxigênio e trocados no almoxarifado ao ficarem vazios e ou se houver necessidade. Sua duração é proporcional ao uso. O manômetro, mangueira e fluxômetro para oxigênio, são limpas com um pano seco a cada 12 horas e observado se há vazamentos. O umidificador simples de bolha não aquecido é trocado a cada 12 horas e encaminhado ao Centro de Material e Esterilização (CME) para limpeza e desinfecção. Em caso de contaminação ou danificação do frasco, deverá ocorrer troca imediata. As conexões de silicone devem ser trocadas após cada uso e encaminhadas ao CME. A água destilada deve ser trocada a cada 12 horas e identificado no umidificador a data, hora e assinatura do funcionário, para prevenção de infecção por microorganismos patogênicos aos pacientes. A quantidade de água destilada utilizada em cada umidificador varia do nível mínimo de 60ml ao máximo de 110ml conforme identificação gravada no próprio umidificador. Descrição do protocolo de oxigenoterapia: oxigênio seco I. Material permanente utilizado: Cilindro de oxigênio tipo PP1 (uma unidade) e PP2 (duas unidades); manômetro, mangueira e fluxômetro para oxigênio; conexão de silicone; dispositivo suplementar de oxigênio de baixo ou alto fluxo preconizado pelo Programa SAMU 192. II. Material de consumo: oxigênio com pureza de 99%.

30 30 III. Indicação da vítima de trauma: Todo o paciente que apresente comprometimento na oxigenação. Seguindo o protocolo normatizado e as dúvidas surgidas durante o atendimento sendo esclarecidas pelo médico regulador, após avaliação através da telemedicina. IV. Cuidados relacionados ao uso: Os cilindros de oxigênio das ambulâncias devem ser checados em relação à quantidade de oxigênio e trocados no almoxarifado ao ficarem vazios e ou se houver necessidade. Sua duração é proporcional ao uso. O manômetro, mangueira e fluxômetro para oxigênio, são limpas com um pano seco a cada 12 horas e observado se há vazamentos. As conexões de silicone devem ser trocadas após cada uso e encaminhadas ao CME Segunda etapa: Coleta de dados das fichas de atendimento A pesquisa foi conduzida nas sete bases descentralizadas do SAMU192 Manaus, distribuídas de acordo com as zonas da cidade. Foram selecionadas fichas de atendimentos das vítimas de trauma que utilizaram o protocolo de oxigenoterapia com autorização da coordenação. Padronizou-se as bases Sul e Leste o uso do protocolo de oxigenoterapia com oxigênio umidificado e as demais com oxigênio seco. Estas duas bases foram escolhidas pelo número de atendimentos Terceira etapa Realizou-se coleta de amostragem da água destilada em uso nas 12 horas, dos umidificadores de oxigênio da régua tripla e do cilindro de oxigênio portátil das ambulâncias de suporte básico das bases Sul e Leste. Estas

31 31 amostras foram encaminhas ao Laboratório Central LACEN, para análise. Foram coletadas oito amostras, duas de cada ambulância Quarta etapa Analise do custo financeiro de cada protocolo utilizado.

32 32 3. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS Realizado treinamento com os funcionários de nível médio de enfermagem, no mês de agosto de 2007, visando o preenchimento da ficha de atendimento. As fichas de atendimento das USBs sofreram pequenas modificações para adequação ao protocolo, clareza nos dados de atendimento e facilidade de preenchimento dos importantes registros de enfermagem. Tais modificações foram proveitosas e facilitaram a coleta dos dados. No mês de setembro de 2007 os treinamentos realizados foram direcionados ao uso de oxigenoterapia nas ambulâncias de suporte básico e seus dispositivos padronizados pelo Programa SAMU 192 Manaus. Público alvo: tripulação das USBs, (motoristas e nível médio de enfermagem) onde houve a presença de mais de 80% dos profissionais conforme lista de freqüência. Nas bases Sul e Leste houve uma conscientização e orientação dos profissionais de enfermagem das USBs sobre o uso de oxigênio úmido. As coletas dos dados das fichas de atendimento foram realizadas nos meses de outubro e novembro de Neste período o Programa SAMU 192 Manaus, atendeu um quantitativo mensal de: - Outubro, 4345 ocorrências; - Novembro, 4092 ocorrências. No mês de outubro, conforme quadro 1 e gráfico 1 a seguir, veremos a distribuição dos atendimentos realizados e classificados por natureza da urgência e emergência.

33 33 QUADRO 1 - Atendimento do mês de outubro de 2007 TIPOS DE OCORRÊNCIAS ATENDIMENTO % Causas Externas (Trauma) % Cirúrgico 46 1% Clínico Adulto % Gineco-obstétrico 307 7% Pediátrico 274 6% Psiquiátrico 196 5% Gráfico 1: Tipos de ocorrências outubro de 2007 Tipos de Ocorrências - Outubro de 2007 Causas Externas Clínico Adulto Pediátrico Cirúrgico Gineco-obstétrico Psiquiátrico 6% 5% 7% 29% 1% 52%

34 34 Em novembro de 2007, tivemos os seguintes atendimentos às vítimas que sofreram agravo a saúde, descritos no quadro2 e gráfico 2: QUADRO 2 Atendimento no mês de novembro de 2007 TIPOS DE OCORRÊNCIAS ATENDIMENTO % Causas Externas (Trauma) % Cirúrgico 29 1% Clínico Adulto % Gineco-obstétrico 293 7% Pediátrico 236 6% Psiquiátrico 193 5% Gráfico 2: Tipos de ocorrências novembro de 2007 Tipos de Ocorrências - Novembro de 2007 Causas Externas Clínico Adulto Pediátrico Cirúrgico Gineco-obstétrico Psiquiátrico 6% 5% 7% 30% 1% 51%

35 35 O impresso utilizado para coleta dos dados continha as seguintes informações: 1. Numeração - Cada ficha catalogada recebeu uma numeração em ordem crescente. 2. Identificação número da ficha de atendimento e data. 3. Base - para sabermos qual o protocolo de oxigênio utilizado. USB - cada ambulância tem uma numeração fixa. As fichas de atendimentos são protocoladas para arquivamento atyravés da identificação da ambulância. 4. Instalação de oxigênio descriminando se úmido ou seco. 5. Horário início e término da oxigenoterapia. O tempo de uso deste gás medicinal é de suma importância, devido às complicações e toxidade por seu uso prolongado. Bergeron e Bizjak (1999) orientam que não se deve utilizar oxigênio não umidificado em pacientes por período superior a 20 minutos. A contagem do período ficou estabelecido: início, momento em que a equipe sai do local da cena com a vítima e término, chegada a Instituição de Saúde. Este é o período em que a vítima, se for o caso, estará recebendo oxigenoterapia umidificada ou não. Ao chegar a Instituição de Saúde é realizada a troca dos materiais da ambulância para os do setor onde a vítima será atendida. Todas as Instituições de Saúde utilizam somente oxigênio umidificado. Com a informação do tempo de uso de oxigenoterapia em vítimas de trauma, poderemos verificar se o translado da vítima do local de atendimento até a Instituição de Saúde encontra-se dentro dos limites de segurança previsto pela literatura de exposição da vítima aos danos causados pela utilização de oxigenoterapia a seco.

36 36 Catalogados 130 fichas de atendimentos de vítimas de trauma que utilizaram oxigenoterapia no mês de outubro de No mês de novembro de 2007, foram catalogadas 98 fichas de atendimentos em vítimas de trauma, onde houve administração do oxigênio, totalizando 228 fichas de atendimentos, sendo 190 (83,2%) dos atendimentos realizados no período de 20 minutos e 38 (16,8%) acima de 21 minutos, assim distribuído (quadro 3 e gráfico 3 e 4): QUADRO 3 Oxigenoterapia tempo de uso MÊS / ANO Outubro 2007 Novembro Tipo de O2 administrado TOTAL Tempo de uso Úmido Seco Úmido Seco Até 5 min a 10 min a 15 min a 20 min min TOTAL

37 37 Gráfico 3: Oxigenoterapia outubro de 2007 Gráfico 4: Oxigenoterapia novembro de 2007

38 38 6. Dispositivo utilizado o programa optou pela padronização de três dispositivos suplementar para oxigenoterapia: cateter nasal (dispositivo de baixo fluxo), máscara de não reinalação e ressuscitador manual (dispositivo de alto fluxo). A American Heart Association (AHA, 2002) e Bergeron e Bizjak (1999) citam os dispositivos suplementar de oxigenoterapia, suas possíveis complicações, indicações, vantagens e desvantagens. O mais utilizado no período foi o cateter nasal baixo fluxo. Utilizado em 69% das vítimas atendidas no mês de outubro e 60% no mês de novembro. Sem relato de acidentes com este dispositivo. Descrito nos gráficos 5 e 6 e quadro 4. Gráfico 5: Dispositivos suplementar outubro de 2007

39 39 Gráfico 6: Dispositivos suplementar novembro de 2007 QUADRO 4 Dispositivos suplementar Dispositivo Outubro Novembro Total Cateter Nasal Máscara de não Reinalação Ressuscitador Manual Não Identificado Total Fluxo dependendo do dispositivo teremos o fluxo baixo ou alto de oxigênio inalado pela vítima. Quanto maior o fluxo, maior a probabilidade de acidentes, complicações e danos a vítima.

40 40 8. Acidente durante o transporte relacionado ao uso de oxigenoterapia. Em caso positivo a descrição do acidente. As bases Centro-Sul, Norte, Santa Etelvina, Oeste e Centro-oeste, padronizaram o protocolo de oxigênio seco, não houve relato nas fichas de atendimento de acidente durante o transporte das vítimas em uso deste protocolo. Nas bases Sul e Leste, durante quatro meses, utilizaram-se oxigênio úmido. Na base Sul houve, no mês de outubro de 2007, quatro relatos de acidente durante o transporte com vítimas de trauma (relatório do funcionário anexado a ficha de atendimento). Utilizou-se pela equipe nos quatro relatos um dispositivo de alto fluxo a máscara de não reinalação. Todos os incidentes relatados mencionam a sufocação do paciente por água, vindo através da conexão de silicone até o dispositivo. O frasco do umidificador com água destilada estéril encontrava-se em seu nível próximo ao limite mínimo. Esta água é formada pela interação do oxigênio em alto fluxo com a água destilada no frasco do umidificador simples de bolha não aquecido. No mês de novembro não há registro de acidentes. Na base Leste nos meses de outubro e novembro não há registro de acidentes durante o percurso. Ver gráfico 7 abaixo.

41 41 Gráfico 7: Acidentes de percurso 9. Tipo de trauma classificação das causas externas. 10. Atendimentos em trauma nos meses de outubro e novembro de O gráfico 8 demonstra o total de atendimentos realizados e o gráfico 9 o quantitativo de vítimas onde se administrou oxigenoterapia, fazendo uma comparação entre o oxigênio umidificado e o seco.

42 42 Gráfico 8: Atendimento em trauma Gráfico 9: Quantitativo de vítimas atendidas

43 43 Coleta e análise laboratorial da água Análise laboratorial - coletado no mês de Setembro duas amostras das USB s da base Sul e Leste no total de 4 ambulâncias e oito amostragem de água destilada utilizada nos umidificadores e encaminhados ao LACEN com resultados negativos para Coliformes totais, Coliformes termotolerantes, pesquisas de Estafilococos Aureus e Contagem de Bactérias Heterotróficas pelo método de cromogenia, conforme documentação na Coordenação Geral do Programa e em anexo. Custo mensal do uso dos protocolos A diferença do custo entre os protocolos estar em utilizar água destilada estéril nos umidificadores. Cada ambulância possui duas fontes de saída do gás medicinal, utilizando dois frascos de umidificador, totalizando um consumo médio de 1 frasco de água estéril de 250ml nas 24 horas por ambulância. A média de água destilada utilizada nos umidificadores no nível mínimo é 60 ml e no máximo de 200 ml.

44 44 4. CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES O serviço pré-hospitalar móvel realizado pelo SAMU 192 em Manaus, atendeu um quantitativo de 4345 ocorrências no mês de outubro e 4092 no mês de novembro de 2007, destas: 1267 (29%) em outubro e 1230 (30%) no mês de novembro foram relacionados como Trauma causa externa. Foram selecionadas 130 fichas em outubro e 98 em novembro de 2007, de vítimas atendidas pelo SAMU 192, com trauma e utilização de oxigênio úmido ou seco, totalizando 228 fichas de atendimento catalogadas para análise e comparação dos dados coletados. Ao confrontarmos estes dados com a literatura consideramos: * Begeron e Bizjak (1999), alerta para o uso de oxigênio a seco não ser superior a 20 min. pelos danos causados ao paciente. Citados por Scanlan et al. (2000), danos estes compreendidos do resecamento das mucosas das vias aéreas até danos estruturais. Nas 228 fichas de atendimento catologadas tivemos, 190 (83,2%) atendimentos dentro dos limites considerados seguros, não superior a 20 min de oxigenoterapia e 38 (16,8%) acima de 21 min. * Recomendamos a padronização dos dispositivos complementar de oxigenoterapia para melhorar o atendimento ao paciente e facilitar a atividade desenvolvida pelo profisional de saúde (socorrista). * Padronizado três dispositivos suplementar de oxigênio: cateter nasal (baixo fluxo), máscara de não reinalação e ressuscitador manual (alto fluxo). * A oxigenoterapia em vítimas de trauma é indicado por Begeron e Bizjak (1999) na mais alta concentração possível para corrigir ou reverter completamente a hipóxia, confirmado por Freire (2001).

45 45 * A American Heart Association (AHA, 2000) relaciona os dispositivos suplementar de oxigênio, sua possíveis indicaçõs e complicações. Ao analisarmos as 228 catalogados tivemos 63% das vítimas atendidas utilizando o cateter nasal e sem relatório de acidente no translado comparado com 36,5% máscara de não reinalação e 0,5% do ressuscitador manual dispositivos de alto fluxo com relato de 4 acidentes de percuso. * Consideramos a análise laboratorial da água destilada estéril utilizada nos umidificadores de bolhas simples não aquecidos, realizado pelo Laboratório Central (LACEN), resultados negativos para os microrganismos patogênicos pesquisados conforme analise em anexo. Scanlan et al. (2000) alerta para a possibilidade através das muicrogotículas formadas pela umidificação do gás transportarem microrganismos patogênicos do reservatório do umidificador para o paciente. Dificuldades Surgidas 1. Autorização das autoridades competentes para realização da pesquisas. 2. A ficha de atendimento utilizada pelo Programa precisou sofrer pequenas alterações. Em anexo a ficha sem alterações e a atual. 3. Com a mudança da ficha de atendimento, tornou-se necessário treinamento com todos os funcionários de nível médio da enfermagem para preenchimento correto do novo impresso. Mesmo após o treinamento, algumas fichas vinham incompletas sendo necessária a solicitação ao funcionário responsável pelo Banco de Dados do Programa que acessasse estes dados na ficha preenchida pela Regulação Médica, mas algumas ficaram incompletas. 4. O Programa no seu inicio utilizava o protocolo de oxigenoterapia úmido e devido ao acidente de percurso com a água do umidificador a coordenação decidiu optar pelo uso de oxigênio a seco, sem descrever como seria este protocolo. A Portaria GM n que regulamenta o pré-

46 46 hospitalar, orienta o uso de oxigênio úmido, na descrição dos materiais de uso obrigatório nas ambulâncias de suporte básico. 5. Como todas as bases utilizam oxigênio seco, tivemos que justificar novamente a solicitação de água destilada estéril em frasco de 250 ml, para uso nas bases Sul e Leste, pois este material de consumo não constava mais na padronização de materiais da farmácia do programa. 6. Horário para treinamento dos funcionários que tripulam as ambulâncias de suporte básico motoristas, técnicos e auxiliares de enfermagem. Tivemos a colaboração de funcionário da White Martins e da equipe do Núcleo de Educação Permanente do Programa. Foram abordados os seguintes temas: A importância dos gases medicinais com ênfase no oxigênio, sua utilização, preparo, cuidados e perigos no uso incorreto deste gás; breve histórico do uso de oxigênio como gás medicinal e suas complicações; a importância do oxigênio em pacientes traumatizados; dispositivos suplementar, cateter nasal, máscara de não reinalação com bolsa reservatória e o ressuscitador manual (ambú); as vantagens e desvantagem dos dispositivos e procedimento de limpeza e desinfecção; protocolo de oxigenoterapia a seco. Nas bases sul e leste: protocolo de oxigênio úmido e importância do registro na ficha de atendimento. Tivemos cerca de 80% do pessoal treinado em quatro turmas de aproximadamente 50 alunos. 7. Acesso às fichas de atendimento: mesmo com o treinamento, muitas vinham incompletas, sendo necessário treinamento específico nas bases com os funcionários que tinham dificuldades no preenchimento das fichas.

47 47 5. CONCLUSÃO O SAMU 192 Manaus torna-se a cada dia, uma instituição muito bem conceituado pela população. Seus procedimentos e métodos são bem vistos pelas instituições de saúde do município. Qualquer mudança nos procedimentos do SAMU 192, com certeza refletirá no atendimento dos diversos órgãos que tratam da urgência e emergência na cidade de Manaus. A sugestão da mudança no procedimento do uso de oxigênio (a seco no lugar do úmido) pode trazer grandes benefícios, tanto para o paciente como para aqueles que lidam diretamente com as vítimas. Sugerimos o protocolo de oxigenoterapia a seco, pois podemos constatar que uma média de 83% das vítimas de trauma transportadas pelas USB não ultrapassam o tempo de segurança previsto pela literatura que é 20 min. (BEGERON E BIZJAK, 1999). Não houve acidentes registrados e sem necessidade de se padronizar água destilada. O uso do dispositivo de alto fluxo com gás umidificado resultou em acidentes de percurso em comparação com os de baixo fluxo onde não houve relato. Na análise da água não ocorreu nenhum achado importante, demonstrando a responsabilidade das equipes em realizar as trocas dos materiais conforme protocolo. vítima. O oxigênio é um gás medicinal vital e seu uso correto traz benefícios à