LESÕES ENDODONTICO-PERIODONTAIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENDODONTIC-PERIDONTIC LESIONS

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1 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, LESÕES ENDODONTICO-PERIODONTAIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENDODONTIC-PERIDONTIC LESIONS Maria Gabriela Pereira de Carvalho a Jose Antonio Poli de Figueiredo b Cláudia Medianeira Londero Pagliarin c Rodrigo Gardin d Renata Morgental d Marina Kaizer d Resumo O objetivo deste trabalho é destacar a importância do diagnóstico diferencial de lesões endodônticoperiodontais, identificando os efeitos da lesão endodôntica sobre o periodonto e da lesão periodontal sobre a polpa. Sabe-se que os tecidos pulpar e periodontal estão intimamente ligados através do forâmem apical, dos canais laterais, dos túbulos dentinários, dos intercondutos e deltas apicais, promovendo troca de agentes nocivos entre eles. Reabsorções, tratamentos periodontais, fraturas radiculares e perfurações podem proporcionar um maior contato entre os tecidos conjuntivos que preenchem a cavidade pulpar e o espaço do ligamento periodontal. Através da apresentação de um caso clínico confirma-se a presença de uma lesão endodôntica-periodontal verdadeira, com bolsa periodontal, alteração clínica pulpar e mobilidade maior que a esperada para a perda óssea evidenciada radiograficamente. Neste caso o tratamento endodôntico e periodontal foi realizado concomitantemente. Destaca-se a importância da permeabilidade dentinária e o uso de líquidos, na irrigação, que limpem o sistema de condutos radiculares e criem permeabilidade para o medicamento local. Este trabalho ressalta a importância de estabelecer o diagnóstico diferencial dos vários distúrbios que afetam o tecido pulpar e periodontal para atuar de maneira apropriada em cada caso, excluindo terapias desnecessárias ou até mesmo iatrogênicas que poderão não resultar em cura, levando o tratamento ao fracasso. PALAVRAS-CHAVE: Diagnóstico diferencial, endodonto, lesão endodôntico-periodontal combinada, periodonto, tratamento do canal radicular. a Maria Gabriela Pereira de Carvalho, MSC, PhD. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil. b Jose Antonio Poli Figueiredo, MSC, PhD. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil. c Cláudia Medianeira Londero Pagliarin, DDS. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil. d Marina Kaizer, Renata Morgental, Rodrigio Gardin, DDS. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.

2 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, Abstract The objective of this work was to demonstrate the importance of the differential diagnosis of endodonticperiodontic lesions, identifying the effects of an endodontic lesion on the periodontal tissue and periodontal lesion on the vital pulpal tissue. It is known that pulpal and periodontal tissues are closely connected through the apical foramen, lateral canals and dentinal tubules, generating an exchange of noxious agents. Resorptions, periodontal treatment, root fractures and perforations also generate a greater contact between the conjunctive tissues that fill in the pulpal cavity and the periodontal ligament space. Through the introduction of a clinical case, the presence of a real endodonticperiodontic lesion could be confirmed, with periodontal pocket, pulpal clinical alteration and greater mobility than expected considering the little bone loss, as seen on radiograph. In that case, the endodontic and periodontal treatments were performed concomitantly. It was pointed out the importance of dentinal permeability and the use of liquids that clean the root canals and generate permeability for the intracanal dressing. This work shows the importance of establishing the differential diagnosis of various disturbances that affect the pulpal and periodontal tissues, so that a proper treatment can be given for each case, excluding unnecessary therapies or even iatrogenics treatment, which may result in failure. KEYWORDS: Endodontic-periodontic lesion, root canal treatment and periodontal treatment, calcium hydroxide.

3 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, Introdução A relação existente entre a doença periodontal e a pulpar tem sido motivo de estudo por muitos autores. Não há dúvidas quanto ao íntimo relacionamento entre a cavidade pulpar e o espaço periodontal. Portanto, deve-se ter cuidado ao diagnosticar o paciente, pois sabe-se que os sinais podem ser confusos. A ligação entre o tecido periodontal e pulpar é dada, principalmente, através do forâmem apical, dos canais acessórios, secundários, laterais e dos túbulos dentinários, promovendo a troca de agentes nocivos como produtos da degeneração tecidual e bactérias. Procedimentos tais como raspagem e alisamento radicular em pacientes com doença periodontal subgengival fazem com que o cemento seja removido da superfície da raiz, gerando assim contato direto dos túbulos dentinários abertos com a região externa da raiz (Ruiz e colaboradores14, Bergenholtz e Hasselgren2). Perfurações radiculares, reabsorções internas e externas e fraturas radiculares também são condições que permitem um contato mais direto entre as estruturas pulpar e periodontal. Os agentes patológicos presentes no órgão pulpar podem ser transmitidos aos tecidos periodontais, porém, a influência da doença periodontal sobre o estado pulpar ainda é um assunto controverso (Ruiz e colaboradores14). Langeland citado em Bergenholtz e Hasselgren2 afirmou que a vitalidade pulpar não parece ser afetada até que a lesão periodontal, com seus produtos bacterianos, tenha atingido o forâmem apical. Analisando a literatura pode-se verificar a existência de inúmeros tipos de classificações, dentre elas as encontradas em Bergenholtz e Hasselgren2; Simon e colaboradores15; Oliet e Simon P. citados em Barkhordar1; Klaus e colaboradores11; Torabinejad e Trope18. Após compilação de vários autores, elegeu-se a classificação que divide as lesões endodônticoperiodontais em: 1) origem periodontal; 2) origem endodôntica; 3) origem endodôntica e periodontal associada e preferiu-se acrescentar mais um tipo a esta classificação: 4) as lesões de origem endodônticoperiodontais duvidosas, as quais serão explicadas posteriormente. A lesão endodôntica-periodontal verdadeira é aquela onde há uma lesão endodôntica e uma periodontal em um mesmo dente, sendo que não existem demarcações óbvias entre as duas, pois radiografica e clinicamente aparecem como uma lesão única (Lindhe e colaboradores12 ; De Deus6). De Deus6 também descreveu critérios para se definir uma lesão endodôntica-periodontal verdadeira: 1) o dente envolvido deve estar despolpado ou ser portador de alteração irreversível da polpa dental; 2) deve existir destruição do aparelho periodontal de inserção, a partir do sulco gengival, em uma profundidade variável, atingindo até mesmo a região do ápice radicular; 3) o tratamento endodôntico e o tratamento periodontal combinados são necessários para a sua solução. O diagnóstico da lesão endodôntica-periodontal verdadeira é dado através de vários recursos semiotécnicos. O teste de sensibilidade verifica a necrose pulpar. O exame clínico observa normalmente

4 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, a presença de doença periodontal generalizada. O exame radiográfico sugere perda óssea vertical e horizontal, indicando comprometimento periodontal além de lesões periapicais e/ou perirradiculares que indicam envolvimento pulpar. O exame de sondagem nota a presença de sulco profundo (Hiatt10). Existem três fatores que determinam clinicamente uma lesão endodôntica-periodontal verdadeira: presença de bolsa periodontal, alteração clínica pulpar e mobilidade acentuada, maior que a esperada para a pouca perda óssea evidenciada radiograficamente. A presença de nódulos pulpares sinaliza processo degenerativo pulpar. Nesses casos, o tratamento endodôntico e periodontal deve ser realizado concomitantemente. A permeabilidade dentinária é uma característica importante e deve ser obtida pela irrigação. Eleger o hidróxido de cálcio de boa procedência como medicação intracanal e ter cuidado no armazenamento assim como na manipulação e na utilização do veículo e da forma de aplicação adequada são passos importantes para o tratamento. Na literatura não há consenso no que se refere ao período entre as trocas da pasta de hidróxido de cálcio. O tratamento pode ser concluído em poucas semanas ou estender-se por mais tempo, dependendo de cada caso. O prognóstico da lesão endodôntica-periodontal verdadeira é desfavorável e pode ser recomendado tratamento sistêmico, no entanto deve-se avaliar a necessidade específica do paciente. É importante diferenciar essas lesões, daquelas de origem exclusivamente endodôntica ou periodontal. As de origem exclusivamente endodôntica se caracterizam por apresentar polpa necrosada, sendo solucionadas através de terapia endodôntica e controle pósoperatório. As lesões de origem periodontal, por sua vez, são verificadas em dentes com polpa vital e geralmente encontramos a presença de doença periodontal generalizada. Sua resolução é obtida através de raspagem e alisamento radicular, permitindo assim, o controle adequado de placa pelo paciente (Hiatt10). Algumas lesões apresentam aspecto de lesões endodôntico-periodontais combinadas mas não o são. Entre elas destacam-se fraturas verticais e sulcos de desenvolvimento (Simon16). Estas lesões são as que se classificam como duvidosas. Os testes de sensibilidade são de extrema importância para o reconhecimento de lesões de origem duvidosa. O comportamento de tais lesões frente ao tratamento endodôntico e/ou periodontal, muitas vezes, será o meio de estabelecer o diagnóstico (Simon16; Hiatt10; Bergenholtz e Hasselgren2). Relato do caso Uma mulher de 56 anos de idade, de ascendência européia, compareceu à clínica da Universidade Federal de Santa Maria, procurando tratamento periodontal. Apresentava intenso sangramento e edema gengival, cálculo supragengival que a incomodava esteticamente e não relatava sensibilidade. Sua historia médica não apresentava nenhum outro problema e ela não tomava qualquer medicação. Exame intra e extra-oral revelou uma saúde bucal adequada, exceto pela doença periodontal. A paciente apresentava bolsas de 3 a 5 mm em todos os

5 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, dentes e uma fístula sobre o rebordo edêntulo na região distal do segundo pré-molar inferior direito. A respectiva face deste dente apresentava uma perda de inserção de 6mm com profundidade de sondagem de 3mm. O exame radiográfico evidenciou uma área radiolúcida, estendendo-se pela face distal do dente, até a região apical (Fig.1-A). O referido dente não respondeu aos testes térmicos, palpação e percussão. É importante ressaltar que na face vestibular desse elemento dentário havia uma extensa restauração em resina composta, que apresentava uma falha na região cervical. A mobilidade foi classificada em grau 1. O primeiro pré-molar inferior direito não apresentava qualquer alteração. O diagnóstico foi de necrose pulpar com perda do osso perirradicular da porção distal e apical do segundo pré-molar inferior direito, associada à lesão periodontal que acometia a mesma região. Portanto foi classificada como lesão endodôntica-periodontal verdadeira. O tratamento endodôntico foi realizado com trocas de hidróxido de cálcio até a paciente receber alta do tratamento periodontal. Em trinta dias o dente permanecia assintomático e a fístula havia cicatrizado. O exame clínico revelou a obtenção de saúde gengival na região tratada. Sessenta dias após a obturação do conduto radicular, uma radiografia de controle evidenciou o início de formação óssea. É importante ressaltar que as radiografias de diagnóstico e controle foram realizadas pela técnica do paralelismo com posicionador para padronizar a incidência, conforme Pereira e colaboradores13. A paciente não apresentou sinais nem sintomas desagradáveis e foi informada da necessidade de controle pós-operatório periódico. Novo exame radiográfico foi executado noventa dias após a conclusão da terapêutica endodôntica, e mostrou redução da radiolucidez local, podendo-se evidenciar início de remodelação do trabeculado ósseo, ainda pouco mineralizado. Ao completar seis meses do término do tratamento endodôntico, novo exame radiográfico evidenciou a contínua remissão da lesão, quando comparado aos aspectos radiográficos anteriores (fig.1-a e B). Fig. 1 Comparação entre a condição inicial (A) e 180 dias após o tratamento endodôntico (B). Pode ser vista redução da lesão. Um ano após a obturação do conduto radicular, uma nova radiografia de controle mostrou radiopacidade em toda área da lesão, evidenciando o sucesso do tratamento proposto (fig.2). Fig. 2 O controle radiográfico, um ano após o tratamento endodôntico, mostrou radiopacidade em toda a área da lesão.

6 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, Planejou-se controles periódicos a cada três meses, quando foram realizados exames radiográficos da região, exame clínico completo, incluindo sondagem periodontal, visando à manutenção da saúde bucal da paciente, sua remotivação e avaliação do sucesso da terapêutica instituída. Discussão Os casos de lesão endodôntica-periodontal, como o que foi relatado no presente estudo, requerem um diagnóstico cuidadoso por parte do profissional. O fator mais importante ao se diagnosticar estes tipos de lesões é verificar o estado da polpa, se vital ou não. Uma vez, a falta de vitalidade pulpar sendo diagnosticada, a terapia do canal radicular poderia ser iniciada (Blair3). O exame radiográfico também é de extrema importância não só para o diagnóstico, mas para o controle de tais lesões. O uso de radiografias periapicais antes, durante e após o tratamento endodôntico é essencial para verificar detalhes anatômicos, comprimento do conduto radicular, qualidade da obturação, além de permitir o monitoramento das lesões dentárias e ósseas, conforme cita Fava e Dummer8. A paciente em questão apresentava alteração clínica pulpar com lesão intra-óssea na região distal do segundo pré-molar inferior direito, presença de doença periodontal e mobilidade acentuada, maior que a esperada para a pouca perda óssea evidenciada radiograficamente, constituindo desta forma, uma verdadeira lesão endodôntica-periodontal. Os exames clínicos apontaram como provável origem da lesão endodôntica periodontal combinada ou verdadeira, a presença de uma extensa restauração na porção vestibular com falha na região cervical, além da ineficiência quanto aos cuidados com a higiene oral. Segundo Bergenholtz e Hasselgren2, o tratamento das lesões endodôntico-periodontais combinadas é idêntico ao tratamento dado às lesões quando ocorrem isoladamente. Vários autores como, Bergenholtz e Hasselgren2; Blomlöf e colaboradores4; Hiatt10 preconizam a realização prévia da terapia endodôntica para posteriormente instituir a terapia periodontal, se necessário. No caso relatado, o tratamento endodôntico e periodontal foi realizado concomitantemente. Levou-se em consideração a permeabilidade dentinária, usando líquidos durante a irrigação que limpassem bem o sistema de condutos radiculares e proporcionassem a permeabilidade desejada para a ação do hidróxido de cálcio utilizado como medicamento local. A literatura indica trocas de hidróxido de cálcio em períodos variáveis, porém não há consenso no que se refere ao período entre as trocas da pasta de hidróxido de cálcio. Após compilação entre vários autores, Tronstad e colaboradores19, Bramante e Berbert5, Estrela e colaboradores7, Siqueira e Lopes17, Gomes9, entendeu-se que se faz necessário padronizar o período dessas trocas que poderão variar de acordo com alguns fatores, tais como a sintomatologia, presença de exudato e controle radiográfico. No caso do paciente apresentar um aumento de sensibilidade antes do período se completar, a troca deverá ser antecipada. Quando existe presença de exudato na primeira sessão, o período para próxima troca deve ser

7 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, diminuído. Em todos os casos devem ser realizadas radiografias logo após o preenchimento de hidróxido de cálcio assim como na sessão seguinte, antes da troca. Após a análise do grau de radiopacidade e constatada a semelhança entre as duas radiografias, conclui-se que a pasta foi pouco reabsorvida, assim a troca poderá ser protelada. No caso de comparar-se as duas radiografias e perceber-se que a atual apresenta menos radiopacidade, significa que houve reabsorção da pasta de hidróxido de cálcio existente no(s) conduto(s), portanto deve-se realizar a troca. Na primeira sessão preenche-se o conduto radicular com hidróxido de cálcio. Após 7 dias realiza-se a segunda sessão. O terceiro acompanhamento ocorrerá 15 dias após a segunda sessão. Aguarda-se 30 dias e faz-se nova avaliação. As avaliações seguintes ocorrerão em 60 e 90 dias e assim sucessivamente. Freqüentemente, a troca do curativo ocorre a cada vinte e um ou trinta dias (três a quatro semanas). Tais trocas devem ser realizadas até que seja dada alta no tratamento periodontal para, então, concluir a obturação do conduto radicular. A cada troca, deve-se irrigar abundantemente com hipoclorito de sódio e finalizar com EDTA-T para remover o hidróxido de cálcio. Os indicadores da necessidade das trocas periódicas do hidróxido de cálcio no interior do conduto radicular são a solubilidade da pasta, a formação do carbonato de cálcio que é insolúvel, a redução do estímulo da formação de tecido duro e a redução do nível alcalino do meio. O tratamento pode ser concluído em poucas semanas ou estender-se por até dois anos, dependendo do caso e dos fatores envolvidos já citados. Neste caso, a terapêutica implantada respondeu positivamente, observando-se reparo do defeito ósseo e ausência de sintomatologia nas sessões de controle realizadas após 30, 60, 90 e 180 dias, permitindo a permanência do dente em função e concordando com a afirmativa de Blair3, que aponta o suporte periodontal e não a vitalidade pulpar como fator determinante para a manutenção do dente. Conclusão O diagnóstico diferencial entre lesões endodôntico-periodontais pode ser, na maioria das vezes, estabelecido sem muita dificuldade. Porém, os sintomas e sinais clínicos podem se apresentar muito semelhantes e um profissional menos atento corre risco de adotar uma terapêutica inadequada. Teste de sensibilidade, exame radiográfico, sondagem periodontal, história médica e dental do paciente são alguns dos recursos semiotécnicos que podem ser utilizados para diferenciar as lesões de origem endodôntica e periodontal. Porém, em determinados casos, nas chamadas lesões endodôntico-periodontais duvidosas, a sua origem poderá ser confirmada após a instituição de terapia e acompanhamento do comportamento da lesão frente a ela. Durante o tratamento das lesões endodônticoperiodontais verdadeiras, preconiza-se a realização de trocas de hidróxido de cálcio até que seja dada alta do tratamento periodontal para concluir a obturação dos condutos radiculares. No presente caso, os resultados obtidos foram satisfatórios, observando-se o reparo ósseo e ausência de sintomatologia. Concluiu-se que é de extrema

8 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, importância estabelecer o diagnóstico diferencial dos vários distúrbios que afetam os tecidos pulpar e periodontal para atuar-se de maneira apropriada em cada caso, excluindo tratamentos desnecessários ou até mesmo iatrogênicos que poderiam não resultar em cura. Referências Bibliográficas: 1 BARKHORDAR R.A. Treatment of Endodontically and Periodontally Involved Teeth: A Case Report. J 5 BRAMANTE C.M.; BERBERT A. Root Perforations Dressed with Calcium Hydroxide or Zinc Oxide and Eugenol. J End, v. 13, p , DE DEUS Q.D de. Problemas Endodônticos e Periodônticos de Interesse Comum. In: DEUS Q.D de. Endodontia, 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi, p Period, v. 59, n.7, p , ESTRELA C.; BAMMANN L.L. Efeito enzimático do 2 BERGENHOLTZ G.; HASSELGREN G. Endodontia e Periodontia. In: LINDHE J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,, p hidróxido de cálcio. ABO Nac, v.7, p , FAVA L.R.G.; DUMMER P.M.H. Periapical radiographic techniques during endodontic diagnosis and treatment. Int End J, v. 30, p , BLAIR H.A. Relationships between Endodontics and Periodontics. J Period, v. 43, p , BLOMLÖF L.; LINDSKOG S.; HAMMARSTRÖM L. Influence of Pulpal Treatments on Cell and Tissue Reactions in the Marginal Periodontium. J Period, v.59, n.9, p , GOMES I.C. Associações químicas com Ca(OH)- 2. Rio de Janeiro, p. Tese, Universidade Federal do Rio de Janeiro. 10 HIATT W.H. Pulpal Periodontal Disease. J Period, v. 48, n. 9, p , 1977.

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