Detecção, por ecocardiografia transtorácica, do fluxo do by-pass mamário-coronário e do fluxo coronariano

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1 Detecção, por ecocardiografia transtorácica, do fluxo do by-pass mamário-coronário e do fluxo coronariano José Maria Del Castillo Hospital Bandeirantes e Centro de Estudos Fitcor, São Paulo, Brasil O fluxo coronário é regulado pela relação entre o gradiente pressórico arterial e a resistência dos vasos coronarianos (Figura 1). Entre os fatores que regulam este fluxo, o mais importante é o consumo de oxigênio miocárdico, cujo aumento promove vasodilatação com diminuição da resistência, aumentando conseqüentemente o fluxo. Outro elemento desta regulação é a pressão de perfusão, que pode ser dividida em dois componentes: a press ão dinâmica, relacionada com a velocidade do fluxo sanguíneo e a pressão lateral, força com a qual o sangue perfunde as coronárias. A compressão sistólica exercida pelas paredes ventriculares comprime os vasos coronários intramurais, principalmente os subendocárdicos, diminuindo o fluxo, razão pela qual na coronária esquerda predomina o fluxo diastólico. Na coronária direita, onde a compressão ventricular não é importante, o fluxo coronariano se distribui de forma mais uniforme durante a sístole e a diástole [1]. O tono adrenérgico das paredes arteriolares parece desempenhar um papel significativo na regulação do fluxo coronário, embora os estudos ainda sejam preliminares [2]. Figura 1: Esquema dos componentes que regulam o fluxo coronário (Q). P= pressão de perfus ão; R1= resistência devida às art érias; R2= resistência devida às arteríolas; R3= resistência devida à compressão sistólica. A somatória das resistências constitui a resistência total. Até há pouco tempo a medição do fluxo coronariano só era possível por métodos de clearance de óxido nitroso, por termodiluição ou pela implantação cir úrgica de fluxómetros eletromagn éticos. A utilizaçã o de cateteres Doppler intracoronários, especialmente durante a realização da angioplastia transluminal percutánea [3], colocou em evidência a importância da mensuração do fluxo coronário para a correta avaliação dos resultados do procedimento, tanto ao nível dos vasos epicárdicos, diretamente manipulados pelo m étodo, como da microcircula ção do território irrigado pelo vaso dilatado.

2 A determinação do fluxo coronariano, aferido imediatamente após a realização da angioplastia por meio de catéter de Doppler intracoronário tem, entretanto, o inconveniente de evidenciar freqüentes anomalias do fluxo, mesmo na ausência de estenose residual angiográfica. Isto se deve, em parte, à manipulação mecânica (introdução de cordas-guia, insuflações do balão) induzindo "atordoamento" da microcirculação devido a microembolias e vasoconstrição. Por outro lado, a hiperemia reativa que freq üentemente se segue ao procedimento, com aumento da velocidade do fluxo coronariano, pode mascarar um resultado não satisfatório. Outros fatores que contribuem para a instabilidade vasomotora são as repetidas injeções de material de contraste e a administração de drogas vasoativas [4]. A ecocardiografia transesofágica, desde a sua introdução na década de 80, permite a visualização dos óstios e do terço inicial das coronárias direita e esquerda e de outros segmentos coronarianos, possibilitando medir, portanto, o seu fluxo [5]. O fluxo do seio coronário pode também ser utilizado para calcular a reserva do fluxo coronário [6]. A ecocardiografia transesofágica, n ão obstante, apresenta o inconveniente de ser semiinvasiva, o que dificulta a sua aplicação prática. A evoluçã o dos equipamentos de ultra-som cardiovascular com sens ível melhora da qualidade e discriminação das imagens introduzidas pela t écnica da segunda harmônica, permite a análise, por via transtorácica, das porções distais da árvore coronariana [7] e das anastomoses safeno e mamário-coronárias. Os transdutores lineares vasculares de alta freqüência muito contribuíram para a pesquisa dos vasos coronarianos [8]. O uso do contraste ecocardiográfico facilitando a detecçã o das porções distais das artérias coronárias por via transtorácica, estimulou vários grupos a iniciarem as suas curvas de aprendizado para obtenção de imagens e fluxos por esta via [9,10]. A utilização do Doppler pulsado orientado pelo mapeamento de fluxo em cores permite registrar a velocidade do fluxo intracoronário. Se a mensuração do diâmetro da artéria coronária for preciso o suficiente, pode-se determinar, também, o fluxo volumétrico coronário. A utilizaçã o da velocidade do fluxo coronário não apresenta, entretanto, sensíveis diferenças com o fluxo volumétrico coron ário, podendo dispensar a aferição do diâmetro do vaso [11]. A artéria de mais fácil visualização é a descendente anterior [12], na sua por ção distal, cuja imagem pode ser obtida desde a região apical (Figura 2). A artéria coronária direita pode ser visualizada desde a região subcostal ou paraesternal baixa, obtendo-se a imagem da porção descendente posterior (Figura 3). A art éria circunflexa, principalmente quando est á irrigada por anastomose safeno-coronária, é de relativamente fácil visualização segundo alguns autores [13], o que não ocorre na nossa experiência.

3 Figura 2: Fluxo da porção distal do ramo descendente anterior da coronária esquerda. Detectado pelo Color Doppler, o fluxo coronariano é obtido pelo Doppler pulsado convencional. Figura 3: Fluxo do ramo descendente posterior da artéria coronária direita, obtida desde a posição paraesternal baixa. A detecção das porções distais das artérias coronárias é bastante conveniente, porque permite, em geral, a análise do fluxo na região pós-estenótica se esta estiver presente, definindo sua significância hemodin âmica [14]. A utilização de drogas vasodilatadoras, como a Adenosina e o Dipiridamol, permitem determinar a reserva do fluxo coronário, o que, associado à análise da contratilidade regional pelo eco bidimensional, melhora significativamente (de 74% para 93%) a sensibilidade do eco de stress para a identificação de alterações segmentares [15]. É importante salientar que a análise da reserva do fluxo coronário e o eco de stress

4 farmacológico são métodos complementares. Assim, uma altera ção da mobilidade segmentar sugerindo estenose coronária no eco stress pode ser afastada se a reserva do fluxo coronário da art éria correspondente à parede afetada for normal. A reserva do fluxo coronário é a relação entre o fluxo coronariano no pico da estimulação e o fluxo coronariano basal. Calcula-se comparando o fluxo obtido no pico de a ção da droga vasodilatadora com o fluxo obtido em condições basais, dividindo as velocidades máximas diastólicas [16]. Valores normais de reserva coronária são superiores a 2,5. Valores inferiores a 2 consideram-se diminuídos (Figura 4). Figura 4: Fluxo da artéria coronária descendente anterior. À esquerda, fluxo basal. À direita, fluxo durante o pico de ação do Dipiridamol. Reserva do fluxo coronário estimado em 2,61 durante a diástole. A principal utilização da reserva do fluxo coronário é a avaliação das estenoses dos vasos coronários epicárdicos. Na ausência de estenoses das artérias epic árdicas, a reserva do fluxo coronário pode estar diminuída quando há comprometimento da microcirculação, como acontece nas miocardiopatias hipertróficas, diabetes, hipercolesterolemia, hipertens ão arterial sist êmica, etc. Na prática, pode ser avaliada a reserva do fluxo coronário nas estenoses não críticas, para indicação imediata ou não da angioplastia transluminal percut ánea. A avaliação deve ser realizada na porção distal à estenose. Reserva do fluxo coronário inferior a 2 sinaliza que a estenose é de importância funcional, mesmo que a angiografia coronária revele uma lesão não crítica. Por outro lado, les ão intermediária na angiografia coronária com reserva do fluxo coronário normal (maior que 2,5) indica menor importância funcional da lesão coronariana. Reserva do fluxo coronário inferior a 1 sugere roubo de fluxo, podendo indicar a presença de lesão coronariana crítica, maior que 90% [17]. No período imediato após a realização da angioplastia transluminal percutánea, o Doppler transtorácico pode detectar precocemente re-estenose ou mesmo atordoamento (stunning) da microcirculação, como foi visto acima. No seguimento a médio e longo prazo da angioplastia transluminal percutánea, reserva do fluxo coronário inferior a 2 parece ser um método sensível e específico para detectar re-estenose [18]. Este m étodo torna-se mais sensível se complementado com eco stress. Em alguns pacientes é possível observar o local da estenose, identificado pelo aliasing da cor correspondente à aceleração do fluxo e pelo mosaico de cores provocado pela turbulência. O Doppler espectral evidencia aumento da velocidade do fluxo no local e mudança do padr ão normal com predomínio

5 diastólico, para um padrão de fluxo sistólico distal à estenose (Figuras 5 e 6). Após o infarto anterior do miocárdio, principalmente se reperfundido, a reserva do fluxo coronário inferior a 1,5 parece ser indicativo de remodela ção ventricular (aumento do volume da câmara) [19]. Figura 5: Estenose do by -pass mamário-coronário ao nível da anastomose. O Doppler com mapeamento de fluxo em cores evidencia mosaico de cores devido ao fluxo turbulento. O Doppler pulsado na região estenótica mostra aumento da velocidade do fluxo e turbulência. Figura 6: Fluxo coronariano distal a estenose de by -pass mamário-coronário. Observa-se o fluxo com predomínio sistólico. No painel da direita, fluxo de art éria descendente anterior irrigada por by-pass mamáriocoronário sem estenose. A patência das anastomoses safeno-coron árias e mamário-coronárias constitui outra importante aplicação do fluxo coronariano obtido pelo Doppler transtorácico. Para a identificação das anastomoses mamário-

6 coronárias, a detecçã o do vaso variou de 81% [8] a 100% [13]. Para as anastomoses de veia safena-artéria descendente anterior a detecção foi de 91%, para anastomose de veia safena-coron ária direita de 96% e para veia safena-artéria circunflexa de 90% [13]. Reserva do fluxo coronário inferior a 1,9 apresenta 100% de sensibilidade e 98% de especificidade para predizer estenoses da anastomose mamário-coronária. Para as anastomoses venosas, reserva do fluxo coronário inferior a 1,6 apresenta 91% de sensibilidade e 87% de especificidade para predizer estenoses [13]. Outra importante e promissora aplicação da reserva do fluxo coronário é para avaliar as alterações da microcirculação coronária. A vasodilatação da microcirculação coronária pode estar alterada, mesmo sem alteração significativa das coron árias epic árdicas, em doenças que provocam hipertrofia ventricular, como a cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica, hipertens ão arterial sist êmica. Outras causas que podem alterar a microcirculação são o diabetes mellitus, o tabagismo e as dietas ricas em gorduras saturadas. Estes pacientes podem apresentar dor precordial com coronárias angiograficamente normais. Até pouco tempo atrás as alterações da microcirculação eram subestimadas, mas trabalhos recentes em mulheres [20], fumantes [21] e pacientes em geral [22] demonstraram que quase a metade dos pacientes com precordialgia e coronárias angiograficamente normais apresentavam reserva do fluxo coronário diminuída. Um interessante estudo em atletas [23] demonstrou que a hipertrofia ventricular esquerda fisiológica apresenta reserva do fluxo coronário normal ou supra-normal, o que permite, em tese, diferenciar a hipertrofia fisiológica da hipertrofia ventricular patológica, onde a reserva do fluxo coron ário está diminuída. Os inconvenientes e limitações da determinação sistemática do fluxo das artérias coronárias por via transtorácica residem, principalmente, na obtenção de imagens adequadas para realizar as aferições, o que depende da curva de aprendizado e da qualidade do equipamento de ultra-sonografia disponível. Poderia se considerar, também, a dificuldade para a obtenção do fluxo coronariano absoluto (fluxo volumétrico), mas como já foi discutido, n ão parece haver diferença significativa nos resultados quando se utiliza apenas a velocidade do fluxo. Estudos de grandes series de pacientes e em controles normais irá tornando o método mais seguro e confiável, ampliando gradativamente as possibilidades de aplicação, como por exemplo o efeito sobre a reserva do fluxo coronário de drogas inotrópicas, bloqueadoras adrenérgicas, antiarrítmicas e antihipertensivas, resultados a m édio e longo prazo de procedimentos invasivos e cirúrgicos sobre as coronárias e o miocárdio, assim como o efeito sobre a microcirculação coronariana de doenças de outros sistemas e suas terapêuticas, entre outras aplicações. O novo desafio para a ecocardiografia está lançado. Bibliografia 1. Olsson, RA, Bünger, R., Spaan, JAE, "Coronary Circulation, "The Heart and Cardiovascular System, Second Edition, edited by H.A. Fozzard et al. Raven Press. Ltd., New York Lamping KG. Regulation of coronary blood flow and mechanisms of angina. 2002, october 24, Medicine and Pharmacology Departament. University of Iowa. 3. 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