Acompanhamento nutricional no diabete melito gestacional

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1 Artigo de revisão Acompanhamento nutricional no diabete melito gestacional Nutrition Monitoring in Gestational Diabetes Mellitus Lilian Barros de Sousa Moreira Reis 1,2 Adriana Pederneiras Rebelo da Silva 1 Iracema de Mattos Paranhos Calderon 2 1 Escola Superior em Ciências da Saúde- ESCS/ FEPECS da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Brasília-DF, Brasil 2 Programa de Pós-graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu / UNESP. Botucatu-SP, Brasil. Correspondência Lilian Barros de Sousa Moreira Reis SQS 303, bloco A, apartamento 505, Asa Sul, Brasília- DF , Brasil lilianb.moreira@yahoo.com.br RESUMO Diabete Melito Gestacional (DMG) é definida como qualquer grau de intolerância à glicose, de início ou primeiro reconhecimento na gravidez, tem como uma das estratégias de tratamento o adequado acompanhamento nutricional. No pré-natal, as recomendações nutricionais são direcionadas para dois focos, o consumo energético e o ganho de peso maternos. Assim, a adequada ingestão energética resulta em ganho ponderal materno adequado, garantindo as necessidades do feto. A intervenção nutricional é uma aliada no controle do DMG, trazendo benefícios à saúde materno-fetal. Na avaliação do estado nutricional materno devem ser empregados os indicadores antropométricos, dietéticos, bioquímicos e clínicos. A avaliação dietética deve ser detalhada, com atenção para o fracionamento e composição das refeições, e para grupos de alimentos presentes. O acompanhamento nutricional no diabete gestacional tem como objetivo alcançar a normoglicemia e prevenir os riscos metabólicos e cardiovasculares em médio e longo prazo, para as mães e seus filhos. Palavras-chave: Diabete melito gestacional; Nutrição; Dieta ABSTRACT Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as any degree of glucose intolerance, star or first recognitition during pregnancy, has whith a treatment strategyof monitoring the proper nutrition. During prenatal care, nutrition recommendationsare directed to two foci, energy consumption and maternal weight gain. Thus, adequate enrgy intake results in a aqquate maternal weight gain, ensuring the needs of the fetus. Nutrition interventions is na ally in control of GDM, bringing benefits to maternal and fetal health. In the assessment of maternal nutrition state be emploved antropometric, dietary, biochemical and clinical. The dietary assessment should be detailed, with attencion to fractionation and composition of meals, grifts and food groups. The nutritional monitoring in gestational diabetes aims to achieve normoglycemia and pre- 93

2 Reis LBSM et al. vent metabolic and cardiovascular risks in the médium and long term, for mothers and their sons. Keywords: Gestational diabetes mellitus; Nutrition; Diet INDRODUÇÃO A gestação é caracterizada por alterações metabólicas e, dentre elas, a resistência à insulina, caracterizando estado de alta produção deste hormônio em resposta à ação de outros hormônios. Esses hormônios diabetogênicos, entre eles progesterona, cortisol, prolactina e lactogênio placentário, agem diretamente antagonizando a ação da insulina ou, indiretamente, diminuindo a sensibilidade à insulina em células, tecidos e órgãos 1. Diabete Melito Gestacional (DMG) é definida como qualquer grau de intolerância à glicose, de início ou primeiro reconhecimento na gravidez. Esta condição pode ou não persistir após o parto e não exclui a possibilidade da intolerância à glicose ter antecedido ou iniciado concomitantemente à gravidez 1-3. O DMG é considerado o distúrbio metabólico mais comum na gestação, com prevalência entre 3% e 13% 2,4. Esta prevalência pode variar de acordo com a população em estudo e a forma de rastreamento e diagnóstico utilizados 3. No Brasil, a prevalência de DMG em mulheres com idade superior a 20 anos, atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), foi de 7,6% 4. Alguns autores alertam para o fato de que mulheres portadoras de intolerância à glicose e hiperglicemia, apresentam padrão metabólico alterado, com valores mais elevado de Índice de Massa Corporal (IMC) e triglicérides, hipertensão arterial e níveis mais baixos de HDL-colesterol, quando comparadas a mulheres normoglicêmicas 5-7. A avaliação nutricional na gestação inicial identifica as necessidades de nutrientes nesse período e deve ser mantida ao longo da gravidez 8,9. Para isto, alguns instrumentos foram desenvolvidos, incluindo desde medidas antropométricas maternas (peso e ganho de peso, IMC, circunferência do braço, circunferência da cintura, relação cintura/ quadril) e inquéritos diferenciados sobre ingestão alimentar 10. No Brasil, as recomendações da assistência pré-natal incluem o acompanhamento e o monitoramento de peso gestacional e orientações nutricionais, desde o início da gestação até o final da amamentação. A avaliação nutricional inicial identifica as necessidades de nutrientes, específicas para esse período e deve ser mantida ao longo da gravidez 4. Considerando a importância da avaliação do estado nutricional materno, em especial, nas gestantes portadoras de diabete, esta revisão teve como objetivo explorar na literatura estudos específicos da aplicação destes instrumentos, com enfoque na gestação normal e/ou complicada pelo diabete materno. Adequação alimentar na gestação Na gestação as concentrações de nutrientes nos tecidos e nos líquidos são modificadas por adaptações fisiológicas do organismo materno (expansão do volume sanguíneo, alterações cardiovasculares, distúrbios gastrintestinais e variações na função renal) e por alterações bioquímicas (nas proteínas totais e nos lipídios, ferro sérico e cálcio). O organismo materno se adapta a esta nova condição, para evitar o estado de competição biológica, que pode comprometer o bem-estar da mãe e do feto em desenvolvimento. A correta ingestão energética resulta em ganho ponderal materno adequado, garantindo as necessidades do feto 11,12. Uma revisão bibliográfica do final da década de 90, incluindo estudos observacionais e de intervenção, mostrou associação entre vitaminas e minerais, estado nutricional materno precário e resultado perinatal adverso (RPNA), incluindo restrição do crescimento intrauterino e prematuridade. A inadequação da ingestão de alguns nutrientes se associou a desfechos negativos para o concepto e para mãe e, de modo contrário, a suplementação de vitaminas e minerais resultou em benefício para ambos

3 Acompanhamento nutricional do DMG A recomendação de energia proposta para gestantes com DMG é ainda contraditória, porém é consenso que a energia recomendada deve prover o ganho de peso adequado e que dietas com restrições severas de energia não são aconselhadas, pois podem determinar a cetonúria. Por outro lado, alguns autores relatam que uma restrição moderada (até 30% das necessidades estimadas) de energia, em média 25kcal/kg, em gestantes obesas (IMC>30kg/m2 ), mantém a euglicemia, sem elevação plasmática de ácidos graxos livres ou cetonúria 12. A dieta da paciente com diabete melito gestacional pouco difere-se das demais gestantes, onde uma distribuição equilibrada dos macronutrientes deve ser sempre priorizada, podendo variar de acordo com as considerações específicas para cada macronutriente. Recomenda-se, para as gestantes, que os carboidratos devam perfazer um total de 45-65% do Valor Energético Total (VET), as proteínas 15-20% (com um adicional diário de 10g ou 1,1g/kg de peso pré-gestacional/dia, com a ingestão total recomendada de 71g/dia) e os lipídios de 20-35% 1,14. A American Dietetic Association 14 (ADA) destaca que as gestantes com DMG, não devem ter prescrições dietéticas muito restritas em carboidratos, este não deve possuir um quantitativo inferior a 130g por dia, com a finalidade de melhor controle glicêmico, pois pode trazer efeitos deletérios às gestantes. Os carboidratos provenientes dos alimentos integrais, das frutas, dos vegetais e dos produtos lácteos com menor teor de gordura devem ser priorizados. A sacarose não necessita ser restrita, podendo ser incluída no total de carboidratos da dieta, respeitando o contexto da alimentação saudável 12. O plano alimentar da gestante com DMG deve ser fracionado com menor volume, horário rígido, e intervalos regulares, sendo propostas em torno de 5-6 refeições por dia. Considerando-se as proteínas, a ADA 14 destaca que a Ingestão Dietética de Referência (IDR) considera como distribuição aceitável um total de 10 a 35% do VET, priorizando-se as fontes protéicas de alto valor biológico. Considera ainda que para gestantes diabéticas deva ser recomendado menos de 7% do total de lipídeos na forma de gordura saturada e que a ingestão de colesterol diária seja inferior a 200mg. A necessidade de vitaminas e minerais e aporte de fibras (20-35g/dia ou 14g/1000kcal) é semelhante ao recomendado para gestantes não acometidas pelo diabete 1,14, 15. Dietas com consumo de carboidratos controlados e cuidadosa distribuição destes ao longo do dia são capazes de controlar a glicemia materna, prevenir a macrossomia e reduzir e a necessidade de insulina. Porém, a quantidade e a distribuição de carboidratos para mulheres acometidas pelo DMG ainda é questionada, sendo recomendável que a ingestão total de carboidratos seja individualizada, de acordo com a capacidade da gestante em tolerá-los, suas necessidades e hábitos alimentares 12,16,17. Os edulcorantes liberados para utilização pela população em geral, inclusive para gestantes, são acesulfame K, aspartame, neotame, sacarina e sucralose. Recomenda-se o uso moderado de edulcorantes pois não existem estudos conclusivos, realizados em humanos, sobre sua segurança na gestação. Deve-se e evitar o consumo de alimentos diet e adoçantes à base de frutose, sorbitol, stévia e ciclamato 1,2. A adesão ao plano alimentar saudável, atendendo aos princípios de quantidade, qualidade, padrão das refeições e adequação do ganho de peso, é fundamental para o bom controle glicêmico, contribuindo para a incorporação de adequado estilo de vida, mesmo após o término da gestação 12. Em estudo com gestantes adolescentes, que utilizou o inquérito alimentar Recordatório de 24h, e como critérios de adequação do consumo alimentar de 2500 kcal/dia para energia e 60 g/dia de proteínas a média de ingestão energética das adolescentes foi de 2347 kcal, observou-se que 63,6% das gestantes apresentaram consumo inferior a 90% das necessidades energéticas, apenas 22,2% consumo entre 90% e 110% e as demais consumiam mais de 110% das necessidades. A maioria das dietas revelou-se com conteúdo protéico adequado, excessivo em lipídeos e inadequado em carboidratos. A análise da adequação de micronutrientes indicou que as dietas estavam muito inadequadas em relação ao cálcio, ferro, zinco, vitamina B1 e ácido fólico. As vitamina C e A apresentaram resultados satisfatórios. De acordo com o autor a deficiência da maioria dos micronutrientes pode ser explicada pelo baixo consumo de frutas, hortaliças, leite e seus derivados 18. Um estudo de coorte realizado em hospital público no Rio de Janeiro evidenciou um consumo energético médio de 2.889kcal durante a gestação e de 2.081kcal no pós-parto. Na gestação, os valores percentuais dos macronutrientes da dieta fo- 95

4 Reis LBSM et al. ram de 11,9% de proteína, 65% de carboidratos e 23% de lipídios; no pós-parto, estes valores foram, respectivamente, de 12,3, 64 e 23,4%. Nesse estudo, 21 (7,6%) gestantes relataram consumo abaixo de 1.800kcal, sendo três (1,01%) abaixo de 1.500kcal. Notou-se, que na gestação o número de porções consumidas de frutas, leite desnatado e salgados era praticamente o dobro do período do pós-parto. As porções de cereais, leite integral, leite e derivados também foram bastante reduzidas no pós-parto. Este estudo concluiu que embora aspectos positivos tenham sido observados, como o aumento qualitativo no consumo de arroz e feijão, frango e carne, o que possibilitou uma dieta mais rica em ferro, percebeu-se a necessidade de orientar as mães durante todo o período do ciclo reprodutivo. As mulheres modificaram suas dietas, contudo sem adequá-las para uma alimentação saudável 19. Estudo desenvolvido no Rio Grande do Sul, Brasil, com trezentos e quinze gestantes entre a 10ª e 29ª semana gestacional, teve como objetivo avaliar o impacto das orientações alimentares sobre o controle de ganho de peso entre gestantes atendidas em um serviço público de saúde e confirmou que orientações alimentares são eficazes em diminuir o ganho de peso de gestantes com excesso de peso e em reduzir intercorrências clínicas como diabete gestacional, pré-eclâmpsia, baixo peso e prematuridade 20. Um estudo recente, ainda em publicação, avaliou o consumo alimentar em gestantes com diabete gestacional, por métodos de inquérito alimentar quantitativo e qualitativo, evidenciou que a dieta era inadequada ou com necessidade de adequação em metade da população de gestantes avaliadas. Estas inadequações foram relacionadas à baixa ingestão de verduras e legumes e de leite e produtos lácteos. Verificou um Consumo Energético Total (VET) de ± 532 Kcal/dia. Este estudo também concluiu, por meio de análises de associações, que o estado nutricional inadequado representa risco para a ocorrência de SM e de pior controle glicêmico materno, reforçando a necessidade de avaliação do estado nutricional nas gestações de risco 21. Estado nutricional na gestação O estado nutricional materno no período periconcepcional e durante a gravidez, bem como o estado nutricional do indivíduo na infância, são fatores que vão influenciar na sua saúde durante toda a vida 12. Ressalta-se que a macrossomia/ crescimento fetal exagerado não está somente relacionada aos níveis glicêmicos maternos elevados no final da gestação, mas a uma origem multifatorial 16,17. A avaliação antropométrica deve ser realizada, inicialmente, pela determinação do Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional, que permite classificar o estado nutricional da gestante antes da concepção e identificar o ganho de peso adequado, segundo cada categoria de estado antropométrico pré-gestacional 12. A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica o IMC em baixo peso (IMC<18,5 kg/m 2 ), adequado (18,5 kg/m 2 IMC < 25 kg/m 2 ), sobrepeso (25,0 kg/m 2 IMC < 30 kg/m 2 ) e obesidade (IMC 30,0 kg/m 2 ) 22. O IMC gestacional é classificado relacionando a idade gestacional e categorizado de acordo com os critérios de Atalah (1997) 23. Do ponto de vista nutricional, os marcadores antropométricos mais utilizados no acompanhamento das gestações complicadas pelo diabete são o IMC pré-gestacional e gestacional, o ganho de peso materno e a altura uterina. As medidas antropométricas são recomendadas e empregadas para o acompanhamento nutricional de gestantes, pela importância reconhecida na prevenção da morbimortalidade perinatal, no prognóstico do desenvolvimento fetal e na promoção de saúde da mulher. Características como fácil aplicabilidade, baixo custo e caráter pouco invasivo reforçam a importância da antropometria na avaliação do estado nutricional de gestantes 24. Achados de estudos epidemiológicos apontam que a inadequação do estado antropométrico materno, tanto pré quanto gestacional, se constitui em problema de saúde pública inquestionável, pois favorece o desenvolvimento de intercorrências gestacionais e influencia as condições de saúde do concepto e a saúde materna no período pós-parto 23. O ganho de peso gestacional expressa tanto o crescimento fetal quanto a expansão de tecidos maternos (placenta, tecido adiposo, útero e mamas), o aumento de líquido extracelular e do volume sangüíneo e a formação de líquido amniótico 12. O inadequado ganho de peso durante a gestação tem implicações imediatas e a longo prazo para a saúde do binômio mãe-feto. O baixo peso materno é considerado fator de risco para as complicações e 96

5 Acompanhamento nutricional do DMG resultados adversos ocorridos na gestação, especialmente o baixo peso ao nascer 20. Estudos têm demonstrado que o peso excessivo durante a gestação exerce um efeito significativo no aumento das taxas de partos operatórios, bem como na elevação do risco de resultados perinatais desfavoráveis, como maior prevalência de fetos macrossômicos, desproporção céfalo-pélvica, trauma, asfixia e morte perinatal. O ganho de peso excessivo durante a gestação pode aumentar a ocorrência de retenção de peso pós-parto, maior associação com diabete melito gestacional e síndromes hipertensivas da gravidez 20. O ganho de peso durante a gestação tem sido um tema controverso e os padrões nutricionais recomendados para a gravidez têm sofrido muitas mudanças. Em 1920, a referência era que o ganho de peso gestacional total deveria ficar em torno de 4 a 6kg. A partir de meados do século passado a recomendação de ganho de peso gestacional vem aumentando consideravelmente, sempre com base no benefício para a saúde fetal. Esse aumento de peso combinado com a necessidade de conhecimento sobre a relação entre ganho ponderal gestacional e resultados materno-fetais levaram o Institute of Medicine (IOM) a reexaminar as recomendações nutricionais das gestantes. Em 1990, o IOM, publicou um documento recomendando que o ganho de peso durante a gestação fosse diferenciado segundo o estado nutricional pré-gestacional 25. O IOM (2009) 26 revisou as diretrizes para o ganho de peso gestacional, de acordo com estado nutricional estabelecido desde 1990, e concluiu que as recomendações de ganho de peso semanal médio, no segundo e terceiro trimestre, para gestantes com baixo peso são de 510 g, para as gestantes eutróficas são de 420 g, para as com sobrepeso de 280 g e para aquelas com obesidade, 220 g por semana 26. Fatores psicossociais e estilo de vida podem estar associados ao maior ganho de peso semanal durante a gestação entre as gestantes com maior IMC inicial e associa-se esta ocorrência às mulheres com menos atitudes favoráveis ao ganho de peso e menor conhecimento sobre da importância de não ganhar peso excessivo durante a gravidez, quando comparadas às mulheres com ganho de peso adequado ou abaixo do recomendado 12. Nucci et al, a partir de informações do serviço de pré-natal do Sistema Único de Saúde (SUS), encontraram prevalência de 19,2% de mulheres com sobrepeso e apenas 5,7% de baixo peso pré-gestacional 27. Acredita-se que o aumento do IMC pré-gestacional está diretamente relacionado ao maior risco de Síndrome Hipertensiva na Gestação (SHG), podendo ser mediado pela proteína C reativa, um potente marcador inflamatório, e triglicerídeos. Outros importantes mediadores, presentes na SHG, podem ser o stress oxidativo, a resistência insulínica, a disfunção endotelial, a função imune, outros marcadores de dislipidemia, ou fatores relacionados ao estilo de vida, como qualidade da dieta pré-natal e inatividade física 28. Dados da literatura relacionam o aumento da incidência de DMG em mulheres obesas. Tal associação é atribuída à resistência insulínica, mais frequente entre as obesas, combinada com uma deficiente secreção deste hormônio 29. O crescimento fetal excessivo e a alta adiposidade são marcadores de gestação com obesidade materna e baixa tolerância à glicose, duas condições associadas com a redução da sensibilidade insulínica materna 30. CONCLUSÃO A intervenção nutricional é uma importante aliada no controle do Diabete Melito Gestacional, trazendo benefícios à saúde materno-fetal. É fato o reconhecimento de que as necessidades nutricionais durante o período gestacional e na lactação são similares às das mulheres sem diabetes. A terapia nutricional para DMG deve ser direcionada para escolhas alimentares que garantam um apropriado ganho de peso e controle glicêmico. A avaliação dietética detalhada, com atenção para o fracionamento e composição das refeições, e grupos de alimentos presentes, é necessária para alcançar a normoglicemia e para prevenir os riscos metabólicos e cardiovasculares em médio e longo prazo, para as mães e seus filhos. 97

6 Reis LBSM et al. REFERÊNCIAS 1. American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care Jan; 34 Suppl 1:S62-S Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/ Sociedade Brasileira de Diabetes I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Revista da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2005; Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prénatal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada manual técnico/ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Brasília: Ministério da Saúde, p. 5. Fetita LS, Sobngwi E, Serradas P, Calvo F, Gautier JF: Consequences of fetal exposure to maternal diabetes in offspring. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: Castro SH, Mato HJ, Gomes MB. Parâmetros antropométricos e síndrome metabólica em diabetes tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 50, n. 3, jun Negrato CA, Jovanovic L, Tambascia MA, Calderon IMC, Geloneze B, Dias A, Rudge MVC. Mild gestational hyperglycaemia as a risk factor for metabolic syndrome in pregnancy and adverse perinatal outcomes. Diabetes Metab Res Rev May-Jun;24(4): Hedderson MM, Gunderson EP, Ferrara A. Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol Mar;115(3): Sholl TO, Sowers MF, Chen X, Lenders C. Maternal Glucose Concentration Influences Fetal Growth, Gestation, and Pregnancy Complications. American Journal of Epidemiology. Vol. 154, No Baião MR, Deslandes SF. Alimentação na gestação e puerpério. Rev. Nutr.,Campinas,19(2): mar./abr., Carrilo SM, Guillén APR, Hernández AH, Mogollón H A. Asociación entre la antropometría materna y el producto de la gestación Nutr Hosp. 2010;25(5): Padilha PC, Sena AB, Nogueira JL, Silva RP. Terapia nutricional no diabetes gestacional Rev. Nutr., Campinas, 23(1):95-105, jan./fev., Bertin RL, Parisenti J, Di Pietro PF, Vasconcelos FAG. Métodos de avaliação do consumo alimentar de gestantes: uma revisão. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. Recife, vol.6, n.4, pp , American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care. 2008; 30(Suppl 1):s Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate. fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids (2002/2005). [cited 2007 Mar 23]. Available from: < 16. Basso NAS, Costa RAA, Magalhães CG, Rudge MVC, Calderon IMP. Insulinoterapia, controle glicêmico materno e prognóstico perinatal diferença entre o diabetes gestacional e o clínico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(5): Kerche LTRL, Abbade JF, Costa RAA, Rudge MVC, Calderon IMP. Fatores de risco para macrossomia fetal em gestações complicadas por diabetes ou por hiperglicemia diária. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(10): Azevedo DV, Sampaio HAC. Consumo alimentar de gestantes adolescentes atendidas em serviço de assistência pré-natal. Rev Nutr 2003; 16: Castro MBT, Kac G, Sichieri R, Padrão de consumo alimentar em mulheres no pós-parto atendidas em um centro municipal de saúde do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(6): , jun, Vítolo MR, Bueno MSF, Gama CM. Impacto de um programa de orientação dietética sobre a velocidade de ganho de peso de gestantes atendidas em unidades de saúde. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(1): Reis, LBSM, Bolognani CV, Silva, APR Dias A, Rudge MVC, Calderon IMP. Perfil nutricional relacionado a marcadores da síndrome metabólica e do controle glicêmico no diabete melito gestacional [em publicação]. 98

7 Acompanhamento nutricional do DMG 22. OMS. Obesidade Prevenindo e Controlando a Epidemia Global. 1ª ed. São Paulo: Roca; p Atalah E, Castilho CL, Castro RS; Amparo AP. Propuesta de um nuevo estándar de evaluación nutritional de embarazadas. Rev. Med. Chile, 125: , Andreto LM, Souza AI, Figueiroa JN, Cabral-Filho JE. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um serviço público de pré-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(11): , nov, Committee on the Impact of Pregnancy Weight onmaternal and Child Health NRC, Institute of Medicne (IOM). National Academy of Sciences: Influence of Pregnancy Weight on Maternal and Child Health: Workshop Report. 2007, ISBN: , Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; Moses R G, Mackay MT. Is there a relationship between leg length and glucose tolerance? Diabetes Care 27: , Nucci LB, Schimidt M I, Duncan BB, Fuchs SC, FleckET, Britto MMS. Nutritional status of pregnant women: prevalence and associated pregnancy outcames. Rev Saúde Pública Santos CRB, Portella ES, Avila SS, Soares EA. Fatores dietéticos na prevenção e tratamento de comorbidades associadas à síndrome metabólica. Rev. Nutr., Campinas, v. 19, n. 3, jun Carrilo SM, Guillén APR, Hernández AH, Mogollón H A. Asociación entre la antropometría materna y el producto de la gestación Nutr Hosp. 2010;25(5): Artigo baseado na dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia, da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP, projeto MINTER (FMB-UNESP/ESCS- FEPECS-DF), para obtenção do título de Mestre, no ano de 2011, com o título: Perfil nutricional materno relacionado a marcadores da síndrome metabólica e do controle glicêmico no diabete melito gestacional. 99