Miopatia pós-anestésica em um eqüino

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1 Miopatia pós-anestésica em um eqüino Renato Silvano Pulz Karine Gehlen Lizzie Dietrich Daniela D. Delmorá Luis Antônio Scotti Thaíse Lawall Flávia Facin Carla Pontali RESUMO A miopatia pós-anestésica é a complicação mais comum associada à anestesia geral de eqüinos, ocorrendo em até 7% dos cavalos anestesiados. A fisiopatogenia envolve miopatia e neuropatia periférica e pode ser local, unilateral, bilateral ou ainda generalizada. São vários os fatores predisponentes e os sinais clínicos podem variar desde a claudicação de um membro até a fraqueza generalizada. O tratamento é sintomático e de suporte e o prognóstico da doença pode ser desfavorável em alguns casos. Este trabalho teve por objetivo relatar o caso de uma égua submetida a uma anestesia geral e acometida por sinais de agitação, incoordenação motora e fraqueza muscular, na fase de recuperação anestésica. A paciente permaneceu em decúbito depois de repetidas e frustradas tentativas de levantar. A eutanásia foi realizada 18 horas após o início dos sinais devido ao prognóstico desfavorável do quadro. O peso, o temperamento agitado, o tempo de anestesia e o uso do halotano foram fatores que podem ter contribuído para o desenvolvimento da enfermidade. Foi possível concluir que a doença ocorreu apesar das medidas de prevenção terem sido observadas. Também se verificou que nos eqüinos severamente afetados, os sinais de agitação representam risco ao paciente e ao profissional e em determinadas situações a eutanásia deve ser considerada. Palavras-chave: Miopatia pós-anestésica. Eqüinos. Postanesthetic myopathy in equine ABSTRACT The anesthetic myopathy is a common complication associated to equine general anesthesia, being found at 7% of the horses submitted to it. The pathophysiology involves myopathy and peripheral neuropathy and could be local, unilateral, bilateral or generalized. Renato Silvano Pulz é Médico Veterinário, Prof. Dr. da disciplina de cirurgia da ULBRA, 10 Ten. do 30 Regimento de Cavalaria de Guarda. Karine Gehlen é Médica Veterinária, Profa. MSc. da Disciplina de Cirurgia da ULBRA. Lizzie Dietrich é Médica Veterinária. Daniela D. Delmorá é Médica Veterinária. Luis Antônio Scotti, Thaíse Lawall, Flávia Facin e Carla Pontali são Alunos de Graduação do Curso de Medicina Veterinária da ULBRA. Endereço para correspondência: Faculdade de Veterinária, ULBRA. Av. Inconfidência, 101, Prédio 25, Canoas/RS, CEP renatopulz@hotmail.com 64Veterinária em Foco Veterinária Canoasem Foco, v.5 v.5, n.1, jul./dez. p jul./dez. 2007

2 There are several starting factors and the clinical signals could vary from member claudication to general weakness. The treatment is symptomatic and to support and the illness prognosis could be unfavorable in some cases. This work reports a female equine case submitted to general anesthesia that presents excitement, motor non- coordination and muscular weakness. The patient remained in decubitus position after several attempts to stand up. The euthanasia was performed after 18 hours due to negative evolution and non-favorable prognosis. The weight, the exciting behavior, the anesthesia time and the halothane use were possible factors involved in the illness development. It was possible to conclude that in hardly affected equines, the signal presents danger to both patient and professional and, on particular cases the euthanasia should be considered. Key words: Myopathy postanesthetic. Equine. INTRODUÇÃO Segundo Dyson (1984), a miopatia pós-anestésica é a complicação mais comum associada à anestesia geral de eqüinos, ocorrendo em até 7% dos cavalos anestesiados. Historicamente era considerada como uma neuropatia, porém a doença envolve os sistemas nervoso e muscular. Pode ser local, unilateral, bilateral ou ainda generalizada. Os grupos musculares que podem ser afetados no decúbito lateral incluem o tríceps, peitoral, quadríceps, glúteos, musculatura do tórax e masséter. A forma mais comum envolve o tríceps e no decúbito dorsal os glúteos e Longíssimus dorsi. Gleed (1996) citou que miopatia, neuropatia periférica, degeneração medular e anormalidade metabólica já foram sugeridas como causa da doença. O autor ressaltou que a miopatia e neuropatia periférica são as causas mais diagnosticadas. Duke et al. (2006) registraram um aumento na ocorrência da miopatia pós-anestésica em eqüinos submetidos à anestesia geral apesar dos avanços clínicos nos últimos anos. Em animais pesados, posicionados em decúbito lateral, o peso do corpo pressiona os tecidos que ficam embaixo, afetando a perfusão do tecido muscular. Artérias são comprimidas e veias se colapsam, havendo uma estagnação do fluxo sanguíneo. Alterações na pressão arterial de cavalos anestesiados com halotano parecem ser responsáveis por variações na microcirculação do tecido muscular. Estas alterações podem levar a isquemia e necrose dos tecidos mais afetados. Superfícies duras e mesas cirúrgicas inadequadas podem predispor a lesão (KLEIN, 1990). Lindsay et al. (1989) também afirmaram que existe uma relação entre a hipotensão causada pelo halotano e o desenvolvimento da doença. Conforme citaram Muir e Hubbel (1991), em geral os sinais iniciam logo após o paciente levantar, porém em alguns indivíduos podem começar após 2 horas. Em geral suspeita-se do problema quando a recuperação é prolongada e ocorrem repetidas e frustradas tentativas de retornar à posição de estação. Se a miopatia é severa ou mais de um membro é afetado, o paciente pode ser incapaz de se manter em pé. Este tipo de complicação pode ser agravada nas cirurgias que envolvem fraturas ou imobilizações de membros. As tentativas repetidas e fracassadas de levantar podem resultar em traumatismos e exaustão. 65

3 Em geral, o grupo muscular afetado apresenta rigidez, inflamação, sudorese e dor. A dor severa causa estímulo simpático, com taquicardia, taquipnéia e sudorese profusa. Os animais freqüentemente estão agitados. O grau de claudicação e de postura anormal depende do grupo muscular afetado. A paralisia do tríceps se assemelha clinicamente à paralisia do nervo radial. No caso do decúbito permanente, deve ser feito o diagnóstico diferencial para descartar doenças medulares. Nestas enfermidades, em geral os eqüinos adquirem a posição de cão sentado, não demonstram sinais de dor e perdem a sensibilidade nos membros posteriores. Apesar do diagnóstico ser realizado baseado nos sinais clínicos, avaliações laboratoriais da enzima creatinoquinase podem ser usadas para descartar outras causas de decúbito. As miopatias podem apresentar níveis acima de UI/L (BARTRAM, 1997). A hipoxemia arterial é uma causa significante de miopatia pós-anestésica associada aos outros fatores predisponentes. A hipoperfusão de grupos musculares é um dos principais fatores e é freqüentemente resultado de um aumento na pressão intracompartimental. A síndrome compartimental é uma condição que também ocorre em humanos. A pressão no grupo muscular coberto por uma fáscia aumenta e causa hipóxia, o que provoca inflamação e hipóxia adicional (BARTRAM, 1997). A hipoperfusão é produzida em grupos musculares comprimidos em superfícies duras. Outro fator que pode causar a hipoperfusão é o aumento da pressão venosa resultante de uma obstrução na drenagem venosa. Isto pode ocorrer por um posicionamento inadequado dos membros, em geral uma posição antinatural. As miopatias generalizadas parecem ocorrer independentes do posicionamento. O tempo também é um fator fundamental e a probabilidade de ocorrência aumenta com uma duração maior da anestesia, principalmente nos casos com mais de 2 a 3 horas, mesmo se bem posicionados e mantidos com pressão arterial adequada. Entretanto, Muir e Hubbel (1991) afirmaram que miopatias inexplicáveis podem desenvolver-se após uma anestesia sem complicações e de curta duração. Outro fator predisponente é o peso do animal, pois quanto mais pesado maior a pressão sobre seus membros em decúbito lateral prejudicando a drenagem e irrigação sanguínea do local. As medidas de prevenção envolvem a redução do tempo de anestesia. A tricotomia, a experiência do cirurgião, a preparação para procedimento, entre outros influenciam o tempo de anestesia. O posicionamento e o colchão adequado, a manutenção da pressão arterial média em níveis acima de 70 mmhg, evitar planos anestésicos excessivamente profundos são maneiras de prevenir a ocorrência da doença (KLEIN, 1990). O autor recomendou o uso de inotrópicos e fluidoterapia para a manutenção da pressão arterial adequada. Grandy (1987) também salientou a importância de manter a pressão arterial e evitar elevadas concentrações de halotano na prevenção da doença, apesar de afirmar que também pode ocorrer em pacientes que mantiveram a pressão normal. A terapia de suporte é fundamental para a manutenção da perfusão tecidual (DAUNT, 1990). Thurmon et al. (1996) afirmaram que um tratamento agressivo aumenta as chances de recuperação e deve ser tanto sintomático quanto de suporte. A fluidoterapia deve ser feita para 66

4 assegurar a perfusão da musculatura afetada, a diurese e conseqüentemente filtração renal e hidratação e equilíbrio eletrolítico. O cavalo deve ficar parado ou de preferência deitado, sendo importante nestes casos o cuidado com a qualidade do piso para não agravar o caso. O uso de analgésicos como: flunixin meglumine, fenilbutazona e dexametasona, é indicado. Os opióides podem ser úteis (morfina e butorfanol) particularmente se combinados com acepromazina para produzir efeito tranqüilizante. A administração de diazepam e éter gliceril guaiacólico pode reduzir espasmos musculares. Entretanto em cavalos que experimentam dificuldades em levantar e se debatem pode ser difícil escolher entre promover relaxamento, mas também correr o risco de aumentar as chances de ataxia e relaxamento muscular exagerado (BARTRAM, 1997). Em geral os eqüinos necessitam sedação, particularmente quando há tentativas repetidas de levantar. Estes animais tornam-se um perigo para si e para a equipe. Os riscos de acidentes e exaustão tornam os cuidados de enfermagem muito difíceis. Isto se aplica principalmente em cavalos incapazes de levantar e que estão muito agitados. Os agentes preferidos são a xilazina e acepromazina, isolados ou em combinação com opióides. A acepromazina é preferida devido à sedação com mínima ataxia e porque a vasodilatação pode melhorar a perfusão tecidual (THURMON et al., 1996). Hall e Clarke (1983) afirmaram que nem sempre é fácil obter uma recuperação da anestesia suave e tranqüila. Os autores recomendam a observação do paciente e se aparecerem sinais de excitação, indicam a administração de 0,1 mg/kg de xilazina. Consideraram importante uma sala de recuperação adequada para prevenir acidentes. Conforme citaram Muir e Hubbel (1991), a fase de recuperação anestésica é o período mais crítico da anestesia geral para muitos pacientes e, segundo Dyson (1984), as conseqüências podem ser fatais. RELATO DE CASO Uma égua, sem raça definida, com 9 anos de idade, 500 quilos, boa condição corporal e temperamento agitado foi acometida por uma miopatia aguda após ter sido submetida à anestesia geral e cirurgia para enucleação do globo ocular. O eqüino apresentou os sinais clínicos no início da fase de recuperação e apesar da medicação não demonstrou melhora clínica. A eutanásia foi realizada aproximadamente 18 horas após o início dos sintomas devido ao prognóstico desfavorável da doença. O animal não tinha histórico de doença muscular ou sistêmica. A anestesia foi realizada através da administração de acepromazina, na dose de 0,1 mg/kg, via IV, associada com xilazina 0,3 mg/kg, via IV, como medicação préanestésica e a indução realizada com a administração de tiletamina-zolazepam, na dose de 1,0 mg/kg, via IV. A anestesia inalatória foi usada para manutenção, através da administração de halotano e oxigênio com sistema circular. Ainda foi utilizado bloqueio anestésico local com a infiltração de lidocaína no forame supra-orbitário. A duração da anestesia foi de 3 horas e 30 minutos e não houve complicações no transoperatório e 67

5 os parâmetros circulatórios, como coloração de mucosas, tempo de preenchimento capilar, pulso e freqüência cardíaca não apresentaram variações importantes. Os primeiros sinais de superficialização, como nistagmo e movimentos de membros, foram verificados em aproximadamente 30 minutos após a interrupção da administração do halotano. Os sinais clínicos compatíveis com distúrbio muscular foram verificados no início da fase de recuperação. O eqüino apresentou inicialmente sinais como bruxismo, tremor de cabeça e movimento de extensão dos membros. A primeira tentativa de levantar ocorreu em 2 horas, porém, depois de várias tentativas frustradas a égua permaneceu em decúbito. A recuperação foi assistida com auxílio de cordas e apoio na cabeça, corpo e cauda, mas apesar do aparato o animal ficou em estação por somente 15 minutos e acabou deitando novamente. A égua demonstrou tremores e rigidez muscular, sudorese intensa e incoordenação dos membros, o que provocou quedas e traumatismos. Foram administradas pequenas doses de butorfanol e xilazina com o objetivo de obter tranquilização, analgesia e relaxamento muscular. A fluidoterapia intravenosa não foi realizada por questões de segurança, pois o temperamento e o tamanho do animal dificultaram o tratamento e representavam risco à equipe. A paciente permaneceu em decúbito e continuou a debater-se evidenciando sinais de exaustão. A eutanásia foi realizada devido ao prognóstico desfavorável e por questões humanitárias. Não foram realizados exames laboratoriais pois o diagnóstico foi baseado nos sinais clínicos conclusivos. DISCUSSÃO A miopatia pós-anestésica é uma complicação grave e comum da anestesia geral em eqüinos. Dyson (1984) citou que a doença pode ser localizada ou generalizada. O paciente neste caso provavelmente tinha o envolvimento de vários grupos musculares, pois demonstrava sinais de tremores e fraqueza nos quatro membros. Conforme afirmou Gleed (1996) diferentes causas e fatores predisponentes tem sido relatados. Neste caso, o peso foi considerado como um fator predisponente, pois a égua tinha aproximadamente 500 quilos, o que corroborou com as afirmações de Klein (1990). Entretanto, convém salientar que o colchão usado na mesa cirúrgica foi adequado para este peso. A duração da anestesia foi prolongada, conseqüentemente o tempo de anestesia contribuiu para o desenvolvimento da patogenia. A pressão arterial média não foi medida no transanestésico, mas a observação dos parâmetros clínicos como coloração das mucosas, qualidade do pulso, tempo de preenchimento capilar e freqüência cardíaca não evidenciaram sinais de hipotensão. Entretanto foi possível verificar que a observação deste parâmetro, de forma invasiva, pode auxiliar na identificação precoce de um paciente candidato a desenvolver os sinais na recuperação anestésica (KLEIN, 1990; GRANDY, 1987). Convém ressaltar que a doença pode ocorrer mesmo em excelentes condições de anestesia e após anestesias sem complicações (MUIR e HUBBEL, 1991; GLEED, 1996) 68

6 O tratamento se baseou na administração de analgésico e sedativo. A potencial ataxia resultante do uso de miorrelaxantes e tranqüilizantes deve ser considerada. Conforme salientou Bartram (1997) observou-se que a decisão pelo uso de sedativos foi difícil de ser tomada. No caso relatado foi utilizada a combinação de butorfanol, na dose de 0,08 mg/kg IV associada com xilazina, na dose de 0,2 mg/kg IV com a intenção de dar analgesia e sedação para que o animal conseguisse se acalmar e descansar. A acepromazina poderia ter sido usada, mas por agravar quadros de hipotensão, é mais indicada nos casos em que o paciente permite a fluidoterapia. A natureza do temperamento dos eqüinos é muito importante, pois os tornam evolutivamente incapazes de tolerar um período prolongado de decúbito. As tentativas frustradas de levantar, a dor e a fraqueza muscular provocam mais agitação, o que dificulta os cuidados de enfermagem, que em geral não tem sucesso. Neste caso, o temperamento da paciente dificultou o tratamento, os sinais de sofrimento ficaram evidentes e muitos traumatismos ocorreram. Foi possível concluir que existe potencial risco à segurança pessoal e do próprio paciente. A equipe deve contar com pessoal treinado e a sala de recuperação deve ser adequada. Quando a miopatia for unilateral o prognóstico é bom, particularmente se o tratamento é instituído precocemente. Se a lesão muscular é severa, poderão ocorrer fibrose e lesão crônica limitando o desempenho futuro. Quando a miopatia for bilateral e generalizada, o prognóstico é muito mais reservado, mesmo com os melhores cuidados de enfermagem. Animais severamente afetados podem não recuperar suficientemente a função muscular para levantar e devem ser eutanasiados por questões humanitárias (RIEBOLD, 1990). Concordando com a afirmativa deste autor, a decisão pelo sacrifício foi tomada após 18 horas de observação sem nenhuma melhora clínica. Concluiu-se que a eutanásia poderá ser a única alternativa nos casos em que o prognóstico for reservado e o tratamento e as medidas de enfermagem impossíveis de serem realizadas. No caso relatado o diagnóstico foi baseado na sintomatologia clínica, conforme afirmou Bartram (1997). Riebold (1990) ressaltou a importância da avaliação clínica, porém considerou que a avaliação da função renal e de enzimas musculares poderiam auxiliar no diagnóstico e prognóstico da doença. CONCLUSÃO Uma série de fatores pode predispor a miopatia pós-anestésica em eqüinos, o que exige do anestesista a realização de medidas preventivas. Entretanto, a enfermidade também pode ocorrer em condições ideais, podendo afetar um ou mais grupos musculares, e a gravidade dos sinais pode variar. Em alguns casos, o tratamento pode ser difícil e o prognóstico será desfavorável, devendo a eutanásia ser considerada por questões humanitárias, como no presente caso. 69

7 REFERÊNCIAS BARTRAM, D. Postanesthetic myopathy. In: ROBINSON, N. E. Current Therapy in Equine Medicine-4. Philadelphia: WB Saunders, 1997, p DAUNT, D. A. Supportive therapy in the anesthetized horse. Vet. Clin. North Am. Equine Pract., v.6, n.3, p , DUKES, T. et al. Clinical observations surrounding an increased incidence of postanesthetic myopathy in halothane-anesthetized horses. Vet Anaesth Analg., v.33, n.2, p , DYSON, S. J. Risk of recumbemcy in the anaesthetized horse. Equine Vet J, v.16, n.2, p.77-80, GLEED, R. D. Posanesthetic myopathy. In: Equine Fracture Repair. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996, p GRANDY, J. L. et al. Arterial hypotension and the development of posanesthetic myopathy in halothane-anesthetised horses. Am. J. Vet. Res., v.48, n.2, p , HALL, L. W.; CLARKE, K. W. Veterinary anesthesia. London: Bailliere Tindal, 1983, 417p. KLEIN, L. Anesthetic complications in the horses. In: RIEBOLD, T. W. Principles and thecniques of equine anesthesia. The Vet Clin North Am, v.6, n.3, 1990, p LINDSAY, W. A. Induction of equine postanesthetic myositis after halothane-induced hypotension. Am. J. Vet. Res., v.50, n.3, p , MUIR, W. W.; HUBBEL, J. A. E. Equine anesthesia: monitoring and emergency therapy. Philadelphia: Mosby, 1991, 515p. RIEBOLD, T. W. Principles and techniques of equine anesthesia. The Vet Clin North Am-Equine practice, v.6, n.3, , THURMON, J. C. et al. LUMB & JONES Veterinary anesthesia, 3.ed, Philadelphia: Lea & Febiger, Recebido em: maio 2007 Aceito em: out