SISTEMA DE AUDITORIA ELETRONICA DE CONTAS MEDICO- HOSPITALARES: UM ALIADO NO TRABALHO DOS AUDITORES EM SAÚDE

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1 SISTEMA DE AUDITORIA ELETRONICA DE CONTAS MEDICO- HOSPITALARES: UM ALIADO NO TRABALHO DOS AUDITORES EM SAÚDE ELECTRONIC AUDIT SYSTEM FOR MEDICAL ACCOUNTS: AN ALLY IN THE WORK OF HEALTHCARE AUDITORS Sergio Mauricio Menoncin 1, Esdras Floriani Holderbaum 2, Jefferson Alves da Silva 3 RESUMO A auditoria em saúde é adotada como ferramenta de controle e regulação da utilização dos serviços de saúde e possui seu foco dirigido para o controle dos custos da assistência prestada. O numero elevado de contas e procedimentos para auditar mostra a necessidade da automatização desse processo, de forma a permitir que o auditor realize um trabalho mais analítico e técnico, concentrando-se apenas nos casos realmente necessários. A implantação de sistemas eletrônicos de auditoria vem de encontro a essa realidade. O objetivo deste artigo é apresentar os resultados e melhorias obtidos através da implantação do processo de auditoria eletrônica na área de Oncologia em uma operadora de saúde suplementar na cidade de Blumenau-SC. Descritores: Tecnologia da informação, Sistema de informação em saúde, Auditoria médica. ABSTRACT The healthcare audit is adopted as a tool for control and regulation of the use of health services and has directed its focus to control the costs of assistance provided. The high number of accounts and procedures to audit shows the need automating this process, to enable the auditor to perform a more technical and analytical work, focusing only where is really necessary. The implementation of electronic audit comes in favor this reality. The aim of this paper is to present the results and improvements achieved through the implementation of the electronic audit process in the Oncology area in a health insurance carrier in the city of Blumenau-SC. Key-Words: Information Technology, Health Information System, Medical Audit INTRODUÇÃO 1. Farmacêutico Bioquímico. Auditor de Farmácia da Unimed de Blumenau. Blumenau SC Brasil. sergio.menoncin@unimedblumenau.com.br 2. Gerente de Tecnologia da Informação. Unimed de Blumenau. Blumenau SC Brasil. esdras@unimedblumenau.com.br 3. Coordenador de TI Projetos. Unimed de Blumenau. Blumenau SC Brasil. jefferson.alves@unimedblumenau.com.br

2 Na área da saúde, a auditoria foi introduzida no início do século XX, como ferramenta de verificação da qualidade da assistência, através da análise de registros em prontuários 1. Atualmente, a auditoria é adotada como ferramenta de controle e regulação da utilização de serviços de saúde 2 e, especialmente na área da saúde suplementar, tem dirigido o seu foco para o controle dos custos da assistência prestada. Para o exercício da auditoria é importante a construção de instrumentos que devem contemplar os objetivos de acordo com a estrutura, processo e resultado da assistência, definindo o caminho a percorrer para o alcance da qualidade 3. Em um cenário onde cada vez mais se faz necessário a racionalização dos custos assistenciais porem sem aumento do custo administrativo, o auditor deve lançar mão de tecnologias que possibilitem agilidade e melhoria no seu trabalho, podendo contribuir de forma significativa com os objetivos traçados pelas instituições. A informática na área de saúde é uma das utilizações das Tecnologias da Informação e Comunicação (TICs), que apresenta maior potencial de crescimento. As TICs podem contribuir para melhorar as condições de saúde dos cidadãos, pois, além de aprimorar os processos de tomada de decisão, contribuem para troca de experiências de domínio específico nas diversas especialidades da Medicina, reforçando a qualidade do atendimento médico 4. O Brasil possui o terceiro maior sistema de saúde no mundo, compreendendo sete mil hospitais, 25 mil laboratórios, cerca de 17 mil clínicas e 125 mil consultórios médicos. O uso de tecnologia da informação é mais evidente para tarefas de rotina, como agendamento, registros gerais, com cerca de 8% dos hospitais usando sistemas computadorizados para apoio nas atividades clínicas 5. A implantação de serviços informatizados de auditoria ainda é considerada baixa, principalmente devido ao investimento (custo) necessário para utilização destes. Em outra ponta, encontra-se a resistência por parte dos profissionais auditores em utilizar sistemas eletrônicos de auditoria, uma vez que estes são vistos como perda de campo de trabalho. Diversos estudos 2,6 apontam para a necessidade de se mudar o foco da auditoria em saúde que hoje se encontra na área contábil-financeira (que visa a sustentação econômica da instituição) para a avaliação da qualidade da assistência prestada ao paciente, com envolvimento em outras áreas que nela interferem. O uso da tecnologia de informação vem justamente ao encontro dessa necessidade, pois, as

3 facilidades que estes sistemas trazem para o dia-a-dia do profissional auditor possibilitam que o mesmo se atenha a modalidades de auditoria mais ativas (como a auditoria operacional in loco, conhecida também como auditoria concorrente), permitindo assim um avanço na área e conseqüentemente na avaliação da qualidade dos serviços prestados pelas organizações de saúde. Atualmente existem no mercado diversos tipos de softwares destinados a auditoria eletrônica, atendendo as mais diversas empresas e formas de auditoria (sejam elas de instituições de saúde, do setor publico ou da saúde suplementar). O presente trabalho tem como objetivo demonstrar os resultados obtidos com a implantação de um software de auditoria eletrônica, baseado em web, em uma Operadora de Planos de Saúde Suplementar no interior do estado de Santa Catarina. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo de abordagem quantitativa, através da coleta de dados das Guias de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnostico e Terapia SP/SADT e de Guias de Outras Despesas, ambas no padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar), da produção de oncologia de dois prestadores da rede credenciada da operadora estudada, no período de 2006 à 2011, enviados de forma física até março/2010 e depois de forma eletrônica através do programa de auditoria eletrônica implantado na instituição. RESULTADOS E DISCUSSÃO Realizou-se inicialmente um estudo dos diversos softwares disponíveis no mercado, optando pelo que apresentava melhores vantagens aos processos da Operadora. Optou-se por aquele que melhor atendia a necessidade da operadora (software baseado em web, layout final simples, múltiplas funcionalidades). Foram analisadas guias SP-SADT e de outras despesas, relativas à produção do período de 2006 à agosto de 2011 dos prestadores de serviços de oncologia credenciados pela Operadora estudada. No período entre 2006 à março de 2010, toda a produção dos prestadores da área de oncologia era enviado de forma física, no padrão TISS. Essas contas passavam por diferentes auditorias, até sua integração e faturamento para pagamento.

4 A primeira auditoria realizada era a auditoria farmacêutica, que analisa as contas verificando se a cobrança dos materiais e medicamentos confere prescrição medica e evoluções dos profissionais de saúde. Foram analisadas, em média, 200 contas mensalmente. Destas, em cerca de 50 contas eram realizadas glosas técnicas (divergência entre prescrição médica e conta; divergência entre os códigos autorizados pela Operadora e os cobrados em conta pelo prestador). Alem disso, em 50% das contas (100 contas/mês) eram realizadas glosas administrativas. Consideram-se como glosas administrativas os itens apontados na Tabela 1. Após auditoria farmacêutica, as contas eram encaminhadas ao setor de contas médicas, onde era realizada auditoria administrativa (conferencia de Taxas de Sala, códigos de honorário médico e pacotes cobrados) e posterior integração ao ERP da Operadora. TABELA 1 GLOSAS ADMINISTRATIVAS REALIZADAS EM CONTAS MÉDICO- HOSPITALARES Codificação incorreta de medicamentos e materiais hospitalares Utilização de codificação genérica nas cobranças de insumos Erros de integração devido a insumos não liberados para o prestador; Erros de calculo de valores no ERP da Operadora no momento da integração. Se somarmos as glosas e/ou correções realizadas na auditoria administrativa (Contas Médicas) com as glosas técnicas (Auditoria Farmacêutica) chegamos a um total de 75% de contas com erros e glosas. Esse número, considerado extremamente alto, faz com que os auditores e demais colaboradores da Operadora demandem tempo demais realizando correções e ajustes nas contas para evitar pagamentos indevidos. Além disso, boa parte destes ajustes deveriam ser realizadas pelo próprio prestador, porem a inexistência de uma forma de bloqueio para contas com erros e o volume de erros encontrados, impedia a devolução total das mesmas para correção e posterior reenvio. No inicio do ano de 2010 iniciou-se o processo de implantação do software de auditoria eletrônica em alguns prestadores, entre eles nos prestadores de oncologia. Escolheu-se esta área para inicio da implantação, pelos seguintes motivos: volume de produção considerado pequeno (se comparado aos hospitais); volume de

5 insumos reduzido e padronizado; custo assistencial elevado; equipe interna exclusiva focada na área. Desta forma, a partir de março de 2010 o envio da produção dos prestadores da área passou a ser realizado apenas pelo software de auditoria baseado em web. No período compreendido entre março de 2010 à agosto de 2011 foram recebidas em média 400 contas/mês, por via eletrônica. Este número reflete não apenas o aumento dos atendimentos prestados, mas também a facilidade em faturar e enviar os documentos tão logo os procedimentos são realizados. Com a implantação do sistema eletrônico de auditoria, as glosas administrativas foram transformadas em erros de importação, uma vez que o sistema não permite o envio de dados incorretos ou não autorizados previamente pela Operadora. Nos primeiros seis meses, o número de erros de importação apresentado pelos prestadores de oncologia encontram-se descritos na Tabela 2. Tabela 2 Erros de Importação encontrados no envio da produção por guias geradas/autorizadas Mês Guias Geradas Erros Ago/ Set/ Out/ Nov/ Dez/ Janeiro/ Após a implantação do programa de auditoria eletrônica, o numero de glosas administrativas realizadas pela auditoria técnica foi drasticamente reduzido ficando em torno de 0,5% das glosas realizadas (anteriormente eram 50% das glosas realizadas). Isso só foi possível devido a uma das funcionalidades do sistema que barra a entrada de documentos com erro/divergência, passando para o prestador a responsabilidade de corrigir os dados e solicitar autorizações e/ou complementos de autorização antes de enviar a produção pelo programa. O bloqueio no envio de documentos com divergências de autorização alterou também a forma como a auditoria técnica trabalha. Uma vez que o tratamento principal já foi autorizado, cabe ao auditor técnico (neste caso, o farmacêutico), analisar a justificativa de

6 complemento e autorizar ou não sua cobrança. Esta situação fez com que os prestadores ficassem mais atentos ao preenchimento de formulários de solicitação, evitando assim os retrabalhos de autorização posterior. Paralelo a isso, ocorreu à implantação do software de autorização eletrônica, fazendo com que o prestador ficasse responsável por todo o envio de informações, não cabendo posteriores questionamentos e duvidas em relação às autorizações. O tempo médio de auditoria de um protocolo com 50 contas era de cinco dias na época da auditoria física. Hoje esse mesmo protocolo é auditado em até dois dias (incluídos processos administrativos e registros de dados para geração de indicadores de acompanhamento). Desta forma o prazo de envio da produção para o setor de contas médicas (processamento de contas a pagar) caiu de sete dias para no máximo três dias, considerando neste prazo o tempo da produção ser validada após postagem pelo ERP da Operadora, auditoria técnica e recebimento do protocolo de entrega da produção no setor de contas médicas. A implantação da auditoria eletrônica de contas na área da Oncologia foi de encontro à necessidade de adequação dos processos dos prestadores com as normativas vigentes na saúde suplementar e no sistema integrado de atendimento que a operadora encontra-se inserida, auxiliando no processo de educação do prestador, fazendo com o que ele próprio encontrasse seus erros e depois os adequasse conforme as normas. Outra funcionalidade do software de auditora é a função Ajustes, que permite discutir durante o processo de auditoria as divergências encontradas, solicitando justificativas para os prestadores através do próprio sistema. Isso torna o processo de auditoria mais dinâmico e participativo, fazendo com que o prestador se envolva na correção dos erros e possa rapidamente corrigir os demais arquivos que serão enviados no decorrer do mês para a Operadora. Por ser um sistema baseado em web, é possível acessá-lo de qualquer computador conectado ao ambiente de rede da empresa. Desta forma o auditor pode realizar a auditorias das contas a distancia, não precisando se deslocar até um ponto físico e assim, realizar seu trabalho quando estiver em outras unidades de negócio da Operadora. A implantação da ferramenta de auditoria eletrônica possibilitou uma melhora significativa no trabalho da equipe de Auditoria em Saúde da operadora, uma vez que elimina retrabalhos, transfere responsabilidades de conferencia de códigos e

7 informações em geral para o prestador alem de educar o prestador a solicitar corretamente os códigos de procedimentos realizados e materiais e medicamentos efetivamente utilizados. Hoje a equipe de auditoria de farmácia encontra-se envolvida em projetos de medicina preventiva, auditoria analítica em oncologia, auditoria de contas de analises clinicas (pelo sistema eletrônico de auditoria), padronização de pacotes e vistorias de credenciamento, atividades que antes não eram desempenhadas devido à falta de tempo e a equipe reduzida (1 farmacêutico e 2 auxiliares administrativos). CONSIDERAÇÕES FINAIS O uso de sistemas de informações eletrônicos não deve ser visto como oneroso e pouco eficiente. Ao se optar pelo uso de um sistema de auditoria eletrônica, por exemplo, deve-se explorá-lo ao máximo, utilizando suas funcionalidades em totalidade e em consonância com as regras aplicadas aos prestadores da instituição. A considerável redução de trabalho na auditoria de faturamento será sentida apenas após a parametrização de regras e a educação do prestador. Um acompanhamento rigoroso nos primeiros meses pós-implantação demonstra que aos poucos os profissionais poderão ser destinados a outras atividades, deixando a atividade de auditoria de contas pré- e pós-faturamento restrita a determinadas horas de atividades ou a apenas determinados profissionais que irão tratar os problemas encontrados nas importações e auditar as contas onde não é possível realizar parametrização prévia. REFERENCIAS 1. Camacho LAB, Rubin HR. Reliability of medical audit in quality assessment of medical care. Cad Saúde Pública 1996;12(2): Pinto KA, Melo CMM. A prática da enfermeira em auditoria em saúde. Rev Esc Enferm USP 2010;44(3): Cianciarullo TI. Teoria e prática em auditoria de cuidados. São Paulo (SP): Ícone; Bezerra SM. Prontuário Eletrônico do Paciente: uma ferramenta para aprimorar a qualidade dos serviços de saúde. Meta: Avaliação Rio de Janeiro 2009; 1(1):

8 5. Marin HF. Sistemas de informação em saúde: considerações gerais J. Health Inform Jan-Mar; 2(1): Scarparo AF, Ferraz CA. Auditoria em Enfermagem: identificando sua concepção e métodos. Rev Bras Enferm, Brasília 2008 maio-jun; 61(3):