FABIANO MOREIRA FREIRE KARINE GODOY CASTELO BRANCO DE ARAGÃO OSTEOPOROSE: UM ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

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1 FABIANO MOREIRA FREIRE KARINE GODOY CASTELO BRANCO DE ARAGÃO OSTEOPOROSE: UM ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO GOIÂNIA 2004

2 FABIANO MOREIRA FREIRE KARINE GODOY CASTELO BRANCO DE ARAGÃO OSTEOPOROSE: UM ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Trabalho apresentado para fins de avaliação parcial na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Goiás. Orientadora: Profª Drª Fábia Maria Oliveira Pinho GOIÂNIA 2004

3 DEDICATÓRIA Aos nossos avós, pais, irmãos e mestres que, direta ou indiretamente, muito contribuíram para a conclusão dessa nossa árdua batalha, porém honrosa.

4 AGRADECIMENTOS A Deus; pela saúde, força e coragem nas horas mais difíceis, não deixando que desistíssemos diante das dificuldades. Aos nossos pais, por não terem medido esforços para que chegássemos até aqui. À nossa querida Professora Fábia, responsável por nossa orientação.

5 SUMÁRIO Resumo INTRODUÇÃO DEFINIÇÃO ESTRUTURA ÓSSEA INCIDÊNCIA FATORES DE RISCO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DIAGNÓSTICO POR MEDIDAS DE MASSA ÓSSEA PREVENÇÃO E TRATAMENTO IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

6 RESUMO A osteoporose é considerada atualmente um sério problema de saúde pública do mundo. Este estudo é uma revisão atualizada a respeito desta patologia, que possui alta taxa de morbimortalidade relacionada a fraturas e que acomete particularmente mulheres idosas. Revisa-se seu conceito, incidência, fatores de risco, diagnóstico e tratamento, enfatizando a importância da atividade física em sua prevenção. Com o crescente envelhecimento populacional, é de vital importância que todos os profissionais de saúde, especialmente os fisioterapeutas, estejam preparados cientificamente, não somente para minimizar os efeitos deletérios causados pela osteoporose, mas principalmente tentar preveni-la. Palavras-chave: Osteoporose; envelhecimento; atividade física; prevenção.

7 INTRODUÇÃO A osteoporose é considerada atualmente um sério problema de saúde pública do mundo. É uma doença que se caracteriza por alterações esqueléticas que comprometem a resistência óssea, predispondo o indivíduo a fraturas. Este estudo é uma revisão atualizada a respeito desta patologia, que possui alta taxa de morbi-mortalidade e que acomete particularmente mulheres idosas.

8 DEFINIÇÃO A osteoporose tem sido recentemente reconhecida como um dos maiores problemas de saúde pública do mundo 1, devido à alta taxa de morbi-mortalidade relacionadas com fraturas, particularmente entre mulheres idosas. 2 A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por diminuição da massa óssea e deteriorização microarquitetural do tecido ósseo, com conseqüente aumento da fragilidade óssea e susceptibilidade à fratura. 3-6 A perda de massa óssea é uma conseqüência inevitável do processo de envelhecimento. 7 Entretanto, no indivíduo com osteoporose a perda é tão importante que a massa óssea cai abaixo do limiar para fraturas, principalmente em determinados locais, como quadril, vértebras e antebraço. 4, 8, 9 Uma significativa redução de massa óssea pode ocorrer 8, 10 especialmente em mulheres após a menopausa.

9 ESTRUTURA ÓSSEA Os ossos do esqueleto são constituídos por camada externa densa, denominada cortical, que envolve estrutura interna trabeculada, com maior área, denominada osso trabecular ou esponjoso. O osso é formado predominantemente pelo colágeno do tipo I, onde se depositam cálcio e fósforo na forma de cristais de hidroxiapatita. A resistência óssea depende da deposição mineral. 11 As unidades de remodelação são independentes e individuais, compondo-se cada uma de osteoblastos e osteoclastos, para formação e reabsorção, respectivamente. 12 Os osteoclastos são células sinciciais gigantes, que estão presentes principalmente nas partes mais altas das lacunas de reabsorção dos ossos trabeculares. 12 Os osteoblastos são as células responsáveis pela formação da matriz que será posteriormente mineralizada. Entre as substâncias que produz, podemos citar a fosfatase alcalina, a proteína GLA, grandes quantidades de colágeno do tipo I e uma variedade de outras proteínas da matriz. 12 Mudança contínua acontece em todo osso ao longo de vida. Estas mudanças acontecem em ciclos e são atribuíveis à atividade de grupos de osteoclastos e osteoblastos. Osteoclastos aparecem na superfície do osso e são responsáveis pela reabsorção, que é o processo por meio de onde cristais de fosfato de cálcio são removidos do osso e são absorvidos pelo sangue. Depois que a fase de reabsorção é completada, os osteoblastos 4, 10, 13 aparecem e são responsáveis por formação de osso novo. O pico de massa óssea é atingido por volta dos 35 anos de idade em homens e mulheres. Após essa idade, as mulheres perdem aproximadamente 1% de massa óssea por ano

10 e podem perder até 6% por ano durante os primeiros 5 anos após a menopausa. Os homens 12, 14 apenas começam a perder massa óssea, cerca de 0,3% por ano, por volta dos 50 anos. Vale lembrar que nos indivíduos após os 35 anos de idade, principalmente no sexo feminino, a formação óssea não consegue repor de forma completa a massa óssea perdida durante a atividade osteoclástica. 10 Há redução da massa esquelética e os ossos tornam-se progressivamente porosos. Esta redução de massa óssea ao longo do tempo é conhecida como perda óssea involutiva. 15 A osteoporose ocorre quando os osteoclastos criam uma cavidade excessivamente profunda que não consegue ser suficientemente preenchida pelos osteoblastos ou quando estes não conseguem preencher uma cavidade de reabsorção normal. 7 Nas mulheres após a menopausa, além dos índices de reabsorção e remodelação estarem diminuídos, há um grande desequilíbrio entre estes dois processos. Os osteoblastos, apesar de ativos, não são capazes de reconstruir completamente as cavidades ósseas reabsorvidas pelos osteoclastos e a partir daí inicia-se uma perda excessiva de massa óssea

11 INCIDÊNCIA A osteoporose é uma doença de importância crescente tendo-se em vista o aumento da expectativa de vida populacional, que no Brasil é de aproximadamente 72 anos para as mulheres. 17 Estima-se que uma em cada duas mulheres e um em cada cinco homens acima de 65 anos de idade apresentarão pelo menos uma fratura relacionada à osteoporose em algum momento da vida. 18 A osteoporose atualmente afeta mais de 75 milhões de pessoas na Europa, Japão e os Estados Unidos, com um risco estimado de fraturas ao redor 15%. 19 Dados norte-americanos mostram que as fraturas devido à osteoporose são mais graves, letais em 12 a 20% dos casos e acarretam despesas médicas ao redor de dez bilhões de dólares. 20 Sabe-se que a incidência de osteoporose entre mulheres chilenas acima de 50 anos de idade é de 22%. 21 No Brasil, há escassez de dados referentes à população acometida pela osteoporose. 18 Estima-se que aproximadamente 10 milhões de brasileiros sofram com osteoporose no país 22, sendo que 2,4 milhões sofrem fraturas anualmente e destes, cerca de 200 mil morrerão em decorrência direta de suas fraturas. 23 Calcula-se que a osteoporose afete cerca de 35% das mulheres acima de 45 anos de idade em nosso país. 2

12 FATORES DE RISCO Muitos fatores contribuem para o desenvolvimento da osteoporose. A idade, o sexo e a raça estão entre os principais determinantes da massa óssea e do risco de fraturas. Quanto maior a sobrevida do indivíduo, maior é o risco de desenvolver osteoporose. 11 A osteoporose acomete preferencialmente indivíduos idosos, mais freqüentemente mulheres acima de 45 anos de idade, embora o sexo masculino também possa 24, 25 ser acometido. Mulheres são mais suscetíveis à osteoporose do que homens, pois além de apresentarem perda óssea importante durante a menopausa, possuírem menor densidade mineral óssea 26 e terem ossos mais finos e mais leves, têm maior expectativa de vida, portanto estão mais tempo sob risco. 11 Vale ressaltar que as fraturas vertebrais são sete vezes mais comuns em mulheres que em homens, tendendo a ocorrer duas décadas após a menopausa. 20 Fatores genéticos também são responsáveis pelas variações na massa óssea em diferentes grupos éticos e raciais. Indivíduos da raça negra possuem maior pico de massa óssea e, portanto, são menos predispostos a sofrerem de osteoporose que brancos e asiáticos. 27 As mulheres brancas possuem baixos índices de pico de massa óssea na idade adulta e apresenta maior prevalência de osteoporose. Estima-se que 30% de todas as mulheres brancas pós-menopausadas terão pelo menos uma fratura osteoporótica durante a vida, incidência que aumenta com a idade avançada. A incidência de fraturas de fêmur em mulheres brancas é duas vezes maior do que em mulheres negras. 11

13 07 Suscetibilidade à osteoporose é, em parte, devida à hereditariedade. Mulheres jovens, filhas de pais ou mães com fratura vertebral associada à osteoporose possuem menor massa óssea. 11 Também se relata que homens e mulheres de pequena estatura apresentam maior risco ao desenvolvimento de osteoporose por possuírem ossos mais finos. 11 Deficiência estrogênica A menopausa, que se inicia entre 45 e 55 anos de idade, é evento singular que ocorre devido à deficiência estrogênica, trazendo uma série de transformações ao organismo feminino. As mulheres passam a enfrentar perdas ósseas, sintomas vasomotores, alterações cardiovasculares, distúrbios sexuais e psicológicos, alterações urinárias, genitais e dermatológicas. 11, 28 Nesta fase da vida, a perda de massa óssea nas mulheres é relacionada ao declínio agudo da produção ovariana de estrógeno, hormônio que tem ação protetora sobre o osso. 11 No início da deficiência ovariana, uma mulher perde 3 a 5% de massa óssea por ano. 29 A deficiência de estrógeno tem sido apontada como uma causa primária de perda óssea após a menopausa e conseqüentemente, um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose em mulheres. 30, 31 O estrógeno tem um efeito protetor no osso por suprimir sua reabsorção, prevenindo a perda óssea e reduzindo o risco de fraturas. 8, 31, 32 Este efeito ocorre por várias razões. Primeiro, o estrógeno melhora a absorção de cálcio no trato intestinal e diminui a perda de cálcio pela urina. 33 Segundo, com níveis aumentados de estrógeno, a forma ativa de vitamina D na circulação é elevada. Terceiro, o estrógeno estimula a produção de calcitonina, que previne a remoção de cálcio do osso. 34 O osso trabecular tende a ser mais sensível do que osso cortical a variações nos níveis de estrógeno. 35 A redução dos níveis de estrogênio tem sido relacionada à alta incidência de fraturas vertebrais. Vale lembrar que as vértebras são constituídas primariamente de osso trabecular. 35 Quanto aos aspectos reprodutivos, vários estudos demonstram uma associação entre a ocorrência da menarca (primeira menstruação) e da menopausa (última menstruação) com a formação e densidade de massa óssea. 36 Foram identificados como fatores de risco para osteoporose a menarca tardia e a menopausa precoce, que traduzem menor tempo de exposição do organismo feminino aos estrógenos endógenos, protetores importantes do 11, osso.

14 Cálcio 08 Níveis adequados de cálcio podem retardar o desenvolvimento de osteoporose por duas razões. 39 Primeiro, o cálcio suprime a reabsorção óssea. 40 Segundo, a calcificação ou mineralização óssea fortalece o osso. 4, 8 Aproximadamente 99% do cálcio do corpo está contido no esqueleto ósseo. 41 Uma pequena quantidade de cálcio é requerida para contração muscular, transmissão do impulso nervoso e outras funções reguladoras do organismo, e quando necessário, o osso é reabsorvido para produzir cálcio para estas funções. 8, 41 O cálcio que é perdido diariamente através da urina, suor e fezes também deve ser reposto pelo cálcio do esqueleto. Para prevenir a redução da massa óssea, deve-se manter o equilíbrio entre a ingestão e absorção de cálcio e suas perdas. A absorção de cálcio diminui com o aumento da idade e é menor nas mulheres portadoras de osteoporose. 4, 42 Além disso, a maioria das mulheres tem uma ingesta média de cálcio de 475 a 575 mg/dia 4, 40, 34, apesar de atualmente a quantidade recomendada ser de no mínimo mg/dia. 43 Heaney e colaboradores recomendam que mulheres após a menopausa aumentem sua ingesta de cálcio para mg/dia para manter seu equilíbrio. 33 O aumento da reabsorção óssea que ocorre com a redução dos níveis de cálcio afeta tanto os ossos trabecular quanto cortical. 35 A incidência de fraturas no quadril, pelve, úmero e tíbia aumentam lentamente com o avançar da idade até no último ciclo de vida, quando este aumento se torna exponencial. 35 Vitamina D A vitamina D é um hormônio que facilita a absorção intestinal de cálcio e sua incorporação no osso. Sua suplementação está indicada sempre que a absorção intestinal 11, 20 estiver diminuída, fenômeno que geralmente ocorre na osteoporose. Homens e mulheres na pré-menopausa devem receber suplementação de 200 a 400 UI/dia de vitamina D, quando a exposição solar for menor que 15 minutos diários. Mulheres após a menopausa sem terapia de reposição hormonal devem receber 800 a UI/dia. 11 Fatores Nutricionais

15 Alguns estudos demonstram que ingestão elevada de proteínas na dieta causa perda 11, 44- de cálcio em excesso na urina, o que aumenta as necessidades de cálcio pelo organismo. 49 Recomenda-se atualmente a ingestão diária de 44g de proteínas para as mulheres e 56g para os homens. 11 A ingestão excessiva de fibras e de sódio pode diminuir a absorção intestinal e aumentar a excreção renal de cálcio. 11 As fibras presentes nos vegetais e cereais não afetam a absorção de cálcio. As únicas exceções são a aveia e o espinafre, ricos em ácido oxálico, que bloqueiam a absorção de cálcio Peso corporal Indivíduos obesos, com maior índice de massa corporal (IMC), apresentam maior densidade mineral óssea e, portanto, maior proteção contra osteoporose. Nas mulheres obesas pós-menopausadas, a massa óssea é mantida principalmente pela produção estrogênica proveniente do tecido gorduroso. 20 Assim, o peso corporal interage com os hormônios gonadais na manutenção da massa óssea, protegendo o esqueleto contra os efeitos adversos da deficiência estrogênica. 50 Hábitos de vida O consumo regular de álcool, como por exemplo, mais de dois drinques diários, pode ser prejudicial para o tecido ósseo para ambos os sexos. 11 Mulheres fumantes apresentam níveis reduzidos de estrogênio e iniciam a menopausa mais precocemente do que mulheres não-fumantes. 11 As chances de desenvolver osteoporose aumentam também com ingestão de duas ou mais xícaras de café/dia, quando combinada com uma baixa ingestão de cálcio. A alta ingesta de cafeína de qualquer fonte (café, chá, refrigerantes e outras bebidas), acelera a perda de cálcio na urina, aumentando o risco de fratura óssea. 51 Inatividade física

16 A atrofia óssea com perda acentuada de cálcio tem sido relatada após períodos de 52, 53 inatividade física, tanto por imobilização quanto por permanência prolongada no leito. Alguns autores estudaram os efeitos da permanência prolongada no leito por 5 a 36 semanas em uma centena de indivíduos jovens e saudáveis. Através deste estudo, várias tentativas terapêuticas, incluindo o uso suplementar de cálcio e vitamina D, exercícios, compressão de esqueleto e aumento da pressão hidrostática em membros inferiores, foram feitos para prevenir a perda mineral óssea. O programa de exercício envolveu um treinamento diário de 80 minutos utilizando levantamento de peso com um sistema de roldanas que oferecia 400g de resistência. Apesar destas intervenções terapêuticas, o cálcio urinário aumentou rapidamente e houve uma perda mineral calcânea de 5% por mês. Os autores concluem que embora tenha ocorrido perda óssea mesmo com o condicionamento físico, a ausência completa de exercícios acarreta redução maior e mais importante de cálcio e osso. Os autores sugerem que os exercícios de força compressiva e de impacto aplicados no referido estudo podem não ter simulado adequadamente uma deambulação, tanto em relação à qualidade quanto à quantidade. 53 É importante destacar que a atividade física promove ganho de massa muscular, aumento da massa óssea ou redução de sua perda, maior tolerância ao esforço e melhor equilíbrio, o que diminui o risco de quedas e fraturas, eventos freqüentes entre portadores de osteoporose. 54 Dessa forma, realização de exercícios físicos específicos regulares possibilita a manutenção da independência física para realização das atividades da vida diária e melhor qualidade de vida

17 fêmur. 32 Clinicamente, as fraturas vertebrais se manifestam agudamente com dor nas costas DIAGNÓSTICO CLÍNICO No Brasil, somente uma pessoa em três com osteoporose é diagnosticada, e destas, somente uma em cinco recebe algum tipo de tratamento. 56 Todos os pacientes que apresentam osteoporose devem ser submetidos à avaliação clínica global. Uma história cuidadosa e um exame físico completo são essenciais. Os objetivos desta avaliação são: excluir as causas de osteoporose secundária, medir a extensão da perda óssea e fraturas e estabelecer um parâmetro objetivo das condições básicas do paciente, diante das quais a eficácia do tratamento possa ser avaliada. 20 A osteoporose inicialmente é assintomática, sendo conhecida como doença silenciosa, pois as primeiras manifestações clínicas surgem quando já ocorreu perda de 30 a 51, % de massa óssea. Os primeiros sintomas aparecem quando ocorrem fraturas periféricas ou axiais após mínimos traumas. 59 As fraturas ocorrem principalmente nas vértebras, punho e colo do após movimento rápido de flexão, extensão ou mesmo após tossir ou espirrar. No entanto, a maior parte das fraturas é assintomática e somente se manifestam com a progressão da cifose ou são descobertas ao acaso, em radiografias de rotina, geralmente, da região do tórax. A maior parte das fraturas vertebrais ocorre na região torácica baixa ou lombar alta. A dor pode 59, 60 ser leve ou intensa, restrita ao sítio de fratura ou irradiada para região anterior do abdome.

18 urinária. 59 As fraturas de quadril e antebraço distal (fratura de Colles) geralmente ocorrem após quadril. 60 A maior parte das fraturas de quadril em idosos ocorre após trauma mínimo, definido 12 Após diversos episódios de dor intermitente aguda pode aparecer dor mecânica crônica, resultante da deformidade vertebral. A dor crônica na coluna ocorre devido à compressão e inflamação das raízes nervosas, que emergem das vértebras, assim como dos tecidos adjacentes. 59 Nos casos em que a fratura vertebral é indolor, ela pode ser diagnosticada, clinicamente através da perda da altura, que pode ser uma medida objetiva de fratura nestes pacientes. Cada fratura compressiva provoca a perda de um centímetro de altura e em casos graves, com múltiplas fraturas, pode haver diminuição de 10 a 20 cm de altura. 59 As fraturas na coluna torácica levam a um aumento progressivo no grau de cifose. Na coluna lombar há retificação da lordose lombar e escoliose. A perda progressiva da altura resulta no encurtamento progressivo da musculatura paravertebral e contração ativa dos músculos paravertebrais, resultando em dor e fadiga muscular. A dor piora com a posição em pé prolongada e melhora quando o paciente anda. 59 As alterações esqueléticas que acompanham a osteoporose reduzem a capacidade das cavidades torácica e abdominal, com conseqüente alteração das funções cardíacas, pulmonar, gástrica e vesical, que podem dificultar a respiração e causar hérnia de hiato e incontinência queda. Aproximadamente 30% dos indivíduos acima de 65 anos, caem uma ou mais vezes por ano e, destes, 3% desenvolvem fraturas. O sítio de fratura pode influenciado pela direção da queda. Queda para trás resultam em fraturas de quadril e, para frente, fratura de Colles. 59 Distúrbios na coordenação motora, alteração na marcha, diminuição da acuidade visual, uso de sedativos e outros fármacos, associados a doenças neurológicas e reumatológicas são fatores que predispõe a maior freqüência de quedas e, conseqüentemente, a aumento no número de fraturas. Sabe-se que as fraturas do antebraço ocorrem 15 a 20 anos antes da fratura do quadril, podendo a fratura de Colles predizer o risco futuro de fratura de como queda da própria altura. Ainda não está bem estabelecida se os pacientes caem e se quebram ou se eles se quebram e depois caem. 59 A dor associada à fratura de quadril é variável e depende do grau do trauma, perda sanguínea e outros. Na maior parte dos pacientes, o diagnóstico é óbvio devido à dor e à incapacidade de se levantar ou fazer a rotação externa da perna. 59

19 13 Constata-se que metade das fraturas de fêmur por osteoporose evolui para incapacitação parcial ou total. Cerca de 20 a 30% dos indivíduos com fratura de colo de fêmur por osteoporose apresentam alterações circulatórias, respiratórias e tromboembólicas, resultando em morte dentro dos dois primeiros anos após a fratura. 32 O tempo de consolidação da fratura por osteoporose é semelhante ao de qualquer fratura. 61 Os indivíduos com fratura de Colles são facilmente tratáveis, não requerendo hospitalização, diferentes daqueles com fratura de quadril, que requerem tratamento cirúrgico com internação e risco de morte no primeiro ano. 59

20 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO A radiografia tradicional é um método pouco sensível para diagnosticar osteoporose. 62 A radiografia não é eficiente para detectar a densidade óssea e sim para auxiliar no diagnóstico de desvios posturais. 16 O diagnóstico de osteoporose realizado pela avaliação das alterações radiográficas é tardio, pois quando as manifestações radiológicas estão presentes houve perda de 30 a 50% da 59, 62 massa óssea. Em presença de história de fratura, após mínimo trauma, o estudo radiológico da região acometida permite confirmar o diagnóstico da osteoporose. A única região do esqueleto que pode fornecer o diagnóstico de osteoporose mesmo na ausência de história de fratura é a coluna dorsal e lombar. Os principais sinais radiológicos encontrados na coluna dorso-lombar são: redução difusa da densidade óssea, acentuação das corticais ósseas dos corpos vertebrais, acentuação do trabeculado ósseo vertical e alterações das formas dos ossos vertebrais-vértebras bicôncavas, achatadas, acunhadas ou por compressão (crush vertebrae), que refletem diferentes graus de fraturas. Podem ser únicas ou múltiplas. 63 Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) é a tomografia aplicada à medida da absorção de raios X pela utilização de um programa especial. A TCQ é utilizada para aferir a densidade de ossos axiais, sendo mais comumente usada para avaliar a densidade da coluna vertebral. Embora seja bastante difundida no mundo, é uma técnica demorada, de alto custo e pouco sensível. 64

21 DIAGNÓSTICO POR MEDIDAS DE MASSA ÓSSEA O advento das novas técnicas de quantificação da massa óssea tornou possível identificar pacientes com maior risco de desenvolver fraturas, bem como a monitoração da massa óssea. Os métodos mais utilizados, internacionalmente e também no Brasil, são a densitometria de dupla emissão com fonte de raios X (DEXA), que permite a avaliação direta da coluna, região proximal do fêmur e terço distal do radio, regiões mais acometidas pela osteoporose, e a ultra-sonometria óssea (USO), que pode ser realizada no calcâneo, patela ou dedos das mãos e fornece uma avaliação indireta do risco de fratura na coluna e/ou fêmur. 59 Densitometria óssea (DEXA) A densitometria óssea (DEXA) permite analisar os pacientes com alto risco de doença metabólica óssea, de estimar a severidade da perda óssea, verificar o risco de fraturas e de acompanhar a evolução dos tratamentos. 16 Ela só deve ser indicada quando seu resultado for influenciar a decisão clínica. 65 De um modo geral, a DEXA não deve ser repetida mais que uma vez por ano ou a cada dois anos. Repetições mais freqüentes são sugeridas em pacientes com possibilidade de apresentar perda óssea acelerada, como ocorre naqueles em uso de corticóides. 65 A DEXA depende da absorção da radiação pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa óssea. Sua acurácia é medida em termos do coeficiente de variação

22 16 entre o peso das cinzas ósseas e peso do conteúdo mineral ósseo registrado pelo densitômetro. 66 A DEXA é capaz de medir partes centrais do esqueleto (coluna e fêmur). Tem acurácia diagnóstica elevada e a dose de radiação baixa, quando comparadas aos outros métodos. 67, 68 É a técnica de densitometria mais utilizada atualmente no mundo. 62 Ultra-sonometria óssea (USO) A avaliação óssea com ultra-som é uma técnica relativamente nova, prática, de baixo custo e desprovida de radiação ionizante. 69 Não mede, todavia, a densidade mineral óssea propriamente dita. 70 Quanto à capacidade de prever fraturas, as tentativas de comparação da sensibilidade do ultra-som com a DEXA, para coluna e fêmur, indicam que o ultra-som é menos sensível que a DEXA. 70 A teoria da ultra-sonometria óssea de calcâneo se baseia na observação de que a onda sonora ao atravessar um material poroso como o tecido ósseo pode sofrer alterações em sua velocidade e amplitude, dependendo das propriedades físicas do tecido

23 PREVENÇÃO E TRATAMENTO Medidas gerais Tanto para a prevenção como para o tratamento da osteoporose se recomendam dietas ricas em cálcio. Mulheres na pré-menopausa, mulheres na pós-menopausa e homens necessitam ingerir cerca de 1000 a 1500 mg de cálcio/dia. 59 Um estudo recente relata que a suplementação de cálcio nas doses de mg/dia em mulheres na pós-menopausa diminui a perda de massa óssea em até 50%. 20 Outro estudo descreve uma diminuição significativa da perda óssea em coluna lombar em mulheres que receberam a 2.000mg de cálcio por dia durante um ano, quando comparadas a mulheres que receberam placebo, entretanto esse efeito benéfico se perdeu no segundo ano da terapêutica. 20 Além da ingestão adequada de cálcio, recomenda-se exposição solar e ingestão de alimentos ricos em vitamina D que assegurem o mínimo recomendado de 400 a 800 UI/dia. 59 A vitamina D é um hormônio que facilita a absorção intestinal de cálcio e está indicada sempre que essa absorção estiver diminuída. As principais vitaminas D são a vitamina D2 ou calciferol e a vitamina D3 ou colecalciferol, ambas obtidas por fotossíntese cutânea sob os raios ultravioletas. 20 Medicamentos Os medicamentos atualmente aprovados para a prevenção da osteoporose são os estrogênios, raloxifeno, alendronato e risedronato. Atualmente, são utilizados para tratamento da osteoporose os estrogênios, calcitonina, alendronato, risedronato e teriparatida. 76

24 18 Estrogênios: Os estrogênios diminuem a reabsorção óssea, previnem a perda de osso trabecular e cortical, reduz em 50% o risco de fratura em qualquer sítio esquelético e aumentam a densidade óssea da coluna (5 a 6%) e fêmur (2 a 3%). Os maiores efeitos ocorrem em mulheres com perda óssea recente ou acelerada. Esta terapia de reposição hormonal (TRH) pode ser utilizada em qualquer momento após a menopausa, porém é mais eficaz quando ministrada a mulheres mais jovens nos primeiros anos após a menopausa quando ainda não ocorreu grande perda da densidade óssea. 59 Embora existam evidências de que os estrogênios em doses adequadas sejam eficazes no tratamento da osteoporose, principalmente prevenindo a perda de massa óssea em mulheres na pós-menopausa e eficientes também na redução de fraturas vertebrais e de quadril, no momento, seus riscos têm sido mais valorizados do que seus benefícios. 59 Tem sido estabelecida uma relação entre TRH e maior risco de ocorrência de câncer de pulmão e problemas cardíacos. Assim, atualmente, recomenda-se doses baixas de TRH para reduzir sintomas próprios da menopausa e prevenir a perda de massa óssea. 79 Nos Estados Unidos, cerca de 30 a 50% das prescrições feitas de terapia de reposição hormonal nunca foram seguidas. Apenas 20% das mulheres que recebem reposição hormonal continuam seguindo essa prescrição por mais de dois anos. 59 Calcitonina: A calcitonina altera a motilidade citoplasmática dos osteoclastos inibindo sua atividade de reabsorção óssea. A calcitonina utilizada atualmente na prática clínica é um hormônio sintético proveniente do salmão, considerado vezes mais potente que a calcitonina humana. 20 A calcitonina spray nasal é uma alternativa segura para o tratamento da osteoporose, embora sua eficácia em reduzir fraturas ainda não esteja comprovada. Deve ser utilizada em homens ou mulheres após a menopausa com osteoporose de coluna, associada ou não a fratura aguda vertebral. Vale destacar que também atua como importante analgésico. Estudos recentes sugerem que doses de 200 UI/dia de calcitonina reduz o risco de novas fraturas vertebrais em 30%, sem, no entanto, qualquer efeito sobre as fraturas não vertebrais. 59 Raloxifeno: O raloxifeno reduz a reabsorção óssea, previne a perda óssea na coluna e fêmur, aumenta a densidade óssea da coluna (1,5%) e do fêmur (1,5%) e reduz em 50% o risco de fratura na coluna. 59, 80, 81 O aumento da densidade óssea, observado em pacientes tratados com raloxifeno é menor que o de pacientes tratados com terapia de reposição hormonal. Sua utilização foi aprovada apenas para a prevenção da osteoporose e não para o tratamento da osteoporose estabelecida. A dose recomendada é de 60 mg/dia. 59

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