PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS PARTURIENTES ATENDIDAS EM UMA MATERNIDADE DE ALTO RISCO DE GOIÂNIA-GO*

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1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS PARTURIENTES ATENDIDAS EM UMA MATERNIDADE DE ALTO RISCO DE GOIÂNIA-GO* JANAÍNA TAMÍRIS SILVA REIS, FABRÍCIA OLIVEIRA SARAIVA, MARIANA FANSTONE FERRARESI, MARIA APARECIDA DA SILVA VIEIRA Resumo: o estudo objetivou descrever as características das parturientes e recém-nascidos (RN) atendidos em hospital universitário de Goiânia. Os dados foram obtidos dos prontuários, de janeiro a julho/2012. Foram incluídas 296 parturientes. A morbidade materna mais frequente foi infecção do trato urinário. Aproximadamente 34% RNs nasceram prematuros; observou-se 72,0% de cesarianas, percentual superior à recomendação da Organização Mundial de Saúde. Palavras-chave: Gravidez de alto risco. Partos cesáreos. Morbidades Maternas. Estudo epidemiológico. A gestação de alto risco é aquela na qual existe um distúrbio que ameaça a vida da mulher e/ou do feto (RICCI, 2008). Os riscos podem surgir a partir de eventos maternos ou fetais e sofrer influência de fatores socioeconômicos (VERSIANI; FERNANDES, 2012) No mundo, os agravos relacionados à gestação, ao parto e pós-parto são responsáveis por mais de meio milhão de mortes de mulheres por ano. Por causa de sua magnitude, a diminuição da mortalidade materna foi um dos Objetivos do Milênio, especialmente nos países em desenvolvimento, onde ocorrem aproximadamente 99% dessas mortes (BRASIL, 2010). A morte materna pode ser classificada em obstétricas diretas (ocorre por complicações obstétricas durante gravidez, parto ou puerpério); obstétricas indiretas (doenças surgidas ou existentes durante a gravidez ou puerpério, agravadas pelo efeito natural da gravidez) e não obstétricas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007a, p. 12). 329

2 330 No Brasil, as principais causas do óbito materno são: (i) hipertensão; (ii) hemorragia; infecções; (iii) doenças do aparelho circulatório; (iv) infecção puerperal e, (v) aborto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, p. 353). No país observou-se uma diminuição de 52% dos óbitos maternos entre 1990 e 2010 (141 óbitos/100 mil nascidos vivos para 68 óbitos/100 mil nascidos vivos). No entanto, a taxa de mortalidade materna estagnou em algumas regiões brasileiras (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2012). Para que a assistência obstétrica no país possa melhorar, é fundamental garantir à mulher o direito de acompanhamento desde o início da gravidez até o nascimento do filho, passando pelo pré-natal e o puerpério, além de acolher e fornecer assistência de qualidade tanto no atendimento ambulatorial básico quanto no atendimento hospitalar ao alto risco (BRASIL, 2010). Neste sentido, vêm sendo implantadas política públicas no Brasil com a finalidade de melhorar a atenção ao pré-natal e acesso das gestantes à assistência ao parto e puerpério de qualidades (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007b; BRASIL, 2010). Atualmente, o serviço de atenção ao pré-natal e parto no país é organizado de maneira hierarquizada e integra todos os níveis de atenção. A gestação de baixo risco é primariamente atendida na rede de atenção básica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000); o Ministério da Saúde preconiza que toda gestante realize a primeira consulta no pré-natal até 120 dias de gestação e no mínimo seis consultas (uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro), bem como a prevenção e o diagnóstico precoce de possíveis doenças durante a gravidez (SOARES FILHO et al., 2005). A gravidez de alto risco, tão logo identificada, é encaminhada para os hospitais de referência, entre os quais se destacam os hospitais universitários. Nas últimas décadas, os hospitais universitários brasileiros vêm assumindo o papel de centro de referência nacional para atendimentos de alta complexidade, concentrando a atenção aos pacientes mais graves, inclusive na assistência ao pré-natal e ao parto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1991; WHITSEL et al., 2000; MARINHO, 2001). Nesse cenário, a utilização de informações de maternidades de alto risco tem se mostrado uma importante ferramenta para identificar os fatores que poderiam levar à melhoria da assistência a esta população, bem como desenvolver estudos de vigilância de serviços. Assim, com a finalidade de conhecer as características de atendimento na gravidez de alto risco, a presente investigação teve por objetivo identificar o perfil obstétrico das parturientes e dos recém-nascidos atendidos em uma maternidade pública de um hospital universitário no município de Goiânia-Goiás. Material e Métodos Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, realizado em uma maternidade de um hospital universitário situado em Goiânia ( habitantes), Goiás (IBGE, 2010), que se caracteriza como uma instituição pública de nível terciário de assistência à saúde, atuando no ensino, pesquisa e extensão (HC-UFG, ). O hospital possui 310 leitos distribuídos nas áreas de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Clínica Pediátrica, Maternidade, Ortopedia e Pronto-socorro; inclui também duas Unidades

3 de Terapia Intensiva adulto e uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal. (HC-UFG, ). A maternidade é referência para partos de alto risco e em 2010, realizou 690 partos (HC-UFG, 2011). A população do estudo foi composta por parturientes e recém-nascidos assistidos no período de janeiro a julho de A lista de parturientes admitidas na maternidade no período foi levantada junto ao livro de registros. Os prontuários foram então obtidos junto ao Setor de Arquivo Médico e Informações em Saúde (SAMIS). Os dados foram coletados dos prontuários por residentes do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde do hospital universitário, utilizando-se um questionário estruturado. Parturientes listadas no livro de registro cujos prontuários não puderam ser localizados foram excluídas da investigação. As variáveis foram coletadas em relação à mulher, ao recém-nascido e sobre a assistência prestada, a saber: Parturiente: idade em anos (< 20 adolescentes, 20 - adultas), raça, estado civil (casada, união consensual, solteira, viúva, divorciada), procedência (Goiânia, interior, outro estado), escolaridade (analfabeta, ensino fundamental, ensino médio, ensino superior), renda familiar; tipo de gravidez (única, múltipla); morbidades na gravidez. Recém-nascido: sexo (masculino, feminino); idade gestacional (<37, 37 semanas); peso ao nascer (<2.500g, 2.500g); escore de Apgar. (<7, 7). Assistência: número de consultas de pré-natal (< 6, 6). tipo de parto (vaginal, cesárea); nutrição do recém-nascido (aleitamento materno exclusivo, alimentação mista, apenas fórmula láctea); destino do RN (alta para domicílio, internação, óbito). O banco de dados foi construído e analisado com o StatisticalPackage for the Social Science (SPSS), versão 20 (IBM Corp.). Para a caracterização da população estudada foi utilizada estatística descritiva, utilizando frequências absolutas e relativas para as variáveis estudadas. Este estudo faz parte de uma pesquisa maior intitulada Caracterização dos atendimentos realizados pelo hospital universitário de Goiás, aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (protocolo CEP/HC/UFG N 078/2011). A presente investigação foi conduzida com dados secundários (do prontuário) e por isso a assinatura do Termo Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi dispensada pelo comitê de ética. Todos os procedimentos adotados encontram-se em conformidade com a resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Resultados Durante o período de janeiro a julho 2012, 296 parturientes foram atendidas na maternidade do hospital universitário. Seis mulheres foram excluídas da amostra, pois seus prontuários não foram localizados (Figura 1). 331

4 Figura 1: Fluxograma de seleção de participantes No período do estudo, ocorreram em média 49,3 partos/mês. A maioria das parturientes (73,0%) era procedente do próprio município. Quanto à idade, foi observada uma maior frequência na faixa etária de 20 a 34 anos e apenas 2,3% eram adolescentes (< 20 anos). Em relação ao grau de instrução, verificou-se que 45,2% possuíam apenas o ensino fundamental. As mulheres sem companheiro (solteiras, divorciadas ou viúvas) totalizaram 45,9% da amostra (Tabela 1). Tabela 1: Perfil das parturientes atendidas em hospital universitário no município de Goiânia, Goiás Característica N* % Idade (anos) < , , ,2 Raça Branca 67 35,5 Negra 23 12,2 Parda 80 42,3 Outras 19 10,0 Escolaridade < ensino fundamental 95 45,2 ensino fundamental ,8 Estado civil Casada/ União consensual ,1 Solteira/ Divorciada ou viúva ,9 Procedência Goiânia ,0 Outros municípios 73 27,0 332 continua...

5 conclusão Característica N* % Tipo de gravidez Única ,3 Múltipla 16 5,7 Tipo de parto Vaginal 74 26,5 Cesárea ,5 * O total de parturientes é diferente entre algumas variáveis estudadas, pois foram excluídos os casos não informados ou ignorados. Os principais agravos de saúde registrados são apresentados na Figura 2. A morbidade gestacional mais frequentemente relatada foi a Infecção de Trato Urinário (30,7%), pré-eclâmpsia (17,2%) e hipertensão arterial sistêmica (9,1%). Figura 2: Agravos de saúde entre as parturientes atendidas em maternidade de um hospital universitário. Goiânia, Goiás Quanto aos recém-nascidos, a maioria era do gênero masculino (56,9%); 34,3% eram pré-termos e 33,9% nasceram com baixo peso. O peso dos neonatos estudados variou entre 1900 e 4435,00g, com valor médio de 2732,3g (±773,9g). Quanto à escala de Apgar, 61,4% e 98,2% dos RNs obtiveram, no primeiro e quinto minuto de vida, valores maiores ou iguais a sete, respectivamente. O número total de crianças nascidas no período não pode ser determinado, pois em 16 prontuários não havia o registro do tipo de gestação (se única, dupla, ou tripla). Apenas 42,9% dos RNs estudados receberam aleitamento materno exclusivo. Em relação ao destino final, 74,7% dos RN tiveram alta por melhora clínica, 14,2% foram transferidos para UTI neonatal, 3,5% foram a óbito na maternidade e, 0,3% foram transferidos para pediatria do mesmo hospital. 333

6 Tabela 2: Perfil dos neonatos das parturientes atendidas em hospital universitário no município de Goiânia, Goiás Características dos neonatos N* % Sexo Masculino ,9 Feminino ,1 Pré-termo Sim ,3 Não ,7 Baixo Peso Sim ,9 Não ,1 Apgar no 1º min < , ,1 Apgar no 5º min < % % * O total de RN é diferente entre algumas variáveis estudadas, pois foram excluídos os casos não informados ou ignorados Entre os partos realizados, 73,5% foram cesarianas; 7,0% das admissões foram de gestação múltipla. Com relação ao acompanhamento do pré-natal, a informação sobre número de atendimentos não foi registrado em 49,1% dos prontuários investigados, o que impossibilitou a análise desta variável. Discussão 334 Este estudo avaliou as características das gestantes de alto risco atendidas em uma maternidade de um hospital universitário de Goiânia-GO. Quanto à idade, o resultado da presente investigação foi semelhante aos obtidos em outro estudo (SPINDOLA; SILVA, 2009). Apesar da baixa prevalência de maternidade na adolescência (<20 anos) encontrada, cabe ressaltar a importância da gravidez na adolescência no Brasil. No país, tem se observado tendência de crescimento em adolescente com menos de 15 anos de idade e uma estabilização na faixa de 15 a 19 anos (PINTO; SILVA, 1998). Quanto à escolaridade das parturientes, os achados deste estudo registrou a baixa escolaridade da população estudada, uma vez que 45,2% tinham apenas o ensino fundamental, refletindo o perfil das parturientes atendidas pelo Sistema Único de Saúde. Esses dados foram semelhantes (47,4%) aos encontrados em um estudo conduzido em uma maternidade de alto risco no município da Serra ES (LEITE et al., 2009). A baixa escolaridade pode ser um fator de risco obstétrico, aumentando assim, a incidência deste tipo de gestação (BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSON, 2009). Observou-se que a maioria das parturientes internadas no hospital universitário reside no próprio município de Goiânia; o resultado é esperado se considerarmos que a atenção à gravidez de alto risco é regionalizada e hierarquizada; assim, espera-se que as mulheres sejam encaminhas para o hospital que é referência regional para partos de alto risco.

7 Em relação ao estado civil, identificou-se um quantitativo importante de parturientes que não possuem companheiros (45,9%). Ferrari (2001) observou que a experiência do parto parece ter sido mais sofrida para as mães solteiras do que para as casadas. Neste estudo, os relatos de parturientes solteiras evidenciaram mais ansiedade, sofrimento edesamparo, quando comparados aos relatos das casadas. Além disso, a experiência do parto parece ter sido mais difícil entre as mães solteiras, registrando-se maior incidência decomplicações de parto (FERRARI, 2001). Em relação ao tipo de gestação, constatou-se que poucas parturientes tiveram gestações múltiplas. Outros investigadores evidenciaram que a mortalidade perinatal é maior quanto maior for o número de fetos por gestação (SOARES FILHO et al., 2005). Além disso, a gestação múltipla leva à prematuridade e à restrição de crescimento fetal, bem como a ocorrência de malformação fetal, alterações placentárias e de cordão, sendo também decorrência de gestações múltiplas o aumentado risco materno pelo aparecimento mais frequente de hiperêmese, trabalho de parto prematuro, síndromes hipertensivas, quadros hemorrágicos no parto, polidrâmnio e apresentações anômalas (SOARES FILHO et al., 2005). Quanto ao tipo de parto, vale ressaltar a alta prevalência de cesariana (73,5%). Mesmo considerando que o estudo foi realizado em um hospital de referência ao atendimento de gravidez de alto risco, o percentual é ainda muito superior à taxa recomendada pela OMS (que é inferior a 15% para a população em geral e 30% para as gestações com complicações). O resultado também é muito distinto do estudo realizado por Pereira da Silveira e cols. (2004) em maternidade de referência, onde observou-se 72,6% de partos vaginais. Como descrito na literatura, a indicação de cesariana é mais frequente em população de menor desenvolvimento cultural; também tem se observado uma relação entre prevalência de cesariana e níveis de renda nos países onde as taxas de cesariana é elevada (SILVA; PELLOSO, 2009). A elevação nas taxas de cesarianas vem tendo um crescimento em todo mundo; no Brasil, a incidência da cesariana chega a ser considerada epidêmica, indicando a baixa qualidade da assistência prestada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). É bem conhecida a relação (inversamente proporcional) entre o índice de partos normais e a mortalidade materna e neonatal (MORAES et al., 2001). Nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, as causas de mortalidade materna estão ligadas a hemorragia, hipertensão, diabetes e infecção, entre outras (MINISTÉ- RIO DA SAÚDE, 2001). No presente estudo, asmorbidades mais frequentes foram a infecção do trato urinário e as doenças hipertensivas. No estudo realizado por Leite e cols. (2009), os agravos da gravidez mais frequentes foram: hipertensão, diabetes, e infecção do trato urinário, resultado semelhante ao encontrado nesse estudo. A infecção do trato urinário é a patologia mais comum na gestação e o agente etiológico mais comum é o Escherichia coli; 2% a 10% das gestantes apresentam bacteriúria assintomática, das quais 25 a 35% desenvolvem pielonefrite aguda (SOARES FILHO et al., 2005). A literatura traz a hipertensão como uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna e neonatal, ocorrendo em cerca de 10% de todas as gestações (SOARES FILHO et al., 2005). São mais comuns em mulheres nulíparas, em gestação 335

8 336 múltipla e mulheres com hipertensão há mais de quatro anos, principalmente nos países em desenvolvimento (SOARES FILHO et al., 2005). A diabetes gestacional foi pouco frequente no presente estudo. No entanto, as complicações do diabetes gestacional podem levar à falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. O diabetes é responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformações congênitas (SOARES FILHO et al., 2005). Os prematuros representaram 34,3% dos recém-nascidos. Nos partos prematuros, principalmente aqueles ocorridos antes de 32 semanas de gestação, existem maiores riscos de complicações para o recém-nascido, como problemas respiratórios, devido à imaturidade pulmonar, riscos de sangramentos, dificuldade de controle térmico, sucção débil e outros (MANUAL MERCK, 2012). Os resultados deste estudo para os índices de Apgar dos RNs foram maiores que os descritos por outros investigadores (SILVA; PELLOSO, 2009). Outros pesquisadores, utilizando estudos com delineamentos mais robustos para a inferência causal, identificaram evidências que mostraram que o baixo índice de Apgar é um fator de risco para a mortalidade neonatal (RIBEIRO et al., 2009; MOURA et al., 2014). Estes achados possibilitam a definição de protocolos para identificar os RNs que necessitam de cuidados especiais, contribuindo assim com o planejamento da assistência em unidades de referência para parto de alto risco (MOURA et al., 2014). Nesta investigação, a baixa prevalência de aleitamento materno exclusivo (42,9%), mostra uma preocupação, principalmente para os RNs de baixo peso, uma vez que o leite materno contribui para a redução da mortalidade no primeiro ano de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Outros investigadores mostram o não aleitamento associado a riscos de saúde para a criança e também para a mãe. A OMS recomenda o aleitamento materno exclusivo por um período de seis meses. Assim, é importante iniciar a amamentação na sala de parto na primeira hora após o nascimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Nos últimos anos, o Brasil estaincentivando o aleitamento materno por meio de campanhas ou programas, particularmente através de incentivos oficiais constantes da chamada Iniciativa do Hospital Amigo da Criança - IHAC, conferindo título às instituições que cumprem com os requisitos oferecendo adequada assistência aos recém-nascidos. A IHAC recomenda às instituições a implantação dos chamados Dez passos para o sucesso do aleitamento materno (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). No entanto, a maternidade onde o estudo foi conduzido ainda não implantou este programa recomendado pela OMS. Uma limitação deste estudo foi o fato de ter sido realizado em um hospital universitário terciário, de referência para o atendimento de gestações de alto risco. Assim, esses dados não podem ser extrapolados para a população geral uma vez que a população estudada difere das encontradas em outras maternidades de baixa complexidade. Concluindo, o presente estudo identificou que a maioria das parturientes tinha entre 20 a 34 anos, vivia com um companheiro, apenas o ensino fundamental e residiam na capital. Os dados obstétricos analisados mostraram uma alta prevalência de cesarianas (acima do preconizado pela OMS para hospital de referência para gestação de alto risco) e as doenças mais frequentes foram a Infecção do trato urinário, doenças hipertensivas e

9 diabetes gestacional. E ainda, foi baixa a prevalência dos RNs estudados que receberam aleitamento materno exclusivo. Considerações finais O presente estudo buscou traçar o perfil das parturientes atendidas em uma maternidade de um hospital universitário de Goiânia. As informações obtidas nesta investigação poderão contribuir para as políticas de saúde publica direcionada ao grupo da população estudada. Estas informações poderão ainda, contribuir com a melhoria na qualidade da assistência prestada a esta população, uma vez que é importante que os profissionais de saúde conheçam o perfil obstétrico das parturientes que são atendidas nestas maternidades de alto risco. Chama atenção a elevada prevalência de cesariana encontrada nesse estudo. Este índice é preocupante, necessitando, portanto de um olhar especial dos gestores e dos profissionais de saúde para intervir de forma eficaz para diminuir esse percentual. Para isso é importante enfatizar os benefícios do parto natural assim como o aleitamento materno exclusivo, o que poderá contribuir para a redução na mortalidade materna e neonatal. Portanto, o presente estudo fornece subsídios para a elaboração de políticas de saúde voltada para essa população. EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF WOMEN WHO GAVE BIRTH AT A HIGH-RISK MATERNITY HOSPITAL IN GOIÂNIA-GOIÁS Abstract: the study aimed to describe the characteristics of mothers and newborns (NB) patients from a university hospital in Goiania. Data were obtained from medical records, from January to July 2012; 296 women were included. The most common maternal morbidity was urinary tract infection. Approximately newborns 34% were born prematurely; 72.0% deliveries were cesarean sections, a percentage higher than that recommended by the World Health Organization. Keywords: High Risk Pregnancy. Cesarean deliveries. Maternal morbidities. Epidemiologicstudy. Referências BEHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R. M.; JENSON, H. B. Nelson. Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro: Elsevier, BRASIL. Objetivos de desenvolvimento do milênio - Iniciativas governamentais. SE- CRETARIA DE ASSUNTOS ESTRATÉGICOS DA PRESIDÊNCIA DA REPÚBLI- CA. Série. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome: 24 p FERRARI, H. Ausência paterna e suas implicações na qualidade da interação mãe bebê. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, HC-UFG. Plano de reestruturação do Hospital das Clínicas In: GARCIA NETO, J. (Ed.). Goiânia: Hospital das Clínicas Universidade Federal de Goiás, p

10 338 HC-UFG. Estatísticas de Produção Anual. Goiânia 2011.Disponível em: < hc.ufg.br/pages/24522>. IBGE. Goiânia. Cidades - Dados estatísticos e demográficos do Censo de 2010,2010. Disponível em: < &search=goias goiania>. Acesso em: 08 mar LEITE, F. M. C. et al. Perfil sociodemográfico e obstétrico de puérperas internadas em uma maternidade de alto risco no município da Serra, ES. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, v. 11, n. 1, p , Disponível em: < br/rbps/article/view/444>. MANUAL MERCK. Problemas em recém-nascidos e lactentes. In: (Ed.). SECÇÃO 23: Problemas de saúde na infância. Rio de Janeiro, MARINHO, A. Hospitais Universitários: indicadores de utilização e análise de eficiência. Texto para discussão (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada), n. 833, p. 1-33, out./2001. Disponível em: < content&view=article&id=4396>. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 15, de 08 de Janeiro de Brasília: Diário Oficial da União, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n.º 569, de 1º de Junho de Brasília: Diário Oficial da União, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Parto, Aborto e puerpério: Assistência humanizada a mulher.brasilía: Ministério da Saúde, p , MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual dos comitês de mortalidade materna.série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, 104 p., 2007a. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes.série C. Projetos, Programas e Relatórios. Brasília: Ministério da Saúde, 82 p., 2007b. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Mortalidade materna no Brasil: principais causas de morte e tendências temporais no período de 1990 a In: SILVA JR, J. B. D. (Ed.). Saúde Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. Brasília: Ministério da Saúde, p , MORAES, L. M. P. et al. Parto normal ou cesárea? uma avaliação a partir da percepção de parturientes. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, v. 2, n. 2, p , jul/ dez, Disponível em: < article/view/1034/pdf>. MOURA, P. M. S. S. et al. Risk factors for perinatal death in two different levels of care: a case-control study. Reproductive Health, v. 11, n. 1, p. 11, Disponível em: < PEREIRA DA SILVEIRA, I. et al. Perfil obstétrico de adolescentes de uma maternidade pública no Ceará. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, v. 8, n. 2, p , Ago, Disponível em: < PINTO E SILVA, J. L. Gravidez na adolescência: desejada x näo desejada. Femina, v. 26, n. 10, p , nov./dez., RIBEIRO, A. M. et al. Fatores de risco para mortalidade neonatal em crianças com baixo peso ao nascer. Revista de Saúde Pública, v. 43, n. 2, p , Apr, Disponível em: < &nrm=iso>.

11 RICCI, S. S. Enfermagem Materno-Neonatal e Saúde da Mulher. 1ª ed.rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 736 p., SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Mortalidade materna no Brasil. Boletim epidemiológico, n. 1, Disponível em: < portalsaude/impressao/6403/783/boletim-epidemiologico-_-secretaria-de-vigilancia-em-saude-_-ministerio-da-saude-_-no-1-_-2012-_-mortalidade-materna-no-brasil.html>. SILVA, G. F. D.; PELLOSO, S. M. Perfil das parturientes e seus recém-nascidos atendidos em um hospital-escola do Noroeste do Estado do Paraná. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 43, n. 1, p , Mar, Disponível em: < org/ /s >. SOARES FILHO, A. M. et al. Princípios gerais e diretrizes para a atenção obstétrica e neonatal. In: CECATTI, J. G. et al (Ed.). Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, p. 9-14, SPINDOLA, T.; SILVA, L. F. F. D. Perfil epidemiológico de adolescentes atendidas no pré-natal de um hospital universitário. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, v. 13, n. 1, p , Jan/Mar, Disponível em: < php?script=sci_arttext&pid=s &nrm=iso>. VERSIANI, C. C.; FERNANDES, L. L. Gestantes de alto risco internadas na maternidade de um Hospital Universitário. Revista Mineira de Enfermagem, v. 1, n. 1, p , Disponível em: < article/view/22/31>. WHITSEL, A. I. et al. Adjustment for case mix in comparisons of cesarean delivery rates: University versus community hospitals in Vermont. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 183, n. 5, p , Nov, Disponível em: < Recebido em: Aprovado em: JANAÍNA TAMÍRIS SILVA REIS Graduada em Enfermagem pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. na_nah18@hotmail. com. FABRÍCIA OLIVEIRA SARAIVA Mestre em Epidemiologia. Professora visitante da especialização em Enfermagem Obstétrica da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. fah79o@hotmail.com. MARIANA FANSTONE FERRARESI Especialista em Saúde Materno-infantil. Enfermeira da UTI Neonatal do Hospital Regional de Sobradinho, Distrito Federal. marianafferraresi@gmail.com. MARIA APARECIDA DA SILVA VIEIRA Doutora em Epidemiologia. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. cidavi00@gmail.com 339