QUESTIONÁRIO DE CONSULTA PARA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE APERFEIÇOAMENTO EM ULTRASSONOGRAFIA

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1 QUESTIONÁRIO DE CONSULTA PARA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE APERFEIÇOAMENTO EM ULTRASSONOGRAFIA INSTITUIÇÃO ENDEREÇO CIDADE ESTADO CEP TELEFONE ( ) FAX ( ) SITE: CNPJ: INSCRIÇÃO ESTADUAL: INSCRIÇÃO MUNICIPAL: TIPO DE INSTITUIÇÃO: ( ) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ( ) HOSPITAL GERAL ( ) SUS ( ) PRIVADO ( ) FILANTRÓPICO ( ) HOSPITAL ESPECIALIZADO ( ) SUS ( ) PRIVADO ( ) FILANTRÓPICO QUAL ESPECIALIDADE: ( ) POLICLÍNICA CONVÊNIO COM HOSPITAL ( ) SIM ( ) NÃO ( ) CLÍNICA ESPECIALIZADA / QUAL ESPECIALIDADE: CONVÊNIO COM HOSPITAL ( ) SIM ( ) NÃO ( ) CLÍNICA DE DIAGNÓSTICOS CONVÊNIO COM HOSPITAL ( ) SIM ( ) NÃO NÚMERO DE VAGAS QUE DESEJA OFERECER: CARGA HORÁRIA SEMANAL DO APERFEIÇOANDO: NÚMERO ATUAL DE RESIDENTES DE RADIOLOGIA NO SERVIÇO (CASO SE APLIQUE): NÚMERO DE PRECEPTORES DISPONÍVEIS PARA OS APERFEIÇOANDOS: RESPONSÁVEL PELO CURSO: NOME: CRM: TEMPO DE EXPERIÊNCIA EM ENSINO NA ÁREA DE IMAGEM: PÓS-GRADUAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) MESTRADO ( ) DOUTORADO ***Anexar currículo 1

2 CORPO DE PRECEPTORES 1. NOME: CRM: 2. NOME: CRM: 3. NOME: CRM: 4. NOME: CRM: 5. NOME: CRM: 6. NOME: CRM: 7. NOME: CRM: 8. NOME: CRM: 9. NOME: CRM: 10. NOME: CRM: 11. NOME: CRM: 12. NOME: CRM: 13. NOME: CRM: 14. NOME: CRM: 15. NOME: CRM: 16. NOME: CRM: 17. NOME: CRM: 2

3 18. NOME: CRM: 19. NOME: CRM: 20. NOME: CRM: NÚMERO DE EQUIPAMENTOS DE ULTRASSOM DISPONÍVEIS PARA OS APERFEIÇOANDOS: CARACTERÍSTICAS DOS EQUIPAMENTOS 1. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 2. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 3. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 4. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 5. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 6. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 7. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 8. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 9. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 10. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 3

4 11. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 12. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 13. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 14. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 15. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 16. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 17. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 18. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 19. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: 20. MARCA: MODELO: ANO DE FABRICAÇÃO: CARACTERÍSTICAS DO SERVIÇO PREVÊ TREINAMENTO EM GASTROENTEROLOGIA ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM NEFRO-UROLOGIA ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM MASTOLOGIA ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM URGÊNCIAS/PRONTO-SOCORRO ( ) SIM ( ) NÃO 4

5 PREVÊ TREINAMENTO A PACIENTES EM AMBIENTE DE TERAPIA INTENSIVA ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM OBSTETRÍCIA ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM MEDICINA FETAL ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM GINECOLOGIA ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM US DE PEQUENAS PARTES ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM US MUSCULOESQUELÉTICO ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM DOPPLER/VASCULAR ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ TREINAMENTO EM PEDIATRIA ( ) SIM ( ) NÃO PREVÊ CONTATO COM OUTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM (RAIOS-X/RESSONÂNCIA MAGNÉTICA/ MAMOGRAFIA/TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) ( ) SIM ( ) NÃO DISPÕE DE BIBLIOTECA ESPECIALIZADA ( ) SIM ( ) NÃO ASSINA REVISTAS DA ÁREA ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS REVISTAS ASSINAM: 5

6 DISPÕE DE ESPAÇO FÍSICO PARA AULAS TEÓRICAS ( ) SIM ( ) NÃO DISPÕE DE PROJETOR MULTIMÍDIA ( ) SIM ( ) NÃO ATENDE A PACIENTES DE CONVÊNIOS ( ) SIM ( ) NÃO NÚMERO ESTIMADO DE EXAMES DE PACIENTES DE CONVÊNIOS POR MÊS: ATENDE A PACIENTES DO SUS ( ) SIM ( ) NÃO NÚMERO ESTIMADO DE EXAMES DE PACIENTES DO SUS POR MÊS: ATENDE A PACIENTES PARTICULARES ( ) SIM ( ) NÃO NÚMERO ESTIMADO DE EXAMES DE PACIENTES PARTICULARES POR MÊS: PROCESSO SELETIVO DETERMINADO PELO COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM. DATA DE INÍCIO DO CURSO: / / Atesto a veracidade das informações acima. NOME: ASSINATURA: 6

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