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1 Artigo Original Sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso em maternidade privada de nível terciário Survival of very low birth weight infants in level III private maternity hospital Edinéia Vaciloto Lima 1, Débora Manzione P. de Oliveira 2, Cecília Maria Draque 3, Heiki Mori 4, Flávia Lopes S. Pinto 5, Maria Angela Saraiva 2, Ruth Guinsburg 6, Maria Fernanda B. de Almeida 7, Filomena Bernardes de Mello 8, Eduardo Rahme Amaro 9 Resumo Objetivo: Descrever a sobrevida intra-hospitalar dos recém-nascidos de muito baixo peso, de acordo com as faixas de peso ao nascer (PN) e idade gestacional (IG) no período de 4 anos, em maternidade privada de nível terciário. Métodos: Coorte prospectiva de 146 RN com PN de 500 a 1499g, sem anomalias congênitas incompatíveis com a vida, com IG superior a 22 semanas, que nasceram e permaneceram internados na Maternidade Pro-Matre Paulista até a alta, no período de março de 2000 a fevereiro de Descreve-se a taxa de sobrevida por faixa de PN e IG e analisam-se fatores presentes ao nascimento, associados à sobrevida intra-hospitalar por meio de regressão logística. Resultados: Características dos 146 RN: PN g, IG 29,4+3,2 semanas, pequeno/ig 42%, gestações múltiplas 39%, sexo masculino 47% e parto cesáreo 79%. A sobrevida, nas faixas de g, g, g e g foi, respectivamente, 39, 78, 85 e 98%. A sobrevida dos pacientes de 23-24, semanas, e semanas foi, respectivamente, 36, 69, 86 e 94%. A análise de regressão mostrou que a sobrevida intra-hospitalar aumentou com a elevação do PN (OR 0,995; IC 95% 0,993-0,997) e não teve influência dos fatores IG, adequação PN/IG, gestação múltipla, sexo, parto ou ano de nascimento. Conclusões: Em 4 anos, a sobrevida foi crescente de acordo com o aumento do peso ao nascer. Esforços devem ser direcionados para que taxas maiores de sobrevida sejam obtidas, em especial, nos nascidos entre 500 e 750g e/ou idade gestacional entre 23 e 25 semanas. Palavras-chaves: Recém-nascido de muito baixo peso, prematuro, taxa de sobrevivência, mortalidade neonatal. 1 Médica Neonatologista, chefe da UTI Neonatal da Maternidade Pro- Matre Paulista 2 Médica Neonatologista da UTI Neonatal da Maternidade Pro-Matre Paulista 3 Médica Neonatologista da UTI Neonatal da Maternidade Pro-Matre Paulista, Asistente da Disciplina de Pediatria Neonatal da Unifesp-EPM e Doutora em Ciências pela Unifesp-EPM 4 Médico Neonatologista da UTI Neonatal da Maternidade Pro-Matre Paulista 5 Médica Neonatologista da UTI Neonatal da Maternidade Pro-Matre Paulista e Mestre em Ciências pela Unifesp-EPM 6 Professora-Associada e Livre-Docente da Disciplina de Pediatria Neonatal da Unifesp-EPM Abstract Objective: To analyze intra-hospital survival of very low birth weight newborn infants according to birth weight (BW) and gestational age (GA) categories, during a 4 year period in a level III private maternity hospital. Methods: This prospective cohort study included 146 NB with BW of g and GA greater than 22 weeks that were born and hospitalized until death or discharge in Maternidade Pro-Matre Paulista São Paulo, from March 2000 to February Survival rates until discharge according to stratified BW and GA were studied. Perinatal factors present at birth associated to intra-hospital survival were analyzed by logistic regression. Results: Characteristics of 146 NB: BW 1096±284g, GA 29.4±3.2 weeks, small for GA 42%, multiple gestation 39%, male 47% and C-section 79%. Survival rate at g, g, g, and g was, respectively, 39, 78, 85 and 98%. Survival rate at 23-24, 25-27, 28-30, and weeks was, respectively, 36, 69, 86 and 94%. Logistic regression showed that intra-hospital survival was associated to increasing BW (OR 0.995; IC 95% ), without influence of GA, BW/GA, multiple gestation, gender, mode of delivery, or year of birth. Conclusions: During these 4 years, survival rate increased according to birth weight. Efforts should be directed to improve survival in all BW and GA range, especially in those NB with BW between g, and GA between weeks. Key-words: Infant very low birth weight, infant premature, survival rate, neonatal mortality. 7 Professora-Adjunta da Disciplina de Pediatria Neonatal da Unifesp-EPM 8 Médica Neonatologista da UTI Neonatal do Hospital e Maternidade Santa Joana e Mestre em Ciências pela Unifesp-EPM 9 Diretor-geral do Complexo Hospitalar Santa Joana/Pro-Matre Paulista Endereço para correspondência: Edinéia Vaciloto Lima Rua Presidente Antonio Cândido 330, apto. 174 CEP São Paulo (SP) Aceito em: 16/11/2005 Recebido em: 28/3/

2 Sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso em maternidade privada de nível terciário Introdução No decorrer do século XX, a melhoria das condições de higiene e saúde e o incentivo ao aleitamento materno, com a conseqüente diminuição da prevalência de infecções respiratórias e gastrintestinais, contribuíram para o aumento da sobrevida no primeiro ano de vida (1,2). Em relação ao período neonatal, a sobrevida elevou-se após a década de 1960, quando mais recursos foram destinados para pesquisas e assistência ao recém-nascido, e houve a conscientização de que os prematuros necessitavam de cuidados especiais. Assim, nos últimos 20 anos, a melhoria no cuidado obstétrico ao parto prematuro, a criação de centros regionais de assistência perinatal com recursos especializados, a incorporação de novos meios diagnósticos e terapêuticos na abordagem ao neonato criticamente doente e a capacitação contínua do pessoal médico e de enfermagem que cuidam de tais recémnascidos contribuíram para aumentar sua sobrevida (3,4). Vale destacar que, dentre os avanços tecnológicos e terapêuticos destinados aos recém-nascidos de muito baixo peso que colaboraram para uma melhora na sobrevida na década de 1990, são citados: a adoção mais abrangente da corticoterapia antenatal, a introdução do surfactante exógeno, o manejo ventilatório e o suporte nutricional (5,6). Neste contexto, os diversos serviços de Neonatologia publicam seus dados relacionados à sobrevida e viabilidade fetal, na maioria das vezes com base no peso ao nascer e, menos freqüentemente, com base na idade gestacional (7,8). O acompanhamento das taxas de sobrevida, além da determinação das causas de óbito, resulta na adoção de condutas obstétricas e neonatais que, por sua vez, também influenciarão a sobrevida de tais pacientes. De maneira geral, nos últimos anos, excluindo-se as anomalias congênitas, as doenças respiratórias têm sido a causa de morte mais freqüente nos recém-nascidos de muito baixo peso, seguidas da sepse e da enterocolite necrosante (9). Atualmente, nas unidades neonatais de países desenvolvidos, nas quais a letalidade na síndrome do desconforto respiratório é baixa, as principais causas para o óbito do prematuro de extremo baixo peso compreendem as infecções bacterianas ou fúngicas (10,11). Existem poucos trabalhos publicados no Brasil em relação ao grupo de neonatos com peso ao nascer inferior a 1500g, não só quanto às taxas de sobrevida, mas também quanto às causas de óbito. A investigação publicada pela Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (12) indica ser a sepse tardia e a enterocolite necrosante causas relevantes de óbito neonatal em nosso meio. O conhecimento das diferentes taxas de sobrevida encontradas nos vários serviços estimula os menos favorecidos a procurarem meios para reduzir tal diferença por meio da melhoria dos cuidados oferecidos à gestante e à criança. Neste contexto, o objetivo geral deste estudo foi descrever a taxa de sobrevida intra-hospitalar de recém-nascidos de muito baixo peso com base no peso ao nascer, em uma maternidade privada, durante os últimos quatro anos. Os objetivos específicos compreenderam descrever a sobrevida segundo o ano de nascimento, segundo o peso ao nascer estratificado em faixas de 250g e segundo a idade gestacional categorizada a cada 2 ou 3 semanas a partir de 23 semanas. Além disso, procurou-se verificar variáveis presentes ao nascimento associadas à sobrevida destes pacientes. Método Esta coorte prospectiva incluiu todos os nascidos vivos com peso de nascimento inferior a 1500g no período de 1º de março de 2000 até 28 de fevereiro de 2004 e que permaneceram internados na Maternidade Pro-Matre Paulista até a saída hospitalar. Foram excluídos os pacientes portadores de anomalias congênitas incompatíveis com a vida, com peso ao nascer inferior a 500g, com idade gestacional inferior a 23 semanas e/ou transferidos para outras instituições. A instituição em estudo é uma maternidade privada e não disponibiliza assistência a pacientes do Sistema Único de Saúde. Atualmente, realiza ao redor de partos por ano, possuindo infra-estrutura para o atendimento de neonatos normais e/ou que necessitam de cuidados intermediários e intensivos (26 leitos) nascidos no próprio hospital, não sendo admitidos pacientes provenientes de outras instituições. Todas as gestantes internadas na maternidade recebem assistência pré-natal por meio de convênio médico ou recursos próprios e, na grande maioria, o parto foi realizado pelo obstetra responsável pelo pré-natal. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Santa Joana/Pro-Matre Paulista. Durante todo o período de estudo, os recém-nascidos com peso de nascimento inferior a 1500g foram recepcionados pelo neonatologista em berço de alto risco com calor radiante na própria sala de parto, em conjunto com uma enfermeira obstetriz e uma auxiliar de enfermagem. A seguir, foram transportados para a unidade de cuidados intensivos em incubadora de transporte. A UTI neonatal conta com: incubadoras de parede dupla que proporcionam umidificação, controle da 156

3 Edinéia Vaciloto Lima et al. temperatura e suplemento de oxigênio; ventiladores mecânicos de modelo convencional, sincronizado e de alta freqüência; óxido nítrico; oxímetros de pulso, capnógrafos, monitores cardíacos e aparelhos de fototerapia. Exames diagnósticos, como radiografia, ultra-sonografia e ecocardiografia com dopplerfluxometria, estão disponíveis na própria unidade. Existe uma equipe de apoio de médicos especialistas de diversas áreas, profissionais de outras especialidades como fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, além de comissões de controle de infecção e de qualidade hospitalar, que realizam visitas periódicas à beira do leito em conjunto com a equipe assistencial de neonatologistas e enfermeiros. A unidade conta ainda com os seguintes serviços de apoio na própria instituição: agência transfusional, lactário, banco de leite humano, laboratório de análises clínicas e microbiologia. O preparo da nutrição parenteral é realizado por um serviço terceirizado. Os dados de cada recém-nascido foram coletados a partir do livro de registros da unidade de terapia intensiva neonatal, dos prontuários dos pacientes e do livro de registro de óbitos neonatais, sendo eles: Peso de nascimento em gramas, determinado em balança eletrônica Filizola, com capacidade máxima de 15kg, mínima de 250g e nível de precisão de 5g. Idade gestacional, em semanas, estimada pela data da última menstruação da mãe, sendo a data provável do parto e a idade gestacional calculadas segundo a regra de Naegele (13) e/ou por meio da ultra-sonografia fetal realizada nas primeiras semanas de gestação. Classificação segundo a idade gestacional, considerandose pré-termo quando inferior a 37 semanas e, de termo, entre 37 semanas e 42 semanas incompletas (14). Adequação do peso de nascimento à idade gestacional, definindo-se como pequenos os com peso inferior ao percentil 10, os adequados situados entre os percentis 10 e 90 e os grandes acima do percentil 90, de acordo com a curva de crescimento intra-uterino de Alexander et al (13). Gestação múltipla: presente ou ausente. Sexo: masculino ou feminino. Tipo de parto: vaginal ou cesáreo. Ano de nascimento. Saída hospitalar: vivo ou morto. A análise descritiva abrangeu os seguintes aspectos relacionados aos pacientes: Freqüência anual, em relação ao total de nascidos vivos. Sobrevida durante a internação hospitalar segundo o ano de nascimento e de acordo com quatro faixas de peso: g, g, g e g. Sobrevida de acordo com o ano de nascimento e conforme as faixas de idade gestacional: 23 a 24, 25 a 27, 28 a 30, 31 a 33 e 34 a 37 semanas. Quanto às variáveis numéricas, peso de nascimento e idade gestacional, calculou-se a média e o desvio-padrão. As categóricas foram expressas pela freqüência de cada evento. Comparou-se a freqüência desses eventos por meio do teste do qui-quadrado de Pearson nos dois grupos: o de saída hospitalar vivo e o de óbito hospitalar. Com o intuito de verificar quais as variáveis associadas à sobrevida, utilizou-se a regressão logística. O primeiro passo compreendeu a escolha das variáveis independentes numéricas (peso de nascimento e idade gestacional) e categóricas (ano de nascimento, adequação peso/idade gestacional, gestação múltipla, sexo e tipo de parto) que entrariam no modelo de regressão. Tais variáveis foram eleitas de acordo com a sua possível importância clínica, iniciando-se o processo iterativo de modelagem até a construção do modelo final que mais se adequou à variável resposta: sobrevida. O modelo final foi considerado significante quando se obteve nível crítico igual ou inferior a 0,05 pelo teste de Hosmer-Lemeshow. Para toda a análise estatística, foi utilizado o software SPSS Em relação aos óbitos intra-hospitalares analisaram-se as seguintes informações: tempo de internação (em dias) e causa do óbito, considerada segundo o diagnóstico clínico do pediatra que o presenciou ou decisão da equipe multidisciplinar, em caso de dúvida. A causa de morte seguiu os critérios da Classificação Canadense de Doenças, constituída dos seguintes itens: infecção, aloimunização Rh, trauma obstétrico, síndrome do desconforto respiratório, desnutrição fetal, asfixia e outras. Se a causa do óbito foi infecciosa, classificou-se em precoce, quando diagnosticada até 72 horas de vida, ou tardia, quando além deste período (10,11). Resultados No período de estudo (março de 2000 a fevereiro de 2004), nasceram nascidos vivos, sendo 153 (1,1%) com peso inferior a 1500g. Destes 153, sete foram excluídos: 1 com peso menor que 500g, 2 com malformação incompatível com a vida, 2 com idade gestacional de 22 semanas e 2 transferidos 157

4 Sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso em maternidade privada de nível terciário para outras instituições. Assim, esse estudo compreendeu 146 recém-nascidos (Tabela 1), sendo a sobrevida global de 82% (Tabela 3). A Tabela 2 mostra as características dos pacientes incluídos no estudo. Verificou-se a média de peso de 1096±284g e de 29,4±3,2 semanas de idade gestacional. A proporção de pequenos para a idade gestacional foi 42%, de gestações múltiplas 39%, do sexo masculino 47% e de parto cesáreo 79%. Do total de 146 pacientes, 145 (99%) eram pré-termo, sendo apenas um recém-nascido com idade gestacional de 37 semanas. Tabela 1 Número total de nascidos vivos e de recém-nascidos de muito baixo peso, segundo o ano de nascimento Nascidos Vivos Ano Muito baixo Total peso n (%) Mar-dez (1,1) (1,1) (1,1) (0,9) Jan-fev (1,5) Total (1,1) Observa-se, na Tabela 3, que, durante os quatro anos de estudo, 23 (16%) pacientes nasceram com peso entre 500 e 749g, 32 (22%) de 750 a 999g, 34 (23%) entre 1000 e1249g e 57 (39%) entre 1250 e 1499g, com sobrevida de 39, 78, 85 e 98%, respectivamente. O total anual de nascidos vivos e a sobrevida por faixa de idade gestacional encontram-se na Tabela 4. Dos 146 pacientes, 11 (8%) nasceram entre 23 e 24 semanas, 36 (25%) entre 25 e 27 semanas, 42 (29%) com 28 a 30 semanas, 47 (32%) entre 31 e 33 semanas e 10 (7%) entre 34 e 37 semanas, sendo a sobrevida de 36, 69, 86, 94 e 100%, respectivamente. Inicialmente, a análise univariada mostrou que os pacientes nascidos de parto cesáreo tiveram maior sobrevida, quando comparados aos nascidos de parto vaginal (Tabela 5). Também se constatou que, ao iniciar a análise de regressão logística, houve uma alta correlação entre as variáveis peso e idade gestacional (Coeficiente de Pearson=0,698; p=0,001), justificando a exclusão da idade gestacional. Dessa maneira, a avaliação das variáveis categóricas, em conjunto com o peso ao nascer, realizada por regressão logística (Tabela 6), gerou um modelo final composto apenas pela variável peso ao nascer (OR 0,995; IC 95% 0,993 a 0,997), resultando na seguinte equação: log (chance de so- Tabela 2 Características dos recém-nascidos de muito baixo peso (RN MBP), segundo o ano de nascimento. Ano PN (g) IG (semanas) PIG Gestação múltipla Sexo masculino Parto cesárea média média n (%) n (%) n (%) n (%) n Mar-dez ,3 13 (21) 8 (28) 12 (43) 21 (75) ,0 12 (20) 11 (35) 20 (64) 26 (84) ,1 13 (21) 15 (37) 21 (52) 28 (70) ,5 18 (30) 16 (45) 14 (39) 31 (86) 36 Jan-fev ,1 5 (8) 7 (64) 2 (18) 10 (91) 11 Total ,4 61 (42%) 57 (39) 69 (48) 116 (79) 146 PN: peso ao nascer; IG: idade gestacional; PIG: pequeno para a idade gestacional RN MBP Tabela 3 Sobrevida intra-hospitalar (%) por categoria de peso ao nascer, segundo o ano de nascimento Ano Saída Vivo / Nascidos Vivos (%) g g g g Total Mar-dez /5 (20) 5/5 (100) 4/6 (67) 12/12 (100) 22/28 (78) /6 (67) 4/5 (80) 8/10 (80) 09/10 (91) 25/31 (81) /8 (25) 9/13 (70) 5/5 (100) 14/14 (100) 30/40 (75) /3 (66) 5/6 (83) 10/11 (91) 16/16 (100) 33/36 (92) Jan-fev /1 (0) 2/3 (66) 2/2 (100) 5/5 (100) 9/11 (82) Total 9/23 (39) 25/32 (78) 29/34 (85) 56/57 (98) 119/146 (82) 158

5 Edinéia Vaciloto Lima et al. brevida) = +0,005 peso(g) 3,614. Assim, a chance de um neonato de muito baixo peso sobreviver aumentou em 0,5 a cada 100g a mais de peso ao nascer, não sendo influenciada pelo ano de nascimento, idade gestacional, adequação peso de nascimento para idade gestacional, gestação múltipla, sexo ou tipo de parto. No período de quatro anos, dentre os 27 óbitos, 22% (6 casos) aconteceram antes de 24 horas de vida, 37% (10 casos) ocorreram do 2º ao 6º dia e 41% (11 casos) após o período neonatal precoce. As causas incluíram infecção (12 casos 44%), seguida das doenças respiratórias (8 casos 30%), insuficiência renal aguda (3 casos 11%), asfixia (3 casos 11%) e hemorragia intracraniana (1 caso 4%). Dentre as causas infecciosas, 40% (5 casos) dos óbitos foram decorrentes de sepse precoce e 60% (7 casos) de sepse tardia. Tabela 4 Sobrevida intra-hospitalar (%) dos recém-nascidos de muito baixo peso, segundo a idade gestacional (semanas) e o ano de nascimento Ano Saída vivo / Nascidos vivos (%) sem sem sem sem sem. Total Mar-dez /3 (0) 4/6 (67) 7/8 (88) 8/8 (100) 3/3 (100) 22/28 (77) /4 (75) 8/9 (89) 3/6 (50) 9/10 (90) 2/2 (100) 25/31 (81) /2 (50) 8/14(57) 12/13 (92) 8/10 (80) 1/1 (100) 30/40 (75) /1 (0) 3/4 (75) 12/13 (92) 15/15 (100) 3/3 (100) 33/36 (92) Jan-fev /1 (0) 2/3 (66) 2/2 (100) 4/4 (100) 1/1 (100) 9/11 (82) Total 4/11(36) 25/36 (69) 36/42 (86) 44/47 (94) 10/10 (100) 119/146 (82) Tabela 5 Análise univariada das variáveis associadas à sobrevida intra-hospitalar dos recém-nascidos de muito baixo peso Variável RN MBP Alta vivo Valor de n (%) qui-quadrado Valor de p Adequação PN/IG Pequeno (76) 3,42 0,06 Adequado (88) Gestação múltipla Sim (86) 1,23 0,267 Não (79) Sexo Masculino (78) 0,91 0,339 Feminino (84) Parto Cesáreo (85) 5,52 0,019 Vaginal (67) PN/IG= peso de nascimento para idade gestacional Tabela 6 Análise de regressão logística com as variáveis associadas à sobrevida intra-hospitalar dos recém-nascidos de muito baixo peso Variável β Erro-padrão Valor de p Odds Ratio IC 95% Inferior Superior Ano de nascimento - 0,079 0,231 0,73 0,924 0,588 1,452 Peso ao nascer - 0,005 0,001 0,00 0,995 0,992 0,998 Idade gestacional 0, ,78 1,042 0,776 1,399 Adequação PN/IG - 0,825 0,772 0,29 0,438 0,096 1,992 Gestação múltipla - 0,070 0, ,932 0,310 2,800 Sexo 0,422 0,519 0,42 1,525 0,552 4,215 Parto - 0,438 0,597 0,46 0,645 0,200 2,077 Constante 3,137 3,191 0,32 23,

6 Sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso em maternidade privada de nível terciário Discussão Múltiplos fatores, como uma boa assistência prénatal, a avaliação detalhada do bem-estar fetal e a qualidade dos cuidados ao nascimento do recém-nascido e na unidade de terapia neonatal, podem aumentar as taxas de sobrevida dos recém-nascidos de muito baixo peso. Ao analisar as principais diferenças encontradas nas taxas de sobrevida de pacientes com peso ao nascer abaixo de 1500g entre os vários serviços, é importante analisar os critérios de exclusão e inclusão adotados, assim como a definição do período em que os óbitos neonatais estão sendo avaliados para não gerar sub ou superestimativas (16). No presente estudo, os 146 pacientes não apresentavam malformações incompatíveis com a vida, assim como foram excluídos aqueles com idades gestacionais menores que 23 semanas e os transferidos para outras instituições. A freqüência de recém-nascidos de muito baixo peso durante os quatro anos do estudo manteve-se em 1%, sendo similar à referida para a população brasileira em 2002 (17). A média de peso de nascimento dos neonatos incluídos nesta pesquisa, ao redor de 1100g, e a da idade gestacional, ao redor de 29 semanas, foram semelhantes às encontradas em outros serviços (7,18-20). Isto mostra a dificuldade de controlar as situações que desencadeiam o parto prematuro, mesmo em populações com acesso adequado ao pré-natal e condições econômicas e sociais boas. Ainda quanto às características dos pacientes, chama atenção que um terço dos neonatos analisados eram pequenos para a idade gestacional, provavelmente devido à alta prevalência de síndromes hipertensivas na gravidez, mesmo nesta população de mães com assistência pré-natal. Por outro lado, o número de gestações múltiplas tem aumentado nos últimos anos, de acordo com dados americanos, europeus e brasileiros (20), devendo-se provavelmente a um maior número e utilização de serviços de reprodução assistida. Em relação ao parto, verificou-se uma maior proporção de parto cesáreo, o que pode decorrer tanto de uma solicitação materna maior e/ou de uma monitorização mais rigorosa do feto pelo obstetra (21). A taxa de sobrevida encontrada no estudo é comparável às da rede Vermont-Oxford (9) e um pouco mais elevada que a de outras instituições da América do Sul (22). Dos neonatos avaliados no presente estudo, aqueles com peso ao nascer entre 1000 e 1499g tiveram sobrevida elevada, similar ao encontrado na rede internacional Vermont-Oxford (9). Neste sentido, esforços devem ser voltados para manter tais taxas de sobrevivência em patamares elevados. Por outro lado, os recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascer (<1000g) foram os principais responsáveis pela menor sobrevida neonatal, uma vez que esta sub-população inclui os prematuros no limite de viabilidade, nos quais controvérsias relacionadas à avaliação da maturidade, conduta terapêutica e prognóstico estão presentes e são tema de discussão atual. Dentre estes prematuros de extremo baixo peso, o grupo de 750 a 999g apresentou taxas equivalentes às americanas (sobrevida de 70 a 80%) e, talvez, isto decorra da assistência planejada para estes pacientes que vem sendo concretizada em unidades de terapia intensiva (9,23). Mas, no grupo de 500 a 749g, observou-se sobrevida global nos últimos quatro anos de 39%, inferior aos dados norte-americanos (8,9). O atendimento aos pacientes desta faixa de peso ainda requer esforços conjuntos e ampliados quanto à assistência pré e pós-natal. Este dado é reforçado pela análise de regressão logística, cujo resultado demonstrou que apenas uma variável influenciou na sobrevida da população em estudo: o peso ao nascer. Ressalta-se que a idade gestacional avaliada isoladamente em relação à sobrevida mostrou ser esta última de 70% entre 25 e 27 semanas durante os quatro anos de estudo, semelhante à sobrevida obtida nos estudos canadense (24) e norteamericano (8) e superior à encontrada em unidades neonatais da América do Sul (12,22). Variáveis importantes, mas que não fizeram parte do estudo, como a presença de doenças maternas, em especial a hipertensão arterial, o uso do corticosteróide antenatal na presença de risco de um parto prematuro (25) e da antibioticoprofilaxia recomendada para o controle da colonização materna pelo estreptococo do grupo B (26), além de outras condutas obstétricas podem ter influenciado os resultados em relação à sobrevida dos recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 1000g. Outra variável determinada no momento do nascimento não descrita nesta pesquisa e que poderia estar relacionada à sobrevida é o boletim de Apgar. Embora sua avaliação em pacientes de extremo baixo peso seja de difícil interpretação, estudos relatam menor chance de sobrevida intra-hospitalar quando o peso, a idade gestacional e o boletim de Apgar são inferiores a 751g, 25 semanas e 4, respectivamente (21). Quanto à administração de surfactante exógeno, associada ao aumento da sobrevida devido à atenuação da incidência ou morbidade da síndrome do desconforto respiratório (27), ressalta-se que desde o ano 2000 tem sido 160

7 Edinéia Vaciloto Lima et al. rotina da instituição a sua instilação traqueal, em todos os pacientes com peso inferior a 1250g e que necessitam de ventilação mecânica logo após o nascimento. Além das taxas, a análise de sobrevida deve ser acompanhada da determinação das causas de óbito para permitir aos profissionais envolvidos na saúde perinatal traçar metas para a sua melhoria. Após a exclusão das anomalias congênitas, as principais causas de óbito foram: infecções (principalmente tardias), seguida de doenças respiratórias, asfixia perinatal e insuficiência renal aguda. O reconhecimento da época em que se instala o processo infeccioso possibilita o planejamento de medidas preventivas, que poderão colaborar na diminuição da incidência das doenças infecciosas e na determinação da estratégia terapêutica. Deve ser salientada a contribuição da sepse precoce na mortalidade, pois foi responsável por 19% (5/27) dos óbitos e correspondeu a 40% dos 12 casos de causa infecciosa. Também a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais demonstrou que a infecção no período precoce foi causa de 15% dos óbitos em pacientes com peso entre 500g e 1499g no período de 1998 a 1999 (12). Este fato indica que medidas realizadas no pré-natal são necessárias, principalmente no que diz respeito à pesquisa de fatores de risco para infecção perinatal, pois, tanto na instituição da pesquisa quanto nas oito unidades públicas universitárias da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, ela contribuiu com uma alta proporção de óbitos. Embora 12 (44%) dos 27 óbitos tenham sido de causa infecciosa, a maioria (60% - 7/12) ocorreu após 72 horas de vida. Stoll et al (11) demonstraram que, nos 597 óbitos de pacientes entre 400 e 1500g no período de 1998 a 2000, a infecção tardia pode ter sido a causa de 20 a 35% deles. Além disso, a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais demonstrou que a infecção foi a maior responsável pela mortalidade tardia (92%) no período de 1998 a 1999, nos neonatos com peso ao nascer entre 500 e 1499g (12). Dados norte-americanos sugerem uma dificuldade real no controle da infecção tardia, uma vez que as taxas de sepse comprovada permaneceram semelhantes após um período de sete anos, com cifras de 25% em (10) e de 21% em (11), nos 12 centros da rede de pesquisa das unidades de terapia intensiva neonatais universitárias. Diante da constatação de que 60% dos óbitos por infecção ocorreram tardiamente, as medidas de prevenção tornam-se imprescindíveis, tais como: a utilização mínima possível de procedimentos invasivos, o cuidado com a integridade da pele para evitar a entrada de agentes bacterianos, o conhecimento da flora bacteriana local e sua sensibilidade, com a intenção de oferecer tratamento adequado sem propiciar o crescimento de bactérias multirresistentes, e a monitoração rigorosa dos quadros infecciosos por sinais clínicos e recursos laboratoriais para introduzir um tratamento oportuno. Pode-se concluir que a sobrevida dos recém-nascidos de muito baixo peso nesta maternidade privada manteve-se estável nos últimos quatro anos. Observou-se alta sobrevida para bebês da faixa acima de 750g e de idades gestacionais de 25 a 26 semanas, mas esforços são necessários para melhorar esse índice na faixa de peso de 500 a 749g, assim como em idades gestacionais de 23 a 25 semanas. Neste contexto, é importante uniformizar as condutas obstétricas para proporcionar um melhor tratamento e contar com mães e recém-nascidos mais estáveis clinicamente. Sugere-se, assim, um trabalho de discussão entre os profissionais de saúde que atendem ao recém-nascido de muito baixo peso, principalmente quanto à prevenção das infecções neonatais precoces e tardias. Além disso, as informações que envolvem a fisiopatologia das doenças que acometem os recém-nascidos de muito baixo peso devem ser constantemente atualizadas, levando em conta as novas modalidades terapêuticas. É importante estar atento a esses conhecimentos e divulgá-los à equipe assistencial (28), a fim de alcançar taxas de sobrevida semelhantes a dos países desenvolvidos. 161

8 Sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso em maternidade privada de nível terciário Referências bibliográficas 1. Lussky RC. A century of neonatal medicine Minnesota Medicine, [revista eletrônica] 1999 Dez [citado 1999 Dez]; 82 [cerca de 8 p.]. Disponível em: 2. Wegman ME. Infant mortality in the 20 th century, dramatic but uneven progress. J Nutr 2001;131:401S-8S. 3. Paneth N, Kiely JL, Wallenstein S, Susser M. The choice of place of delivery. Effect of hospital level on mortality in all singleton births in New York City. Am J Dis Child 1987;141: Cooke RWI. Factors affecting survival and development in extremely tiny babies. Semin Neonatol 1996;1: Agustines LA, Lin YG, Rumney PJ, Lu MC, Bonebrake R, Asrat T et al. Outcomes of extremely low-birth-weight infants between g. Am J Obstet Gynecol 2000;182: Rosenberg KD, Desai RA, Na Y, Kan J, Schwartz L. The effect of surfactant on birth weight-specific neonatal mortality rate, New York City. Ann Epidemiol 2001;11: Cartlidge PH, Stewart JH. Survival of very low birth weight and very preterm infants in a geographically defined population. Acta Paediatr 1997;86: Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 thorough December Pediatrics 2001;107:E1. 9. Horbar JD, Badger GJ, Carpenter JH, Fanaroff AA, Kilpatrick S, LaCorte M et al. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants, Pediatrics 2002;110: Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, Shankaran S, Tyson JE, Bauer CR et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr 1996;129: Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002;110: Leone CR, Sadeck LSR, Vaz FC, Almeida MFB, Draque CM, Guinsburg R, Marba STM et al. Brazilian neonatal research network (BNRN): very low birth weight infant morbidity and mortality. Pediatr Res 2001;49:405A. 13. Delascio D, Guariento A. Diagnóstico em Obstetrícia. 3ª ed. São Paulo: Sarvier; World Health Organization. New estimates of perinatal mortality. Wkly Epidemiol Rec 1996;71: Alexander GR, Hines JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996;87: Amon E. Limits of fetal viability. Obstetric considerations regarding the management and delivery of the extremely premature baby. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15: Datasus: Informações de saúde. Estatísticas vitais. Nascidos vivos [base de dados na Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, 1994 [citado 2003 Set]. Disponível em: 18. Marino WT. Estudo descritivo dos recém-nascidos de muito baixo peso em uma maternidade de nível terciário [tese de mestrado]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; Prigenzi MLH. Morbimortalidade de recém-nascidos de pré-termo de muito baixo peso no período de 1995 a 2000 [tese de mestrado]. Botucatu (SP): Universidade Estadual Paulista; Mello FB. Sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso em maternidade privada do Município de São Paulo na década de noventa [tese de mestrado]. São Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo; Shankaran S, Fanaroff AA, Wright LL, Stevenson DK, Donovan EF, Ehrenkranz RA et al. Risk factors for early death among extremely low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol 2002;186: Grupo Colaborativo Neocosur. Very low birth weight infant outcomes in 11 South American NICUs. J Perinatol 2002;22: Hoyert DL, Freedman MA, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics: Pediatrics 2001;108, Joseph KS, Kramer MS, Allen AC, Cyr M, Fair M, Ohlsson A et al. Gestational age and birth weight-specific declines in infant mortality in Canada, Canadian Perinatal Surveillance System. Paediatr Perinatal Epidemiol 2000;14: Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD American Academy of Pediatrics. Guidelines for perinatal care. 5 th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists; Brown DR, Bloom BT, Cohen M, Myers MM, Egan EA, Kattwinkel J et al. Increased survival in low birth weight neonates given prophylactic surfactant. J Perinatol 1998;18: Moss W, Darmstadt GL, Marsh DR, Black RE, Santosham M. Research priorities for the reduction of perinatal and neonatal morbidity and mortality in developing country communities. J Perinatol 2002; 22:

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