AVALIAÇÃO AUDITIVA NO PRIMEIRO ANO DE VIDA

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA AVALIAÇÃO AUDITIVA NO PRIMEIRO ANO DE VIDA Monografia de conclusão do curso de especialização em Audiologia Clínica. Orientadora : Mirian Goldenberg MAGALI DILL VOLKWEIS PORTO ALEGRE

2 Resumo A audição é um dos sentidos mais importantes que capacitam o indivíduo a interagir com o mundo que o cerca. Sabe-se que os dois primeiros anos de vida constituem-se no período crítico para a aquisição e desenvolvimento da capacidade auditiva. Portanto, todos os profissionais que possuem contato com a criança devem estar atentos para a possibilidade de alterações nesta área. No trabalho, foram revisadas as principais técnicas de avaliação da audição em bebês de zero a um ano de vida, além de uma revisão sobre o desenvolvimento normal da mesma neste período. Também foi salientado a extrema importância da detecção precoce da deficiência auditiva, com o objetivo de evitar alterações do desenvolvimento global da criança. 2

3 Sumário Introdução 04 Justificativa 08 Discussão teórica 10 Importância da audição para o desenvolvimento da linguagem 11 Desenvolvimento auditivo normal no primeiro ano de vida 13 Avaliação da audição em neonatos e crianças até um ano de 15 idade Triagem auditiva neonatal 21 Avaliação auditiva no primeiro ano de vida 26 Teste de Boel 28 Audiometria de Observação Comportamental 29 Despistagem Auditiva 30 Audiometria do Condicionamento do Reflexo de Orientação 32 COR, Técnica de Suzuki e Ogiba Audiometria com Reforço Visual 34 Observação das Respostas a Estímulos Verbais Reação à 35 voz e reconhecimento de comandos verbais Considerações finais 36 Referências bibliográficas 38 Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 3

4 Introdução Este trabalho tem como objetivo principal, verificar os tipos de avaliação da audição existentes no primeiro ano de vida da criança, pois é durante os primeiros meses de vida, quando o cérebro do bebê dobra de peso, que formam-se dentro dele as conexões necessárias para o aprendizado, e durante toda a vida, haverá poucos desafios intelectuais tão difíceis de superar como nesta primeira fase. Será realizada uma revisão bibliográfica, onde serão estudadas algumas das diversas técnicas de avaliação da audição de crianças pequenas, desde o nascimento até o primeiro ano de vida. É fundamental que a perda da audição seja detectada o mais precocemente possível, pois a alteração da audição, tanto a nível periférico como central, resulta em graves consequências para o desenvolvimento global da criança. Com a identificação precoce dos distúrbios da audição, torna-se possível a intervenção especializada imediata, prevenindo futuras alterações. O ato de ouvir envolve uma série de mecanismos, e a perda da audição pode se estabelecer em qualquer lugar no caminho que o som percorre, desde a orelha externa até o Sistema Nervoso Central. A criança apresenta dificuldade em captar os sons ou de transformar os estímulos sonoros em impulsos compreensíveis pelo cérebro. A consequência disto, é que a criança não consegue distinguir os diferentes sons, acarretando em prejuízo certo para o desenvolvimento da linguagem compreensiva e expressiva. Para que se possa ajudar a criança deficiente auditiva, é necessário que o fonoaudiólogo conheça diferentes técnicas para avaliar a criança, desde o bebê recém-nascido, pois atualmente podese realizar avaliações no próprio berçário. 4

5 Além do conhecimento de diversas técnicas de avaliação auditiva, é necessário principalmente, que o fonoaudiólogo goste de trabalhar com crianças pequenas, pois é um trabalho que exige amor, paciência, dedicação e uma boa vontade, para poder realmente interagir com elas, proporcionando-lhes um futuro mais digno e justo, e para que as mesmas possam se integrar na sociedade de ouvintes em que vivem. 5

6 Justificativa Este trabalho visa a um estudo do desenvolvimento auditivo do bebê em seu primeiro ano de vida. Objetiva-se também salientar a importância do conhecimento das diversas técnicas de avaliação da audição. Com isto, torna-se factível o diagnóstico precoce de quaisquer alterações, possibilitando uma intervenção a tempo de atenuar, ou mesmo impedir, danos maiores ao desenvolvimento global da criança. Cabe também lembrar ao fonoaudiólogo de sua importãncia como elemento de alerta aos profissionais da área da saúde que possuem contato com bebês, sobre o desenvolvimento normal da audição periférica e central. Com isto, pequenos desvios deste podem ser detectados, permitindo uma atuação especializada precoce, e, se necessário, o encaminhamento terapêutico. Lichtig, Couto e Monteiro (1997), afirmam que o fonoaudiólogo tem o dever de informar a enfermeiros, pediatras, neonatologistas e obstetras sobre os fatores de risco da deficiência auditiva, medidas preventivas quanto ao ruído existente em berçários e recomendações para reduzir níveis de ruído, objetivando melhorar a qualidade de vida dos bebês de alto-risco, no que se refere a conservação da audição, como também minimizar os efeitos negativos psicológicos e fisiológicos da exposição prolongada desses bebês em UTIs neonatais. Por último, mas com igual importância, deseja-se lembrar e esclarecer a população em geral da necessidade de observação dos bebês, para o reconhecimento de alterações auditivas, salientando a sua importância para o desenvolvimento da linguagem, com vistas ao crescimento global do indivíduo. Muitos pais começam a suspeitar que seus filhos possam ter alguma deficiência, quando estes deveriam começar a falar, e isto não acontece. Freqüentemente, essas crianças já possuíam um comportamento diferente das demais, mas os pais relutam em aceitar 6

7 que há um problema no desenvolvimento de seu filho, e em função disto, justificam esse comportamento e acabam protelando a procura do médico, e em conseqüência, torna-se tardia a avaliação auditiva e o diagnóstico da surdez. Se profissionais, pais e pessoas envolvidas com a criança, souberem reconhecer achados indicativos de surdez e da importância da intervenção precoce, pode-se evitar a ocorrência de prejuízos sérios em relação ao seu desenvolvimento, e melhorar a qualidade de vida da criança surda. 7

8 Discussão Teórica Trabalhar com crianças, principalmente com bebês, não é tarefa fácil, pois é necessário que o profissional goste de crianças e conheça o seu desenvolvimento normal, para poder identificar qualquer distúrbio, por menor que este seja. Baseando-se nisto, o trabalho apresenta uma pesquisa sobre o desenvolvimento auditivo normal no primeiro ano de vida e a importância da audição para o desenvolvimento da linguagem. Sabe-se que uma perda da audição acarreta sérios problemas para uma pessoa, principalmente se esta ocorre no início da vida. Para evitar seqüelas e comprometimentos irreversíveis e irrecuperáveis, é necessário que a perda auditiva seja detectada o mais cedo possível. Levando-se em conta este fato, há um levantamento sobre triagem auditiva neonatal em berçários, bem como sobre técnicas de avaliação auditiva de bebês de zero a um ano. 8

9 Importância da Audição para o Desenvolvimento da Linguagem A audição é um dos sentidos fundamentais para compreender o mundo que o cerca, e segundo Simonek e Lemes (1996), é ela que permite a localização e serve de alerta aos perigos. Para Russo e Santos (1994), a audição informa sobre as atividades que ocorrem à distância, funcionando como mecanismo de alerta e defesa contra o perigo, e pela sua integridade, pode-se localizar a fonte sonora. Lichtig (1997), afirma que a perda da audição durante a infância, pode dificultar ou atrasar a aquisição da linguagem, alterando o desenvolvimento normal da criança, pois esta não consegue se fazer entender e nem compreender o que acontece ao seu redor. A autora também diz que até mesmo uma leve perda nos dois primeiros anos de vida, por ser este o período crítico para o desenvolvimento da linguagem, poderá acarretar problemas futuros de aprendizagem. É fundamental a integridade do Sistema Auditivo para a aquisição e desenvolvimento da linguagem; Azevedo, Villanova e Vieira (1995), dizem que este fator é um pré-requisito para tal, pois a criança deve ser capaz de prestar atenção, detectar, discriminar, localizar sons, memorizar e integrar experiências auditivas para poder reconhecer e compreender a fala. Russo e Santos (1994) concordam com os autores acima, que a audição desempenha um papel fundamental e decisivo para a criança desenvolver a linguagem falada, devendo a mesma possuir a integridade do sistema auditivo, tanto periférico como central. As autoras também afirmam que a relação entre audição e linguagem é própria do ser humano, por ser uma função fechada no 9

10 tempo e posssuir relação aos períodos maturacionais que ocorrem muito cedo na vida do bebê; se o mesmo não receber estimulação de linguagem durante os dois ou três primeiros anos de vida, nunca terá seu potencial de linguagem completamente desenvolvido, independendo do motivo de sua privação. Gordo e colaboradores (1994), concordam que a integridade anatomofisiológica do sistema auditivo constitui um pré-requisito para a aquisição e desenvolvimento da linguagem, pois na primeira infância ocorrem os maiores progressos no campo linguístico e intelectual da pessoa. Portmann e Portmann (1993) concluem que a audição é importante para o desenvolvimento da linguagem e da inteligência, e sem a mesma, a criança terá consequências graves que poderão repercutir para o resto da vida. Segundo Oliveira e Oliveira (1994) a audição é o elemento fundamental, pois é através dela que o ser humano adquire linguagem e se comunica com seus semelhantes. Pode-se verificar o quanto a audição possui um papel importante e até mesmo decisivo para o bom desenvolvimento do indivíduo, e a falta dela traz consequências sérias, citadas por Boothroud (1982), como problemas perceptuais, de fala, comunicação, cognitivo, social, emocional, educacional, intelectual, vocacional e familiares. 10

11 Desenvolvimento Auditivo Normal no Primeiro Ano de Vida A audição do ser humano não é igual desde o nascimento até a idade adulta; ela se modifica com o tempo, devido aos processos maturacionais do sistema auditivo, passando por várias etapas de desenvolvimento. Russo e Santos (1994) dizem que, ao nascer, o ser humano possui audição do tipo reflexa, e após inicia-se o processo de aprendizagem, passando a serem desenvolvidas respostas aos sons, as quais dependem de experiências auditivas anteriores. Para Northern e Downs (1989), existem discriminações inatas no recém nascido, que auxiliam a preferência pela voz da mãe e requerem competências auditivas para discriminar ritmo, entoação, freqüências, acentos (aspectos supra-segmentais da fala)e componentes fonéticos (aspectos lingüísticos). Estas discriminações estariam presentes desde o nascimento, pois a cóclea possui função adulta desde a vigésima semana de gestação, e desta forma os bebês já escutam pelo menos quatro meses antes de nascer, o que justifica o bebê ser tranqüilizado pelos batimentos cardíacos da mãe nos seus primeiros dias de vida. Casper (1980) comprovou que os recém nascidos preferem as vozes de suas mães às de outras mulheres, e que os neonatos têm competência para discriminar a fala de uma pessoa, evidenciando a existência de processos préadaptativos para dimensões acústicas da fala. Simonek e Lemes (1996) afirmam que o recém-nascido já é capaz de prestar atenção aos sons leves e prolongados e se assusta com sons intensos. 11

12 Segundo Russo e Santos (1994), os primeiros anos de vida de um bebê são repletos de aprendizagem, pois neste período ele adquire todos os tipos de habilidades e informações que provém da visão, audição, tato, olfato e gustação. A criança armazena informações, pois a audição vem mais tarde, quando os sons passam a ter significado para ela, e se estabelece o processo de aprendizagem para ouvir. Os fatores ambiental e emocional podem influenciar neste processo, apesar do fator primordial ser a maturação do Sistema Nervoso Central, da mielinização das fibras nervosas aos centros corticais correspondentes. Por este motivo, as respostas do recém-nascido são reflexas, e quando ocorrer a maturação do SNC, estas serão inibidas, passando a serem comandadas pelo córtex. As autoras afirmam que os sons de maior significado para os bebês, como a voz da mãe, são mais facilmente aprendidos. Com duas semanas de vida adquire atitude a voz humana, e com quatro semanas é acalmada pelos sons, modificando seu comportamento ao ouvi-los. Aos quatro meses de vida, o bebê volta a cabeça em direção aos sons, até mesmo aos de fraca intensidade. Até os quatro meses, o bebê apresenta conscientização do som, discriminação entre presença e ausência de som, e capacidade de procurar a fonte sonora. Northern e Downs (1989) elaboraram um quadro de maturação das respostas auditivas em bebês de 0 a 24 meses: Recém-nascidos - apresentam respostas reflexas (RCP, Moro, Startle) e despertar do sono. Três a quatro meses - virada rudimentar de cabeça. Quatro a sete meses - localização do som para os lados. Sete a nove meses - localização para os lados e indiretamente para baixo. Nove a treze meses - localização para os lados e diretamente para baixo. 12

13 Treze a dezesseis meses - localização para os lados, para baixo e indiretamente para cima. Dezeseis a vinte e um meses - localização diretamente para os lados, para baixo e para cima. Vinte e um a vinte e quatro meses - localização dos sons em qualquer ângulo. Azevedo (1995), elaborou uma nova tabela de maturação das respostas da criança: Zero a três meses - RCP, sobressalto e atenção. Orientação ao som. Três a seis meses - atenção, procura da fonte e localização lateral (direita / esquerda). Seis a nove meses - Localização lateral ( direita / esquerda), indireta para baixo e indireta para cima. Nove a treze meses - localização lateral (direita / esquerda), direta para baixo e indireta para cima. Treze a dezoito meses - localização lateral (direita / esquerda), direta para baixo e para cima. Durante muitas décadas, imaginou-se que os bebês só reagiam de forma reflexa a sons intensos. Segundo Simonek e Lemes (1996), este conceito mudou, e os bebês, mesmo os prematuros e de risco, são capazes de se orientar em direção ao som. Esta orientação dependerá do estado da criança, da postura, do tipo de som e de sua utilização. Simonek e Esmeraldo (1996) elaboraram um trabalho de respostas auditivas no primeiro ano de vida, após a observação de 539 bebês, no período de 1990 a Recém-nascido - inatividade alerta - o bebê presta atenção e volta os olhos para o lado em que o som é produzido (resposta de orientação com facilitação dos movimentos da cabeça) Recém-nascido - sono leve - acordar do sono; contração de pálpebras e movimentos corporais generalizados ( RCP, reação de susto e sobressalto ). 13

14 Três a quatro meses - inatividade alerta - o bebê volta a cabeça em direção ao som e os olhos seguem na mesma direção ( resposta de localização ). Cinco a oito meses - inatividade alerta - o bebê volta a cabeça para o lado e para baixo. Seis meses - inatividade alerta - o bebê volta a cabeça para o lado e para cima. Seis a oito meses - inatividade alerta - o bebê volta-se no sentido da fonte sonora. Oito a dez meses - inatividade alerta - o bebê volta a cabeça diagonalmente para o som. Apesar de haver discordância entre uma tabela e outra, principalmente entre a primeira citada com as demais, pode-se verificar que os primeiros anos de vida de uma criança são cruciais para o seu desenvolvimento. Portanto, qualquer alteração da audição, até mesmo em grau leve, pode acarretar conseqüências sérias para o seu desenvolvimento, o que novamente confirma serem os dois primeiros anos o período crítico da audição. 14

15 Avaliação da Audição em Neonatos e Crianças até Um Ano de Idade Avaliar a audição de uma criança pequena não é tarefa fácil. Exige do fonoaudiólogo um conhecimento do desenvolvimento normal da criança e de mais diversas técnicas de acordo com a faixa etária correspondente. Para Russo e Santos (1994), o propósito desta avaliação está voltado para três aspectos principais: detectar perdas auditivas leves, moderadas, severas ou profundas; estabelecer diagnóstico diferencial com quadros que possuem retardo de linguagem; avaliar quantitativamente e qualitativamente a deficiência auditiva, o mais precocemente possível, para auxiliar no diagnóstico médico e encaminhar para habilitação ou reabilitação auditiva. Portmann e Portmann (1993) dizem que a exploração auditiva em crianças é muito mais delicada do que em adultos, e que os testes utilizados devem levar em conta a sua idade e a sua possibilidade de participação. É fundamental um equipamento adequado e um examinador treinado em contato com crianças pequenas e que conheça os possíveis problemas de desenvolvimento psicointelectual, lingüístico e auditivo. Russo e Santos (1994), citando Hodgson (1978), mostram que a avaliação audiológica é a observação das respostas comportamentais da criança em determinada situação. As autoras colocam que a avaliação da criança e de sua audição, devem estar de acordo com o tipo de resposta que esta possa dar e com o período de desenvolvimento que se encontra, sendo, portanto, fundamental conhecer o desenvolvimento da função auditiva normal. Muitas vezes, pode-se detectar um distúrbio na criança devido a alteração destas funções. 15

16 Segundo Rabinovich (1997), a avaliação da audição na criança é uma área altamente especializada e um desafio à Audiologia Clínica, pois devido as crianças serem diferentes umas das outras, pode adquirir aspectos pluridimensionais. Por isto, as técnicas utilizadas para avaliar a audição de uma criança devem ser simples, práticas, fáceis de se aplicar, flexíveis e adequadas às necessidades individuais de cada criança. A autora recomenda criar um ambiente agradável com a criança, para que responda adequadamente, de acordo com sua idade cronológica e mental, e dos estados neurológicos,fisiológicos e psicológicos. A sala deve ser tratada acusticamente e o examinador deve conhecer o equipamento a ser utilizado. Katz (1989) alerta para o cuidado em avaliar as crianças pequenas, evitando-se um diagnóstico errôneo, pois, como afirmam Northern e Downs (1989), não há bebês com respostas mais pobres, apenas profissionais inadequadamente preparados, devendo dar o estímulo certo, na situação estruturada, para obter a resposta correta. O autor também coloca da importância dos procedimentos utilizados na avaliação de uma criança, pois devem ser determinados pelo tipo de respostas que esta pode dar. A avaliação deve ser orientada para que se obtenha o maior número de informações o mais rápido possível. Suas respostas dependerão de sua idade mental, idade cronológica, estado neurológico, nível de audição, motivação para cooperar, experiências anteriores e circunstâncias de teste. Rabinovich (1997) diz que o examinador deve, antes de iniciar a avaliação audiológica da criança, ter conhecimento e experiência em avaliar crianças com desenvolvimento normal da função auditiva. Oliveira e Oliveira (1994), orientam que a avaliação deve ser realizada quando suspeita-se de perda da audição congênita ou adquirida antes do desenvolvimento da fala, para que a criança seja encaminhada o mais cedo possível para treinamento especializado. Com isto, evitam-se repercussões em sua personalidade, comunicação 16

17 e socialização, sendo que atualmente já é possível fazer um diagnóstico preciso em qualquer idade. Os autores também afirmam da importância da detecção precoce da deficiência auditiva para encaminhamento a fim de protetização, visando o bom desenvolvimento linguístico da criança, pois de acordo com Rabinovich (1997), a detecção e identificação da surdez, permite um trabalho imediato, oferecendo condições para o desenvolvimento de fala, linguagem, psíquico, social e educacional da criança. Butross, Gearhart e Peck (1995) relatam que a descoberta e o tratamento precoce da perda auditiva pode prevenir uma vida toda de dificuldade. Para Azevedo(1995), a avaliação instrumental da criança no primeiro ano de vida, juntamente com a avaliação eletrofisiológica, podem fornecer informações importantes sobre o sistema auditivo da criança. Com isto, obtém-se um diagnóstico precoce dos distúrbios da audição, tanto a nível periférico, da acuidade auditiva como do processamento auditivo central. A autora fala da importância do diagnóstico audiológico ser realizado durante o primeiro ano de vida, pois possibilita a intervenção médica e/ou fonoaudiológica no período crítico de maturação e plasticidade funcional do SNC, o que permite um prognóstico mais favorável em relação ao desenvolvimento da criança. As crianças consideradas de risco para distúrbio da audição, devem ser submetidas a uma avaliação no início da vida e a um acompanhamento audiológico, para verificar o desenvolvimento de sua audição e identificar qualquer tipo de alteração da audição ainda no período ideal. A avaliação audiológica em consultas periódicas durante o primeiro ano de vida, possibilita verificar as respostas das crianças frente aos estímulos acústicos com o aumento da idade, observando-se 17

18 o processo de maturação do SNC e caracterizar o desenvolvimento auditivo de cada criança. Simonek e Lemes (1996) citam diversas metodologias para se avaliar a audição de crianças pequenas, como a Audiometria de Tronco Cerebral (ABR), Emissões Otoacústicas e Avaliação Auditiva Comportamental, sendo que Lichtig (1997) cita também a Imitanciometria, além de Buttrosss, Gearhart e Peck (1995), que acrescentam a Audiometria de Reforço Visual. Os métodos e técnicas não são excludentes entre si, e sim, complementares. Nos casos de respostas comportamentais claras e consistentes, não há necessidade de avaliação fisiológica, mas em respostas duvidosas, sua realização é obrigatória para conclusão do diagnóstico, segundo as autoras. Russo e Santos (1994), recomendam a realização de programas de detecção precoce da deficiência auditiva em berçários, sendo que estes visam a prevenção, a identificação, o diagnóstico e a habilitação da criança deficiente auditiva, o mais precocemente possível. Esta avaliação deve ser simples, exigir pouco tempo, pequeno custo, pouco equipamento e deve detectar o maior número de bebês, sendo menos subjetiva possível e com respostas claras. As autoras também falam da importância dos pais do bebê retornarem ao hospital para que a criança possa ser avaliada com um mês, três meses, seis meses, nove meses e um ano de idade. Esses retornos são necessários, para evitar que o bebê seja diagnosticado como surdo, quando este apresenta audição normal (falso-positivo) ou que seja diagnosticada como ouvinte, quando este é realmente surdo (falso negativo). Northern e Downs (1989), falam da importância destes retornos, devido ao fato da audição da criança modificar-se durante o primeiro ano de vida. Lichtig e colaboradores (1997), chamam a atenção do fonoaudiólogo para os bebês de alto risco, que apresentam 18

19 intercorrências pré, peri ou pós-natais, pois devido aos avanços tecnológicos, a sobrevida destes bebês tem aumentado, devendo-se criar condições para o desenvolvimento das futuras aquisições destes. É importante selecionar os bebês que apresentem um ou mais fatores de risco, submetendo-os à triagem auditiva o mais cedo possível e encaminhá-los à avaliação audiológica completa. Segundo a American Speech and Hearing Association (Joint Commite on Infant Hearing, 1994), a prevalência de deficiência auditiva (DA), em neonatos que não possuem intercorrências é de 1 para 1000, enquanto que em neonatos e lactentes com um ou mais fatores de risco é de 1,5 a 6,0 para 1000 nascimentos. Para Oliveira e colaboradores (1994), a triagem é o método mais eficaz de detecção precoce da DA, pois é simples, rápido e barato, podendo ser aplicado a um número relativamente grande de crianças. O objetivo não é o de diagnosticar a DA, mas determinar se existe a possibilidade de perda da audição. O berçário é o local ideal para a realização da triagem pois os bebês permanecem lá em média 36 a 48 horas. Portmann e Portmann (1993), falam da importância dos métodos de avaliação de bebês serem objetivos, simples e fáceis de serem aplicados, pois o recém-nascido é um ser subcortical, comandado essencialmente por reflexos inatos, e que encontram-se num estado de não diferenciação em relação ao seu meio. Castro (1980) diz que a faixa etária de diagnóstico de problemas auditivos ocorre tardiamente, entre o vigésimo quarto e trigésimo mês de vida. Por este motivo, Lichtig, Couto e Monteiro (1997), enfatizam a importância da detecção da DA ser efetuada durante o período que o bebê se encontra no berçário. Na reunião realizada pelo Joint Committe on Infant Hearing, em 1994, enfatizou-se a realização da triagem ser universal, ou seja, em todos os recém-nascidos, pois apenas 50% das deficiências auditivas são detectadas mediante o uso do registro de alto risco. 19

20 Azevedo(1997), enfatiza que toda a criança que apresente em sua história pregressa algum fator de risco para distúrbios da audição, periférica ou central, deve ser avaliada periodicamente, em relação as habilidades de processamento dos estímulos acústicos. Os critérios de alto risco elaborados pelo Comitê em 1990, para neonatos até 28 dias são: 1. História familiar de perda auditiva congênita ou tardia neurossensorial. 2. Infecção congênita: toxoplasmose, sífilis, rubéola, citomegalovírus e herpes. 3. Anomalias craniofaciais, incluindo pavilhão auricular e canal auditivo. 4. Peso ao nascer inferior que 1500 gramas. 5. Hiperbilirrubinemia em nível exsangüíneo transfusão. 6. Medicações ototóxicas. 7. Apgar de 0-3 nos primeiros cinco minutos. 8. Meningite bacteriana. 9. Ventilação mecânica por período igual ou maior a dez dias. 10. Sinais ou outros achados associados a síndromes que incluam perda auditiva neurossensorial. No Brasil, inclui-se também o critério PIG - Pequeno para Idade Gestacional. Azevedo (1994) inclui também a exposição de neonatos a ruídos intensos na incubadora além de sete dias, e drogas ou álcool utilizados pela mãe durante o período gestacional. Kountakis e cols (1997) encontraram como fatores de risco para deficiência auditiva, outras três variáveis, quais sejam tempo de permanência em UTI, Síndrome da Angústia Respiratória e fibroplasia retrolental. Verificou-se que podem ser muitos os fatores causadores de perda auditiva em crianças, mas independente da causa, as seqüelas decorrentes da perda são as mesmas, por isto a importância da avaliação ser realizada ainda no primeiro ano de vida. 20

21 Triagem Auditiva Neonatal A triagem auditiva neonatal é uma avalição rápida que possui o objetivo de detectar alterações da audição, o mais cedo possível, a fim de prevenir maiores problemas de desenvolvimento na vida das crianças deficientes auditivas. Downs (1978) enfatiza a importância da implantação da triagem auditiva universal, pois a identificação precoce da perda auditiva pode modificar a qualidade de vida da criança deficiente auditiva. Mehl e Thomson (1998) também consideram importante a triagem auditiva universal devido a incidência alarmante de perda auditiva congênita bilateral. Lichtig, Couto e Monteiro (1997) e Azevedo (1995), enfatizam da importância desta avaliação ser realizada no período próximo da alta hospitalar, quando o neonato encontra-se em condições de ser manipulado, sem uso de sondas e em bom estado geral de saúde. Esta avaliação pode ser triada através de métodos eletrofisiológicos (Potencial Evocado Auditivo do Tronco Cerebral - PEATC e Emissão Otoacústica Evocada - EOAE) ou pelo Método de Observação de Respostas Comportamentais. Será dada ênfase aos procedimentos comportamentais por serem de baixo custo, de fácil aplicação e flexíveis em uma programação. Russo e Santos (1994) dizem que a avaliação auditiva do recémnascido, através de métodos comportamentais, é mais qualitativa de que quantitativa, pois é limitada à elicitação de respostas reflexas a estímulos acústicos conhecidos, normalmente intensos. Para as autoras, as respostas mais freq:uentemente encontradas são: reflexo cócleo-palpebral, reflexo de Moro, a reação de sobressalto (Startle) e o despertar do sono. 21

22 É importante observar o estado de sono ou vigília em que a criança se encontra durante a avaliação. O estado de sono ideal é aquele situado entre o leve e o profundo, no qual se coloca o dedo sobre a pálpebra da criança e sente-se o movimento do globo ocular sem que ela desperte. As autoras enfatizam da importância do bebê estar bem alimentado, limpo e vestido com pouca roupa, ou com roupa que lhe permita grandes movimentos, a fim de que se possa avaliar adequadamente as suas respostas. Segundo Lichtig, Couto e Monteiro (1997), o Método de Respostas Comportamentais pode ser realizado utilizando-se equipamentos eletrônicos (screening automático), tais como o Crib-O- Gram e Auditory Response Cradle. O método Crib-O-Gram consiste na colocação de uma lanterna especial, cujo foco é direcionado a uma célula fotoelétrica no berço. Os movimentos do bebê acendem esta lanterna, e a luz, ao atingir a célula fotoelétrica transforma-se em corrente elétrica e é registrada. O estímulo sonoro de um segundo é um ruído de banda estreita centrado na frequência de 3000 Hz, apresentado a 92 db NPS, através de um alto-falante acima do berço, à uma distância de 1m. e 8cm. O registrador controla as atividades do bebê antes e depois dos estímulos sonoros e registra em um gráfico. Atualmente, os modelos modernos são controlados por microprocessador, e realizam o teste num período de 2 ou 3 horas, e todos os movimentos do bebê são automaticamente processados. Kawakami e Okamoto (1986), em um trabalho realizado concluíram que há alta probabilidade de déficit neurológico nas crianças que fracassaram no Crib-O-Gram; portanto, deveriam receber acompanhamento neurológico e audiológico. O Auditory Response Cradle é um equipamento que monitora as várias respostas comportamentais na presença do som. O recémnascido é colocado em posição supina num colchonete de espuma 22

23 contendo transdutores. O ruído passa-alto de 2600 a 4300 Hz a 85 db NPS, é apresentado em cada orelha através de um fone auricular, num intervalo de 5 segundos. A instrumentação ajustada no berço permite que as respostas auditivas, como os movimentos do bebê, sejam registradas poligraficamente. O método de Observação de Respostas Comportamentais, segundo Lichtig, Couto e Monteiro (1997), consiste na avaliação baseada na observação de respostas motoras do recém-nascido, mediante um estímulo sonoro. Northern e Downs (1989), afirmam que o estímulo sonoro mais eficaz é aquele situado em torno de 3000 Hz a 90 db NPS, ao nível do pavilhão auricular, sendo que o ambiente de testagem não pode exceder a 60 db NPS de nível de ruído. O estímulo deve ser de 2 segundos, em no máximo oito vezes, com intervalos periódicos. Segundo Russo e Santos (1994), a avaliação pode ser realizada com o uso de audiômetros pediátricos, que geram tons puros e modulados (warble tone), que, por serem pequenos, portáteis, fáceis de manipular e por possuírem um custo menor, facilitam a aplicação em berçários. Alguns destes audiômetros possuem estímulo acústico e visual. O estímulo sonoro consta de tons modulados em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, em intensidades de 20, 40, 60 e 80 db NA, à uma distância de 50 cm do pavilhão auricular, aumentando em 10 db se a distância for reduzida para 10 cm. O estímulo visual é composto por três pequenas lâmpadas vermelhas que acendem e apagam em intervalos de tempo. Estes estímulos, visuais e sonoros, podem ser apresentados simultaneamente ou alternadamente, pois são controlados por interruptores que se encontram na parede posterior do audiômetro. Para Lichtig, Couto e Monteiro (1997) é importante a presença de pelo menos dois fonoaudiólogos na realização da testagem, e que eles concordem com as respostas observadas. 23

24 Após a apresentação dos estímulos e observação das respostas, estabelece-se o critério passou-falhou. É considerado passou o neonato que apresentar um ou mais tipos de respostas préestabelecidas em pelo menos uma orelha (Northern e Downs, 1989). O recém-nascido que não apresentar nenhum tipo de resposta, deve ser encaminhado para avaliação eletrofisiológica da audição, a fim de estabelecer o diagnóstico. É importante o acompanhamento deste bebê, para confirmação da perda auditiva. Para Russo e Santos (1994), todo o programa de triagem auditiva só está completo se os encaminhamentos necessários ao bebê identificado como deficiente auditivo forem feitos. O primeiro passo após a detecção seria o diagnóstico clínico, que deveria ser feito por uma equipe composta pelo pediatra, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e psicólogo. O próximo passo seria de orientar os pais quanto aos caminhos a buscar, as opções a fazer e as dificuldades que poderão encontrar. No momento em que o diagnóstico da surdez foi estabelecido, o profissional deve oferecer aos pais a possibilidade de falar e de ser ouvido. Northern e Downs (1989) comentam do período de tempo de dois anos entre a suspeita da deficiência auditiva e o momento do diagnóstico final. Por este motivo, Lichtig, Couto e Monteiro (1997) enfatizam a importância do neonato ser encaminhado para o processo de habilitação, assim que for diagnosticada a perda auditiva. O objetivo da avaliação auditiva em berçários, de acordo com as autoras, é o de verificar se o bebê possui alteração auditiva do tipo neurossensorial, ou se apresenta desordem do processamento auditivo central, levando-se em conta o período crítico da audição, para estimulação da linguagem. As autoras orientam que cabe ao fonoaudiólogo a responsabilidade de conscientizar a família sobre a necessidade de acompanhar o desenvolvimento da audição dos bebês que apresentem um ou mais fatores de risco para a DA durante o período neonatal. O 24

25 ideal é que este acompanhamento seja realizado durante os dois primeiros anos de vida da criança. O fonoaudiólogo deve conhecer e saber aplicar vários métodos de triagem auditiva em bebês, para poder optar pelo que melhor se adapta a situação de sua população de teste, levando em conta a rapidez e a eficácia dos mesmos. 25

26 Avaliação Auditiva no Primeiro Ano de Vida Antes de começar a avaliação propriamente dita, o fonoaudiólogo deverá realizar uma anamnese, uma entrevista inicial com os pais, com o objetivo de coletar dados importantes sobre o desenvolvimento da criança bem como sobre qual o melhor método para avaliá-la. Todo o trabalho realizado com criança envolve uma fase de coleta de dados junto aos pais, para caracterizar a queixa e as dificuldades que estes pais sentem em relação ao seu filho, declaram Russo e Santos (1994). As autoras consideram esta uma etapa importante do diagnóstico, devendo conter perguntas objetivas sobre a causa, e fatores que predispõem, agravam ou caracterizam o problema auditivo e o estado atual do paciente. A anamnese deve obter informações relativas a identificação do paciente, caracterização dos problemas da criança queixa, a história e o estado atual do problema auditivo, historia médica, desde a gestação até o momento ( doenças infecciosas, medicamentos e antecedentes familiares), aspectos socioculturais, desenvolvimento motor, social, mental emocional e de linguagem, e história audiológica. (Anexo 1) Northern e Downs (1989), dizem que deve-se perguntar aos pais quanto à principal preocupação que os levou ao fonoaudiólogo, pois pode ser que essa seja toda a informação que é necessária antes da testagem audiológica, e nenhum detalhe deve ser esquecido. Indagar aos pais quanto ao desenvolvimento oral e auditivo da criança, sendo importante estabelecer um relacionamento descontraído com a mãe ou pais, pois a criança observa o que acontece, e se sente mais à vontade. Russo e Santos (1994) também salientam que a etapa da entrevista pode ser uma etapa de aproximação entre o examinador e a criança, e quando esta participa desta entrevista, é mais fácil a sua 26

27 colaboração durante a avaliação, pois a barreira do desconhecido, do medo e da novidade foram derrubados, principalmente com crianças maiores. As autoras salientam que durante esta fase, o examinador pode levantar informações que o ajudarão a selecionar o material e procedimento que melhor se adapta à criança em questão, e que estes dados poderão facilitar o processo de avaliação audiológica. Para realizar avaliação auditiva em crianças, Simonek e Lemes (1996), sugerem nas testagens de recém-nascidos até 6 meses, a Audiometria de Observação do Comportamento (utilizando os recursos de despistagem, a bandinha, etc);a timpanometria e a pesquisa do reflexo acústico; em suspeita de perda auditiva, sugerem a solicitação da pesquisa das emissões otoacústicas transientes e/ou Produtos de Distorção, e, se derem alteradas, a Audiometria de tronco Cerebral, para complementação diagnóstica. Em crianças de seis meses a um ano, sugerem a realização da Audiometria de Reforço Visual (VRA) ou Audiometria de localização em Campo livre, utilizando tons puros modulados (warble), começando da menor intensidade para maior. Realizar o teste de reação à chamada do próprio nome, pelo examinador e depois pela mãe da criança, começando por voz baixa, depois média-alta e alta. Verificar se a criança entende ou obedece ordens verbais e se necessita de pistas visuais. As solicitações verbais são propostas por Azevedo (1991,1993), sendo a voz apresentada sem amplificação. Sugerem também a avaliação das condições da orelha média, através da timpanometria e da pesquisa do reflexo acústico. Diversas são as técnicas para avaliar a audição de crianças de zero a um ano de idade. Será dado um parecer sobre o teste de Boel, respostas comportamentais ao estímulo auditivo, audiometria através do condicionamento do reflexo de orientação COR (Suzuki e Ogiba, 1961), Audiometria do reforço visual (VRA), citadas por Russo e Santos (1994), Despistagem Auditiva, proposta por Simonek e Lemes (1996), 27

28 sendo que Azevedo (1993), utiliza também a Observação das Respostas a Estímulos Verbais. Northern e Downs (1989), salientam a importância da sala de testagem ser acusticamente tratada, o bebê estar fisiologicamente satisfeito e o som do teste ser de espectro conhecido. Teste de Boel O Teste de Boel, que significa o olhar guiado pelo som, foi elaborado por Karin Stenslan Junker (1978), em Estocolmo. Este teste serve para avaliar a audição de bebês de sete a dez meses de idade, e para avaliar o desenvolvimento perceptual, motor, visual e o contato da criança com o examinador. Para realização do teste, Junker (1978), citado por Russo e Santos (1994) estabeleceu como padrão, o uso de: um bastão vermelho de madeira; quatro pequenas fontes sonoras (dois sinos e dois guizos de prata, presos em anéis cujos espectros sonoros são conhecidos); um móbile de prata. O sino de prata ao ser percutido produz um estímulo de db NPS, enquanto que o guizo produz de db NPS, ambos a 20 cm de distância. O teste só deverá ser começado após ser estabelecido um firme contato de olho. O examinador movimenta o bastão de madeira vermelho para frente e para trás, depois no sentido horizontal e no vertical. Enquanto o bebê estiver atento ao estímulo visual, o examinador apresenta os estímulos sonoros, a cm atrás da orelha do bebê. O bebê deve virar a cabeça em direção ao som para ser considerado positivo. Cuidar para que não se perca o contato visual. 28

29 As respostas positivas para cada som isolado devem ser anotadas. Para ser considerado positivo, o bebê deve virar a cabeça para 4 dos 5 sons apresentados. Audiometria de Observação Comportamental A avaliação da audição da criança nos primeiros meses de vida, é baseada na observação das respostas comportamentais que esta apresenta frente a estímulos sonoros. Russo e Santos (1994) citam como principais respostas reflexas o reflexo cócleo-palpebral (RCP), reflexo de susto (Startle) e de acordar. Além dessas respostas reflexas, Azevedo (1991), classifica em atenção ao som, procura da fonte sonora, localização lateral, localização de sons para baixo e localização de sons para cima, sendo que a localização para baixo e para cima, ainda pode ser classificada em indireta e direta. Azevedo (1993) utiliza guizo (60 a 70 db NPS), sino (80 db NPS), black-black (90 db NPS) e agogô (campânula grande 100 db NPS), como estímulos sonoros para elicitar respostas comportamentais em bebês. Esses estímulos são apresentados em ordem crescente de intensidade, no plano lateral, à 20 cm do pavilhão auricular do bebê durante 2 segundos, com um intervalo de 30 segundos entre as estimulações. A estimulação também é realizada 20 cm abaixo e 20 cm acima do pavilhão auricular, à direita e à esquerda no plano lateral. (Anexo 2) Russo e Santos (1994) afirmam que um bebê pode mostrar que ouviu, modificando o seu comportamento quando o som foi apresentado. Salientam que a avaliação audiológica em bebês de até seis meses é muito mais qualitativa do que quantitativa. As autoras enfatizam que a pesquisa das respostas comportamentais em bebês de zero a um ano de idade, pode fornecer 29

30 informações sobre a normalidade da audição da criança, como também sobre o estágio de maturação da função auditiva. Por exemplo, uma criança de 12 meses de idade que apenas movimenta a cabeça lateralmente para localizar a fonte sonora, está se comportando como um bebê de três a seis meses de idade, mostrando então uma defasagem no processo de desenvolvimento da sua função auditiva. Azevedo (1991) encontrou as seguintes respostas mais freqüentes em cada faixa etária: de 0 a 3 meses, Reflexo Cócleo- Palpebral, reação de sobressalto e atenção ao som; de 3 a 6 meses, localização lateral ao nível da orelha e respostas a tons puros de 80 dbna; de 6 a 9 meses, localização lateral, indireta para baixo e respostas a tons puros de 60 dbna; de 9 a 12 meses, localização lateral, direta para baixo, indireta para cima e respostas a tons puros de 20 dbna. Sendo que o reflexo Cócleo-Palpebral esteve presente em todas as crianças independendo da idade. Azevedo, Vilanova e vieira (1995) também relatam a pesquisa do fenômeno da habituação, onde há uma diminuição ou extinção do movimento frente a estímulos repetidos. Observa-se este fenômeno para a reação de sobressalto, sendo que a habituação significa que há integridade do SNC. Segundo os autores, em crianças nascidas a termo, ocorre no segundo estímulo, em crianças nascidas pré-termo, ocorre no terceiro estímulo, enquanto que em crianças com alteração central este fenômeno ocorre no quarto estímulo ou há uma ausência deste. Despistagem Auditiva Esta técnica é descrita por Simonek e Lemes (1996), em que um auxiliar ou o próprio examinador atrai a atenção visual da criança com um objeto e com a outra mão faz um estímulo auditivo. Também é conhecida como Técnica da Distração, de acordo com Hodgson (1985). 30

31 As autoras colocam que a Despistagem Auditiva, apesar de utilizar os mesmos princípios da Técnica de Distração, diferem entre si quanto a metodologia de mensuração acústica dos estímulos utilizados, objetos escolhidos, classificação e critério das respostas, tempo e distância de apresentação dos estímulos, metodologia de aplicação do estímulo, postura da criança e da mãe. As autoras também afirmam que a Despistagem só tem valor diagnóstico, quando adicionada à Audiometria de Observação do Comportamento ou outros exames complementares. Os procedimentos empregados são divididos para neonatos (RN 28 dias) e para bebês (4 a 12 meses). A partir do primeiro até o final do terceiro mês deve-se evitar realizar a Despistagem, pois é mais difícil de se obter uma resposta auditiva (Siegler, 1991). Os neonatos devem ser colocados em posição facilitadora, onde o bebê é elevado aproximadamente 20 graus em supino, com a cabeça na linha média, apoiada pela mão do examinador, ficando livre para girar. O teste deve ser realizado no estado de Inatividade Alerta, o qual seria o estado de vigília, em que os olhos do bebê estão totalmente abertos. Os estímulos são apresentados aleatoriamente à esquerda ou à direita do bebê, a uma distância de 7 cm num ângulo de 90 graus. Os estímulos devem ser apresentados em ordem crescente de intensidade, sendo que os estímulos de intensidades fracas e médias (20 db NA a 70 db NA) devem ser apresentados de forma contínua e longa duração, durante 6 a 20 segundos. Os de forte intensidade devem ser apresentados de forma súbita com curta duração. Os estímulos devem ser repetidos por mais duas vezes quando houver ausência de resposta. Simonek e Lemes (1996) orientam a não apresentar o estímulo quando a criança estiver agitada, chorando, bocejando ou realizando qualquer movimento. 31

32 Anota-se somente uma resposta, independendo do lado ou número de apresentação, sendo que as autoras colocam que somente anotam-se as respostas nítidas e claras. O bebê de quatro a doze meses deve ser colocado no colo da mãe, afastado de seu peito. O examinador deve estar ao lado da criança, com uma das mãos atrai sua atenção para a frente e com a outra emite o estímulo sonoro. Os estímulos devem ser apresentados em ordem crescente de intensidade, a uma distância de 7,5 cm a 15 cm da criança. Os estímulos devem ser apresentados ao nível horizontal e na vertical acima ou abaixo da orelha, de acordo com a idade da criança. Anotam-se as respostas, independendo do lado ou número de apresentações, devendo serem claras e nítidas. Para finalizar, as autoras chamam a atenção para se ter em mente que o critério é qualitativo e que se obterá uma estimativa da resposta do melhor ouvido. O protocolo das respostas auditivas utilizado pelas autoras encontra-se no anexo 3. Audiometria do Condicionamento do Reflexo de Orientação - COR, Técnica de Suzuki e Ogiba Esta técnica é descrita por Russo e Santos (1994), sendo que foi elaborada em 1961, pelos pesquisadores japoneses, Suzuki e Ogiba. De acordo com as autoras, esta técnica baseia-se no princípio de que quando um estímulo visual é apresentado à criança, esta tende a procurar de onde este estímulo surgiu, sendo que este é um reflexo não-condicionado, e se este reflexo for associado a um estímulo sonoro (pode ser o tom puro ou outros estímulos), a criança irá procurar a fonte sonora, independendo da estimulação visual. 32

33 A criança procurará a fonte sonora, esperando encontrar o estímulo visual antes apresentado. Para a realização da COR (Suzuki e Ogiba,1961) necessita-se de: duas caixas acústicas; duas bonecas de vinil iluminadas ou qualquer estímulo visual iluminado; um dispositivo que controle tanto a saída do som quanto a luz do boneco; um audiômetro convencional com saída para caixa acústica. A criança deve estar no colo da mãe, a uma distância aproximada de 50 cm do equipamento, sendo que o estímulo sonoro, de freqüência média ou grave (500 ou 1000 Hz) a 30 ou 40 db NS, deve ser apresentado durante cinco segundos, seguido de intervalo de um segundo, quando apresenta-se o estímulo visual. Tanto o estímulo sonoro como o visual devem ser apresentados dos dois lados alternadamente, objetivando a criança procurar a fonte sonora antes que apareça o estímulo visual, a iluminação do boneco. Começa-se então a pesquisa do limiar mínimo de audição da criança, sendo importante apresentar a combinação luz-tom para reforçar o comportamento da criança. Considera-se resposta verdadeira quando ocorre um movimento de cabeça da criança em direção à fonte sonora, num período de latência de 0,5 a 1,5 segundo. Russo e Santos (1994) observam respostas mais rápidas e condicionamento mais efetivo quando utilizam estímulos de fala e ruído de banda estreita ao invés do tom puro. 33

34 Audiometria com Reforço Visual VRA Esta técnica foi elaborado por Lidén e Kankkunen em 1961, onde um estímulo visual é apresentado logo após um estímulo sonoro. Segundo Widen (1993) e Azevedo (1993) esta técnica é indicada para crianças nascidas a termo, a partir de cinco ou seis meses de idade, para crianças nascidas pré-termo, Moore, Thompson e Folsom (1992) indicam a partir de oito meses de idade corrigida e seis meses de idade mental, enquanto que Azevedo (1993), indica para crianças com nove meses de idade cronológica. Azevedo, Vieira e Vilanova (1995) realizam a pesquisa dos níveis mínimos de resposta para tons puros modulados em freqüência (warble) de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz através de condicionamento estímulo-resposta-reforço visual à 80 db NA, 60 db NA, 40 db NA e 20 db NA. O estímulo é apresentado em intensidade decrescente a 20 cm do pavilhão auricular à direita e à esquerda, nas freqüências de 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz e 500 Hz, nesta ordem. Quando a criança volta a cabeça em direção ao som, reforça-se com o estímulo visual. Azevedo (1993) realiza esta avaliação com o uso de audiômetro pediátrico, enquanto que Russo e Santos (1994) citam caixa acústica ou fones. Russo e Santos (1994) observam respostas mais eficientes quando o estímulo sonoro utilizado é do tipo modulado (warble tone), ruído de banda estreita (narrow band noise) ou fala. As autoras iniciam a testagem a partir de uma avaliação comportamental, identificando a faixa de audição da criança através de estímulos não calibrados (instrumentos musicais, ruídos ambientais, etc), e após este levantamento inicia-se o processo de condicionamento com reforço visual. 34

35 Observação das Respostas a Estímulos Verbais Reação `a voz e reconhecimento de comandos verbais. Azevedo, Vieira e Vilanova (1995) descrevem este teste utilizando de estímulo verbal a fala natural dos familiares, sem amplificação sonora, a 50 cm de distância, no plano lateral ao nível do pavilhão auricular da criança, cuidando para não fornecer pista visuais. A reação a voz antes dos seis meses de idade é a voz materna ou de algum familiar próximo da criança, sendo que após, a criança pode reagir a voz do audiologista. Rabinovich (1997) diz que além da obtenção da reação à voz, também deve-se observar se a criança é capaz de compreender ordens simples. Para a pesquisa do reconhecimento de comandos verbais, podese utilizar a classificação de respostas proposta por Azevedo (1991): Nível I Dá tchau! Atira beijo! Bate Palma! (Este reconhecimento é esperado em crianças de nove a doze meses). Nível II Cadê a mamãe? Cadê a chupeta? Cadê o sapato? (Este reconhecimento é esperado em crianças de doze a quinze meses). Estas são apenas algumas técnicas utilizadas para avaliar a audição de bebês de zero a um ano. Cabe ao fonoaudiólogo a escolha da técnica ou técnicas que melhor se adaptam a criança que está testando. Além disso, é necessário muita paciência, criatividade e flexibilidade para poder realizar modificações e alterações nestas técnicas no momento da testagem, adequando-as à criança sob teste, se houver a necessidade. 35

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