Infecção do Trato Urinário (ITU) - uma das doenças infecciosas + frequentes no ser humano Afecta:

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2 Infecção do Trato Urinário (ITU) - uma das doenças infecciosas + frequentes no ser humano Afecta: todas as faixas etárias indivíduos saudáveis e debilitados Pelo menos 50% das têm uma ITU durante a sua vida 20 a 30 % das têm ITU recorrentes (2 ou + / ano), que requerem cuidados médicos e tratamento antimicrobiano.

3 Uroculturas - > parte da carga de trabalho diário da secção de microbiologia de um Laboratório de Análises Clínicas (LAC) que presta serviços à comunidade. Resistência (R) aos antibióticos problema de saúde pública com importantes implicações socioeconómicas. Nos últimos anos - aparecimento progressivo de R para as fluoroquinolonas e outros antibióticos normalmente utilizados no tratamento empírico da ITU da comunidade.

4 Norma da DGS 015/2011 Terapêutica de infecções do aparelho urinário (comunidade) A urocultura prévia ao tratamento da infecção urinária está recomendada em: Grávida Idade pediátrica Homem Infecções complicadas ou recidivantes da mulher adulta Pielonefrite

5 Programa de Prevenção e Controlo de Infecções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA) Um dos 9 programas de saúde prioritários Funciona no âmbito do Departamento de Qualidade na Saúde da DGS A partir de Novembro de 2013: Implementação em todas as instituições prestadoras de cuidados de saúde de Programas de Apoio à Prescrição Antibiótica (PAPA) objectivo de reduzir ao necessário a prescrição de antibióticos, nomeadamente dos antibióticos de mais largo espectro e promotores de emergência ou selecção de resistência aos antimicrobianos publicadas pelo PPCIRA/DGS as normas de orientação clínica Ana Guerreiro - LAC Dr. Jorge Leitão Santos

6 Tratamento efectivo dos doentes com ITU: Conhecimento da epidemiologia bacteriana local e do seu padrão de resistência. Constante actualização dos perfis de resistência locais. Orientação da DGS 029/2011 de 05/08/ Princípios gerais de antibioterapia: Os agentes infecciosos apresentam frequentemente resistência adquirida aos antibióticos, pelo que a terapêutica inicial deve ser baseada no conhecimento do padrão de susceptibilidade local. É da responsabilidade do laboratório fornecer informação relevante e custo-efectiva ao clínico para o diagnóstico e tratamento da ITU.

7 O que pode o Laboratório fazer? Vigilância epidemiológica a nível das infecções urinárias - identificação de resistências aos antimicrobianos e estabelecimento de perfis epidemiológicos da comunidade; Otimização da comunicação com os clínicos -, sessões clínicas de forma a apresentar resultados dos perfis epidemiológicas; Valorização da prescrição empírica com dados epidemiológicos da comunidade;

8 Conhecer: Agentes etiológicos envolvidos na ITU Prevalência da ITU na comunidade Perfis de susceptibilidade aos antibióticos das estirpes isoladas Verificar a evolução da R aos antibióticos no período Partilha dos resultados com os clínicos da região

9 Janeiro de 2010 a Dezembro 2015: analisadas urinas com pedido de urocultura comunidade servida pelo LAC Dr. Jorge Leitão Santos e respectivos postos de colheita Localidade Nº urinas analisadas ( ) Alverca do Ribatejo Arruda dos Vinhos Bobadela Coruche Póvoa de Santa Iria Rio Maior Sapataria 131 Sobralinho 696 Vialonga Vila Franca de Xira Total

10 Urina recolhida por jacto médio Rastreio em Equipamento automatizado Resultado preliminar em 3h Visualização do sedimento urinário Urinas com rastreio positivo Ansas calibradas 10 ml Incubação h 36±1ºC

11 Critério de positividade (Cumitech Cumulative Techniques and Procedures in Clinical Microbiology ASM) Contagem de colónias superior a 10 5 UFC/mL Contagem de colónias superior a 10 3 UFC/mL com piúria concomitante Meio de cultura ChromID CPS Identificação directa E.coli Proteus spp Identificação preliminar Enterococcus spp Grupo KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter) Identificação bioquímica: Cartas Identificação Vitek (GP test kit e GN test kit) Antibiograma: Cartas Vitek (AST-N244 Carta Portuguesa de Urinas, AST-N222 Não fermentadores, AST-P619 Staphylococcus, AST-P586 Enterococcus, AST-ST01 Streptococcus

12 Antibióticos testados (Bactérias de Gram negativo) b-lactâmicos Penicilinas (Amoxicilina, Amoxicilina com ácido clavulânico) Cefalosporinas 1ªG, 2ªG, 3ªG (Cefalotina, Cefuroxima, Cefoxitina, Cefotaxima, Ceftazidima) Carbapenemos (Imipenem, Ertapenem) Quinolonas Norfloxacina (NOR) Ciprofloxacina (CIP) Aminoglicosidos Gentamicina (G) Tobramicina (T) Amicacina (A) Cotrimoxazol (SXT) Nitrofurantoína (FN) Fosfomicina (F) Interpretação: Critérios da CLSI (2010 a 2013) Critérios da EUCAST (desde 2014)

13 São testados todos os antibióticos constantes no painel, mas são reportados selectivamente (1ª linha, 2ª linha) A pedido podemos sempre disponibilizar o painel completo e, se necessário, além da S/R reportar também a Concentração Mínima Inibitória (CMI)

14 Recolha dos dados demográficos Sexo Idade Situação clínica Gravidez Diabetes Acamados Algaliados ITU recorrentes Lares e-deialab Slice Microsoft Excel Criação de base de dados tratamento estatístico

15 Uroculturas Sexo Masculino 24% uroculturas uroculturas positivas (21,4%) Sexo Feminino 76% Positivas Sexo Masculino Sexo Feminino Masculino 16% Positivas 15% Positivas 23% Feminino 84% Negativas 85% Negativa s 77%

16 Ano Uroculturas analisadas Uroculturas positivas % Uroculturas positivas 18,7 19,7 21,8 21,9 24,3 22,7 % Positividade % Positividade 30,0 30,0 25,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 18,7 19,7 21,8 21,9 24,3 22,7 20,0 15,0 10,0 0, ,0 0, Masculino Feminino

17 90% Agentes etiológicos isolados 2% 1% 1% 6% E.coli P.mirabilis S.agalactiae K.pneumoniae E.faecalis P.aeruginosa 9% C.albicans S.aureus S.saprophyticus K.oxytoca C.freundi/diversus P.stuartii 11% 65% E.cloacae E.aerogenes M.morganii S.marcescens P.fluorescens S.simulans S.epidermidis A.baumanii P.vulgaris K.cryocrescens S.maltophilia

18 60,0 Resistência E.coli 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 % R 2010 % R 2011 % R 2012 % R 2013 % R 2014 % R 2015

19 60,0 Resistência K.pneumoniae 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 RN % R 2010 %R 2011 % R 2012 % R 2013 % R 2014 % R 2015 RN Resistência Natural

20 60,0 Resistência P.mirabilis 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 RN % R 2010 % R 2011 % R 2012 % R 2013 % R 2014 % R 2015 RN Resistência Natural

21 Detectados vários genes responsáveis pelos mecanismos de R das bactérias da comunidade R b-lactâmicos (bla TEM-1, bla SHV-2, bla CTX-M-15 ) R fosfomicina (fosa e fosa 3 ) R quinolonas (qnrb 2, qnrb 4 e qnrs 1 ) R quinolonas + aminoglicosídeos (aac(6 )-Ib-cr) R trimetoprim (dfra 7, dfra 17, dfra 25 ) Detectados integrões em muitas das amostras modo de transferência e aquisição de múltiplas R

22 45% das estirpes isoladas R a, pelo menos, um dos antibióticos testados. Taxa de R - elevada para alguns dos fármacos mais utilizados no tratamento da ITU aminopenicilinas, cotrimoxazol e fluoroquinolonas. R fosfomicina e nitrofurantoína baixa em E.coli

23 As taxas elevadas de R às quinolonas e ao cotrimoxazol descritas em Portugal são, provavelmente, consequência dos níveis elevados de utilização destes antibióticos ao longo das últimas décadas e podem aumentar o risco de falência da antibioterapia.

24 R Quinolonas ITU 20-25% Valores ligeiramente inferiores aos encontrados nas estirpes invasivas E.coli 23,8% (2010) 27,6% (2011) 30,3% (2012) 31,6% (2013) 32,4% (2014) K.pneumoniae 23,7% (2010) 36,3% (2011) 35,8% (2012) 35,7% (2013) 36,5% (2014)

25 Proportion of Fluoroquinolones Resistant (R) Escherichia coli Isolates in Participating Countries in 2014

26 Proportion of Fluoroquinolones Resistant (R) Klebsiella penumoniae Isolates in Participating Countries in 2014

27 Efectuámos o estudo. E agora?

28 1ª Fase Participação em congressos nacionais e internacionais Apresentação de abstract em congresso científico internacional (ECCMID) R2666 community-acquired urinary tract infection prevalence and resistance a 1 year experience. Clinical Microbiology and Infection volume 18, Issue supplement S3, pages , April Apresentação de poster científico em congresso nacional (Jornadas de Análises Clínicas da OF) Apresentação de poster científico nas Jornadas da USF Villa Longa

29 2ª Fase Realização de Sessões Clínicas Apresentação dos dados aos clínicos da região em sessões clínicas organizadas em parceria com a biomérieux: USF Villa Longa (26/11/2013) UCSP Alverca do Ribatejo (14/01/2015) UCSP Póvoa de Santa Iria (08/07/2015) UCSP Arruda dos Vinhos (12/01/2016)

30 Elaboração de cronograma das uroculturas para partilha com os clínicos Reacções dos clínicos: Boa aceitação com múltiplas questões e sugestões

31 Elaboração de cartão de susceptibilidade aos antibióticos anual para distribuição pelos clínicos da região

32 Prescrição de antibióticos para o tratamento da ITU O clínico deve conhecer as bactérias mais frequentemente isoladas e os perfis de susceptibilidade aos antibióticos garantir que não haja selecção de estirpes resistentes pelo uso indevido de antibióticos.

33 A acção dos antibióticos depende: do tipo de microrganismo e das suas R naturais do seu perfil de susceptibilidade em termos de R adquiridas A terapêutica empírica a administrar, deverá ser baseada: Nas normas DGS Nos perfis de susceptibilidade dos microrganismos mais prevalentes na comunidade Um melhor conhecimento do perfil de susceptibilidade mais comum na comunidade facilita uma prescrição mais eficaz.

34 R dos isolados na comunidade tendência a aumentar necessária a monitorização constante e a vigilância epidemiológica Evitar a selecção de estirpes resistentes e sua disseminação na comunidade. conhecer a realidade específica da comunidade estudada informar os clínicos da região de modo a que eles possam fazer uma prescrição mais adequada. Apoio do LAC na implementação dos PAPA e criação de mapas microbiológicos

35 Uma terapêutica EFICAZ permite Reduzir o número de Resistências Reduzir os custos associados à utilização de antibióticos desnecessários Reduzir o número de internamentos Um resultado rápido é fundamental para uma terapêutica eficaz e o laboratório desempenha um papel importante na libertação de resultados rápidos e, consequentemente, na informação que leva à adequação da terapêutica do doente.

36 Ana Catarina Faria Guerreiro

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