ALERGIA ALIMENTAR: Prevenção e tratamento

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1 Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infan7l João Paulo II Hospital Felício Rocho WILSON ROCHA FILHO ALERGIA ALIMENTAR: Prevenção e tratamento

2 Declaração de conflito de interesse Wilson Rocha Filho CRM-MG De acordo com as normas n o 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro que nos últimos 2 anos constituí vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências, atividades de consultoria, apoio em eventos médicos ou algum tipo de apoio financeiro direto ou indiretamente com os seguintes laboratórios/empresas: 2

3

4 Fatores ambientais Tendência gené,ca An9genos alimentares Infecção TH 0

5 Fatores ambientais Tendência gené,ca An9genos alimentares Infecção TH 2 Sensibilização Prevenção Primária Secundária Inflamação Terciária Lesão

6 Alergia alimentar Folículos linfóides gastrointestinais - GALT Processando o antígeno Antígeno Rota da célula M Células epiteliais a. Rota das células dendríticas Rota pela célula epitelial Célula epitelial Antígenos Antígeno Células epiteliais Células dendriticas Lâmina própria células M Lâmina Folículo própria Centro Placas Macrófago germinativo de Peyer Veia porta fígado Células T Célula dendrítica baço IgA Células capilar T Linfonodo linfáticos mesentérico Linfático Serosa vaso linfático lâmina própria

7 Alergia alimentar Mucosa gastro-intestinal Penetração de antígenos na barreira gastrintestinal 2% dos anagenos imunologicamente intactos Fatores que facilitam a penetração do Ag: ü Imaturidade ü presença de outros alimentos ü acidez ü álcool ü células epiteliais intes7nais

8 Alergia alimentar Prevenção primária Atraso na introdução de alimentos sólidos Proteína do leite de vaca Ovo 1 ano 2 anos Amendoim, nozes e peixe 3 anos American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000;106:

9 Alergia alimentar Prevenção primária Restrição alimentar ANTÍGENOS ALIMENTARES ü Acusados de crime ediondo ü Responsabilizados por danos pessoais e sociais imensuráveis ü Condenados baseado em evidências circunstanciais ü Exilados da dieta infantil Prescott SL Curr Opin Allergy Clin Immunol :

10 Alergia Alimentar Epidemiologia Incidência está aumentando 0-17 anos Menores de 5 anos 5-17 anos PORCENTAGEM Branum AM, NCHS Data Brief 2008

11 Alergia Alimentar Epidemiologia hospitalizações relacionadas com alergia alimentar Número de altas por ano (média) ANO Branum AM, NCHS Data Brief 2008

12 Alergia Alimentar Epidemiologia Maior incidência de outras alergias Asma Alergias cutâneas Alergias respiratórias Alergia alimentar Sem Alergia alimentar Branum AM, NCHS Data Brief 2008

13 Alergia Alimentar Epidemiologia Prevalência de alergia alimentar na Austrália % crianças avaliadas c/ TPDCPC 10% 8,9% 4,5% 3% 0,5% 26,7% Osboren NJ. JACI 2011:127;

14 Alergia Alimentar Epidemiologia Incidência está aumentando 2ª onda 1ª onda há ± 30 anos com alergia respiratória Alergia a amendoim 3x em 10 anos Procura por especialista aumentou em 10x Afeta principalmente lactentes e pré escolares História natural diferente Prescott S. Pediatr Allergy Immunol 2011:22;

15 Alergia Alimentar Epidemiologia Conspiração da ocidentalização

16 Alergia Alimentar Tolerância imunológica Fatores dietéticos c/ propriedades imunomodulatórias LC-PUFA, microbiota intestinal, oligossacárides, folatos, antioxidantes, vitaminas, leite materno, antígenos alimentares Dieta materna Interações ambientais Dieta infantil Modificação da expressão gênica Modificação da expressão gênica NASCIMENTO Funções Imunes Tolerância ou sensibilização Predisposição genética Adaptado de West CE Curr Opin Pediatr :

17 Alergia Alimentar Alergia a amendoim Israel X Reino Unido 5171 crianças Reino Unido 5615 crianças Israel Ques,onário para determinar a prevalência Ques,onário para determinar consumo George Du Toit JACI 2008;122:984-91

18 Alergia Alimentar Alergia a amendoim Israel X Reino Unido Reino Unido Israel p Prevalência 1,85% 0,17% <,001 Consumo entre 8 e 14 meses Consumo Dias por mês 0 gramas 7,1 gramas <, <,0001 Risco entre os 2 países = 9,8 George Du Toit JACI 2008;122:984-91

19 Alergia Alimentar Prevenção primária Identificação do grupo de risco Parentes de 1 grau com história de atopia: Ø Pais Ø Irmãos

20 Alergia Alimentar Prevenção primária Restrição dietética na gravidez e na lactação 4 estudos c/ 334 participantes Não encontrou evidências de sua eficácia Durante a lactação pode diminuir eczema Baixo ganho de peso durante a gravidez Kramer MS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue

21 Alergia Alimentar Prevenção primária Leite Materno exclusivo Não há evidências concretas que leite materno exclusivo diminui incidência de alergia Inúmeros benefícios Leite materno exclusivo até 4 a 6 meses Guidelines for the Diagnosis and Managment of Food Allergy JACI 2010;126:S1-S58.

22 Alergia Alimentar Prevenção primária Leites especiais Leite de soja não previne alergia alimentar Fórmulas hidrolisadas devem ser consideradas Avaliar a relação custo/benefício Guidelines for the Diagnosis and Managment of Food Allergy JACI 2010;126:S1-S58.

23 Alergia alimentar Prevenção primária Definição de dieta hipoalergênica Para uma fórmula ser considerada hipoalergênica é necessário que as suas principais proteínas tenham sido modificadas, no intuito de reduzir a sua an7genicidade, de forma que 90% dos pacientes alérgicos à proteína principal tolerem a formulação sem sintomas Food and Drug Administra,on Academia Americana de Pediatria

24 Alergia alimentar Prevenção primária Definição de dieta hipoalergênica O comitê de nutrição da Academia Americana de Pediatria adverte que, até o momento, NÃO existem estudos controlados, duplo cego, que suportem o uso de fórmulas parcialmente hidrolizadas no tratamento ou na prevenção de alergia ao leite de vaca

25 Alergia ao leite de vaca Tratamento Hidrólise proteica X alergenicidade

26 Alergia alimentar Prevenção primária Fórmulas hipoalergênicas Hidrolizados protéicos Ø Alfaré Ø Althéra Ø Pregomin Ø Aptamil pepti A base de aminoácidos Ø Neocate Ø Aminomed Ø EleCare Ø Amix Ø Alfamino

27 Prevenção primária em alergia Recomendações da AAP 2000 e 2010 Dieta hipoalergênica na gravidez Dieta hipoalergênica na lactação Leite materno exclusivo (6 meses) Dieta hipoalergênica na criança NÃO NÃO SIM NÃO SIM SIM American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000;106: ; Pediatrics 2011;128:

28 Alergia alimentar Prevenção primária Introdução de alimentos sólidos A introdução de alimentos sólidos não deve ultrapassar os 4 6 meses de idade. Alimentos potencialmente alergênicos também devem ser introduzidos nesse período. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunology December 2010

29 Alergia alimentar Prevenção primária EXPOR EVITAR EXPOR EVITAR Passado Presente EVITAR EXPOR

30

31 Alergia alimentar Tratamento Dieta de exclusão Dieta c/ proteína extensamente aquecida Imunoterapia

32 Alergia Alimentar Tratamento Es,gma Tarefa di\cil DIETA DE EXCLUSÃO Diagnós,co de certeza!

33 Alergia ao Leite de Vaca Tratamento Dieta de exclusão

34 Alergia ao leite de vaca Tratamento Como escolher a melhor fórmula infan7l? Criança com alergia ao leite de vaca IgE mediada Não IgE mediada 6 meses < 6 meses Fórmula extensamente hidrolisada Leite de soja Melhora Inalterado Melhora Inalterado Adaptado do Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar Fórmula de aminoácidos

35 Alergia ao Leite de vaca Tratamento Considerações sobre fórmulas a base de soja Principal subs7tuto do leite de vaca na alergia IgE mediada Não há reação cruzada com leite de vaca Alergia concomitante de leite de vaca e soja é rara! Preocupação com as isoflavonas

36 Alergia ao Leite de vaca Tratamento Considerações sobre fórmulas a base de soja Isoflavonas podem agir como fitoestrógenos AAP e ESPGHAN não recomendam em < 6 meses Recomendação para países desenvolvidos Custo/benehcio em países em desenvolvimento? Décadas de uso + estudos recentes nega7vos Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar segue a AAP e ESPGHAN

37 Alergia Alimentar Opções de tratamento Alérgeno inespecífico Ø An7 IgE terapia coadjuvante Ø Erva chinesa estudos em andamento (Li et al) Alérgeno específico Ø Proteína extensamente aquecida (Nowak- Wegrzyn et al) Ø Imunoterapia epicutânea Ø Proteína recombinante (CoFAR study) Ø Imunoterapia sublingual (SLIT) Ø Imunoterapia oral (OIT)

38 Alergia Alimentar Opções de tratamento Dessensibilização X Tolerância Dessensibilização Ø aumento temporário da dose capaz de induzir uma reação proteção contra reações graves, anafilá7cas Tolerância Ø perda permanente da reação alérgica Ø Permite suspender o tratamento Ø Mediada por linfócitos T (Treg)

39 Alergia Alimentar Opções de tratamento Herva chinesa Chá de ervas usado há séculos na Asia FAHF- 2: bloqueia reação anafilá7ca em cobaias sensibilizadas Estudos de segurança finalizados (Mt. Sinai, NY) Estudos de fase 3 em andamento (Mt. Sinai, NY, Arkansas Children s, Arkansas, Northwestern, Chicago) HPLC fingerprint of FAHF- 2 at 254 nm

40 Alergia Alimentar Herva chinesa Anafilaxia em cobaia Antes da provocação Reação Anafilática

41 Escore de sintomas Alergia Alimentar Herva chinesa Bloqueia a reação anafilática Semana 14 *** *** Semana 18 Semana 22 Semana 28 *** *** *** Semana 34 Semana 40 Semana 50 Semana 66 *** ** * ** * Tratamento inicial Tratametno tardio ***, P<0.001 vs Sham

42 Alergia alimentar Tratamento Dieta c/ proteína extensamente aquecida Proteínas do leite e do ovo Aquecidas a 200 c por 20 a 30 minutos Adição de gluten Efeito matriz

43 Alergia Alimentar Epitopos de proteínas alimentares Alterando a estrutura protéica Epitopo conformacional Cozimento ou hidrólise Epitopo sequencial Epitopo conformacional Epitopo sequencial Sampson H. J Allergy Clin Immunol

44 Alergia Alimentar Epitopos de proteínas alimentares O V O O V O O O V G V O

45 Alergia alimentar Tratamento Como selecionar o paciente? Nowak- Wegrzyn A, J Allergy Clin Immunol 2008:112;342-7

46 Alergia alimentar Tratamento Como selecionar o paciente? Lemon- Mulé H, J Allergy Clin Immunol 2008:112;977-83

47 Alergia alimentar Tratamento Desenvolvendo tolerância imune Proteína do leite extensamente aquecida Grupo tolerante Grupo reagente Probabilidade de desenvolver tolerância imunológica Meses após 1ª visita Kim JS, J Allergy Clin Immunol 2011:128;125-31

48 Alergia alimentar Proteína extensamente aquecida Conclusões Achados clínicos indicam 2 fenó7pos de alérgicos a leite e/ou ovo A maioria dos pacientes alérgicos a leite e/ou ovo tolera a proteína extensamente aquecida Somente provocação oral seleciona o paciente adequadamente Melhora a qualidade de vida Pode facilitar a indução de tolerância imunológica Mudança de paradigma no tratamento da alergia alimentar Kim JS, J Allergy Clin Immunol 2011:128;125-31

49 Alergia alimentar Imunoterapia Modalidades Injetável Cutânea Nasal Oral Retal (supositório)

50 Alergia alimentar Imunoterapia Th2 Th1 IL- 10 Linf. T reg TGF- β IgE à IgG4 IgA à IgAs Fornecido por Lorena Nunes Casale and Stokes; Allergy Clin Immunol 2010;127:8-15

51 Alergia alimentar Tratamento Dessensibilização cutânea Viaskin delivery system 1 mg de leite desnatado Solubiliza com a perspiração Absorvido na pele Sistema linfá7co AnAgeno não é absorvido sistemicamente Ausência de reações sistêmicas Coroa adesiva Reservatório Câmera de condensação 51

52 Reação adversa a alimento Imunoterapia oral e sublingual Estudos clínicos Diferentes protocolos Ø Dose do alérgeno Ø Tempo de duração Ø Seguimento com provocações

53 Reação adversa a alimento Imunoterapia oral Estudo Arkansas/Duke (amendoim) Doses crescentes 300 mg 4 meses 28/29 pacientes toleraram 7,8 gramas Provocação c/ 7,8 gramas Dessensibilização inicial Dessensibilização 300 mg = 1 amendoim Buchanan, Burks J Allergy Clin Immunol 2007;119:

54 Reação adversa a alimento Imunoterapia oral Estudo Arkansas/Duke (ovo) 300 mg por 18 meses Doses crescentes 4 meses Provocação Ø Dessensibilização em 100% Ø Tolerância em 50% Dessensibilização Dessensibilização inicial Buchanan, Burks J Allergy Clin Immunol 2007;119:

55 Reação adversa a alimento Imunoterapia oral (OIT) Amendoim na dose de 4000 mg 4000 mg Critérios p/ provável tolerância Doses crescentes 1 mês s/ OIT Provocação # 1 Provocação # 2 Provocação # 3 Dessensibilização inicial 300 mg = 1 amendoim Dessensibilização Tolerância Jones et al AAAAI 2010

56 Alergia alimentar Imunoterapia oral (OIT) Critérios de provável tolerância Ø IgE específica < 2 KU/L OU Ø IgE < 15 Ku/l juntamente com: ü teste cutâneo com pápula < 5 mm ü Ausência de reações graves com OIT ü Ausência de reações graves com ingestão acidental nos úl7mos 6 meses 56

57 Alergia alimentar Imunoterapia oral (OIT) Amendoim na dose de 4000 mg 25 pacientes: 16 OIT e 9 placebo Proteína tolerada na provocação Teste cutâneo Proteína do amendoim (mg) Pápulas (mm) Placebo Amendoim Pre Pós Pre Pós P = 0,008 Placebo P = 0,001 Amendoim Critério de inclusão: qualquer paciente c/ alergia a amendoim Critério de exclusão: história de hipotensão com amendoim Jones et al AAAAI 2010

58 Alergia alimentar Imunoterapia oral (OIT) Comportamento da IgE e da IgG4 Fornecido por Wesley Burks 58

59 Alergia alimentar Imunoterapia oral (OIT) Comportamento das citocinas Fornecido por Wesley Burks 59

60 Alergia alimentar Imunoterapia oral Protocolo de tratamento Dessensibilização inicial Doses crescentes (mcg/mg) 20 em 20 minutos Dosagem IgE/IgG4 Dose diária semanal Dose dobrada a cada semana sob supervisão médica Manejo reações Dose de manutenção (2-4 g) por 1-2 anos

61 Alergia alimentar Imunoterapia oral Reações adversas Reações tendem a seguir um determinado padrão Ø Dose durante episódio febril Ø Asma parcialmente controlada Ø Hora em que se administra a dose Ø Jejum Ø Ciclo menstrual

62 Alergia alimentar Imunoterapia oral (OIT) Imunoterapia para alimentos está pronta para prá7ca clínica 62

63 Alergia alimentar Imunoterapia Porque ainda não usar na prática diária? Precisamos entender melhor os seus benehcios O7mizar a farmacociné7ca Determinar a população mais adequada Compreender os mecanismos de ação (basófilos/mastócitos; humoral/celular) Desensibilização sem/com tolerância? Vale mesmo apena? É melhor que dieta de exclusão? Ø Ø Pro - o limiar p/ reação; melhora qualidade de vida Contra 10% não toleram; reações inesperadas 63

64 Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infantil João Paulo II Hospital Felício Rocho

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