AMPLIAÇÃO E SISTEMATIZAÇÃO DOS MEIOS DE COMUNICAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA SANITÁRIA E UNIDADE MUNICIPAL DE SAÚDE EM CURITIBA-PR.

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1 CLEONICE TIEPPO DE LIMA CYNTHIA DE MELLO BARRETO ENY MARGARIDA ARTUSO FABIANA CRISTINA AYMORÉ FERNANDA ALVES BONATTO JULIANA MARGARIDA MARTINS MARCIA MAEHLER MATTEUSSI MAURÍCIO WEIGERT THATIANA NERY DESCARDECCI METRI TOMAZ FUMIO TAKEUCHI AMPLIAÇÃO E SISTEMATIZAÇÃO DOS MEIOS DE COMUNICAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA SANITÁRIA E UNIDADE MUNICIPAL DE SAÚDE EM CURITIBA-PR. CURITIBA

2 CLEONICE TIEPPO DE LIMA CYNTHIA DE MELLO BARRETO ENY MARGARIDA ARTUSO FABIANA CRISTINA AYMORÉ FERNANDA ALVES BONATTO JULIANA MARGARIDA MARTINS MARCIA MAEHLER MATTEUSSI MAURÍCIO WEIGERT THATIANA NERY DESCARDECCI METRI TOMAZ FUMIO TAKEUCHI AMPLIAÇÃO E SISTEMATIZAÇÃO DOS MEIOS DE COMUNICAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA SANITÁRIA E UNIDADE MUNICIPAL DE SAÚDE EM CURITIBA-PR Projeto Aplicativo apresentado ao Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa para certificação como especialistas em Gestão da Vigilância Sanitária. Orientadora: Izabel Schamne CURITIBA

3 Ficha Catalográfica Biblioteca Dr. Fadlo Haidar Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa Reprodução autorizada pelo autor somente para uso privado de atividades de pesquisa e ensino não sendo autorizada sua reprodução para quaisquer fins lucrativos. Na utilização ou citação de partes do documento é obrigatório mencionar a autoria. Cleonice Tieppo De Lima, Cynthia De Mello Barreto, Eny Margarida Artuso, Fabiana Cristina Aymoré, Fernanda Alves Bonatto, Juliana Margarida Martins, Marcia Maehler Matteussi, Maurício Weigert, Thatiana Nery Descardecci Metri, Tomaz Fumio Takeuchi. Curso de Especialização em Gestão da Vigilância Sanitária : Projeto Aplicativo /Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretários da Saúde, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa. Curitiba, 2014 Xxp. 1. Capacitação de Recursos Humanos em Saúde. 2. Regiões de Saúde. 3. Sistema Único de Saúde. 4. Gestão da clinica. 5. Regulação em Saúde. 6. Formação de Preceptores. 7. Educação em Saúde. I. Ministério da Saúde. II.Conselho Nacional de Secretarias da Saúde. III. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. IV. Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa. V. Ampliação e Sistematização dos Meios de Comunicação entre a Vigilância Sanitária e Unidade Municipal de Saúde em Curitiba-PR G333

4 DEDICATÓRIA Dedicamos esse trabalho às nossas famílias que com paciência entenderam nosso empenho quando ficamos horas a fio estudando, privando-os de nossa presença.

5 AGRADECIMENTOS Agradecemos imensamente à PMC/SMS pela oportunidade de podermos através deste curso ampliar nossos conhecimentos. A Vigilância Sanitária exige perfil para o trabalho e é uma área muito extensa a qual não tínhamos a visão tão ampla. O curso nos proporcionou isso, e nos mostrou que muito fazemos, mas que muito temos a fazer, e agora de uma forma mais abrangente, com um olhar mais apurado para todas as possibilidades de acertos. A população merece que nosso trabalho seja feito cada vez mais com mais qualidade e podemos realizar dessa maneira depois dessa formação. Agradecemos também às nossas facilitadoras, em especial à Izabel Schamne, que com dedicação atendeu sempre às nossas solicitações. Ela soube conduzir nossas dúvidas e incertezas com presteza e nos incentivou a cada momento. Agradecemos também aos nossos colegas de trabalho que não participaram dessa etapa, mas que estiveram no nosso serviço durante a nossa ausência, atendendo nossos usuários quando nos procuravam e também às nossas chefias, que souberam quão importante para nós era receber essa formação e por isso nos deram a oportunidade de participar.

6 RESUMO O desenvolvimento do Projeto Aplicativo foi baseado no Planejamento Estratégico Situacional de Carlos Matus. Decidiu-se por trabalharmos com o tema da falta de comunicação entre a Vigilância Sanitária (VISA) e Unidade Municipal de Saúde (UMS) visando à valorização das ações de prevenção do risco e melhorias no atendimento ao usuário do Sistema Único de Saúde com vistas à integralidade da atenção. Com este trabalho objetivou-se a ampliação e sistematização dos meios de comunicação entre a VISA e a UMS, desenvolvendo estratégias de ações. As ações envolverão: reuniões com atores envolvidos (VISA e UMS), sensibilizando-os e gerando conhecimento sobre a área de atuação de cada um; definição de formas eficientes de comunicação; fomentar a produção de informações padronizadas com intuito de geração de dados para futura criação de indicadores e sua utilização para comparação com outros indicadores já existentes, bem como avaliação e monitoramento das ações, consolidando a relevância da integração da VISA e Atenção Básica. Para fins de aplicabilidade, elencamos a Unidade de Saúde Moradias da Ordem como piloto e restringimos inicialmente o projeto para a temática de alimentos. Palavras chaves: Comunicação; integração e planejamento estratégico.

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO PERCURSO METODOLÓGICO CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO DEFINIÇÃO DE OBJETIVOS E JUSTIFICATIVAS: FUNDAMENTAÇÃO CONSTRUÇÃO DA INTERVENÇÃO: MOMENTO NORMATIVO MOMENTO ESTRATÉGICO MOMENTO TÁTICO-OPERACIONAL O momento de executar o plano: como cada ação será aplicada na prática Acompanhamento e monitoramento do plano GESTÃO DO PLANO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERENCIAS ANEXOS ANEXO 01: FLUXO PARA REGISTROS DE SOLITAÇÕES DAS UMS NO SIMIVISA ANEXO 02: RELATO DE CASO SURTO ALIMENTAR EM RESTAURANTE NO BOQUEIRÃO ANEXO 03: CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE MUNICIPAL DE SAÚDE MORADIAS DA ORDEM 41 ANEXO 04: MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMAS 1, COM BASE NOS CINCO MACROPROBLEMAS ELENCADOS PELO GRUPO AFINIDADE ANEXO 05: MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMA 2, UTILIZADA PARA PRIORIZAÇÃO DE UM PROBLEMA PARA SER TRABALHADO NO PROJETO APLICATIVO ANEXO 06: INDICADORES ELENCADOS PARA SUBSIDIAR O PROJETO APLICATIVO ANEXO 07: QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO... 46

8 1 1. INTRODUÇÃO A Vigilância Sanitária (VISA) é definida pela Lei 8080/1990 como um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde (BRASIL, 1990). Apesar desta conotação preventiva atuando nos riscos à saúde, historicamente a saúde pública é focada na assistência, atuando diretamente nas doenças, apesar de algumas tentativas de análise do ambiente como a Estratégia da Saúde da Família. A mudança de visão de punitiva para a apropriação da importância dos conceitos de prevenção inerentes à Vigilância Sanitária é fundamental para a valorização dos profissionais desta área e enfim, a concretização dos preceitos idealizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Um problema de grande relevância tanto para Vigilância Sanitária quanto para a Atenção Básica são os casos de Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA), pois, além de existir uma multiplicidade de agentes causais, a ocorrência dessas doenças vem aumentando mundialmente por diversos motivos, dentre os quais se destacam: o aumento da população e o consequente aumento no consumo de alimentos, proporcionando maior exposição das populações à comida de rua; mudanças mundiais nos padrões de alimentação; condições ambientais; novas modalidades de produção; aumento no uso de aditivos; e também a deficiência no controle de qualidade dos alimentos comercializados, realizado tanto por órgãos públicos quanto privados (COSTA & SOUTO, 2011). O controle de riscos realizado durante as inspeções da vigilância sanitária, utilizandose de tecnologias de intervenção ou instrumentos de atuação que permitam conhecer a realidade, poderão identificar pontos críticos e fatores de risco aos quais os alimentos são expostos, além de reorientar práticas de produção que não estejam dentro dos padrões de boas práticas de fabricação proporcionando o salto de qualidade necessário para "proteger e promover a saúde (COSTA & SOUTO, 2011). No entanto, é necessário conhecer o universo onde atuamos, identificar e priorizar os problemas existentes, e posteriormente desenvolver e avaliar políticas e ações a serem implementadas; estabelecer e avaliar parâmetros e diretrizes, direcionar pesquisas e desenvolver novas iniciativas. Para tal, é de suma importância a troca de informações entre os diferentes atores, sejam eles os gestores, os diferentes profissionais da assistência, da vigilância sanitária e a própria população (ROZEMBERG, 2006). Contudo, as dificuldades de comunicação, sejam por desconhecimento das atribuições dos diferentes setores ou por falta de padronizações para o envio destas

9 2 informações, tornam os dados restritos ao sistema onde foi informado. A consolidação de dados em relatórios, onde seria uma oportunidade para conhecimento de toda equipe, nem sempre são divulgados ou quando são, necessitam de uma sensibilização dos profissionais envolvidos para que se concretize em ações benéficas à população (ROZEMBERG, 2006). Este trabalho tem como objetivo analisar a problemática da busca de fontes e sugerir uma sistematização de envio de informações entre a Vigilância Sanitária e a Atenção Básica, através da temática de alimentos, colocando em prática a prevenção de saúde como uma ferramenta de integração entre os diferentes setores da Saúde. 2. PERCURSO METODOLÓGICO O Projeto Aplicativo (PA) é um trabalho técnico-científico aplicado, direcionado à intervenção em uma determinada realidade, a partir do reconhecimento de necessidades relativas à atenção à saúde, gestão em saúde e educação na saúde. Os movimentos para construção do referido projeto envolvem a leitura da realidade, a identificação de necessidades sociais de saúde, a seleção e priorização de problemas e a elaboração de proposta de intervenção, considerando que a análise de viabilidade permeia transversalmente todos estes passos (IEP/HSL, 2013). O processo de planejamento começa com o reconhecimento da realidade e dos problemas por meio da identificação das condições indesejáveis que devem ser modificadas (Momento Explicativo). Essa identificação pode (e deve) ser realizada a partir da análise das informações disponíveis e pode, também, utilizar a experiência e o conhecimento da equipe acerca da realidade em questão. Quem planeja é quem governa e preside a ação, é quem tem possibilidade de intervir na realidade. Os interessados em alterar algum cenário planejarão no âmbito de sua governabilidade, ou ampliarão o seu poder de intervir sobre a realidade (LACERDA, 2012). Iniciando o Projeto Aplicativo, foram realizadas a classificação e explicação dos problemas através de matriz decisória. Cada problema identificado foi descrito em termos de quê, quem, quando e onde ele se apresenta. Com base nestas orientações, ocorreu a estimulação dos integrantes do grupo afinidade para que revelassem suas leituras da realidade e identificassem três desconfortos/inquietudes em relação à situação atual na área de Gestão em Vigilância Sanitária. O passo seguinte envolveu a explicação das ideias individualmente. Num terceiro momento, estes desconfortos foram agrupados por semelhança e cada grupo desses (macroproblemas) recebeu um nome que o identificasse. O grupo afinidade, então, elaborou uma frase explicativa para cada problema, conforme segue:

10 3 Desconhecimento da legislação vigente: "A falta de entendimento e/ ou interesse por parte dos usuários referente à legislação vigente gera conflitos desnecessários"; Falta de reconhecimento: "O reconhecimento por parte dos gestores, dos pares e da população, promove a motivação"; Falta de estrutura do trabalho: "A escassez de recursos materiais, humanos e capacitação técnica prejudica o bom desenvolvimento do trabalho"; Dificuldades para planejar as ações: "O aumento da demanda e a falta de fluxos estabelecidos dificultam o planejamento, a padronização dos processos de trabalho e a utilização de ferramentas adequadas"; Falha/falta de Comunicação: "A falta/falha na comunicação não promove a integração entre os órgãos de saúde e a intersetorialidade". Devido à grande quantidade de problemas identificados, muitas vezes o diagnóstico torna-se muito detalhado, não permitindo a definição de estratégias de intervenção. Portanto, para que o processo de planejamento não se restrinja ao diagnóstico, é fundamental estabelecer uma ordem de prioridades para a resolução de alguns problemas. Este processo de seleção de prioridades pode ser realizado com a utilização de critérios objetivos de decisão, ou com base em preferências subjetivas dos atores envolvidos (LACERDA, 2012). Dessa forma, o próximo passo consistiu em priorizar e explicar o problema objeto do Projeto Aplicativo (PA). Para tanto, o grupo afinidade avaliou o valor e o interesse em solucioná-los utilizando a "matriz decisória para seleção de problemas 1". Esta matriz leva em consideração o valor de um problema e o interesse em solucioná-lo. O valor se refere à importância que o ator dá à solução do problema em face à sua inserção social, necessidades e possibilidades de enfrentamento. O interesse por um problema se expressa em três atitudes: manter a realidade (sinal negativo), mudar a realidade (sinal positivo) e indiferença (neutro). O resultado obtido está exposto na tabela 1.

11 4 TABELA 1 - MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMAS 1, COM BASE NOS CINCO MACROPROBLEMAS ELENCADOS PELO GRUPO AFINIDADE. PROBLEMAS VALOR INTERESSE Falta de reconhecimento Médio Positivo Comunicação Alto Positivo Estruturação do trabalho Baixo Neutro Legislação Baixo Negativo Planejamento e padronização Alto Positivo Os Macroproblemas "Comunicação" e "Planejamento e Padronização" obtiveram valor alto e interesse positivo. O desempate entre eles foi realizado através da atribuição individual de uma pontuação de 0 a 10 para cada problema e a escolha do que atingisse maior nota. Dessa forma o macroproblema Comunicação obteve 87 pontos e o Planejamento e Padronização 77 pontos. Através desta metodologia, foi selecionado o macroproblema Comunicação para ser trabalhado no Projeto Aplicativo. Neste contexto, utilizou-se a "matriz decisória para seleção de problema 2" para classificação dos problemas/desconfortos anteriormente elencados pelo grupo e que constituem o macroproblema "Comunicação". Esta matriz considera a importância (alta, média ou baixa), a urgência (pontuação convencionada e pactuada pelo grupo) e a capacidade de enfrentamento do problema (dentro, parcial ou fora), desconsiderando aqueles que a capacidade de enfrentamento está fora do controle do grupo. Posteriormente, definiu-se uma ordem de prioridade dos problemas.

12 5 TABELA 2 - MATRIZ DECISÓRIA PARA SELEÇÃO DE PROBLEMA 2, UTILIZADA PARA PRIORIZAÇÃO DE UM PROBLEMA PARA SER TRABALHADO NO PROJETO APLICATIVO. Principais Problemas de Comunicação Importância Urgência* Capacidade de Enfrentamento Ordem de Prioridade Falta de troca de informações VISA/UMS Falta de comunicação com outros setores Distantes a Epidemio x Saúde Ambiental Pouca integração entre as diversas secretarias/esferas de governo para resolução de problemas Alto 10 Parcial 2 Alto 15 Parcial 1 Alto 5 Dentro 3 Médio 0 Parcial 4 * Para o critério "urgência", convencionou-se os valores 0, 5, 10 e 15, sendo o maior o mais urgente. Analisando-se a matriz, foi priorizado o problema "falta de comunicação com outros setores" para ser trabalhado no projeto aplicativo, iniciando-se a construção do diagrama de causa-efeito (árvore explicativa de problema), procurando compreender suas relações causais. Na metodologia do Planejamento Estratégico Situacional, identificar as causas do problema quer dizer identificar os nós críticos do problema e a sua identificação é fundamental, pois, para solucioná-lo devemos atacar as suas causas. Na seleção dos nós críticos, decidimos sobre quais causas devemos atuar, ou seja, aquelas consideradas mais importantes na origem do problema. O nó crítico também traz a ideia de algo sobre o qual eu posso intervir, ou seja, está dentro do meu espaço de governabilidade (LACERDA, 2012). Iniciou-se o processo de melhorar a explicação, aperfeiçoando o diagrama causa efeito e definindo os objetivos geral e específicos. Na sequência, complementou-se a elaboração do diagrama de causa-efeito, conforme segue: pouca correlação entre agravo e ambiente (pela falta de relação entre as queixas da população com ambiente), dificuldade de tomada de decisões em situações emergenciais e existência da demanda de atendimento nas unidades de saúde que poderiam ser minimizadas por ações de promoção e prevenção da saúde pela VISA. Finalizou-se a construção do diagrama (FIGURA 1).

13 6 FIGURA 1 ÁRVORE EXPLICATIVA DE PROBLEMAS CONTENDO A EXPLICAÇÃO DOS PROBLEMAS PRIORIZADOS NÓS CRÍTICOS. Este processo foi um tanto difícil, pois percebeu-se que o tema inicialmente escolhido era muito abrangente e optou-se pelo segundo colocado na matriz decisória: falta de troca de informações entre as Unidades Municipais de Saúde (UMS) e a VISA. Outro fator que contribuiu para a mudança de problema/desconforto foi o fato de no grupo afinidade participarem duas enfermeiras lotadas em Unidades de Saúde, as quais poderiam contribuir muito na construção do projeto aplicativo, pois haveria pontos de vista tanto da VISA quanto da UMS a serem analisados e considerados. Esta mudança vem ao encontro do que preconiza o Termo de Referência do processo de construção do Projeto Aplicativo, em que o objeto de estudo e aprendizagem focaliza um problema ligado à vivência concreta dos participantes do grupo afinidade e uma proposta de intervenção (IEP/HSL, 2013). Na sequência de construção do PA, iniciou-se o processo de definição dos objetivos gerais e específicos e buscou-se a identificação e mapeamento dos atores implicados no problema priorizado pelo PA através da matriz decisória, aplicando os critérios de valor e interesse, listando os atores em ordem decrescente de relevância (TABELA 3).

14 7 TABELA 3 MATRIZ DE IDENTIFICAÇÃO E RELEVÂNCIA DOS ATORES SOCIAIS ATOR SOCIAL VALOR INTERESSE PRIORIDADE COORDENAÇÃO DISTRITO Alto + 10 COORDENAÇÃO VISA/EPIDEMIO Alto + 10 AUTORIDADE SANITÁRIA LOCAL (ASL) Alto + 10 CHEFIA DE SERVIÇO VISA Médio + 5 TÉCNICOS VISA Médio + 5 PROFISSIONAIS UMS Médio + 5 AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE (ACS) Baixo +/- 0 Definido os atores sociais, buscou-se um possível indicador já existente que pudesse ser relacionado ao problema (número de profissionais de saúde). Para os dados de processo/resultado pensou-se em criar um indicador baseado no sistema informatizado, Sistema Municipal de Informação em Vigilância Sanitária SIMIVISA, utilizado pela VISA de Curitiba (anexo 06). Ao analisar a literatura, a pesquisa no SIMIVISA e a busca de indicadores percebeuse que para a criação de indicadores seriam necessários dados consistentes, no entanto não possuímos estes dados, algo que vai de encontro com a dificuldade da vigilância em mensurar seu trabalho e efetividade. Por isso, decidiu-se que o primeiro passo seria fomentar os profissionais para a geração de dados e registro nos sistemas já existentes. Todo este produto alcançado foi sintetizado e apresentado em plenária, resultando em um momento de avaliação do trabalho produzido, onde identificaram-se facilidades no processo, como a narrativa do ponto de vista das UMS somado ao da VISA. Também foram identificadas dificuldades de definição de meios já existentes de comunicação, a busca de dados sobre o tema (falta de indicadores), bem como a definição de aliados para esta estratégia (definição de Atores). Ficou claro também que para operacionalizar havia a necessidade de restringir o tema para uma problemática real de comunicação entre a VISA e as UMS. Através de uma dinâmica, identificaram-se situações de risco real vivenciadas pela população da Unidade que fossem aplicáveis para a VISA. Neste momento percebeu-se que as Enfermeiras da UMS desconheciam o trabalho da VISA. Para solucionar esta dificuldade, cada membro da VISA discorreu sobre suas atribuições. Após esta contextualização foi elencado que o setor de alimentos seria o enfoque do projeto piloto, e que este poderá ser

15 8 modificado para adequar-se a outras temáticas de VISA, ampliando a comunicação entre a VISA e UMS. Definiu-se que o PA será inicialmente aplicado na Unidade de Saúde Moradias da Ordem Caracterização da área de estudo Curitiba ocupa o espaço geográfico de 434,967 Km² e estima-se que em 2014, sua população seja de habitantes (IBGE). A cidade tem um clima subtropical e é composta por 75 bairros (IPPUC, 2013), atualmente distribuídos em nove Regionais Administrativas, que no setor saúde são denominados Distritos Sanitários. A Regional Pinheirinho localiza-se ao sul da cidade, com uma população de habitantes (9,61% do total do Município) e sua área corresponde a 13,02% do território de Curitiba. Em 2010 o rendimento médio nos domicílios particulares permanentes foi de R$ 2.168,46, 42,5% abaixo de rendimento médio obtido pelo Município, que foi de R$ 3.774,19. Esta regional é composta por cinco bairros: Campo de Santana, Tatuquara, Pinheirinho, Caximba e Capão Raso. No Tatuquara está localizada a UMS Moradias de Ordem, onde será desenvolvido o Piloto deste PA. O bairro possui cinco equipamentos de saúde, todos públicos municipais. Aqui se conclui o momento explicativo do Planejamento Estratégico Situacional, segundo proposto por Carlos Matus. O próximo passo foi a construção da intervenção Definição de Objetivos e Justificativas: Segundo Lacerda (2012), a partir da árvore explicativa de problemas pode-se gerar a árvore de objetivos. Esta árvore expressará a situação futura a ser alcançada após a resolução dos problemas, transformando as principais causas em objetivos específicos, e a expressão positiva do problema em objetivo geral. Deste modo, os objetivos específicos expressam o que é necessário fazer para cumprir o objetivo geral. Para o êxito do plano, cada ação deve estar relacionada a um objetivo específico. Segue tabela 4, com objetivos geral, específicos e justificativas do PA.

16 9 TABELA 4 OBJETIVO GERAL, OBJETIVOS ESPECÍFICOS E JUSTIFICATIVAS DO PROJETO APLICATIVO. Objetivo geral Objetivos específicos Justificativas Ampliar e sistematizar os meios de comunicação entre a VISA e as UMS com enfoque na temática de alimentos Estabelecer fluxos que facilitem a comunicação entre a VISA e as UMS Promover a criação de dados que auxiliem na construção de indicadores relacionando ações integradas de VISA e UMS Estimular a integração entre VISA e UMS Valorização das ações de prevenção do risco mediante estratégias de promoção de saúde pelo gestor com a melhora dos indicadores de saúde; Apropriação da realidade de agravos subnotificados (DTA) e aprimoramento do reconhecimento territorial enfocando os serviços/produtos de alimentos Melhorias do atendimento ao usuário do SUS com vistas à integralidade da atenção Promover o conhecimento das atividades entre os profissionais da Visa e da UMS Reconhecimento dos processos de trabalho da VISA facilitando a construção de parcerias 3. FUNDAMENTAÇÃO Para elaboração da fundamentação teórica, foram realizadas pesquisas em artigos, legislações e bibliografias relacionadas à temática do PA. A busca por literaturas sobre comunicação em saúde, enfocando a Vigilância Sanitária e a Unidade de Saúde, revelou que não existem muitos trabalhos publicados sobre o assunto. O conceito de comunicação em saúde diz respeito ao estudo e utilização de estratégias de comunicação para informar e para influenciar as decisões dos indivíduos e das comunidades no sentido de promoverem a sua saúde. Segundo Araújo (2003), o modelo dominante na saúde (baseada no principio da transmissão) é linear, unidirecional e transferencial. A evolução da comunicação é a abordagem dialógica onde trata ambos os atores como portadores de saberes e através de diálogo há partilha de novos conhecimentos. Esta

17 10 abordagem comunicativa é a metodologia de pesquisa participativa que atende a crescente demanda por interação/comunicação entre diferentes atores/segmentos sociais na resolução de problemas de saúde. Atualmente o Modelo do Mercado Simbólico, integrando na teoria da comunicação, uma perspectiva da produção social dos sentidos traz as noções de polifonia, contexto, concorrência discursiva, poder simbólico e lugar de interlocução como constituinte do modelo (ARAÚJO, 2003). O conceito de Vigilância Sanitária também passa a ser reestruturado sob a perspectiva da comunicação. De acordo com a Lei Orgânica, a Vigilância Sanitária é considerada um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir, ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse à saúde. Uma nova definição introduz o conceito de risco e minimiza o caráter normativo anterior, sendo necessário que haja um reconhecimento do papel conscientizador da Vigilância Sanitária e que essa utilize corretamente a comunicação a seu favor para despir-se dos aspectos burocráticos, cartoriais e assumir definitivamente sua tarefa de promover e proteger a saúde da população (FRANCO). Através da utilização da ferramenta mapeamento, o planejamento em comunicação pode ser estruturado em nove passos, segundo Araújo (2003): identificar e formular o problema de comunicação; definir os objetivos; definir os participantes e seu contexto; identificar a rede de produção dos sentidos; escolher e delimitar o conteúdo; definir os recursos; escolher as estratégias; definir o processo de avaliação e definir as responsabilidades institucionais. Um exemplo de operacionalização da comunicação entre a Vigilância Sanitária e a Unidade de Saúde foi citado por O' Dwyer et al.(2007), com a participação da equipe de saúde da família assumindo o papel de elo entre a comunidade e a equipe de vigilância sanitária. Trata o agente comunitário como um importante aliado, pelo fato de ser o primeiro profissional com o qual a comunidade se identifica, por ter liderança junto à comunidade e percepção do contexto social e geográfico onde a mesma está inserida. Entre suas atribuições está a identificação de situações de risco, norteadoras para a epidemiologia e para a prevenção. Dessa forma, incorpora ao seu olhar, situações de risco ou agravo de importância para a vigilância sanitária, tais como: intoxicação alimentar, contaminação do ambiente, riscos trabalhistas, uso inadequado de medicamentos, entre outros, que resultam na criação de um espaço de interlocução para a vigilância sanitária, na medida em que várias de suas ações, como intervenções sobre os riscos oriundos do ambiente e do trabalho e monitoramento da qualidade dos serviços oferecidos, serão mais efetivas

18 11 mediante o aprimoramento do controle social, igualmente importante para a saúde da família. No entanto existem várias considerações como: a) quais seriam os processos educativos implementados para capacitar os profissionais de saúde que realizam ações de vigilância sanitária e aqueles das equipes de saúde da família, para o exercício desta prática; b) a possibilidade de articular tais práticas com base no locus saúde da família, tendo como eixo orientador a promoção da saúde; c) e como impactar de forma positiva a saúde no âmbito das famílias, tendo como eixos a integralidade, a co-responsabilização e o empoderamento dos sujeitos-alvo das ações (O'DWYER et al., 2007). A vigilância em saúde pode ser entendida como um modelo assistencial alternativo, que deve ser desenvolvido a partir de problemas reais de uma área delimitada, em uma perspectiva de intersetorialidade. Ela está fundamentada nos princípios da universalidade, integralidade e equidade das ações de promoção da saúde entre os indivíduos e grupos familiares, das ações das vigilâncias epidemiológica, ambiental e sanitária, dirigidas à prevenção de riscos e danos; e da atenção primária, na moradia e nas unidades de saúde, com ênfase em grupos populacionais específicos e na reorientação da demanda a serviços, envolvendo vários programas (BRASIL, 2005). A integralidade em saúde é um dos três princípios doutrinários da política do Estado brasileiro para a saúde (Universalidade, Integralidade e Equidade), e se destina a conjugar as ações direcionadas à materialização da saúde como direito e como serviço. Como definição legal e institucional é entendida como um conjunto articulado de ações e serviços de saúde, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em cada caso, nos níveis de complexidade do sistema. Este princípio começa pela organização dos processos de trabalho na atenção básica, onde a assistência deve ser multiprofissional, operando através de diretrizes como a do acolhimento e vinculação do paciente, e a equipe se responsabiliza pelo seu cuidado. Este é exercido a partir dos diversos campos de saberes e práticas, onde se associam os da vigilância à saúde e dos cuidados individuais. O conceito de integralidade remete, obrigatoriamente, ao de integração de serviços por meio de redes assistenciais, reconhecendo a interdependência dos atores e organizações, em face da constatação de que nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e competências necessários para a solução dos problemas de saúde de uma população em seus diversos ciclos de vida. Torna-se, portanto, indispensável desenvolver mecanismos de cooperação e coordenação próprios de uma gestão eficiente e responsável dos recursos coletivos, a qual responda às necessidades de saúde individuais em âmbitos local e regional (HARTZ & CONTANDRIOPOULOS, 2004).

19 12 Integração em saúde significa coordenação e cooperação entre provedores dos serviços assistenciais para a criação de um autêntico sistema de saúde. A vigilância sanitária constitui um privilegiado espaço de comunicação e promoção da saúde. Para tal, os profissionais da VISA, bem como a equipe da unidade básica tem a árdua tarefa de promover canais de diálogo com os saberes da população e dos profissionais que atuam nas demais ações de saúde. Considerando a temática deste PA, a atenção primária à saúde (APS) assume posição de destaque por constituir a porta de entrada dos usuários do SUS, isto é da comunidade em geral. De acordo com Starfield (2002), as principais características da atenção primária à saúde (APS) são: constituir a porta de entrada do serviço espera-se da APS que seja mais acessível à população, em todos os sentidos, e que com isso seja o primeiro recurso a ser buscado, sendo o primeiro contato da medicina com o paciente; Continuidade do cuidado (longitudinalidade) a pessoa atendida mantém seu vínculo com o serviço ao longo do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja atendida de forma mais eficiente; Integralidade o nível primário é responsável por todos os problemas de saúde, ainda que parte deles seja encaminhada a equipes de nível secundário ou terciário, o serviço de Atenção Primária continua co-responsável. Além do vínculo com outros serviços de saúde, os serviços do nível primário podem lançar mão de visitas domiciliares, reuniões com a comunidade e ações intersetoriais. Nessa característica, a integralidade também significa a abrangência ou ampliação do conceito de saúde, não se limitando ao corpo puramente biológico. Mesmo quando parte substancial do cuidado à saúde de uma pessoa for realizada em outros níveis de atendimento, o nível primário tem a incumbência de organizar, coordenar e/ou integrar esses cuidados. No Brasil, a Portaria Nº 2488 GM/2011, que aprova a Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), define Atenção Básica como: Um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes econdicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior freqüência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e

20 13 o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos (Brasil, 2011). Vários estudos observaram que a orientação dos sistemas nacionais de saúde pelos princípios da atenção primária está associada a melhores resultados. Em 2005 a Organização Pan-Americana de Saúde, reafirmou que basear os sistemas de saúde na APS é a melhor abordagem para produzir melhoras sustentáveis e equitativas na saúde das populações das Américas (BRASIL, 2006). As equipes de Saúde da Família, a partir das ferramentas da vigilância, desenvolvem habilidades de programação e planejamento, de maneira a organizar ações programadas e de atenção à demanda espontânea, que garantam o acesso da população em diferentes atividades e ações de saúde e, desta maneira, gradativamente impacta sobre os principais indicadores de saúde, mudando a qualidade de vida daquela comunidade (BRASIL, 2008). Pelo exposto até então, houve a necessidade de contextualização, trazendo a base teórica para a realidade da Regional Pinheirinho (onde localiza-se a Unidade Municipal de Saúde Moradias da Ordem). Esta regional apresenta crescimento populacional de 29,34% - acima ao do Município (10,37%) no período de 2000 a sendo composta por um percentual maior de crianças e jovens (52,58%). Porém, verifica-se um estreitamento nas faixas etárias abaixo de 10 anos. Essa população mais jovem é composta por crianças (0 a 14 anos) e jovens (entre 15 a 29 anos). O rendimento médio dos domicílios da regional são os menores da cidade. Este indicador se refere aos domicílios particulares permanentes, com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de até R$ 70,00 (setenta reais). O bairro Tatuquara possui a maior quantidade de domicílios em situação de invasão (2.879) e também a maior quantidade de habitantes (11.089). Considerando o saneamento, o Tatuquara possui um dos menores percentuais de coleta de esgoto. Neste bairro também são cultivadas várias lavouras - algumas delas são Hortas Comunitárias - o que pode resultar em contaminação das hortaliças consumidas pela população residente. Existem cadastrados no SIMIVISA (relatório atualizado até dezembro/2013), cerca de 150 estabelecimentos de alimentos no bairro. Através da ajuda da equipe da Vigilância Epidemiológica do DSPN, foram elencados quais destes estabelecimentos pertencem à área de abrangência da UMS Moradias da Ordem, chegando ao número de 37 comércios, sendo: 5 lanchonetes; 5 padarias; 4 restaurantes; 2 peixarias; 2 minimercados; 17 bares e 2 pizzarias. É importante destacar que estes são os estabelecimentos que comercializam alimentos e que foram cadastrados devido às demandas da VISA/DSPN, como denúncia via Central 156, solicitação de Licença Sanitária ou Inspeções Programadas. Mas é sabido que