Brasil: um país de peso, mas não de sobrepeso.

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1 Brasil: um país de peso, mas não de sobrepeso. O pediatra Moises Chencinski alerta que a melhor forma de conter a pandemia mundial de obesidade é começar o tratamento da doença ainda nas nossas crianças O médico faz uma ampla análise dos dados recentes sobre alimentação nas escolas, taxas de incidência da obesidade e de mortes em consequência do sobrepeso A doença epidêmica crônica não transmissível (DCNT) mais importante dessa década, século e milênio, por enquanto, é a obesidade e suas consequências (diabetes, dislipidemias colesterol e triglicérides -, hipertensão, doenças coronarianas, entre outras). E, certamente, por ser uma condição crônica, ela não começou agora. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), as DCNT já podem ser responsabilizadas por mais de 55% das mortes no mundo e por 45% de todas as doenças, independente do nível socioeconômico dos países atingidos. Dados recentes no Brasil mostram que essas taxas em camadas pobres da população chegam a atingir a marca espantosa de 72% das mortes e 75% dos gastos no Sistema único de Saúde (SUS). Nenhum planejamento será eficaz se ele não abranger todas as possibilidades do problema e focar apenas nos pontos fundamentais. Nos últimos 30 anos (época em que me formei), observamos uma mudança dos padrões de consulta pediátrica, passando da queixa de meu filho não come para seu filho está acima do peso. Isso mesmo: seu filho. Isso porque essa não tem sido uma queixa dos responsáveis pela criança e sim uma avaliação médica objetiva que, com muito custo, estamos tentando esclarecer para os familiares que não reconhecem essa condição em seus fofinhos. De nada adianta a caça aos gordinhos ou acusá-los de responsáveis pela epidemia de obesidade que assola o planeta. São várias as causas conhecidas para o desequilíbrio que leva à obesidade, inicialmente infantil, evoluindo para adultos com sobrepeso e obesidade importantes, gerando um aumento até nas cirurgias bariátricas. Fatores genéticos, ambientais, metabólicos, sociais apresentam grande parcela de culpa nessa evolução. Tratar o indivíduo obeso em nossos serviços médicos é uma tarefa insana e ingrata, pois esse paciente fica submetido a bombardeios de gordices diariamente e todos sabemos como é difícil resistir, indefinidamente, a essas tentações. Temos acompanhado tentativas inadequadas de resolver essa questão de forma parcial, ou seja, apenas apagando incêndios e não observando os cuidados necessários e adequados para evitar o início do processo e, ao mesmo tempo, minimizar os danos já provocados pela demora em atingirmos os pontos adequados. Como veremos a seguir, de nada adianta um programa escolar para controle de obesidade nas escolas, na faixa de 7 a 17 anos, como foi proposto atualmente pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, se nessa época da vida os indivíduos já chegam com seu destino determinado. A campanha para o estímulo ao aleitamento materno exclusivo até o 6º mês, estendido até pelo menos 2 anos de idade, realizada há mais de 20 anos pela Organização Mundial de Saúde e pela Sociedade Brasileira de Pediatria, com muita luta e dificuldade, nunca será suficiente se após essa fase não forem tomados os cuidados adequados pela família e pela escola para dar continuidade a alimentação adequada, com estilo de vida saudável e atividade física regular, contra o sedentarismo. Ou se investe em uma Política Nacional realmente abrangente, que inclua todos os campos da sociedade (família, escola, mídia, governo) nessa campanha, e que compreenda uma ação em todas as faixas etárias simultaneamente (gestantes, recém-nascidos, lactentes, pré-escolares, escolares, adolescentes, adultos jovens, adultos chegando até a terceira idade) ou, com toda certeza, continuaremos apenas com a mesma abordagem atual: apagando incêndios aqui e ali. Evidências

2 Os trabalhos científicos e as pesquisas nos mostram os caminhos. Em maio de 2011, foi publicado um estudo realizado pelo Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto demonstrando que bebês nascidos de cesarianas apresentavam 58% mais de chances de serem adultos obesos do que os nascidos de parto normal. Em maio de 2012, pesquisadores americanos publicaram um trabalho realizado no Boston Children s Hospital, atestando que aos 3 anos de idade o nível de obesidade é duas vezes maior em crianças nascidas de parto cesariana (16% contra 7,5% no parto normal). Ambos os estudos indicam a possibilidade de a cirurgia afetar a formação da flora bacteriana do aparelho digestivo, causando alterações na digestão do alimento. Além disso, descobriu-se que as mulheres submetidas a esse tipo cirúrgico de parto tinham tendência a peso maior do que as de parto normal. Dados obtidos pelo Ministério da Saúde e da FIOCRUZ mostram que em 2010 mais da metade (52%) dos partos realizados no Brasil foram cirúrgicos (cesarianas) sendo que a taxa foi de 37% na rede pública e atingindo 82% na rede privada. Vale ressaltar que a recomendação da OMS é de que apenas 15% dos partos tenham indicação cirúrgica. O relatório Situação Mundial da Infância, realizado pelo UNICEF em 2011, mostra que a taxa de cesarianas no Brasil, entre 2005 e 2009, foi de 44%, a maior do mundo. Outros estudos mais modernos sobre epigenética e nutrogenômica na literatura mostraram que uma nutrição inadequada nas fases precoces da vida (dentro do útero e 1º ano de vida) pode ser responsável pelo aumento da incidência de doenças crônicas no adulto, principalmente a obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares. Outro trabalho publicado no Archives of Pediatrics em 2012 mostrou que a política de proibir o acesso a refrigerantes em 40 escolas públicas americanas para os adolescentes não reduzia em nada o seu consumo de refrigerantes por essa medida em relação às escolas onde essa venda não era proibida. Apesar do crescimento sensível das taxas de aleitamento materno no Brasil nos últimos anos e apesar de todas as campanhas ainda estamos bem aquém do desejado pela OMS. Mesmo tendo aumentado significativamente entre 1990 e 2000, passando de 25,7 para 45% das crianças, segundo dados do Ministério da Saúde de 2009, nas capitais brasileiras, a média de crianças menores de 6 meses em aleitamento materno exclusivo foi de 41% (contra 90 a 100% da recomendação da OMS). O tempo médio de aleitamento materno exclusivo, segundo essa mesma pesquisa, passou de 23,4 para 54,1 dias. Os resultados obtidos em pesquisa publicada em 2009 sobre a relação da obesidade infantil com comercialização de alimentos em escolas públicas e privadas permitiram concluir que as lanchonetes escolares avaliadas comercializavam alimentos não saudáveis em 85% das escolas particulares e 100% das escolas públicas. Muitas tentativas de leis para regulamentar a alimentação das lanchonetes em escolas foram tentadas (Santa Catarina, Curitiba, São Paulo, por exemplo) nos últimos anos, porém, pelo visto, sem resultado satisfatório. Até em meu consultório, recebi pais revoltados com a atitude de outros pais em escolas de altíssimo padrão que reclamaram dessa restrição. Eles alegavam que o alto custo da mensalidade não justificaria uma proibição desse tipo, totalmente arbitrária, limitando a liberdade de escolha alimentar democrática. E alguns desses pais tinham mesmo filhos com sobrepeso. Divulgado em abril de 2012, o estudo realizado pela Vigitel em 2011 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), promovido pelo Ministério da saúde em parceria com Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde da Universidade de São Paulo, também demonstra o crescimento dos índices de sobrepeso e obesidade no Brasil entre 2006 e 2011 ( adultos entrevistados). De acordo com esse estudo, houve um aumento de 42,7% (2006) para 48,5% (2011) de pessoas acima do peso e de 11,4% (2006) para 15,8% (2011) de obesos, independente de faixa etária, apesar de todos os programas já instituídos e realizados no país, nesses últimos 6 anos.

3 Mesmo com toda a orientação dos últimos 10 anos, alguns dados foram constatados e devem ser considerados: - A proporção de obesos no país cresceu 38,6% em seis anos, atingindo quase um em cada seis adultos em O excesso de peso atinge 52,6% dos homens - e até 63% na faixa de 35 a 44 anos, com pequena influência da escolaridade no sobrepeso. Já entre as mulheres, quanto maior a instrução, menores são as taxas de excesso de peso. - Em comparação com as mulheres, os homens consomem menos frutas e hortaliças, mais leite e carne gordurosos e refrigerantes, mas praticam mais atividades físicas. - Apenas 30,9% da população consomem pelo menos cinco porções de frutas e hortaliças a cada semana, mas 29,8% toma refrigerante pelo menos cinco vezes por semana. Algumas propostas A campanha para o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês, em que não há ainda a obrigatoriedade das empresas e sim um incentivo fiscal para sua adesão, aparentemente, apesar de melhorar os índices, ainda está longe de atingir os objetivos desejados. Há uma resolução do Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação (FNDE) de julho de 2009 que dispõe sobre o atendimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica (educação infantil, ensino fundamental e ensino médio) no Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE. De acordo com essa resolução a alimentação escolar é direito dos alunos da educação básica pública e dever do Estado. Para os efeitos desta Resolução, entende-se por alimentação escolar alimentos oferecidos no ambiente escolar, independentemente de sua origem, durante o período letivo, bem como as ações desenvolvidas tendo como objeto central a alimentação e nutrição na escola, atendendo todas as normas contidas nesta Resolução. Assim, fazem parte desse programa, estratégias de educação alimentar e nutricional como a oferta da alimentação saudável na escola, a implantação e manutenção de hortas escolares pedagógicas, a inserção do tema alimentação saudável no currículo escolar, a realização de oficinas culinárias experimentais com os alunos, a formação da comunidade escolar, bem como o desenvolvimento de tecnologias sociais que a beneficiem. Os cardápios devem ser elaborados por nutricionistas responsáveis, utilizando gêneros alimentícios básicos que são os indispensáveis à promoção de uma alimentação saudável e planejada de modo a atender às necessidades nutricionais dos alunos. Assim, dependendo do período que essa criança fica na escola, cabe ao estado oferecer a alimentação adequada, proporcional e essa orientação passou a ser adotada por todas as escolas públicas e privadas, indo da oferta de 20% (no mínimo) das necessidades básicas nutricionais diárias, quando em período parcial recebendo apenas uma refeição na escola, até 70% dessas necessidades, quando em período integral. A questão é que esse período integral termina, normalmente, por volta das 16h30min/ 18h00 nas escolas, com um jantar (normalmente uma sopa). Em casa, as crianças ainda recebem mais uma ou duas refeições, pois vão se deitar por volta das 22/23 horas (um jantar e um leite ou lanche antes de deitar), ultrapassando, dessa forma, na maior parte das vezes, os 100% de suas necessidades diárias. Além disso, há alguns pontos a serem realçados nessa norma, como por exemplo, em seu artigo 17, proibindo bebidas de baixo teor nutricional tais como refrigerantes ou refrescos artificiais e outras bebidas similares e restringindo alimentos enlatados, embutidos, doces, com quantidade elevada de sódio ou de gordura saturada. Porém, o que observamos é que essas orientações não são seguidas adequadamente. Projetos e leis realizados em Santa Catarina (inicialmente em Florianópolis, depois estendidos para todo estado no mesmo ano), Rio de Janeiro (2002), Distrito Federal e Paraná (2005) já abordaram o

4 controle de merenda e da venda de alimentos em cantinas. Desde a proibição da venda de refrigerantes e guloseimas (balas, pirulitos, chocolates, sucos artificiais, salgados fritos, biscoitos recheados - Rio de Janeiro/2002; Paraná-2005; São Paulo-2005) até a obrigação de vender pelo menos 2 tipos de frutas da estação (Santa Catarina-2001). Atualmente, está em andamento um projeto de lei para instituição de um Programa Multidisciplinar para Tratamento da obesidade Infantil, sob a Coordenação da Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo, proporcionando o acompanhamento multiprofissional para crianças de 7 a adolescentes de 17 anos que apresentem sobrepeso e obesidade, criando Centros de Referências para Tratamento da Obesidade Infantil (CETROI) em todo estado. A equipe deve constar de (para cada grupo de 150 crianças/adolescentes): Coordenação Geral...1(área da Saúde) Assistente Social...3 Educador Físico... 6 Enfermeiro...3 Fisioterapeuta...3 Médico...3 Nutricionista...3 Psicólogo...3 Essa proposta é baseada em um programa realizado na UNESP (Super-Ação) que, nos últimos 11 anos, atendeu mais de crianças e adolescentes, após mais de avaliações realizadas, por exemplo, nos últimos 4 anos, com cerca de exames de sangue e ultrassonografias, todos gratuitos. Desse grupo, pelo menos 80% dos jovens obesos apresentava alguma alteração metabólica (colesterol, triglicérides, diabetes, síndrome metabólica, gordura no fígado entre outras) e todos passaram por avaliações médicas e receberam orientações nutricionais e participaram de atividades físicas elaboradas especialmente para esse grupo. Desses, segundo o autor do trabalho, 98% diminuíram a quantidade de gordura corporal e aumentaram os valores de massa corporal magra, 70% diminuíram valores de colesterol, triglicérides, LDL e glicemia; 60% diminuíram o grau de doença gordurosa não alcoólica do fígado e 90% melhoram a socialização em ambientes familiares e escolar assim como os hábitos alimentares e comportamentais. Apesar de significativos, os dados não contemplam o acompanhamento desse grupo após saírem do programa e o quanto de adesão posterior o projeto obteve. PROPOSTA Resumindo: - Cesarianas aumentam o índice de obesidade. Temos um número de cesarianas que nos coloca como campeões mundiais nesse quesito. - O estímulo ao aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida, apesar de tão importante e fundamental, tem sido pouco eficaz, levando a um aumento do índice de alergias alimentares e de sobrepeso e obesidade nas crianças. - Os projetos governamentais de alimentação nas escolas propicia um aporte alimentar, qualitativamente inadequado e quantitativamente excessivo, especialmente no que tange a crianças do ensino fundamental (até 7 anos de idade), aumentando o risco de futuro sobrepeso. - Os cuidados para evitar que as lanchonetes ofereçam às crianças alimentos potencialmente prejudiciais no que tange à questão calórica bem como metabólica (excesso de sal, frituras, gordura, açúcar, entre outros) não surtiram os efeitos desejados tanto por parte da escola como dos familiares.

5 - Apesar de alguns projetos que se mostraram positivos no controle do peso e de problemas de saúde referentes a essa questão, os resultados mais recentes obtidos através de pesquisas governamentais mostram um aumento da taxa de sobrepeso e obesidade nos últimos 6 anos em todas as faixas etárias. Baseado na observação de que apesar de muitas tentativas e abordagens a questão de sobrepeso e obesidade no país demonstra estar ainda sem controle adequado, há que se mudar a estratégia. E, isso não significa apenas comer mais adequadamente e fazer atividade física regular. Fica claro que a questão é bem mais ampla e deve abranger: - Uma ação educacional em todas as idades, iniciando nas escolas, sobre a importância de uma alimentação adequada, de atividade física regular e de um estilo de vida saudável na prevenção e cuidados de problemas de saúde para uma vida inteira; - Um maior cuidado e orientação com a gestação e o parto, favorecendo uma adequação aos critérios da OMS (15% de cesarianas e não os 44% que temos hoje), dando mais apoio e segurança à gestante; - Uma ação mais eficaz no estímulo ao aleitamento materno, com controle da oferta de outros tipos de alimentos de forma mais precoce, inclusive pela mídia (saindo dos atuais 41% de aleitamento materno exclusivo até o 6º mês e atingindo os 95% almejados pela OMS); - Continuar os programas de controle de alimentação nas escolas para crianças e adolescentes através de um posicionamento mais firme e uma supervisão mais adequada a partir dos 2 anos até a fase de adolescência para que se chegue nessa fase já sem os riscos cada vez mais crescentes dessa situação; - Fazer com que o adulto jovem, o mais maduro e as pessoas da terceira idade mantenham o mesmo padrão de alimentação, atividade física e estilo de vida, adequados à sua idade e a seu tipo de atividade para diminuir os riscos de doenças graves e de morte. Esse objetivo só será conseguido se todos assumirem sua parcela de responsabilidade. Sem a participação do indivíduo, da família, da sociedade, das escolas, dos poderes públicos, do governo e da mídia não será possível reverter esse panorama e a tendência é de riscos gravíssimos para a saúde do país, em um futuro muito mais próximo do que imaginamos. *Dr. Moises Chencinski