Relatório Técnico Metas Quantitativas e Indicadores de Desempenho para Projeto de PPP do Hospital do Subúrbio Prof. Dr.

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1 RELATÓRIO TÉCNICO Metas Quantitativas e Indicadores de Desempenho para Projeto de PPP Hospital do Subúrbio Prof. Dr. Gilson Caleman Marília, Setembro de 2009

2 ÍNDICE I Contexto 4 II Cálculo das Metas Quantitativas 5 II.1 Metas Quantitativas Internação Domiciliar 5 II.2 Metas Quantativas Atendimentos de Urgência e Emergência, Consultas Ambulatoriais e Procedimentos Cirúrgicos 8 II.3 Metas Quantitativas Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico 9 III Indicadores de Desempenho 13 IV Sistema de Rateio - Parcela de Indicadores de Desempenho 21 Anexo Ficha Técnica dos indicadores 27 2

3 TABELAS Tabela 1 Número de Saídas por Área. - Taxa de Ocupação= 90% Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Parâmetros e Memória de Cálculo - Variáveis operacionais Gerais Número de Leitos Ofertados Tempo Médio de Permanência Número de Atendimentos de Urgência/Emergência, Consultas Ambulatoria e Procedimentos Cirúrgicos, por área Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico Parâmetros e Memória de Cálculo - Variáveis operacionais Gerais Áreas de Atendimento Sistema de Rateio, por dimensão e com periodicidade trimestral (1º ano de funcionamento) Tabela 10 Sistema de Rateio, por dimensão e com periodicidade trimestral (2º ano de funcionamento) Tabela 11 Sistema de Rateio, por dimensão e com periodicidade trimestral (a partir do 3º ano de funcionamento) 3

4 RELATÓRIO TÉCNICO METAS QUANTITATIVAS E INDICADORES DE DESEMPENHO PARA PROJETO DE PPP DO HOSPITAL DO SUBÚRBIO - SALVADOR I. CONTEXTO O presente relatório resulta de uma consultoria encomendada pelo Brazil PSP Development Program 1 ao Professor Dr. Gilson Caleman, médico sanitarista vinculado à Faculdade de Medicina de Marília e especialista em Gestão Hospitalar, tendo sido contratada no âmbito de um Termo de Cooperação firmado entre o IFC, BNDES e o Governo do Estado da Bahia para a estruturação de um projeto de PPP para o Hospital do Subúrbio, com capacidade para 298 leitos, localizado no subúrbio de Salvador. Este documento versa, fundamentalmente, sobre a metodologia de cálculo das metas quantitativas e também acerca dos indicadores de desempenho. Ambos, as metas quantitativas e indicadores de desempenho, representam variáveis importantes na averiguação pelo Poder Concedente da qualidade do serviço prestado, uma vez que compõem o sistema de pagamento contratualizado para este projeto de PPP. 1 O Brazil PSP Development Program é um fundo formado pelo IFC, BNDES e BID, cuja missão precípua é auxiliar governos na estruturação de projetos de participação privada no Brasil. 4

5 II. CÁLCULO DAS METAS QUANTITATIVAS II. 1 Metas Quantitativas Internação Hospitalar O sistema de pagamentos da presente PPP possui parte considerável do desembolso atrelado a metas quantitativas de produção assistencial. Ainda que o privado não tenha a estrita obrigatoriedade contratual de atingir os níveis de produção abaixo indicados, sendo pautado pela lógica destacada pelo sistema de pagamentos, vale apontar que as metas quantitativas máximas foram estipuladas conforme metodologia indicada a seguir, revelando volumes de produção que, apesar de não recomendáveis, podem ser necessários em alguns momentos de operação deste hospital. A tabela abaixo indica o número de saídas, por área, à uma taxa de ocupação de 90%. Sabe-se, de antemão, que a utilização de taxas de ocupação acima de 90% pode afetar sobremaneira a qualidade da atenção do hospital. Não se faz aqui nenhuma recomendação explícita à utilização desta taxa de ocupação, muito embora, pela natureza do hospital, julga-se que esta taxa poderá ser praticada em algum momento. Tabela 1 - Número de Saídas por Área. - Taxa de Ocupação= 90% ÁREAS METAS TRIMESTRAL Clinica Médica

6 Clinica Cirúrgica Pediatria UTI Adulto 300 UTI Pediátrica 102 Semi Intensiva Adulto 411 Semi Intensiva Pediátrica 204 Internação Domiciliar 351 TOTAL Para determinação das metas quantitativas, foram utilizados os seguintes parâmetros: Tabela 2 - Parâmetros e Memória de Cálculo - Variáveis operacionais Gerais Variáveis Dias do Ano Número de semanas/ano Dias úteis do ano Feriados do ano Sábados/Domingos do ano Dias 365 dias 52 semanas 225 dias 16 dias 102 dias Não obstante, foram também levados em consideração os seguintes conceitos: LEITOS-DIA = No de Leitos x 365 Dias 12 meses 6

7 TOTAL DE SAÍDAS = No de Pacientes-dia Tempo Médio de Permanência Os dados de oferta de serviços (número de leitos por especialidade) foram definidos pela própria Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, conforme demonstrado em tabela abaixo: Tabela 3 - Número de Leitos Ofertados Tipo de Leito Internação Adulto Quantidade % de Leitos Clínicos 86 leitos; 40% de Leitos Cirúrgicos 58 leitos Internação Pediátrica 64 UTI Adulto 20 UTI Pediátrica 10 Semi Intensiva Adulto 20 Semi Intensiva Pediátrica 10 Internação Domiciliar 30 TOTAL 298 O tempo médio de permanência foi definido para cada um dos tipos de leito conforme indica a tabela a seguir: Tabela 4 Tempo Médio de Permanência TIPO DE LEITO Internação Adulto QUANTIDADE 03 60% de Leitos Clínicos 86 leitos; 40% de Leitos Cirúrgicos 58 leitos Internação Pediátrica 03 UTI Adulto 5.5 UTI Pediátrica 08 Semi Intensiva Adulto 04 Semi Intensiva Pediátrica 04 Internação Domiciliar 07 7

8 II. 2 Metas Quantitativas - Atendimentos de Urgência e Emergência, Consultas Ambulatoriais e Procedimentos Cirúrgicos Para a prestação de serviços em atendimentos de urgência/emergência, consultas ambulatoriais e procedimentos cirúrgicos, estimam-se as seguintes metas quantitativas: Tabela 5 Número de Atendimentos de Urgência/Emergência, Consultas Ambulatoria e Procedimentos Cirúrgicos, por Área PROCEDIMENTOS TRIMESTRAL Atendimentos de Emergência Consultas Pronto Atendimento/Triagem/ Acolhimento Consultas Ambulatoriais/Acompanhamentos para Egressos, nas áreas de Urologia, Ortopedia, Neurocirurgia, Bucomaxilo Procedimentos Cirúrgicos e Ortopédicos Ambulatoriais Total OBS: Para o Pronto Atendimento o número de dias utilizados foi de 365 dias. O parâmetro utilizado para cálculo dos procedimentos cirúrgicos e ortopédicos foi de 7,75%, dos atendimentos ambulatoriais. 8

9 II. 3 Metas Quantitativas Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico Para a prestação de serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico, estimam-se as seguintes metas quantitativas: Tabela 6 Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico PROCEDIMENTOS TRIMESTRAL Diagnóstico em Laboratório Clínico* Diagnóstico em Radiologia Diagnóstico por Anatomia Patológica* e Citologia** Diagnóstico por Ultra-Sonografia* Diagnóstico por Ressonância Nuclear Magnética** 990 Diagnóstico por Tomografia Computadorizada** Diagnóstico por Endoscopia* 990 Métodos Diagnósticos em especialidades Eletrocardiograma * Eletro encefalograma* Total OBS: * Atendimento, somente da demanda interna. ** Atendimento da demanda interna e externa de outros hospitais 9

10 É válido lembrar que estes números foram determinados de acordo com os seguintes parâmetros de atendimento, ao longo de um ano: Tabela 7 - Parâmetros e Memória de Cálculo - Variáveis operacionais Gerais Variáveis Dias do Ano Número de semanas/ano Dias úteis do ano Feriados do ano Sábados/Domingos do ano Dias 365 dias 52 semanas 225 dias 16 dias 102 dias Tabela 8 Áreas de Atendimento Variáveis Número Reanimação e Estabilização 02 (Emergência) Pronto Atendimento Adulto 08 Consultórios Pronto Atendimento 06 Pediátrico Consultórios Ambulatório Consultórios 08 Outras informações levadas em consideração nestas estimativas são: 10

11 A. Consultas - Estima-se em 15 minutos (hora-assistencial =0,25) o tempo médio de uma consulta - Atendimento de emergência: 15% das consultas estimadas B. Parâmetros para exames laboratoriais: B.1 - Ambulatório: - 30% das consultas ambulatoriais geram exames laboratoriais - 30 exames laboratoriais /100 consultas de pediatria - 35 exames laboratoriais /100 consultas de clínica cirúrgica - 12 exames laboratoriais /100 consultas de traumato-ortopedia - Anatomia patológica: Anatomia Patológica e Citologia. 5,54% das consultas/atendimentos. B.2 - Urgência e Emergência: - 40% dos atendimentos geram exames laboratoriais - 25 exames laboratoriais / 100 atendimentos de urgência/emergência B.3. - Exames radiológicos: - 02 exames radiológicos /100 consultas de pediatria - 08 exames radiológicos /100 consultas de clinica cirúrgica - 30 exames radiológicos /100 consultas de traumato-ortopedia - 05 exames radiológicos /100 consultas de urgência /emergência 11

12 B.4. - Tomografia: - 03 Exames/ hora - 24 Exames/dia, em 225 dias do ano - Exames de Emergência: 10% dos demais exames (percentual esperado de exames, conforme série Histórica de Hospital universitário, a partir da demanda do Serviço de Urgência e Emergência e Pronto Atendimento) B.5. - Ressonância Nuclear Magnética: - 02 Exames/hora - 16 Exames por dia, em 225 dias por ano - Exames de Emergência: 10% dos demais exames (percentual esperado de exames, conforme série Histórica de Hospital Universitário, a partir da demanda do Serviço de Urgência e Emergência) B.6. - Ultra-som - 02 exames por hora - 16 exames por dia, em 225 dias por ano - Exames de Emergência: 10% dos demais exames (percentual esperado de exames, conforme série Histórica de Hospital Universitário, a partir da demanda do Serviço de Urgência e Emergência) B.7 - Endoscopia e Colonoscopia - 02 Exames/hora - 16 Exames por dia, em 225 dias por ano 12

13 - 10% de exames de emergência (percentual esperado de exames, conforme série Histórica de Hospital Universitário, a partir da demanda do Serviço de Urgência e Emergência) B.8 - Métodos Diagnósticos em especialidades - Eletrocardiograma* - 03/hora/aparelho, em 365 dias por ano - Eletro encefalograma - 02/hora, em 225 dias por ano * 2 equipamentos para uso ambulatorial e em atendimentos de urgência e emergência III - Indicadores de Desempenho Este conjunto de indicadores deve ser avaliado com periodicidade trimestral, sob a ótica binária do cumprimento ou não-cumprimento da meta proposta. I - Relacionados à Auditoria Operacional Operação Produto Meta Implantar a Comissão de Avaliação do Prontuário do Paciente Comissão implantada e em funcionamento Meta inicial: Comissão implantada em até 03 meses com pelo menos a realização de pelo menos uma reunião Meta permanente: Reunião Mensal, com registro em ata do número de Fonte de Verificação Portaria de constituição e registro das atas 13

14 Implantar a Comissão de Avaliação Revisão de Óbitos Implantar a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) Implantar o Comitê de FarmacoVigilância Comissão implantada e em funcionamento Comissão implantada e em funcionamento Comitê implantado e em funcionamento prontuários analisados, identificação de pontos críticos e soluções encaminhadas Meta Inicial: Comissão implantada em até 03 meses e 50% dos óbitos ocorridos no trimestre investigados Meta permanente: Reunião Mensal com registro em ata e 80% dos óbitos investigados Meta Inicial: Comissão implantada em até 03 meses com a realização de pelo menos uma reunião no trimestre. Manual de rotinas e procedimentos implantado. Meta permanente: Reunião Mensal com registro em ata, com identificação de pontos críticos e soluções encaminhadas. Meta Inicial: Comitê implantado em até 03 meses e com a realização de pelo menos uma reunião no trimestre. Rotina de notificação de reação adversa, queixa técnica e erros de medicação implantada. Portaria de constituição da comissão e relatório do registro das investigações realizadas e providências adotadas Portaria de constituição e registro das atas Portaria de constituição do Comitê e relatório do registro das investigações realizadas e providências adotadas. 14

15 Implantar a Comissão Intra hospitalar de Doação de Órgãos, Tecidos e Transplantes (CIHDOTT ) Implantar a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de Trabalho (CIPA). Comissão implantada e em funcionamento Comissão implantada e em funcionamento Meta permanente: Reunião Mensal com registro em ata, e análise crítica dos casos notificados. Ações realizadas, segundo as orientações da rotina implantada Meta Inicial: Comissão implantada em até 03 meses com a realização de pelo menos uma reunião no trimestre. Manual de rotinas e procedimentos implantado. Meta permanente: Reunião Mensal com registro em ata, com identificação de pontos críticos e soluções encaminhadas Meta Inicial: Comissão implantada em até 03 meses com a realização de pelo menos uma reunião no trimestre. Manual de rotinas e procedimentos implantado. Meta permanente: Reunião Mensal com registro em ata, com identificação de pontos críticos e soluções encaminhadas. Portaria de constituição e registro das atas Portaria de constituição e registro das atas 15

16 II - Relacionados ao Desempenho da Atenção: Registro Mensal Consolidado para Avaliação Trimestral Indicador Memória de Cálculo Meta Fonte de Verificação Intervalo de Substituição (1 taxa de ocupação hospitalar) x tempo médio de permanência/. Taxa de ocupação hospitalar 01 dia Relatórios do sistema de registro da produção Índice de Renovação Total de Saídas / Número de leitos Índice de Resolubilidade Taxa de atendimentos de usuários em regime de não urgência/emergência Intervalo de tempo para realização de cirurgia de emergência Taxa de Reingresso na UTI - Adulto durante a mesma internação Número de pacientes saídos em até 72 h /número total de saídas x 100 Número de usuários em regime de não urgência/emergência atendidos /total de usuários atendidos x 100 Intervalo de tempo entre a notificação da necessidade de cirurgia e a realização do procedimento anestésico para usuários que necessitam de cirurgia de emergência Número de reingressos na UTI Adulto durante a mesma internação/. Número de saídas da UTI Adulto x 100 7,9 Relatórios do sistema de registro da produção Mínimo de 90% 10% 60 minutos em 90% dos casos Máximo de 2,3% Relatórios do sistema de registro da produção Relatórios do sistema de registro da produção Prontuário Eletrônico do Paciente e relatórios de produção do Centro Cirúrgico Relatórios do sistema de registro da produção e Prontuário Eletrônico do Paciente 16

17 III Relacionados à Qualidade da Atenção Registro e cálculo Mensal Consolidado para Avaliação Trimestral Indicador Memória de Cálculo Meta Densidade global de Infecção Hospitalar Densidade de Infecção Hospitalar Associada a Cateter Venoso Central (CVC) na UTI Adulto Taxa de Mortalidade Institucional Número de episódios de infecção hospitalar/ Total de pacientes dia x 1000 (mensal) Número de episódios de infecção primária da corrente sanguínea/ Total de CVC dia x 1000 (mensal) Número de óbitos após 24 horas de internação/. Total de saídas x 100 Máximo de 20/1000 Máximo de 4,4/1000 Máximo de 1,8% Fonte de Verificação Relatório do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e Prontuário Eletrônico do Paciente Relatórios do sistema de registro da produção Taxa de Mortalidade Operatória Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio Número de óbitos operatórios/ Número de cirurgias realizadas x100 Número de óbitos por Infarto Agudo Miocárdio./ Número de saídas hospitalares com código de diagnóstico principal de infarto agudo do miocárdio. x 100 Máximo de 0,51% Máximo de 15 % Prontuário Eletrônico do Paciente e relatórios de produção do Centro Cirúrgico Atestado de Óbito, Prontuário Eletrônico do Paciente, relatórios de produção. Taxa de Mortalidade do Acidente Vascular Cerebral Número de óbitos por AVC./ Número de saídas hospitalares com código de diagnóstico principal de AVC x 100 Máximo de 7,4% Atestado de Óbito, Prontuário Eletrônico do 17

18 Paciente, relatórios de produção Taxa de Mortalidade de pacientes com Sepse Número de óbitos por Sepse/Número de saídas hospitalares com diagnóstico de Sepse x 100 Máximo de 25% Atestado de Óbito, Prontuário Eletrônico do Paciente, relatórios de produção Taxa de ocorrência de Úlcera de Decúbito Número de pacientes com diagnóstico de úlcera de decúbito/ Número de saídas hospitalares com permanência superior a 05 dias Máximo de 5% Prontuário Eletrônico do Paciente, relatórios de produção IV - Relacionados à Gestão da Clínica Consolidado para Avaliação Trimestral a partir do 2º trimestre Indicador Produto Meta Implantar protocolos clínicos para as patologias mais prevalentes em urgência e emergência Protocolos elaborados referentes à: - Infarto Agudo do Miocárdio - Insuficiência cardíaca congestiva - Edema Agudo de Pulmão - Acidente Vascular Cerebral - Crise Hipertensiva - Maus tratos contra a criança e adolescentes - Politrauma - Trauma crânio encefálico - Insuficiência respiratória - Pneumonia - Septicemia - Diabetes mellitus descompensada - Cetoacidose Diabética Treinamento da equipe de saúde para a aplicação dos protocolos a partir do 2º trimestre de funcionamento do hospital Implantar 03 Protocolos por trimestre e aplicação do Protocolo, com registro no Prontuário Eletrônico do Paciente Fonte de Verificação Protocolos e Auditoria do Prontuário Eletrônico do Paciente 18

19 - Terapia Intensiva (critérios de internação e alta) - Choque hipovolêmico - Insuficiência hepática - Ferimentos por armas de fogo - Intoxicação exógena - Hemorragia digestiva - Dengue V - Relacionados à inserção no Sistema de Saúde Registro Mensal Consolidado para Avaliação Trimestral Indicador Memória de Cálculo Meta Taxa de atendimento aos usuários encaminhados pelo Complexo Regulador Garantia de continuidade da atenção Número de usuários atendidos na urgência/emergência referenciados pelo Complexo regulador/ número de usuários encaminhados pelo Complexo Regulador Número de saídas com prévio agendamento na rede de atenção básica e nas equipes de saúde da família para continuidade da atenção no trimestre/número de saídas x 100 Atender a 100% dos usuários referenciados para atendimento na urgência/emergê ncia 80 % de agendamentos realizados Fonte de Verificação Relatórios do sistema de registro da produção Relatórios do sistema de registro da produção VI - Relacionados à Gestão das Pessoas Indicador Memória de Cálculo Meta Fonte de Verificação Percentual de Médicos com Título de Especialista Número de médicos com título de especialista/ Número de médicos x 100 Mínimo de 82% Relatório da área de Recursos Humanos, e Relação Enfermeiro /Leito Número de enfermeiros/ Número de leitos Mínimo de 0,40 19 Currículos. Relatório da área de Recursos Humanos Relatório da área de

20 Índice de Atividades de Educação Permanente Taxa de Acidente de Trabalho (Número de colaboradores participantes no curso 1 x carga horária curso 1) +. + (Número de colaboradores participantes no curso n x carga horária curso n) / Número de horas/homem trabalhadas x Número de acidentes de trabalho/. Número de colaboradores ativos no cadastro do hospital x 100 Mínimo de 6,5/1000 horas trabalhadas Máximo de 0,30% Recursos Humanos e Lista de presença dos encontros de Educação Permanente realizados e conteúdos explorados Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) VII - Relacionados ao Desempenho na Área de Controle Social Operação Produto Meta Prover meios de escuta dos usuários Avaliação da satisfação do usuário Serviço de Atendimento aos Usuários implantado Questionário a ser aplicado aos usuários elaborado Serviço implantado em até 3 meses de funcionamento e resposta a 100% das demandas registradas. Aplicar o questionário a no mínimo 60% dos usuários atendidos no Hospital e índice (mínimo) de satisfação de 80% VIII - Relacionados ao Desempenho na área de Humanização Fonte de Verificação Relatório trimestral dos atendimentos realizados por tipo de demanda e encaminhamento realizado Relatório consolidado dos dados resultantes da aplicação do instrumento no trimestre Operação Produto Meta** Implantar e manter Grupo de Trabalho Grupo de Trabalho implantado Realizar pelo menos 03 Fonte de Verificação Programa e cronograma do 20

21 em Humanização (GTH) para viabilizar as diretrizes do Programa HUMANIZASUS treinamentos em Humanização aos funcionários, por trimestre treinamento executado (lista de presença e conteúdo) no trimestre Metas após 01 ano de funcionamento do Hospital do Subúrbio IX - Relacionadas à Acreditação Operação Produto Meta Fonte de Verificação Acreditação, após 01 ano de funcionamento, através de uma das organizações certificadoras. Contrato firmado com a organização certificadora Hospital acreditado após 06 meses do início do processo. Contrato com a organização certificadora e parecer da organização certificadora. IV - SISTEMA DE RATEIO- INDICADORES DE DESEMPENHO O sistema de pagamentos da presente PPP leva também em consideração um conjunto de indicadores de desempenho, cuja distribuição de pesos reflete uma periodicidade trimestral, assim como se observa para as metas quantitativas. As tabelas abaixo demonstram a distribuição proposta: Tabela 9 Sistema de Rateio, por dimensão e com periodicidade trimestral (1º Ano de funcionamento) 21

22 Relacionados à Auditoria Operacional 1ºTRIM. 2ºTRIM. 3ºTRIM. 4ºTRIM. Revisão de Prontuários 3% 3% 3% 2% Avaliação e Revisão de Óbitos 3% 3% 3% 2% Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH 3% 3% 3% 2% Comitê de Fármaco Vigilância 3% 3% 3% 2% Comissão detransplantes 3% 3% 3% 2% CIPA 3% 3% 3% 2% Subtotal 18% 18% 18% 12% Relacionados ao Desempenho da Atenção: Intervalo de Substituição 2% 2% 2% 2% Índice de Renovação 2% 2% 2% 2% Índice de Resolubilidade 3% 3% 3% 2% Taxa de atendimentos de usuários em regime de não urgência/emergência Intervalo de tempo para realização de cirurgia de emergência 3% 3% 3% 2% 3% 3% 3% 2% Taxa de Reingresso na UTI Adulto durante a mesma internação 3% 3% 3% 2% Subtotal 16% 16% 16% 12% Relacionados à Qualidade da Atenção: Densidade global de Infecção Hospitalar 4% 4% 4% 5% Densidade de Infecção Hospitalar Associada a 4% 4% 4% 5% Cateter Venoso Central (CVC) na UTI Adulto Taxa de Mortalidade Institucional 4% 4% 4% 4% Taxa de Mortalidade Operatória 4% 4% 4% 5% Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio 4% 4% 4% 5% Taxa de Mortalidade do Acidente Vascular Cerebral 4% 4% 4% 4% Taxa de Mortalidade de pacientes com Sepse 4% 4% 4% 4% Taxa de ocorrência de Úlcera de Decúbito 4% 4% 4% 4% Subtotal 32% 32% 32% 36% Relacionados à Gestão da Clínica Implantar protocolos clínicos para as patologias mais prevalentes em urgência e emergência 4% 4% 4% 6% Subtotal 4% 4% 4% 6% Relacionados à inserção no Sistema de Saúde 22

23 Taxa de atendimento aos usuários encaminhados 3% 3% 3% 5% pelo Complexo Regulador Garantia de continuidade da atenção 3% 3% 3% 5% Subtotal 6% 6% 6% 10% Relacionados à Gestão das Pessoas Percentual de Médicos com Título de Especialista 3% 3% 3% 3% Relação Enfermeiro /Leito 3% 3% 3% 3% Índice de Atividades de Educação Permanente 3% 3% 3% 3% Taxa de Acidente de Trabalho 3% 3% 3% 3% Subtotal 12% 12% 12% 12% Relacionados ao Desempenho na Área de Controle Social Prover meios de escuta dos usuários 3% 3% 3% 3% Avaliação da satisfação do usuário 3% 3% 3% 3% Subtotal 6% 6% 6% 6% Relacionados ao Desempenho na área de Humanização Implantar e manter Grupo de Trabalho em Humanização 6% 6% 6% 6% Subtotal 6% 6% 6% 6% Relacionado à Acreditação 0% 0% 0% 0% Subtotal 0% 0% 0% 0% 100% 100% 100% 100% Tabela 10 Sistema de Rateio, por dimensão e com periodicidade trimestral (2º Ano de funcionamento) Relacionados à Auditoria Operacional 1ºTRIM. 2ºTRIM. 3ºTRIM. 4ºTRIM. Revisão de Prontuários 2% 2% 1% 1% Avaliação e Revisão de Óbitos 2% 2% 1% 1% Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH 2% 2% 1% 1% Comitê de Fármaco Vigilância 2% 2% 1% 1% Comissão detransplantes 2% 2% 1% 1% CIPA 2% 2% 1% 1% Subtotal 12% 12% 6% 6% Relacionados ao Desempenho da Atenção: 23

24 Intervalo de Substituição 2% 2% 1% 1% - Índice de Renovação 2% 2% 1% 1% - Índice de Resolubilidade 2% 2% 1% 1% Taxa de atendimentos de usuários em regime de não urgência/emergência Intervalo de tempo para realização de cirurgia de emergência Taxa de Reingresso na UTI Adulto durante a mesma internação 2% 2% 1% 1% 2% 2% 1% 1% 2% 2% 1% 1% Subtotal 12% 12% 6% 6% Relacionados à Qualidade da Atenção: Densidade global de Infecção Hospitalar 5% 5% 4% 4% Densidade de Infecção Hospitalar Associada a 5% 5% 4% 4% Cateter Venoso Central (CVC) na UTI Adulto Taxa de Mortalidade Institucional 4% 4% 4% 4% Taxa de Mortalidade Operatória 5% 5% 4% 4% Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio 5% 5% 4% 4% Taxa de Mortalidade do Acidente Vascular Cerebral 4% 4% 4% 4% Taxa de Mortalidade de pacientes com Sepse 4% 4% 4% 4% Taxa de ocorrência de Úlcera de Decúbito 4% 4% 4% 4% Subtotal 36% 36% 32% 32% Relacionados à Gestão da Clínica Implantar protocolos clínicos para as patologias mais prevalentes em urgência e emergência 6% 6% 6% 6% Subtotal 6% 6% 6% 6% Relacionados à inserção no Sistema de Saúde Taxa de atendimento aos usuários encaminhados pelo Complexo Regulador 5% 5% 4% 4% Garantia de continuidade da atenção 5% 5% 4% 4% Subtotal 10% 10% 8% 8% Relacionados à Gestão das Pessoas Percentual de Médicos com Título de Especialista 3% 3% 2% 2% -Relação Enfermeiro /Leito 3% 3% 2% 2% - Índice de Atividades de Educação Permanente 3% 3% 3% 3% Taxa de Acidente de Trabalho 3% 3% 3% 3% Subtotal 12% 12% 10% 10% 24

25 Relacionados ao Desempenho na Área de Controle Social Prover meios de escuta dos usuários 3% 3% 3% 3% Avaliação da satisfação do usuário 3% 3% 3% 3% Subtotal 6% 6% 6% 6% Relacionados ao Desempenho na área de Humanização Implantar e manter Grupo de Trabalho em Humanização 6% 6% 6% 6% Subtotal 6% 6% 6% 6% Relacionado à Acreditação 0% 0% 20% 20% Subtotal 0% 0% 20% 20% 100% 100% 100% 100% Tabela 11 Sistema de Rateio, por dimensão e com periodicidade trimestral (a partir do 3º Ano de funcionamento) Relacionados à Auditoria Operacional 1ºTRIM. 2ºTRIM. 3ºTRIM. 4ºTRIM. Revisão de Prontuários 1% 1% 1% 1% Avaliação e Revisão de Óbitos 1% 1% 1% 1% Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH 1% 1% 1% 1% Comitê de Fármaco Vigilância 1% 1% 1% 1% Comissão detransplantes 1% 1% 1% 1% CIPA 1% 1% 1% 1% Subtotal 6% 6% 6% 6% Relacionados ao Desempenho da Atenção: Intervalo de Substituição 1% 1% 1% 1% - Índice de Renovação 1% 1% 1% 1% - Índice de Resolubilidade 1% 1% 1% 1% Taxa de atendimentos de usuários em regime de não urgência/emergência Intervalo de tempo para realização de cirurgia de emergência Taxa de Reingresso na UTI Adulto durante a mesma internação 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% Subtotal 6% 6% 6% 6% 25

26 Relacionados à Qualidade da Atenção: Densidade global de Infecção Hospitalar 4% 4% 4% 4% Densidade de Infecção Hospitalar Associada a 4% 4% 4% 4% Cateter Venoso Central (CVC) na UTI Adulto Taxa de Mortalidade Institucional 4% 4% 4% 4% Taxa de Mortalidade Operatória 4% 4% 4% 4% Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio 4% 4% 4% 4% Taxa de Mortalidade do Acidente Vascular Cerebral 4% 4% 4% 4% Taxa de Mortalidade de pacientes com Sepse 4% 4% 4% 4% Taxa de ocorrência de Úlcera de Decúbito 4% 4% 4% 4% Subtotal 32% 32% 32% 32% Relacionados à Gestão da Clínica Implantar protocolos clínicos para as patologias mais prevalentes em urgência e emergência 6% 6% 6% 6% Subtotal 6% 6% 6% 6% Relacionados à inserção no Sistema de Saúde Taxa de atendimento aos usuários encaminhados pelo Complexo Regulador 4% 4% 4% 4% Garantia de continuidade da atenção 4% 4% 4% 4% Subtotal 8% 8% Relacionados à Gestão das Pessoas Percentual de Médicos com Título de Especialista 2% 2% 2% 2% -Relação Enfermeiro /Leito 2% 2% 2% 2% - Índice de Atividades de Educação Permanente 3% 3% 3% 3% Taxa de Acidente de Trabalho 3% 3% 3% 3% Subtotal 10% 10% 10% 10% Relacionados ao Desempenho na Área de Controle Social Prover meios de escuta dos usuários 3% 3% 3% 3% Avaliação da satisfação do usuário 3% 3% 3% 3% Subtotal 6% 6% 6% 6% Relacionados ao Desempenho na área de Humanização Implantar e manter Grupo de Trabalho em Humanização 26 6% 6% 6% 6% Subtotal 6% 6% 6% 6% Relacionado à Acreditação 20% 20% 20% 20% Subtotal 20% 20% 20% 20% 100% 100% 100% 100%

27 Anexo - Fichas Técnicas dos Indicadores - Hospital do Subúrbio 27

28 Ficha Técnica 1 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar A Lei Federal de 06/01/97 instituiu a obrigatoriedade da existência da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e de um Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH), definido como um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, tendo como objetivo a redução máxima possível da incidência e gravidade das infecções nosocomiais. Em 13/05/98, o Ministério da Saúde editou a Portaria 2.616/98, com diretrizes e normas para a execução destas ações, adequando-as à nova legislação. A obrigatoriedade legal, no entanto, não foi suficiente para que a grande parte dos hospitais cumprisse as normas editadas. Em estudo recente do CREMESP, com 158 hospitais do estado de São Paulo, foi constatado que 82% das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar não funcionam adequadamente em pelo menos um dos itens analisados. O funcionamento e a organização das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) foram avaliados segundo oito itens obrigatórios que constam na legislação: existência da comissão, formalização da comissão, membros executores, membros consultores, infraestrutura mínima, reunião periódica, regimento interno e participação na padronização de materiais. Dos hospitais visitados, 130 unidades deixaram de atender a pelo menos um dos itens. Portanto o funcionamento apropriado da CCIH, na realidade hospitalar brasileira é instrumento da melhoria da qualidade da gestão hospitalar. Comissão de Avaliação e Revisão de Óbitos/Comissão de Revisão do Prontuário do Paciente A obrigatoriedade da implantação da comissão de revisão do prontuário esta definida pelos Conselhos Regionais de Medicina, mesmo que não fossem obrigatórias, a progressiva complexidade dos serviços e o avanço técnico e científico da área de saúde exigem uma constante avaliação dos prontuários e a revisão sistemática de óbitos. A articulação das duas comissões é instrumento potente de controle de qualidade nas instituições hospitalares. O conhecimento das causas e dos processos envolvidos (eventos adversos) na ocorrência do óbito são aspectos de grande relevância e contribuem para o aprimoramento da atenção e do cuidado no hospital. Possibilita, ainda, o aperfeiçoamento dos registros hospitalares e em especial do prontuário do pacientes. O aperfeiçoamento do prontuário eletrônico do paciente e a análise de seu preenchimento permitem a redução de custo e a melhoria substancial da informação clínica Comitê de Farmacovigilância Para a Organização Mundial da Saúde, a farmacovigilância é ciência e atividades relativas a identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou qualquer problema possível relacionado com fármacos. Esse campo de atividade tem se expandindo e, recentemente, incluiu novos elementos de observação e estudo, como: Plantas medicinais; Medicina tradicional e complementar; Produtos derivados de sangue; Produtos biológicos; Produtos médico-farmacêuticos; Vacinas. Além das reações adversas a medicamentos, são questões relevantes para a farmacovigilância: Desvios da qualidade de produtos farmacêuticos; Erros de administração de medicamento; Notificações de perda da eficácia; Uso de fármacos para indicações não aprovadas, que não possuem base científica adequada; Notificação de casos de intoxicação aguda ou crônica por produtos farmacêuticos; Avaliação de mortalidade; Abuso e uso errôneo de produtos; 28 Interações, com efeitos adversos, de fármacos com substâncias químicas, outros fármacos e alimentos.

29 Ficha Técnica 1- Continuação Comissão Intra hospitalar de Doação de Órgãos, Tecidos e Transplantes (CIHDOTT ) Cabe à Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante: I - articular-se com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos do Estado ou Distrito Federal (CNCDO), notificando as situações de possíveis doações de órgãos e tecidos; II - identificar os recursos diagnósticos disponíveis na instituição, necessários para a avaliação do possível doador de órgãos e/ou tecidos; III - articular-se com os profissionais de saúde encarregados do diagnóstico de morte encefálica e manutenção de potenciais doadores, objetivando a otimização do processo de doação e captação de órgãos e tecidos; IV - organizar, no âmbito da instituição, rotinas e protocolos que possibilitem o processo de doação de órgãos e tecidos; V - garantir uma adequada entrevista familiar para solicitação da doação; VI - promover programa de educação continuada de todos os profissionais do estabelecimento para compreensão do processo de doação de órgãos e tecidos; VII - disponibilizar os insumos necessários para a captação efetiva de órgãos e tecidos no hospital. Cabe à Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, em conjunto com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO): I - avaliar a capacidade da instituição, diagnosticando a potencialidade da captação de órgãos e tecidos; II - definir, juntamente com o diretor médico do estabelecimento de saúde, os indicadores de qualidade, com base no número de potenciais doadores na instituição, considerando as suas características; III - definir os parâmetros a serem adotados no acompanhamento das metas da contratualização determinadas pela Portaria nº 1.702//GM de 2004, e encaminhar ao gestor local os indicadores de desempenho estabelecidos para o hospital; IV - adotar estratégias para otimizar a captação de órgãos e tecidos, estabelecendo metas de atuação com prazo determinado; V - promover programas de educação/sensibilização continuados dirigidos à comunidade; e VI - estabelecer critérios de eficiência possibilitando análise de resultados. e encaminhar essas informações a CNCDO. Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de Trabalho (CIPA). -Características A CIPA tem suporte legal no artigo 163 da Consolidação das Leis do Trabalho e na Norma Regulamentadora nº 5 (NR 5), aprovada pela Portaria nº 08/99, da Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego. A NR 5 trata do dimensionamento, processo eleitoral, treinamento e atribuições da CIPA. [2 As empresas devem constituir Comissão Interna de Prevenção de Acidentes nos estabelecimentos que se enquadrem no Quadro I [3 da NR 5, de acordo com a atividade econômica e o número de empregados. A CIPA deverá ter mandato de um ano, e ser assim constituída: igual número de representantes do empregador (indicados pela empresa) e de representantes dos empregados (eleitos); o presidente da CIPA deve ser escolhido pela empresa, dentre os membros por ela indicados; o vice-presidente da CIPA deve ser eleito dentre os representantes eleitos titulares, em eleição de que participam todos os representantes eleitos, inclusive os suplentes; o secretário da CIPA pode ser escolhido entre os membros da Comissão ou até mesmo ser um funcionário que dela não faça parte, mas seu nome precisa ser necessariamente aprovado por todos os cipeiros, eleitos e indicados - Atuação O objetivo da CIPA é "observar e relatar as condições de risco nos ambientes de trabalho e solicitar medidas para reduzir até eliminar o riscos existentes e/ou neutralizar os mesmos..." Sua missão é, portanto, a preservação da saúde e integridade física dos trabalhadores. 29

30 Ficha Técnica 2 Indicador: Intervalo de Substituição Objetivo: Acompanhar dias de ociosidade dos leitos Definição: Relação de um menos a taxa de ocupação hospitalar multiplicado pelo tempo médio de permanência; dividido pela taxa de ocupação hospitalar. Taxa de ocupação hospitalar: É a relação percentual entre o número de pacientes-dia e o número de leitos-dia em determinado período. Tempo médio de permanência: É a relação entre o total de pacientes-dia e o total de saídas do hospital em determinado período, incluindo os óbitos. Meta: Critérios utilizados: - Literatura; - Benchmark: 88 hospitais participantes do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Avaliação de 2007 e IS 88 hospitais (mediana) = 1,48dias IS 17 hospitais selados mediana= 1,24 dias Entidades Mantenedoras: Associação Paulista de Medicina; Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Entidades Apoiadoras Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROAHSA - HCFMUSP/EAESP FGV); Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde (SMBAS); Fundação para o Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ). 12 hospitais da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo/SP gerenciados por Organizações Sociais de Saúde, Relatório do Banco Mundial No BR. Avaliação de Publicado em 10/2006 IS médio =1,2 dias 30 hospitais da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) Programa de Melhores Práticas Assistenciais e SINHA (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) avaliados em 2007 e 2008 IS médio = 1,03 dias IS (mediana) = 0,95 dias 30

31 Ficha Técnica 3 Indicador: Índice de Renovação Objetivo: Acompanhar quantos pacientes ocuparam o mesmo leito no período Definição: Relação entre o total de saídas e o número de leitos no período. Total de saídas: É número total de saídas dos pacientes da unidade de internação por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, transferência externa ou óbito (antes ou após 24 horas). O óbito fetal ou natimorto, não deverão ser contabilizados como saídas Número de leitos: É o número total de cama numerada e identificada destinada à internação de um paciente dentro do hospital, localizada em um quarto ou enfermaria, que se constitui no endereço exclusivo de um paciente durante sua estadia no hospital. Na prática, calcula-se pela média de leitos operacionais no período. Não considerar: leitos de recuperação pós-anestésica ou pós-operatória, Leito operacional: É o leito em utilização e o leito passível de ser utilizado no momento do censo, ainda que esteja desocupado. Notas técnicas: Inclui o leito extra que estiver sendo utilizado. Meta: Critérios utilizados: - Características do Hospital do Subúrbio - Benchmark: Mediana de 88 hospitais participantes do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Avaliação de 2007 e IR 88 hospitais (mediana) = 5,74 pac./leito IR 17 hospitais selados (mediana)= 5,88 pac./leito Entidades Mantenedoras: Associação Paulista de Medicina; Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Entidades Apoiadoras Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROAHSA - HCFMUSP/EAESP FGV); Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde (SMBAS); Fundação para o Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ). 30 hospitais da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) Programa de Melhores Práticas Assistenciais e SINHA (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) avaliados em 2007 e IR (média) 6,20 pac./dia IR (mediana) 6,10 pac./dia

32 Ficha Técnica 4 Indicador: Índice de Resolubilidade Objetivo: Acompanhar a resolubilidade do Hospital no que se refere ao encaminhamento dos pacientes internados na observação da Urgência e Emergência e Internação Os pacientes internados nas UTIs não serão contabilizados. Definição: Relação entre as saídas em até 72 horas e o total de saídas Total de saídas em até 72 horas: É número de saídas dos pacientes da unidade de internação e em observação em até 72 horas por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, transferência externa ou óbito (antes ou após 24 horas). O óbito fetal ou natimorto, não deverão ser contabilizados como saídas Total de saídas: É número total de saídas dos pacientes da unidade de internação e em observação por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, transferência externa ou óbito (antes ou após 24 horas). O óbito fetal ou natimorto, não deverão ser contabilizados como saídas Meta: Critérios utilizados: Características de funcionamento do Hospital do Subúrbio. Benchmark: Contrato de Gestão do Hospital Escola Municipal de São Carlos- SP/OSS SAHUDES 32

33 Ficha Técnica 5 Indicador: Taxa de atendimentos de usuários em regime de não urgência/emergência Objetivo: Acompanhar o atendimento da demanda de usuários que portam patologias que não exigem atendimento imediato (urgência e emergência) Definição: Relação entre o número de atendimentos realizados a usuários em regime de não urgência e emergência e número total de atendimentos no Serviço de Urgência e Emergência. Emergência: Constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Urgência: Ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata Meta: Critérios utilizados: Características de funcionamento do Hospital do Subúrbio. Benchmark: Contrato de Gestão do Hospital Escola Municipal de São Carlos SP/OSS SAHUDES Meta do contrato: 10% 33

34 Ficha Técnica Projeto 6 de PPP do Hospital do Subúrbio Prof. Dr. Gilson Caleman Indicador: Intervalo de Tempo para Realização de Cirurgia de Emergência Objetivo: Avaliar a agilidade da equipe de saúde no encaminhamento e no atendimento dos pacientes portadores de patologias que exigem intervenção cirúrgica em regime de emergência. Definição: Relação de tempo entre a notificação da necessidade de cirurgia e o início do procedimento anestésico, em todas as cirurgias classificadas como de emergência. Meta: Critérios utilizados: Características de funcionamento do Hospital do Subúrbio Benchmark Lesotho PPP agreement: 60 minutos em 90% dos casos 34

35 Ficha Técnica 7 Indicador: Taxa de Reingresso na UTI Adulto durante a mesma internação. Objetivo: Acompanhar as reinternações na UTI Adulto. Definição: Relação percentual entre o número de reingressos na UTI Adulto, durante a mesma internação e o número de saídas da UTI - Adulto no mesmo período, Número de reingresso na UTI Adulto durante a mesma internação: É o número de reingressos nas UTI Adulto, inclusive em outros hospitais, durante a mesma internação. Número de saídas da UTI Adulto: É o número total de saídas das UTI (evasão, desistência do tratamento, transferência interna ou externa, alta ou óbito). Meta: Critérios utilizados: Benchmark: Mediana trimestral de 88 hospitais avaliados e 17 selados, participantes do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Avaliação de 2008 Taxa de Reinternação UTI Adulto 88 hospitais (mediana) = 2,15% Taxa de Reinternação UTI Adulto 17 hospitais selados (mediana) = 2,26% Entidades Mantenedoras: Associação Paulista de Medicina; Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Entidades Apoiadoras Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROAHSA - HCFMUSP/EAESP FGV); Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde (SMBAS); Fundação para o Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ). 35

36 Ficha Técnica 8 Indicador: Densidade Global de Infecção Hospitalar na UTI Adulto Objetivo: Acompanhar a ocorrência de todos os episódios de infecção hospitalar na UTI Definição: Relação entre o número de episódios de infecções hospitalares e o número de pacientes- dia, no período. Número de episódios de infecção hospitalar É o número total de infecções adquirida após 72h da admissão do paciente no Hospital ou na UTI Adulto, que se manifesta durante a internação ou após a alta. É coletado através de busca ativa entre os pacientes internados, utilizando como pistas resultados de culturas, solicitação de antibióticos e presença de sinais clínicos de infecção, utilizam-se as definições de infecção hospitalar recomendadas pelo Ministério da Saúde, caso seja necessário é realizada a revisão do prontuário. Devem ser consideradas as seguintes localizações: Infecção da corrente sanguínea; Infecção trato urinário; Infecção trato respiratório e Infecção do sitio cirúrgico. Obs.: Um mesmo paciente pode apresentar um ou mais episódios de Infecção Hospitalar. Número de pacientes-dia: É o número de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar. Será computado a partir da data de admissão do paciente independente do horário da admissão, desconsiderando o dia da saída. Meta: Critérios utilizados: Parâmetros de indicadores de infecção hospitalar utilizados como meta são os do National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS),.Densidade de IH = 20/1000 pacientes-dia Benchmark Densidade de IH em UTI Adulto em 2007 e 2008 de 30 hospitais da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) Programa de Melhores Práticas Assistenciais e SINHA (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares).Densidade de IH = 19,1/

37 Ficha Técnica 9 Indicador: Densidade de Infecção Hospitalar associada a Cateter Venoso Central. Objetivo: Acompanhar a ocorrência de Infecção Primária da Corrente Sanguínea na UTI Adulto, por utilização de Cateter Venoso Central. Definição: Relação entre o número de episódios de infecções em corrente sanguínea e o número de CVC - dia, no período. Número de episódios de infecção de corrente sanguínea É o número de infecções de corrente sanguínea adquirida após a utilização de CVC no Hospital ou na UTI Adulto, que se manifesta durante a internação ou após 48 h da retirada do cateter. É coletado através de busca ativa entre os pacientes internados, utilizando como pistas resultados de hemoculturas, solicitação de antibióticos e presença de sinais clínicos de infecção, utiliza-se a definição de infecção de corrente sanguínea recomendada pelo Ministério da Saúde, caso seja necessário é realizada a revisão do prontuário. Número de CVC - dia: Total dos dias de uso de Cateter Venoso Central por paciente no mês. Registrar diariamente o número de CVC nos pacientes na UTI, caso o paciente possua mais de CVC, contar apenas uma vez. Cada dia de procedimento invasivo é contado a partir das 00h01minh. São considerados CVC: intracath, duplo lúmen, triplo lúmen, cateter de Swan Ganz, Hickman, Portocath, cateter umbilical, PICC. Meta: Critérios utilizados: Parâmetro de indicador de infecção hospitalar por Cateter Venoso Central utilizado como meta é o do National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS). Densidade de IH associada ao uso de CVC = 3,9 /1000 Benchmark Densidade de Infecção Hospitalar em 2007 E 2008 de 30 hospitais da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) Programa de Melhores Práticas Assistenciais e SINHA (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) Densidade de IH associada ao uso de CVC = 4,4 /

38 Ficha Técnica 10 Indicador: Taxa de Mortalidade Institucional Objetivo: Acompanhar os óbitos ocorridos após as primeiras 24 horas de internação Definição: Relação percentual entre o número de óbitos após 24 horas de internação e o total de saídas em determinado período. Número de óbitos após 24 h de internação: É o número total de óbitos que ocorrem após 24horas da internação. 3Total de saídas: É número total de saídas dos pacientes da unidade de internação e em observação por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, transferência externa ou óbito (antes ou após 24 horas). O óbito fetal ou natimorto, não deverão ser contabilizados como saídas Meta: Critérios utilizados: Benchmark Mediana trimestral de 88 hospitais avaliados e 17 selados, participantes do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Avaliação de TMI (Mediana) 88 Hospitais=2,21% TMI (Mediana) 17 Hospitais=1,8% Entidades Mantenedoras: Associação Paulista de Medicina; Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Entidades Apoiadoras Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROAHSA - HCFMUSP/EAESP FGV); Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde (SMBAS); Fundação para o Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ). 12 hospitais da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo/SP gerenciados por Organizações Sociais de Saúde, Relatório do Banco Mundial No BR. Avaliação de Publicado em 10/2006 TM Geral média = 3,8% Média mensal em 2007 e 2008 de 30 hospitais da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) Programa de Melhores Práticas Assistenciais e SINHA (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) avaliados em 2007 e 2008 TMI média= 1,6% 38

39 Ficha Técnica 11 Indicador: Taxa de Mortalidade Operatória Objetivo: Acompanhar os totais de óbitos ocorridos durante ou pós-operatório até 24 h Definição: Relação percentual entre o número de óbitos operatórios e o número de cirurgias realizadas, em determinado período. Número de óbitos operatórios: É o número total de óbitos ocorridos no mês, durante o ato cirúrgico ou pós-operatório até 24 h, inclusive em cirurgias ambulatoriais, realizadas em ambientes cirúrgicos.. Número de cirurgias realizadas: Número total de cirurgias do mês efetuadas em ambiente cirúrgico. É coletado mensalmente através de planilha preenchida no centro cirúrgico. São contabilizadas por pacientes e não por procedimentos, isso ocorre devido a alguns pacientes sofrerem em um ato cirúrgico mais de um procedimento. Meta: Critérios utilizados: Benchmark Mediana trimestral de 88 hospitais avaliados e 17 selados, participantes do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Avaliação de Critério: óbitos até 07 dias após a realização do ato cirúrgico. TMO (Mediana) 88 Hospitais=0,09% TMO (Mediana) 17 Hospitais=0,08% Entidades Mantenedoras: Associação Paulista de Medicina; Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Entidades Apoiadoras Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROAHSA - HCFMUSP/EAESP FGV); Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde (SMBAS); Fundação para o Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ). Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da U.S. P: Taxa de mortalidade geral dentro das 24 horas do ato anestésico-cirúrgico: 0,51% (2002) 39

40 Ficha Técnica 12 Indicador: Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio Objetivo: Acompanhar o total de óbitos por infarto agudo do miocárdio ocorridos durante o período. A melhora do processo de cuidado hospitalar pode reduzir a mortalidade por IAM, o que representa melhor qualidade da atenção. Definição: Relação percentual entre o número de óbitos por infarto agudo do miocárdio e o número de saídas casos com diagnóstico principal de infarto agudo do miocárdio, em determinado período. Número de óbitos por Infarto Agudo do Miocárdio: É o número total de óbitos por infarto agudo do miocárdio ocorridos no mês. Para o cálculo do infarto agudo do miocárdio deverão ser considerados somente os pacientes de ambos os sexos, maiores que 18 anos, internados há mais de 24 horas e com diagnóstico de IAM. Número de saídas de pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio: É o número total de saídas dos pacientes com IAM das unidades de internação, observação ou UTI por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, transferência externa ou óbito (antes ou após 24 horas). Meta: Critérios utilizados: Parâmetro do indicador estabelecido pela Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ EUA) Máximo de 15% Benchmark Taxa de Mortalidade por IAM em 2007 E 2008 de 30 hospitais da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) Programa de Melhores Práticas Assistenciais e SINHA (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) Taxa máxima de 15,5%. 40