Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 05/01/09. Tema da Aula: Sépsis e Choque Séptico Autor: Tiago Ferreira Equipa Revisora: Marta Nascimento

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 05/01/09 Disciplina: Pediatria II Prof.: Marisa Vieira Tema da Aula: Sépsis e Choque Séptico Autor: Tiago Ferreira Equipa Revisora: Marta Nascimento Temas da Aula Definições Etiologia Fisiopatologia Clínica e Evolução Tratamento Abordagem inicial Abordagem na UCI Prognóstico Prevenção Anexo Bibliografia Anotada de Pediatria II Choque Séptico 2007/08 Richard, E. et al; Nelson Textbook of Pediatrics; 17ª ed. Dellinger, R. et al; Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008; Crit. Care Med Vol. 36, No. 1 Página 1 de 16

2 1. Introdução A sepsis pode ser definida como uma síndrome clínica causada por uma infecção grave, caracterizada por inflamação sistémica e lesão tecidular generalizada. Trata-se de uma causa de morbilidade e mortalidade importantes, particularmente em países desenvolvidos. Nos EUA, estima-se uma prevalência desta afecção superior a casos por ano. 2. Definições Bacteriémia Caracteriza-se pela presença de bactérias no sangue (isolamento de uma bactéria em hemocultura). Pode consistir num fenómeno transitório e assintomático, não associado a doença, ou pode ser consequência de um processo infeccioso invasivo com origem noutro local (meningite, osteomielite, endocardite, celulite,...). A bacteriémia transitória pode associar-se a manipulações dos tractos génito-urinário, gastrointestinal ou respiratório. Síndroma de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS) Resposta inflamatória sistémica a uma variedade de insultos clínicos graves, infecciosos ou não, manifestando-se por 2 ou mais das seguintes condições: Temperatura central> 38,5ºC ou <36ºC; Taquicárdia> 2 desvios padrão, em relação à média ou bradicárdia <P10 nos lactentes; Taquipneia> 2 desvios padrão em relação à média; Leucócitos> ou < Sépsis SIRS de etiologia infecciosa, seja suspeitada ou documentada. Sépsis grave Sépsis associada a disfunção cardiovascular ou ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) ou disfunção de dois ou mais orgãos. Choque séptico Sépsis grave com disfunção cardiovascular que não responde à fluidoterapia. Página 2 de 16

3 Choque refractário Disfunção cardiovasculoar mantida, com hipotensão, hipoperfusão, disfunção multi-orgânica, apesar da terapêutica com aminas. Estas definições correspondem a situações de gravidade crescente e que, se não tratadas, podem evoluir para falência multi-orgânica e morte. 3. Etiologia A sépsis pode desenvolver-se como complicação de uma infecção localizada, adquirida na comunidade ou resultar da colonização e invasão local por microrganismos virulentos. Os principais agentes etiológicos são, por grupo etário: Recém-nascidos Streptococcus do grupo B; Escherichia Coli; enterobacteriáceas. Lactente e criança Meningococo e pneumococo. Criança / Adolescente Streptococcus do grupo A; Staphylococcus spp. Para além dos agentes referidos, a sépsis pode também ser provocada por vírus (ex.: HSV, Dengue), protozoários (ex.: Plasmodium), rickettsias, clamídia e fungos (mais frequentes em doentes imunodeprimidos). Podem ocorrer sépsis polimicrobianas associadas a catéteres venosos centrais (S. Aureus), doenças gastro-intestinais, neutropénia ou neoplasias. As infecções nosocomiais são uma causa de sépsis importante em doentes imunocomprometidos (E. Coli, pseudomonas, acinectobacter, serratia, klebsiella). A gravidade do quadro é influenciada por um conjunto de determinantes, tipificados genericamente pela sigla PIRO : Predisposição Determinada por factores como a genética, a idade, a presença de doença crónica, a medicação efectuada, a realização de manobras invasivas e o estado imunitário. Infecção Características inerentes à infecção em si, tais como o tipo de infecção, o agente implicado ou a porta de entrada, perfis de resistência aos antimicrobianos. Página 3 de 16

4 Resposta Capacidade de o organismo em montar uma resposta adequada e eficaz no combate à infecção e na manutenção da homeostasia. (Falência hepato-renal, ARDS, falência miocárdia, ) Disfunção Orgânica A gravidade do quadro está directamente relacionada com o número de órgãos afectados e com o grau de disfunção de cada órgão individualmente. 4. Fisiopatologia A sépsis caracteriza-se por uma resposta inflamatória difusa a um microrganismo específico. O processo inicia-se com a entrada em circulação de um estímulo tóxico (exotoxinas, peptidoglicano e ácidos lipoteicóicos nas bactérias Gram + ; lipopolissacárido nas bactérias Gram - ) que promove a activação dos monócitos e do endotélio. Segue-se a libertação sistémica de citocinas e outros mediadores inflamatórios (TNFα, IL-1, IL-6, IFN-γ, eicosanóides, bradicinina, fragmentos do complemento, entre outros), cuja acção tem como resultado a activação de duas cascatas: a da inflamação e a da coagulação. A cascata da inflamação processa-se através da libertação de mediadores Fig.1 Activação da cascata da inflamação na sépsis, que conduz a vasodilatação e perda de líquido para o 3º espaço com propriedades vasodilatadoras e citotóxicas, cuja acção provoca lesão Página 4 de 16

5 endotelial e aumento da permeabilidade vascular. O resultado é a perda de fluidos, a nível capilar, com consequente hipoperfusão (fig.1). A activação da cascata da coagulação conduz à libertação de produtos de degração da fibrina (PDF) e à formação de microtrombos no território capilar, contribuíndo para a hipoperfusão e para a isquémia de órgãos (fig. 2). Fig.2 Activação da cascata da coagulação na sépsis, com a formação de microtrombos no interior dos capilares A activação, a nível sistémico, da cascata da coagulação, tem repercussões ao nível da perfusão de órgãos e no desenvolvimento de uma coagulopatia de consumo por mobilização maciça de plaquetas e factores da coagulação coagulação intravascular disseminada (CID). O choque pressupõe o estabelecimento de uma disfunção circulatória importante ao ponto de comprometer a perfusão e o adequado aporte de O 2 e nutrientes aos tecidos. O choque séptico comporta-se como um choque misto constituído por 3 componentes: distributivo, hipovolémico e cardiogénico. Choque distributivo Alterações do tónus vascular, com vasodilatação e diminuição da resistência vascular periférica (RVP), determinam um volume intravascular insuficiente hipovolémia relativa. Página 5 de 16

6 Choque hipovolémico Diminuição do volume circulante por perda de fluidos para o interstício, secundariamente à vasodilatação e ao aumento da permeabilidade vascular. Choque cardiogénico A hipóxia e consequente acidose láctica, por metabolismo anaeróbio, interferem com a homeostasia do cálcio e promovem a libertação de factores depressores do miocárdio, que conduzem à diminuição da contractilidade e do débito cardíaco. Tem lugar mais tardiamente, e é um indicador de gravidade (falência de mecanismos compensatórios). 5. Clínica e Evolução As manifestações clínicas da sépsis são muito variáveis e, em estadios iniciais, podem ser muito inespecíficas (febre, recusa alimentar, dor articular...) ou sobreponíveis às da infecção primária. Alguns sinais de alarme que devem levantar a suspeita de infecção sistémica incluem: Criança diferente do habitual Pele marmoreada Irritabilidade Petéquias Pouca reactividade Extremidades frias Taquicárdia (sinal mais precoce) Diminuição da diurese Podem estar presentes sintomas primários de infecção como febre, calafrios ou hipotermia e alguns sinais de infecção focal, nomeadamente meningite, pneumonia, artrite, celulite ou pielonefrite. O quadro clínico do choque séptico é determinado pelas consequências da: Hipoperfusão celular Alterações metabólicas Coagulopatia de consumo associada à CID. Página 6 de 16

7 Hipoperfusão tecidual Palidez; Extrem idades frias e pálidas, com aumento do tempo de reperfusão capilar (> 2 segundos); H ipoxém ia celular e m etabolism o anaeróbio, com aumento da concentração de lactato; Alterações do estado de consciência (hipoperfusão cerebral); Oligúria por hipoperfusão renal (débito urinário <1mL/Kg/h). Alterações metabólicas Acidose Metabólica (acidose láctica) e taquipneia compensatória; Hiperglicémia por libertação de cortisol em resposta à agressão numa fase inicial; Hipoglicémia por falência supra-renal numa fase tardia; Hipocalcémia. Coagulação intravascular disseminada Petéquias, equimoses e sufusões hemorrágicas (fig. 3); Juntam ente com a hipotensão, predispõe à necrose isquémica dos membros, especialmente dos dedos. - aptt/pt, fibrinogénio e plaquetas Fig.3 Sufusões hemorrágicas múltiplas em criança com CID no contexto de sépsis Página 7 de 16

8 A evolução do choque séptico processa-se geralmente em 2 fases de gravidade crescente: Fase hiperdinâmica ( Choque quente ) Numa fase inicial são colocados em marcha os mecanismos compensatórios do organismo à hipovolémia, que se caracterizam por: Diminuição da RVP por vasodilatação Aumento da produção e libertação de catecolaminas Aumento da glicogenólise hiperglicémia Taquicárdia e taquipneia Aumento do débito cardíaco Aumento da pressão de pulso Nesta fase os mecanismos de resposta são suficientes para a manutenção da função orgânica, encontrando-se o doente normotenso, consciente, com tempo de reperfusão capilar e débito urinário normais e com as extremidades quentes (daí a designação choque quente ). A actuação médica deve idealmente ter lugar nesta fase, sendo o prognóstico claramente melhor se o diagnóstico e a terapêutica forem atempadamente efectuados. Fase hipodinâmica ( Choque frio ) Quando a capacidade de resposta dos mecanismos de compensação é ultrapassada a condição do doente deteriora-se, existindo: Aumento da produção e libertação do cortisol Hipoglicémia Aumento do catabolismo Hipóxia tecidular com acidose láctica Disfunção miocárdica com diminuição do débito cardíaco Vasoconstrição periférica A falência da resposta adaptativa do organismo traduz-se por uma diminuição do débito urinário, alterações do estado de consciência, aumento do tempo de reperfusão capilar, pulsos fracos e extremidades frias (daí a designação choque frio ). A hipotensão é um marcador de gravidade que normalmente antecede a paragem cardio-respiratória. Página 8 de 16

9 Vários sistemas podem encontrar-se afectados (isoladamente ou em conjunto), pela diminuição do aporte sanguíneo, estabelecendo-se insuficiência renal aguda, falência hepática com icterícia, pancreatite e síndroma de dificuldade respiratória (que em conjunto com a insuficiência cardíaca aguda provoca cianose). 6. Abordagem do doente com sepsis Perante um quadro de choque séptico, os objectivos principais da actuação terapêutica são: Aumentar o aporte de O Corrigir a hipovolémia Aumentar o débito cardíaco Melhorar a perfusão 2 Devido à gravidade potencial ou efectiva da situação, é fundamental ter em mente o conceito da golden hour na abordagem a um doente em sépsis / choque séptico o diagnóstico deve ser efectuado e o tratamento iniciado na 1ª hora!! A. Abordagem inicial As atitudes imediatas a levar a cabo na Urgência para atingir os objectivos acima descritos são: ABC (Airway, Breathing, Circulation, ); O 2 a 100% através de máscara com concentrador 15 L/min, de modo a obter saturações de oxigénio superiores a 90%; Avaliação parâmetros vitais: - Frequência cardíaca; - Frequência respiratória; - Pulsos; Página 9 de 16

10 - Pressão Arterial: O objectivo da monitorização da pressão arterial visa obter uma pressão arterial média (MAP) superior a 55 mmhg. Nos adolescentes aceitam-se MAPs importante> 65 mmhg e nos lactentes, MAPs> 50 mmhg; - Saturação de O 2 (oximetria de pulso); - Pressão venosa central (PVC); - Diurese; Fig.4 Avaliação do tempo de reperfusão capilar. A pele não deve demorar mais de 2 segundos a recuperar a cor - Temperatura central e perférica; - Tempo de reperfusão capilar (TRP) (fig. 4) O tempo de reperfusão capilar normal é inferior a 2 segundos. Obter acesso vascular se for impossível canalizar um vaso (devido à intensa vasoconstrição periférica), deve ser utilizada a via intra-óssea (fig. 5) Fig.5 Administração de fluidos por via intra-óssea Página 10 de 16

11 A canalização de uma via parentérica tem como objectivos: 1. Colheita de sangue para análises: Hemograma PCR Glicémia Ureia e creatinina Ionograma Cálcio TP/APTT PDF Gasimetria arterial Lactatos 2 Hemoculturas 2. Administração de Antibioterapia Ceftriaxona 100 mg/kg/dia EV 3. Fluidoterapia Soro fisiológico 20 ml/kg/ EV Após estas medidas iniciais, o doente deve ser transferido para uma UCI pediátrica. Página 11 de 16

12 B. Abordagem da sépsis na UCI Estabilização hemodinâmica A estabilização hemodinâmica tem os seguintes objectivos: Normalização da frequência cardíaca MAP> 55 mmhg Optimizar a perfusão periférica: TRC <2 seg, lactactos <18 mg/dl Débito urinário <1ml/Kg/h Com vista à obtenção destes parâmetros hemodinâmicos, propõe-se o seguinte protocolo: 1. A reposição de líquidos deve ser feita inicialmente com cristalóides (lactato de Ringer ou soro fisiológico) em doses de 20 ml/kg, em 5 10 min (bólus), monitorizando-se a sua eficácia através da avaliação clínica e da medição da PVC por catéter venoso central (mais fidedigna; valores normais de 4-8 mmh 2 O). Admite-se a infusão de colóides (albumina 5%, dextrano 40%, hemacel e gelofundina) se, após 2 administrações de cristalóides, não houver resposta positiva. 2. Se os sinais de hipovolémia se mantiverem após 60 ml/ Kg de fluidos é necessário administrar vasopressores, no sentido de aumentar a pressão arterial e melhorar a perfusão. Administrar inicialmente dopamina (vasopressor de primeira linha) até 20 µ g/kg/min. 3. Caso a pressão venosa central esteja elevada, persistindo a hipotensão, com evidências ecográficas de falência miocárdica fracção de injecção inferior a 35% está preconizada a administração de dobutamina 10 µg/kg/min ou noradrenalina (0,05 0,2 µ g/kg/min), a qual tem um efeito inotrópico + directo sobre o miocárdio. 4. Se a pressão arterial se mantém baixa choque refractário, é necessário avaliar a resistência arterial periférica (RAP), no sentido de orientar a terapêutica: Se RAP: administrar adrenalina (0,2-3 µ g/kg/min) Página 12 de 16

13 Se RAP: administrar inibidor das fosfodiesterases milrinona (propriedades vasodilatadoras e ionotrópicas +). A etiologia complexa da disfunção miocárdica requer frequentemente uma combinação de agentes no seu tratamento. 5. Se o choque se mantém refractário, prolongado e dependente de aminas, é de considerar a presença de insuficiência supra-renal (associada a: hipoglicémia, hiponatrémia e hipercaliémia). Com efeito, efectuam-se determinações do cortisol sérico e a prova da ACTH. Se o cortisol sérico <18 µ g/dl (insuficiência supra-renal absoluta) ou se o aumento do cortisol sérico 9 μg /d l, após a prova da ACTH (insuficiência supra-renal relativa); administrar hidrocortisona em dose de stress, 60 mg/m2, em bólus. Estabilização respiratória Para manter a Sat.O 2 acima dos 90% pode ser necessário recorrer a ventilação mecânica com determinação da PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) através de uma máscara de Venturi. Esta impede o colapso expiratório dos alvéolos, ao estabelecer uma pressão alveolar superior à pressão atmosférica no final da expiração. A decisão de entubar e/ou ventilar o doente baseia-se na: Vigilância da eficácia da oxigenação/ventilação; Identificação de sinais edema pulmonar; Sat.O2< 95%; Falência respiratória aguda. A manutenção de hipoxémia refractária ao O 2 suplementar levanta a suspeita de ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), cujo diagnóstico é confirmado pela visualização de infiltrados alveolares difusos no RX de tórax. O choque persistente associa-se a um aumento do trabalho respiratório e a taquipneia secundária à acidose metabólica, que podem levantar a necessidade de entubação endotraqueal e ventilação mecânica, mesmo com oxigenação adequada. Também Página 13 de 16

14 fundamental, na abordagem dos doentes com ARDS, é a administração de sedação e bloqueio neuromuscular adequados, com ketamina (não benzodiazepinas!) Correcção da Coagulopatia A CID regride geralmente com o tratamento da doença infecciosa de base. Se ocorrerem hemorragias ou o doente necessitar de procedimentos invasivos devem ser repostos os elementos necessários à adequada hemostase, através da transfusão de plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas. Outras medidas: A estabilização hemodinâmica deve, também, fazer regredir a insuficiência renal; se tal não acontecer o procedimento preferencial é a hemodiafiltração. A diurese deve ser mantida> 1 ml/kg/hora; Manutenção da glicemia entre mg/dl, se necessário aporte de 4 6 mg/kg/min de glicose; Correcção da acidose metabólica: melhorar a perfusão, corrigir a hipoxia, administrar bicarbonato se: ph< 7,10 ou HCO3< 15 meq/l, após reposição da volémia; Correcção da hipocalcémia se cálcio ionizado <1 mg/dl associado a instabilidade hemodinâmica ou cálcio ionizado <0,6 mg/dl em qualquer circunstância; Suplementação de potássio na hipocaliémia; Administração de concentrado eritrocitário em caso de anemia e/ou hematócrito <33%; Analgesia adequada: morfina ou fentanil; Iniciar nutrição por sonda nasogástrica/duodenal em pequenos volumes, logo que estiver assegurada a estabilidade hemodinâmica. Terapêutica com imunomoduladores Foram formuladas várias terapêuticas imunomoduladoras, com uma eficácia modesta na reversão da resposta imune do hospedeiro face à infecção: anticorpos anti-endotoxina, anti-citocina, anti-complemento e imunoglobulina policlonal. Página 14 de 16

15 7. Prognóstico A mortalidade do choque séptico tem-se mantido em redor dos 10% nos últimos anos e é determinada por variáveis como: o foco primário de infecção, o agente patogénico implicado, a presença e o grau de disfunção multi-orgânica e a resposta imunitária do hospedeiro. O prognóstico é decisivamente influenciado pela capacidade de resposta do organismo à agressão infecciosa, que pode ser estimada através de uma série de indicadores: Prognóstico favorável Leucocitose Elevação da PCR Aumento do débito cardíaco Síndrome meníngea Prognóstico desfavorável Leucopénia Trombocitopénia Hipotensão Hipotermia A existência de uma síndrome meníngea significa, por parte do organismo, uma maior capacidade de contenção da infecção, razão pela qual é um factor de bom prognóstico. Sabe-se, igualmente, que a urosépsis tem melhor prognóstico do que a sépsis sem foco infeccioso identificado. O prognóstico tende a ser desfavorável nos seguintes grupos: idade <1 ano, sexo masculino até aos 9 anos, crianças imunossuprimidas e/ou com doença crónica. O choque séptico deixa sequelas em 19,4% dos doentes, mais frequentemente necroses extensas, amputações e sequelas neurológicas. 8. Prevenção A prevenção da sépsis está intimamente ligada à prevenção da meningite. Como tal, todas as crianças devem ser imunizadas contra o H. influenzae tipo B, o pneumococo e o meningococo C. Os contactos próximos de indivíduos com doença invasiva a H. influenzae tipo B ou N. Meningitidis devem igualmente ser sujeitos a quimioprofilaxia com rifampicina, ciprofloxacina ou ceftriaxona (na grávida). Não esquecer que a meningite é uma doença de declaração obrigatória pelo que na sua ocorrência deve ser contactada ao delegado de saúde. Página 15 de 16

16 Anexo Guidelines internacionais da Surviving Sepsis Campaign para a abordagem da sépsis e choque séptico (2008) Página 16 de 16