RESUMO. Descritores: Doença renal crônica. Programa de rastreamento. Prevenção, filtração glomerular estimada. Proteinúria.

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1 Proposta de Padronização de um Programa de Rastreamento da Doença Renal Crônica Suggestion of Standardization of a Screening Program for Chronic Kidney Disease Gianna Mastroianni Kirsztajn 1 e Marcus Gomes Bastos 2 1Disciplina de Nefrologia, Departamento de Medicina da UNIFESP-EPM e Comitê de Prevenção de Doenças Renais da Sociedade Brasileira de Nefrologia; 2 Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Serviço de Nefrologia do HU/UFJF, Universidade Federal de Juiz de Fora e Fundação IMEPEN. RESUMO Até recentemente, a prevalência da doença renal crônica (DRC) foi amplamente subestimada. A partir do final do século passado, estudos populacionais nos Estados Unidos da América, Europa e Oceania revelaram que a prevalência da DRC é mais elevada do que se pensava anteriormente. Tragicamente, a maior parte destes pacientes morre de causas cardiovasculares antes de atingirem o estágio de falência funcional renal. Os dados existentes no Brasil sobre DRC são eminentemente baseados em levantamentos realizados em unidades de diálise. Nossas campanhas de prevenção ainda são realizadas à custa de esforços individuais, com pouco ou nenhum apoio do poder público, de modo que, embora por vezes atinjam grande número de pessoas, ainda geram pouca informação sobre DRC em nosso meio. Neste artigo, os autores apresentam uma proposta de abordagem simples para a identificação precoce da DRC. Propõem dois fluxogramas de rastreamento das doenças renais, um baseado na proteinúria e outro baseado inicialmente na estimativa da filtração glomerular a partir da creatinina e, nas etapas seguintes, orientado pela proteinúria. Chamam a atenção para a necessidade de se gerar informações mais confiáveis sobre a doença através da uniformização das coletas de dados, assim atraindo a atenção de outros especialistas, particularmente os clínicos gerais, cardiologistas e endocrinologistas, para com isso engajá-los no manejo da DRC. Descritores: Doença renal crônica. Programa de rastreamento. Prevenção, filtração glomerular estimada. Proteinúria. ABSTRACT Until recently, the prevalence of chronic kidney disease (CKD) was widely neglected. However, community based studies done in United States of Ameri - ca, Europe, and Oceania at the end of the last century showed that CKD was more previsously thought. Tragically, most patients with CKD die before they reach end stage renal failure. So far, in Brazil, the data about CKD, relies mainly on surveys made in dialysis units. Our prevention campaigns are done based on individual endeavors, generally with little or no support from the public power. As a consequence, a large number of people are screened, although little is still known about the prevalence of CKD. In this review paper, the authors present a proposal to approach, in a simple way, the identification of CKD. It is presented two diagrams to screen for renal diseases, one based on proteinuria and the other starting from glomerular filtration rate estimated from serum creatinine, and then by proteinuria. Although the eventual limitations that any screening program for CKD might have, it is imperative that we standardize the tests for the obtainment of more reliable data, and, thus, to attract more attention for the disease among the other specialists, in order to engage them in the management of the disease. Keywords: Chronic kidney disease. Screening program. Prevention. Estimated glomerular filtration rate. Proteinuria. INTRODUÇÃO A incidência de pacientes com falência funcional renal (FFR), necessitando de terapia renal substitutiva no Brasil, mais do que dobrou nos últimos anos, uma tendência também observada nos Estados Unidos da América e na Europa. Ser portador de doença renal crônica (DRC) não só aumenta a chance de o paciente perder função renal ao longo da vida a ponto de necessitar de diálise ou transplante, mas também o torna de alto risco para mortalidade cardiovascular. Se quisermos intervir nesta história natural da doença, necessário se faz diagnosticá-la precocemente e implementar medidas que resultem em na estabilização da função renal ou diminuição da queda da filtração glomerular, bem como identificar e corrigir suas complicações e co-morbidades, particularmente as cardiovasculares. A definição de doença renal crônica proposta pelo KDOQI da National Kidney Foundation (NKF) amer i c a n a 1 e adotada pelas Sociedades Brasileira (SBN) 2 e Internacional de Nefrologia (ISN) 3 estabelece que é portador de DRC todo indivíduo adulto que por um período 3 meses, apresentar <60mL / min/1,73m 2 de filtração glomerular (FG) ou, nos casos com FG 60mL/min/1,73m 2, um marcador de lesão da estrutura renal (p. ex., albuminúria). Tendo em vista esta definição, a NKF propôs estagiar a DRC com base na filtração glomerular 1 (tabela).

2 J Bras Nefrol Volume XXIX - nº 1 - Supl. 1 - Março de Tabela 1. Estagiamento da doença renal crônica baseado na filtração glomerular. Estágio da DRC Impacto na Filtração glomerular filtração glomerular Estágio 1 Nenhum 90mL/min/1,73m 2 Estágio 2 Leve diminuição 60-89mL/min/1,73m 2 Estágio 3 Moderada diminuição 30-59mL/min/1,73m 2 Estágio 4 Grave diminuição 15-29mL/min/1,73m 2 Estágio 5 Falência funcional renal* <15mL/min/1,73m 2 * Estando ou não o paciente em diálise ou tendo sido transplantado A nova definição da DRC e o seu estagiamento têm facilitado determinar a prevalência da doença. Por exemplo, nos Estados Unidos da América 4 e na Holanda 5, a prevalência de DRC observada na população geral foi de 11% e 10,6% respectivamente. No Brasil, ainda não dispomos de estudos populacionais que tenham aplicado estes novos conceitos sobre DRC. Com a divulgação do Programa PREVINA-SE da SBN, aos poucos, estamos obtendo mais dados sobre a DRC no Brasil. Contudo, o PREVINA-SE, por ser um movimento espontâneo da comunidade nefrológica brasileira e, na grande maioria das cidades, sem apoio institucional das Secretarias de Saúde, não tem originado dados uniformes relativos aos diferentes aspectos clínicos e laboratoriais da DRC. Os objetivos deste artigo são apresentar uma proposta de uniformização na obtenção dos dados sobre a DRC e propor um fluxograma prático de diagnóstico da doença, baseado em exames simples, tais como creatinina sérica e albuminúria, disponíveis em qualquer laboratório de análises clínicas. Quem rastrear Estudos de rastreamento nos Estados Unidos da América, Austrália, Europa e Japão mostram que a prevalência da DRC em seus diferentes estágios varia de 6% a 16%. Nestes estudos populacionais, a microalbuminúria foi detectada em 6% a 7% e a (macro) proteinúria em cerca de 0,6%-0,7% dos indivíduos estudados. 6 Vale salientar que a prevalência de DRC é mais elevada (16%) quando o rastreamento se restringe aos pacientes que compõem o chamado grupo de risco para a doença. 7 Proceder à triagem em massa da população para DRC com testes como a uronálise, embora possa ter o seu valor, não parece ser uma estratégia prática, de custoefetividade adequados, nem destinada a ter sucesso. 1 De fato, a maioria das diretrizes voltadas para a prática clínica recomenda que sejam identificados, principalmente, os indivíduos de risco, ou seja, os portadores de hipertensão arterial, diabetes e familiares de portadores de DRC. Contudo, o número de condições que predispõem a DRC está aumentando e, recentemente, diferentes autores têm recomendado o rastreamento da doença também nos obesos, idosos e portadores de doença cardiovascular sensu latu. No que tange às populações de risco para DRC, de um modo geral, a NKF recomenda a realização de microalbuminúria pelo menos uma vez por ano. 8 P a r t i c u l a r atenção deve ser dada aos diabéticos, por ser o diabetes a principal causa de DRC nos países desenvolvidos e figurar entre as principais também no Brasil. Nestes pacientes, recomenda-se a triagem da nefropatia diabética através da creatinina sérica e da pesquisa de microalbuminúria. 9 É importante lembrar, contudo, que o diagnóstico da nefropatia diabética pode ser retardado se baseado somente na creatinina sérica anormal e na microalbuminúria. Recentemente, foram avaliadas a sensibilidade e a especificidade da creatinina anormal associada ou não à microalbuminúria, no diagnóstico da DRC clinicamente significante (definida como FG estimada pela fórmula do MDRD <60ml/ min / 1,73m 2 ), em adultos com diabetes. A sensibilidade e a especificidade da creatinina sérica anormal ( 1,4mg/dL) na identificação da DRC foi de 45,3% e 100,0%, respectivamente. A combinação de creatinina sérica anormal e microalbuminúria melhorou o desempenho da triagem, mas não foi capaz de detectar todos os casos, apresentando uma sensibilidade de 82,4% e especificidade de 75,4%. Os autores concluíram que a utilização dos marcadores creatinina sérica anormal e microalbuminúria não identifica todos os casos de nefropatia diabética e recomendaram o emprego da estimativa da FG associada com a microalbuminúria como ferramentas mais adequadas no diagnóstico precoce da DRC associada ao diabetes. 9 O que documentar O diagnóstico da DRC baseia-se em cinco parâmetros: 1. História clínica; 2. Exame físico, particularmente na medida da pressão arterial; 3. Estimativa da FG; 4. Determinação de lesão da estrutura renal (por exemplo, presença de albuminúria); e 5. Exames de imagem e/ou histopatológicos. Com exceção do parâmetro de número 5, todos os outros são de fácil acesso e podem ser incorporados nos programas de rastreamento da DRC, tanto nas campanhas de prevenção, como em nível de consultório. Particularmente nas campanhas de prevenção, os dados de história clínica são dirigidos para identificar os grupos de risco ou as condições que mais freqüentemente se associam com DRC: idade; história pessoal ou familiar de diabetes, hipertensão arterial, doença renal ou doença cardiovascular; tabagismo; uso de medicamentos nefrotóxicos e sedentarismo.

3 20 Padronização do Rastreamento da DRC No exame físico, interessa documentar a presença de hipertensão arterial pela sua alta prevalência entre os pacientes com DRC, mas também por ser ela um dos principais fatores de risco para perda de função renal. Sempre que possível, é importante documentar o peso e a altura do indivíduo, mesmo que baseado apenas nas informações obtidas a partir dos pacientes (quadro 1). Infelizmente, nem sempre é possível incorporar a dosagem sangüínea da creatinina nas campanhas de prevenção da DRC. Quando possível, devem ser utilizados os valores da creatinina sérica para estimar a filtração glomerular, seja pela fórmula do estudo MDRD ou pela fórmula de Cockcroft-Gault, entre outras. 10 A documentação de lesão da estrutura renal pode ser facilmente realizada pela uronálise com as tiras reagentes urinárias. As tiras são baratas e contemplam uma boa variedade de testes de rastreamento das doenças renais. Por exemplo, é possível determinar a presença de bacteriúria pelo teste do nitrito, de hematúria e de albuminúria; esta é o principal marcador de lesão renal utilizado nos estudos sobre epidemiologia da DRC. Recentemente, foram disponibilizados testes para detecção de microalbuminúria em amostras urinárias isoladas. A utilização destes testes nas campanhas de prevenção é limitada, ainda, pelo seu alto custo. Vale salientar que a triagem com tiras reagentes em amostras isoladas de urina para microalbuminúria ou proteinúria deve ter seus resultados confirmados por análises quantitativas em amostra isolada de urina, particularmente com determinação de índices albumina / creatinina ou proteína/creatinina na urina, ou alternativamente, nas amostras urinárias de 24 horas. 1 A glicemia capilar e a glicosúria detectada nas tiras reagentes ajudam na identificação dos diabéticos, mesmo se as amostras não forem colhidas em jejum. É importante ressaltar que esses recursos são utilizados para diagnóstico inicial e testes mais sofisticados serão necessários para confirmar a ocorrência da DRC nos casos suspeitos. Diagnóstico da DRC baseado na filtração glomerular e albuminúria No quadro 1, é apresentada uma proposta de uniformização para a obtenção de dados clínicos e laboratoriais dos participantes da campanha PREVINA- -SE. Nela, constam informações demográficas dos pacientes, dados de história clínica pessoal e familiar, registro de pressão arterial, peso e altura (dados esses que podem ser informados pelo indivíduo no caso de não se Quadro 1. Ficha de registro dos parâmetros clínicos da fase de rastreamento da DRC ( Preenchido pelo profissional de saúde) Nome:... Idade:... (anos) Sexo: F M Endereço:... Bairro:... Cidade:... CEP:... Telefone: (...)... Profissão:... Nível salarial (em salários mínimos): > 5 História clínica (confirmar): 1. Diabético?: Não Sim 2. Familiar diabético?: Não Sim 3. Hipertenso?: Não Sim 4. Familiar hipertenso? Não Sim 5. É fumante? Não Sim 6. Pratica exercícios? Não Sim Nº de dias/semana: Medicamento (s) em uso regular (anotar):... Exame físico: Pressão arterial (mmhg):.../....../... Pulso:... (bpm) Peso (kg):... Altura (cm):... IMC:... Parâmetros laboratoriais: Creatinina sérica (mg/dl):... Filtração glomerular:... ml/min/1,73m 2 Glicemia capilar (mg/dl):... Jejum: Não Sim Urinálise: Proteinúria: Não Sim (+) (++) (+++) (++++) Hematúria: Não Sim (+) (++) (+++) (++++) Teste do nitrito: Negativo Positivo Glicosúria: Negativo Positivo

4 J Bras Nefrol Volume XXIX - nº 1 - Supl. 1 - Março de dispor de balança antropométrica), dosagem de creatinina sérica (a partir da qual se pode estimar a FG), glicemia capilar e uroanálise. Os indivíduos que se enquadrarem nos grupos de risco para DRC e apresentarem alterações relativas à pressão arterial e/ou índice de massa corporal e/ou alterações nos elementos anormais da uroanálise deverão ser orientados para procurar assistência médica. Na figura 1, apresentamos um fluxograma prático para rastreamento da DRC. A partir da creatinina sérica, estima-se a FG que, se inferior a <60mL/min/1,73m 2, deveria ser repetida num período >3 meses. Confirmada a FG estimada <60mL/min/1,73m 2, o paciente deveria ser encaminhado para o nefrologista para investigação da causa e eventuais complicações da DRC. Se, por outro lado, a FG estimada se mostrar 60mL/min/1,73m 2, seria importante saber se o sujeito em avaliação é ou não pertencente ao grupo de risco para DRC. Se não, interrompe- -se a avaliação. Se, por outro lado, o indivíduo se enquadra em um dos grupos de risco para DRC, deve-se seguir a proposta sugerida para os indivíduos que apresentam FG estimada 60mL/min/1,73m 2. Quando a FG estimada for 60mL/min/1,73m 2 e o indivíduo não pertencer a nenhum dos grupos de risco para DRC, descontinua-se a avaliação. Contudo, se a FG estimada for 60mL/min/1,73m 2 e o sujeito se inclui em dos grupos de risco para DRC, dever-se-ia proceder à pesquisa da proteinúria (macroalbuminúria), utilizando-se a tira reagente urinária. Em caso de 1+ de proteinúria à fita, recomenda-se repetir o teste 3 meses e, em caso de confirmação da alteração, deve-se encaminhar para investigação nefrológica da DRC. Contudo, se a fita de imersão se mostrar negativa, deveríamos proceder à pesquisa da microalbuminúria, método mais sensível para detectar menores quantidades de albuminúria. Se a investigação da microalbuminúria se mostrar negativa, por pertencer ao grupo de risco para DRC, o indivíduo deveria ser reavaliado após 12 meses. Por outro lado, se a pesquisa para microalbuminúria for positiva, deve-se proceder como no caso da macroalbuminúria. Se, contudo, a reavaliação da microalbuminúria >3 meses for negativa, aconselha-se repetir o exame anualmente. Uma alternativa para a identificação precoce da DRC quando não se dispõe da creatinina sérica é iniciar o rastreamento a partir da albuminúria (figura 2). Em caso de positividade para (macro)albuminúria, repetir o teste após 3 meses e, em caso de confirmação da presença de albumina, encaminhar para avaliação diagnóstica. Se negativo, avaliar se o sujeito pertence a um dos grupos de risco para DRC. Se a avaliação inicial com tira reagente urinária for negativa para (macro)albuminúria e o indivíduo não pertencer a nenhum dos grupos de risco para DRC, a pesquisa é descontinuada. Contudo, se a tira reagente for negativa e o sujeito pertence a dos grupos de risco para DRC, dever-se-ia proceder à pesquisa da microalbuminúria. Em caso de positividade, recomenda-se repetir o teste 3 meses e, se novamente positivo, encaminhar para investigação diagnóstica da doença renal. Por outro, se a Figura 1. Rastreamento da DRC a partir da FG estimada e da albuminúria

5 22 Padronização do Rastreamento da DRC Figura 2. Rastreamento da DCR a partir da albuminúria pesquisa de microalbuminúria for negativa, por pertencer a grupo de risco para DRC, o indivíduo deveria ser reavaliado regularmente a cada 12 meses. Comentários finais A constatação da alta prevalência da DRC a partir dos anos noventa, o seu elevado custo financeiro quando o paciente necessita de terapia renal substitutiva e a constatação de ser ela um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares tornaram a DRC um dos mais importantes problemas de saúde pública deste milênio. Por outro lado, o que motiva a tomada de atitude por parte não só da comunidade médica, mas de todos os envolvidos e responsáveis pela saúde da população, é a disponibilidade, nos dias atuais, de recursos simples, facilmente acessíveis, para o diagnóstico precoce da DRC e de medidas efetivas para prevenir a progressão da doença renal. 4. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: third national health and nutrition examination survey. Am J Kidney Dis 2003; 41: Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, van Gilst WH, de Zeeuw D, van Veldhuisen DJ,et al. Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Study Group urinary albumin excretion predicts cardiovascular and non-cardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 106: El Nahas AM, Bello AK. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005; 365: Brown WW, Peters RM, Ohmit SE, Keane WF, Collins A, Chen SC, et al. Early detection of kidney disease in community settings. The kidney early evaluation programme (KEEP). Am J Kidney Dis 2003; 42: Dirks JH, de Zeeuw D, Agarwal SK, Atkins RC, Correa-Rotter R, D Amico G, et al Prevention of chronic kidney and vascular disease: Toward global health equity - The Bellagio 2004 Declaration. Kidney Int 2005; 68(Suppl 98):S Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J, Cheung CM, McElduff P, Gibson JM, Kalra PA, O Donoghue DJ, New JP. The unrecognized prevalence of chronic kidney disease in diabetes. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Pereira AB, Nishida SK, Kirsztajn GM. Como avaliar o ritmo de filtração glomerular. J Bras Nefrol 2006; 28: REFERÊNCIAS 1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1): Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. J Bras Nefrol 2004; 24(Supl.1): Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: Endereço para correspondência: Profa. Dra. Gianna Mastroianni Kirsztajn Setor de Glomerulopatias e Laboratório de Imunopatologia Renal Disciplina de Nefrologia - UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina Rua Botucatu 740 São Paulo - SP CEP: gianna@nefro.epm.br