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1 Esse documento foi elaborar para que você consulte os prazos de carência dos procedimentos. Carência é o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Após cumprida a carência, o consumidor terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação. Os dias sinalizados na tabela devem ser considerados a partir da vigência do contrato.

2 CÓDIGO DESCRIÇÃO CARÊNCIA Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 30 dias Consulta em pronto socorro 30 dias Consulta Para Epidemia De Dengue 30 dias Visita hospitalar (paciente internado) Atendimento ao recém-nascido em berçário 300 dias Atendimento ao recém-nascido em sala de parto(parto normal ou operatório de baixo risco) 300 dias Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 300 dias Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Aconselhamento genético 30 dias Atendimento pediátrico a gestantes (terceiro trimestre) 30 dias Consulta de Puericultura 30 dias Consulta Global De Urgencia Em Oftalmologica 30 dias Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 30 dias Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 30 dias Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador 30 dias Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações 30 dias Avaliação geriátrica ampla - AGA 30 dias Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico Holter de 24 horas - 3 canais - digital Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) Tilt Test - com diretriz de utilização ANS Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) (binocular) 30 dias Amputação bilateral (preparação do coto) Amputação bilateral (treinamento protético) Amputação unilateral (preparação do coto) Amputação unilateral (treinamento protético) Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas Ataxias Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas Biofeedback com EMG Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal com diretriz de utilização ANS 120 dias Desvios posturais da coluna vertebral Disfunção vésico-uretral Distrofia simpático-reflexa Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Exercícios de ortóptica (por sessão) 30 dias Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual Hemiparesia Hemiplegia Hemiplegia e hemiparesia com afasia Hipo ou agenesia de membros

3 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 120 dias Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Miopatias Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Paralisia cerebral Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação Paraparesia/tetraparesia Paraplegia e tetraplegia Parkinson Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária Patologia osteomioarticular em um membro Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral Processos inflamatórios pélvicos Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (independente do número de segmentos) Reabilitação labiríntica (por sessão) Reabilitação perineal com biofeedback Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Retardo do desenvolvimento psicomotor Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) Sinusites Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) Exercícios de pleóptica 30 dias Actinoterapia (por sessão) 30 dias Aplicação de hipossensibilizante em consultório (AHC) exclusive o alérgeno planejamento técnico para 120 dias Cateterismo vesical em retenção urinária 120 dias Cauterização química vesical 120 dias Cerumen - remoção (bilateral) 120 dias Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 120 dias

4 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 120 dias Curativo de extremidades de origem vascular 120 dias Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 120 dias Dilatação uretral (sessão) 120 dias Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) Psoríase ou Vitiligo 120 dias Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 30 dias Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 30 dias Instilação vesical ou uretral 120 dias Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) com diretriz de utilização ANS Sessão de psicoterapia individual com diretriz de utilização ANS Terapia inalatória - por nebulização 30 dias Terapia oncológica com altas doses - planejamento e primeiro dia de tratamento Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente de tratamento Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e primeiro dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento Terapia oncológica - planejamento e primeiro dia de tratamento Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento Curativo de ouvido (cada) 30 dias Curativo oftalmológico 30 dias Bota de Unna - confecção Pulsoterapia Intravenosa por sessão ambulatorial Terapia imunobiológica Intravenosa (por sessão) - ambulatorial com diretriz de utilização ANS Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz de utilização definida pela ANS) Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer com diretriz de utilização ANS Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pósoperatório até 15 dias) Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) Avaliação clínica diária enteral Avaliação clínica diária parenteral Avaliação clínica diária parenteral e enteral Cardiotocografia anteparto 300 dias Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 300 dias Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) Monitorização neurofisiológica intra-operatória Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) Monitorização da pressão intracraniana (por dia) Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica

5 Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa Cardioversão elétrica de emergência 30 dias Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 30 dias Priapismo - tratamento não cirúrgico 120 dias Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea Pulsoterapia Intravenosa por sessão hospitalar Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hopitalar com diretriz de utilização ANS Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz de utilização definida pela ANS) Abrasão cirúrgica (por sessão) 120 dias Apêndice pré-auricular - ressecção 120 dias Autonomização de retalho - por estágio 120 dias Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 30 dias Biópsia de unha 30 dias Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por grupo de até 5 lesões) 120 dias Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 120 dias Cirurgia da hidrosadenite (por região) 120 dias Cirurgia Micrográfica de Mohs 120 dias Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 120 dias Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 120 dias Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 120 dias Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 120 dias Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 120 dias Dermoabrasão de lesões cutâneas 120 dias Dermolipectomia para correção de abdome em avental com diretriz de utilização ANS Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 120 dias Enxerto cartilaginoso Enxerto composto Enxerto de mucosa Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE (por sessão) 120 dias Escalpo parcial - tratamento cirúrgico Escalpo total - tratamento cirúrgico

6 Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 120 dias Exérese de higroma cístico Exérese de higroma cístico no RN e lactente Exérese de lesão com auto-enxertia 120 dias Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 120 dias Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 120 dias Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo Exérese de unha 120 dias Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões 120 dias Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) 120 dias Expansão tissular (por sessão) 120 dias Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo Face - biópsia 120 dias Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 120 dias Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 120 dias Incisão e drenagem de flegmão 120 dias Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 120 dias Matricectomia por dobra ungueal 120 dias Plástica em Z ou W 120 dias Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) Retalho local ou regional Retalho muscular ou miocutâneo Retirada de corpo estranho subcutâneo 120 dias Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 120 dias Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 120 dias Transecção de retalho 120 dias Transferência intermediária de retalho Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas Tratamento da miiase furunculóide (por grupo de até 5 lesões) 120 dias Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares Tratamento de fístula cutânea 120 dias TU partes moles - exérese 120 dias Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 120 dias

7 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 120 dias Cantoplastia ungueal 120 dias Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 120 dias Biópsia de lábio com diretriz de utilização ANS 120 dias Excisão com plástica de vermelhão 120 dias Excisão com reconstrução à custa de retalhos Excisão com reconstrução total Excisão em cunha 120 dias Frenotomia labial 120 dias Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio Reconstrução de sulco gengivo-labial Reconstrução total do lábio Tratamento cirúrgico da macrostomia Tratamento cirúrgico da microstomia Reconstrução parcial do lábio Alongamento cirúrgico do palato mole Biópsia de boca com diretriz de utilização ANS 120 dias Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais Excisão de tumor de boca com mandibulectomia Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 120 dias Fístula orofacial - tratamento cirúrgico Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia Palato-queiloplastia unilateral Palatoplastia com enxerto ósseo Palatoplastia com retalho faríngeo Palatoplastia com retalho miomucoso Palatoplastia parcial Palatoplastia total Plástica do ducto parotídeo Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão -COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Frenotomia lingual 120 dias Tumor de língua - tratamento cirúrgico Biópsia de língua com diretriz de utilização ANS 120 dias Biópsia de glândula salivar com diretriz de utilização ANS 120 dias Excisão de glândula submandibular Exérese de rânula ou mucocele 120 dias Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total com conservação do nervo facial Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar Ressecção de tumor de glândula sublingual Abscesso faríngeo - qualquer área 120 dias Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica Adeno-amigdalectomia Adenoidectomia Amigdalectomia das palatinas Amigdalectomia lingual Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 120 dias

8 Cauterização por sessão de Faringe Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 120 dias Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral Criptólise amigdaliana Faringolaringectomia Faringolaringoesofagectomia total Ressecção de nasoangiofibroma Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica Tumor de boca ou faringe - ressecção 120 dias Uvulopalatofaringoplastia Adenoidectomia por videoendoscopia Alargamento de traqueostomia Aritenoidectomia microcirúrgica Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea Exérese de tumor por via endoscópica Injeção intralaríngea de toxina botulínica 120 dias Laringectomia parcial Laringectomia total Laringofissura (inclusive com cordectomia) Laringotraqueoplastia Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal Microcirurgia para ressecção de papiloma Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) Reconstrução para fonação após laringectomia Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide Tiroplastia tipo 1 simples Tiroplastia tipo 2 ou Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) Redução de fratura do malar (sem fixação) Redução de fratura do malar (com fixação) Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fratura naso etmóido órbito-etmoidal Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual

9 Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crâniomaxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crâniomaxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual Retirada dos meios de fixação (na face) 120 dias Tratamento conservador de fratura de ossos 120 dias Redução de luxação do ATM com diretriz de utilização ANS 120 dias Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo Osteotomias alvéolo palatinas Osteotomias segmentares da maxila ou malar Osteotomia tipo Lefort I Osteotomia tipo Lefort II Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana Osteotomia crânio-maxilares complexas Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular Osteoplastias etmóido orbitais Osteoplastias de mandíbula Osteoplastias do arco zigomático Osteoplastias da órbita Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial Reconstrução com rotação do músculo temporal Exérese de tumor maligno de pele 120 dias Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 120 dias

10 Biópsia de mandíbula com diretriz de utilização ANS 120 dias Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula Mandibulectomia total Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral Cervicotomia exploradora Drenagem de abscesso cervical profundo Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) Esvaziamento cervical radical ampliado Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) Exérese de cisto branquial Exérese de cisto tireoglosso Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical Linfadenectomia profunda Linfadenectomia superficial 120 dias Neuroblastoma cervical - exérese Punção-biópsia de pescoço 120 dias Reconstrução de esôfago cervical Ressecção de tumor de corpo carotídeo Retração cicatricial cervical - por estágio Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 120 dias Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo Biópsia de tireóide 120 dias Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico Istmectomia ou nodulectomia 120 dias Tireoidectomia parcial Tireoidectomia total Biópsia de paratireóide 120 dias Paratireoidectomia com toracotomia Reimplante de paratireóide previamente preservada Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário Cranioplastia Craniotomia descompressiva Craniotomia para tumores ósseos Reconstrução craniana ou craniofacial Retirada de cranioplastia Tratamento cirúrgico da craniossinostose Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio Abscesso de pálpebra - drenagem 120 dias Biópsia de pálpebra 120 dias Blefarorrafia 120 dias Calázio - exérese 120 dias Cantoplastia lateral 120 dias Cantoplastia medial 120 dias Coloboma - com plástica com diretriz de utilização ANS Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 120 dias

11 Fissura palpebral - correção cirúrgica 120 dias Lagoftalmo - correção cirúrgica 120 dias Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral Ressecção de tumores palpebrais 120 dias Retração palpebral - correção cirúrgica 120 dias Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica Supercílio - reconstrução total Sutura de pálpebra 120 dias Tarsorrafia 120 dias Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 120 dias Triquíase com ou sem enxerto 120 dias Correção da enoftalmia Descompressão de órbita ou nervo ótico Exenteração com osteotomia Exenteração de órbita Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos Fratura de órbita - redução cirúrgica Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo Implante secundário de órbita Microcirurgia para tumores orbitários Reconstituição de paredes orbitárias Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio Tumor de órbita - exérese Autotransplante conjuntival Biópsia de conjuntiva 120 dias Infiltração subconjuntival 120 dias Plástica de conjuntiva 120 dias Pterígio - exérese 120 dias Reconstituição de fundo de saco Sutura de conjuntiva 120 dias Tumor de conjuntiva - exérese Cauterização de córnea 120 dias Ceratectomia superficial - monocular Corpo estranho da córnea - retirada 120 dias PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 120 dias Recobrimento conjuntival 120 dias Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) Tarsoconjuntivoceratoplastia Implante de anel intra-estromal com diretriz de utilização ANS Fotoablação de superfície convencional - PRK com diretriz de utilização ANS 120 dias Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK com diretriz de utilização ANS 120 dias Paracentese da câmara anterior 120 dias Reconstrução da câmara anterior Remoção de hifema Retirada de corpo estranho da câmara anterior Capsulotomia YAG ou cirúrgica 120 dias Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 120 dias

12 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 120 dias Facectomia sem implante Fixação iriana de lente intra-ocular (exceto para coreção isoldada de distúrbios de refração) Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 120 dias Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 120 dias Biópsia de tumor via pars plana Biópsia de vítreo via pars plana Endolaser/Endodiatermia Implante de silicone intravítreo Infusão de perfluocarbono Membranectomia EPI ou sub-retiniana Retirada de corpo estranho do corpo vítreo Retirada de óleo de silicone via pars plana 120 dias Troca fluido gasosa Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese Vitrectomia anterior Vitrectomia vias pars plana TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTI ANGIOGENICO _ COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS 120 dias Biópsia de esclera Enxerto de esclera Sutura de esclera Enucleação ou evisceração com ou sem implante Injeção retrobulbar Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares Biópsia de íris e corpo ciliar Cicloterapia em Iris e corpo ciliar 120 dias Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares Drenagem de descolamento de coróide Fototrabeculoplastia (laser) 120 dias Goniotomia ou trabeculotomia Iridectomia (laser ou cirúrgica) 120 dias Iridociclectomia Sinequiotomia (cirúrgica) Sinequiotomia (laser) Biópsia de músculos Cirurgia com sutura ajustável Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico Injeção de toxina botulínica - monocular 120 dias Aplicação de placa radiativa episcleral Biópsia de retina Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 120 dias Pancrioterapia periférica Remoção de implante episcleral Retinopexia com introflexão escleral Retinopexia pneumática Retinopexia profilática (criopexia)

13 PANTOFOTOCOAGULAÇÃO NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE BINOCULAR _COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada - COM DIRETRIZ E UTILIZAÇÃO DA ANS 120 dias TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS 120 dias Cirurgia da glândula lacrimal Dacriocistectomia - unilateral Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral Fechamento dos pontos lacrimais 120 dias Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 120 dias Reconstituição de pontos lacrimais Biópsia de pavilhão auricular 120 dias Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) Exérese de tumor com fechamento primário 120 dias Outros defeitos congênitos que não a microtia Reconstrução de orelha 120 dias Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio 120 dias Reconstrução total de orelha (único estágio) Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal Ressecção subtotal ou total de orelha 120 dias Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular Aspiração auricular 120 dias Biópsia (orelha externa) 120 dias Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 120 dias Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 120 dias Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral Estenose de conduto auditivo externo - correção Furúnculo - drenagem (ouvido) 120 dias Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 120 dias Cauterização de membrana timpânica 120 dias Estapedectomia ou estapedotomia Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico Glomus jugular - ressecção Glomus timpânicus - ressecção Mastoidectomia simples ou radical modificada Ouvido congênito - tratamento cirúrgico Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório) 120 dias Tímpano-mastoidectomia Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral Timpanotomia exploradora - unilateral Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital sob anestesia geral Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou shunt Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado

14 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno Enxerto total do nervo facial intratemporal Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) Implante coclear (exceto a prótese) com diretriz de utilização ANS Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição Ressecção do osso temporal Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 120 dias Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 120 dias Alongamento de columela Biópsia de nariz 120 dias Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 120 dias Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 120 dias Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 120 dias Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) Epistaxe - cauterização 120 dias Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral Epistaxe - tamponamento antero-posterior 120 dias Epistaxe - tamponamento anterior 120 dias Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal Exérese de tumor nasal por via endoscopica Fechamento de fístula liquórica transnasal Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 120 dias Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina Ozena - tratamento cirúrgico Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica Polipectomia - unilateral (nariz) Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio Reconstrução total de nariz - por estágio Ressecção de tumores malignos transnasais Rinectomia parcial Rinectomia total Rinoplastia reparadora Rinosseptoplastia funcional Septoplastia Sinéquia nasal - ressecção unilateral 120 dias Tratamento cirúrgico da atresia narinária Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita Tratamento cirúrgico do rinofima

15 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela Tratamento de deformidade traumática nasal Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral Tumor intranasal - exérese por via transnasal Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador 120 dias Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina Antrostomia maxilar intranasal Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar Cisto naso-alveolar e globular - exérese Descompressão transetmoidal do canal óptico Etmoidectomia externa Etmoidectomia intranasal Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico Fístula oronasal - tratamento cirúrgico Maxilectomia incluindo exenteração de órbita Maxilectomia parcial Maxilectomia total Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 120 dias Ressecção de tumor benigno Biópsia de seios paranasais 120 dias Sinusectomia maxilar - via endonasal Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) Sinusotomia esfenoidal Sinusotomia frontal intranasal Sinusotomia frontal via externa Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc (abertura de todas as cavidades paranasais) Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia Correção de deformidades da parede torácica Costectomia Esternectomia subtotal Esternectomia total Fechamento de pleurostomia Mobilização de retalhos musculares ou do omento Plumbagem extrafascial Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos

16 Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução Retirada de corpo estranho da parede torácica Toracectomia Toracoplastia Toracotomia com biópsia Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) Toracotomia para procedimentos ortopédicos e neurocirúrgicos sobre a coluna vertebral Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 120 dias Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 120 dias Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico Punção biópsia de costela ou esterno 120 dias Ressutura de parede torácica Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 120 dias Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador 30 dias Biópsia incisional de mama 120 dias Coleta de fluxo papilar de mama 120 dias Correção de inversão papilar - unilateral Drenagem de abscesso de mama 120 dias Drenagem e/ou aspiração de seroma 120 dias Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll Exérese de mama supra-numerária - unilateral Exérese de nódulo Fistulectomia de mama Ginecomastia - unilateral Linfadenectomia axilar Mastectomia radical ou radical modificada Mastectomia simples Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese - EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral- Em caso de lesões traumáticas e tumores Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 120 dias Quadrantectomia e linfadenectomia axilar Quadrantectomia - Ressecção segmentar Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral- Em caso de lesões traumáticas e tumores Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais- Em caso de lesões traumáticas e tumores Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia-em caso de lesões traumáticas e tumores Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor-em caso de lesões traumáticas e tumores Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial

17 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral Retirada da válvula após colocação de expansor permanente Substituição de prótese-em caso de lesões traumáticas e tumores Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 120 dias Linfadenectomia por incisão extra-axilar Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos Antebraço - transplantes cutâneos Axilar - transplantes cutâneos Couro cabeludo - transplantes cutâneos Deltopeitoral - transplantes cutâneos Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos Digital do hallux - transplantes cutâneos Dorsal do pé - transplantes cutâneos Escapular - transplantes cutâneos Femoral - transplantes cutâneos Fossa poplítea - transplantes cutâneos Inguino-cural - transplantes cutâneos Intercostal - transplantes cutâneos Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos Outros transplantes cutâneos Paraescapular Retroauricular Temporal Transplante cutâneo com microanastomose Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular Transplante miocutâneo com microanastomose Grande dorsal (latissimus dorsi) - (transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares) Grande glúteo (gluteus maximus) Outros transplantes músculo-cutâneos Reto abdominal (rectus abdominis) Reto interno (gracilis) - (transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares) Serrato maior (serratus) - (transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares) Tensor da fascia lata (transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares) Trapézio (trapezius) Bíceps femoral (biceps femoris) Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) Grande dorsal (latissimus dorsi) - (transplantes musculares com microanastomoses vasculares) Grande peitoral (pectoralis major) Músculo pédio (extensor digitorum brevis) Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e serão considerados por este código Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) Reto anterior (rectus femoris)

18 Reto interno (gracilis) - (transplantes musculares com microanastomoses vasculares) Sartório (sartorius) Semimembranoso (semimembranosus) Semitendinoso (semitendinosus) Serrato maior (serratus) - (transplantes musculares com microanastomoses vasculares) Supinador longo (brachioradialis) Tensor da fascia lata (transplantes musculares com microanastomoses vasculares) Costela Ilíaco Osteocutâneo de ilíaco Osteocutâneos de costela Osteomusculocutâneo de costela Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos Perônio ou fíbula Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de epiplon Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular Reimplante de segmentos distais do membro superior ou inferior, com ressecção segmentar Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro Transplante articular de metatarsofalângica para a mão Transplante de segundo pododáctilo para mão Transplante de dedos do pé para a mão Transplante do segundo pododáctilo para o polegar Transplante do hallux para polegar Transplante de dois pododáctilos para a mão Instalação de halo craniano Tração cutânea 120 dias Tração transesquelética (por membro) Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 120 dias Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 120 dias Retirada de placas Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações Retirada de fixadores externos 120 dias Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 30 dias Imobilização de membro inferior 30 dias Imobilização de membro superior 30 dias Áxilo-palmar ou pendente 30 dias

19 Bota com ou sem salto 30 dias Colar 30 dias Colete 30 dias Cruro-podálico 30 dias Dupla abdução ou Ducroquet 30 dias Halo-gesso 30 dias Inguino-maleolar 30 dias Luva 30 dias Minerva ou Risser para escoliose 30 dias Pelvipodálico 30 dias Spica-gessada 30 dias Tipo Velpeau 30 dias Tóraco-braquial 30 dias Biópsia óssea 30 dias Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 120 dias Enxertos em outras pseudartroses Manipulação articular sob anestesia geral Retirada de enxerto ósseo Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem 120 dias Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem 120 dias Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico Artrodese da coluna com instrumentação via anterior ou posterior Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico Biópsia da coluna Biópsia de corpo vertebral com agulha 120 dias Cordotomia - mielotomia Costela cervical - tratamento cirúrgico Derivação lombar externa Descompressão medular e/ou cauda equina Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico Espondilolistese - tratamento cirúrgico Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 120 dias Fratura do cóccix - redução incruenta 120 dias Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 120 dias Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico Laminectomia ou laminotomia Microcirurgia para tumores extra-intradurais Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico Outras afecções da coluna - tratamento incruento 120 dias Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico Punção liquórica 120 dias Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico