UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO NATÁLIA GANIN PONTES

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1 2 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO NATÁLIA GANIN PONTES PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA PACIENTES COM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA. Belém - Pará 2008

2 3 DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO NATÁLIA GANIN PONTES PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA. Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UNAMA, como requisito para obtenção do grau em fisioterapia, orientado pela Prof. Esp. Carla Cristina Alvarez Serrão. Belém Pará 2008

3 4 DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO NATÁLIA GANIN PONTES PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia como requisito para obtenção do título de fisioterapeuta. Apresentado em: / / Conceito: Banca Examinadora Prof. Prof. BELÉM 2008

4 5 A todos aqueles que nos ajudaram

5 6 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida. Aos meus pais Lêda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmão Leonardo pelo apoio que sempre precisei. Minha mãe principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas. Ao meu querido avô e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realização na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata. Ao meu super parceiro, amigo, companheiro de tcc e de todos os momentos da vida, meu amor Diego. E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo período de graduação, muito obrigada. Natália Ganin Pontes Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro, minha irmãzinha Larissa e toda minha família por todo suporte durante estes quatro anos na universidade. Agradeço de coração minha amiga, companheira e namorada Natália Pontes por todos os momentos ao meu lado. Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciência e pelos ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida. Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos. Agradeço meus amigos pelos ótimos momentos juntos dentro e fora da universidade. Nossos agradecimentos a nossa orientadora Ft.Carla Cristina Alvarez Serrão por todo o suporte cientifico e motivacional. Diego de Castro

6 7 RESUMO A realização deste estudo objetivou não só apresentar uma proposta de tratamento da reabilitação vestibular, baseado em dados da literatura mundial, em pacientes acometidos pela VPPB, mas também ensejar maior divulgação dessa temática, entre profissionais fisioterapeutas. Para esse fim, foi feita uma pesquisa de caráter analítico e descritivo e, por igual, de revisão bibliográfica, no período de agosto de 2007 a maio de Nessa pesquisa, foram catalogados livros e artigos científicos da área em questão, coletados no acervo das bibliotecas da Universidade da Amazônia (UNAMA), da Universidade do Estado do Pará (UEPA), da Universidade Federal do Pará (UFPA) e de bibliotecas virtuais. Concluímos que a reabilitação vestibular é uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e outras patologias periféricas e centrais do sistema vestibular, porquanto é um tratamento sem efeitos colaterais e fisiológicos, desde que aplicado com todos os cuidados necessários, sugeridos neste trabalho, podendo ser considerado, por isso mesmo, a melhor terapêutica, a ser aplicada em pacientes dessa patologia, no intuito de retornarem às suas atividades normais, com maior celeridade. PALAVRAS CHAVE: Reabilitação Vestibular; VPPB, Exercícios de habituação.

7 8 ABSTRACT In this study, we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular rehabilitation, based on worldwide literature data, on patients accommited by the benign paroxistic posicional vertigo (BPPV), but also to attempt a larger divulgation about this thematic, among physical therapists. To achieve this aim, it was made an analytical and a descriptive research and a bibliographical revision, between the period of August-2007 to May In this research, were cataloged books and scyentifical articles in this área, collected in the Universidade da Amazônia (UNAMA), Universidade do Estado do Pará (UEPA), Universidade Federal do Pará (UFPA) libraries and also in virtual libraries. We come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular system, as it is a treatment without collateral and physiological effects, since applyed with na appropiate care, as suggested in this study. We can say that it is the best therapeutic to be applied in patients who suffer this pathology, in order to restore them to a healthy life. KEY WORDS: Vestibular rehabilitation; VPPB, habituation exercices.

8 9 LISTA DE FIGURAS Páginas Figura 1 - Localização do aparelho vestibular Figura 2 Labirinto ósseo Figura 3 - Labirinto membranoso Figura 4 - Células ciliadas dos CSC Figura 5 - Células ciliadas das máculas Figura 6 - Nervo vestíbulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) Figura 7 - Irrigação do aparelho vestibular Figura 8 - Aparelho vestibular Figura 9 - Sáculo e Utrículo Figura 10 - Localização do sáculo e utrículo no aparelho vestibular Figura 11 - Sistema vestibular central Figura 12 - Mecanismo do push pull Figura 13 - Canalitíase (canalithiasis) e cupulolitíase (cupulolithiasis) Figura 15 - Manobra de Dix Hallpike Figura 16 - Teste de deitar de lado Figura 17 - Teste de girar Figura 18 - Manobra de reposição canalítica Figura 19 - Manobra de liberação Figura 20 - Exercicio de habituação de Brandt Daroff... 45

9 10 LISTA DE SIGLAS VPPB AVD AVP RVO RVE CSC DHI CSA CSP CSH RV UNAMA UEPA UFPA Vertigem Posicional Paroxística Benigna Atividade de Vida Diária Atividade de Vida Profissional Reflexo Vestíbulo Ocular Reflexo Vestíbulo - Espinhal Canais Semicirculares Dizziness Handcap Inventory Canal Semicircular Anterior Canal Semicircular Posterior Canal Semicircular Horizontal Reabilitação Vestibular Universidade da Amazônia Universidade do Estado do Pará Universidade Federal do Pará

10 11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS REFERENCIAL TEÓRICO Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular Controle Motor Função do Sistema Vestibular no controle postural Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) Atuação da Fisioterapia na VPPB A VPPB e o idoso Reabilitação Vestibular METODOLOGIA PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50 APÊNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR 53 ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY 54

11 INTRODUÇÃO Segundo André (2003) as doenças do aparelho vestibular costumam acometer mais a população idosa acima dos 65 anos de idade, mas nas últimas décadas o número de pessoas jovens a apresentar estas doenças tem aumentado, devido à combinação de diversos fatores associados como o estresse e os maus hábitos como o alcoolismo e o tabagismo. Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) como a afecção mais comum e freqüente do aparelho vestibular, os sintomas são desencadeados durante a realização de certos movimentos da cabeça, sintomas estes que incluem: tontura rotatória, nistagmo e enjôo durante a realização de movimentos cefálicos. Para Mantello (2001) diversas são as causas da VPPB, mas podemos apontar como possíveis causas a disfunção hormonal ovariana, distúrbios metabólicos, trauma craniano, distúrbios vasculares podendo ser também idiopática. Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e axônios dos nervos cranianos na periferia, núcleos específicos no tronco encefálico e áreas do córtex cerebral dedicadas a sua função. O aparelho vestibular, localizado na orelha interna, contém receptores sensitivos que respondem a posição da cabeça relativamente à gravidade e aos movimentos da cabeça. Essa informação é convertida em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os núcleos vestibulares. Segundo Herdman (2002), o sistema vestibular é altamente sensível a qualquer mudança de movimento da cabeça, na VPPB há um conflito de informações que partem não só do sistema vestibular como também dos sistemas visual e proprioceptivo, este conflito de informações leva ao desencadeamento dos sintomas da VPPB e conseqüentemente ao desequilíbrio corporal. Conforme Mantello (2001), o provável substrato fisiopatológico é explicado por duas teorias, a canalitíase ou ductolitíase e a cupulolitíase, ambas são alterações na fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otólitos na corrente endolinfática de um dos canais semicirculares no caso da canalitíase e na crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitíase. Koenigkam,( 2004) salienta que a VPPB clássica é uma doença muitas vezes de fácil diagnóstico e este pode ser conseguido através de técnicas cinesiológicas simples como a manobra de Dix-Halpike já que muitas vezes os achados

12 13 otorrinolaringológicos e auditivos encontram-se sem alterações. Muitas vezes a VPPB está associada a outras afecções, em um estudo realizado com idosos realizado por Simoceli et al (2003) verificou-se a associação da VPPB com outras patologias vestibulares e/ou osteomioarticulares. Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na reabilitação dos pacientes com alterações no aparelho vestibular em especial a VPPB através da reabilitação vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da tontura, obtendo um conseqüente incremento na qualidade de vida dos pacientes. Os objetivos da reabilitação vestibular são a recuperação do equilíbrio, melhora das vertigens e dos nistagmos. Ganança (2003) destaca a reabilitação vestibular como a opção terapêutica que utiliza os mecanismos fisiológicos que estimulam o sistema vestibular, pelo ganho de confiança do paciente na realização das atividades de vida diária (AVD s) e profissionais (AVP s). A reabilitação vestibular também se destaca por não apresentar efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade. Devido pouca divulgação da atuação fisioterapêutica na reabilitação vestibular no paciente com VPPB, justifica-se a realização deste trabalho que apresenta uma proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgação entre profissionais fisioterapeutas.

13 14 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL -Realizar uma revisão da literatura e apresentar uma proposta de tratamento, através da reabilitação vestibular, para pacientes portadores de VPPB. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Mostrar a atuação da fisioterapia na reabilitação vestibular. - Expor, através de dados teóricos, a eficácia da reabilitação vestibular, em pacientes com VPPB. - Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB.

14 REFERÊNCIAL TEÓRICO 3.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA Função geral do sistema vestibular Segundo Herdman et al, (2002) o sistema vestibular humano é constituído por três componentes: um sistema sensorial periférico formado pelo aparelho vestibular, um processador central constituído pelos núcleos vestibulares e um mecanismo de resposta motora. O aparelho periférico é constituído por um conjunto de sensores de movimento que enviam informações para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central sobre a velocidade angular da cabeça, a aceleração linear e a orientação cefálica em relação ao eixo gravitacional. As informações são processadas e levadas desde os músculos extraoculares até a medula espinhal para desencadear dois reflexos, o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e o reflexo vestíbulo-espinhal (RVE). O primeiro é responsável pela nitidez da visão durante a movimentação da cabeça e o outro tem como objetivo a manutenção da estabilidade cefálica e o controle do equilíbrio corporal a fim de evitar quedas. Estes dois reflexos são monitorados pelo sistema nervoso central e se necessário são reajustados por um processador adaptativo, o cerebelo O aparelho vestibular Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial periférico do sistema vestibular. Este sistema é formado pelos labirintos ósseo e membranoso e pelas células ciliadas ou pilosas que são os sensores dos movimentos do sistema vestibular (LUNDY, 2004 & HERDMAN, 2000). O aparelho vestibular está localizado no ouvido interno que possui como margem lateral o ouvido médio e medialmente o osso temporal. Segundo Hungria (2000), o sistema auditivo se divide em três porções: ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno. O ouvido externo compreende o pavilhão da orelha e o meato acústico externo, ouvido médio compreende a caixa do tímpano e o ouvido interno, também denominado labirinto, contido no interior do rochedo e formado por um arcabouço ósseo que contém no seu interior o labirinto membranoso, que é preenchido pela endolinfa ou humor de Scarpa, com maior quantidade de potássio, além de possuir proteínas e glicose. O

15 16 espaço periótico, compreendido entre o labirinto membranoso e o ósseo, é preenchido por outro líquido, a perilinfa ou humor de Cotugno, que se assemelha aos líquidos extracelulares (ricos em sódio e pobre em potássio), importante para a função auditiva. Figura 1 - Localização do aparelho vestibular Fonte: Labirinto ósseo Segundo Lundy (2000) & Bear (2001) o labirinto ósseo consiste em uma estrutura enrolada que compreende três canais semicirulares (CSC), a cóclea e uma câmara central, o vestíbulo onde estão encontrados os órgãos otolíticos. Figura 2 Labirinto ósseo Fonte:

16 Labirinto membranoso Para Herdman (2002) o labirinto membranoso está suspenso dentro do labirinto ósseo por fluído e pelo tecido conjuntivo de suporte. Ele contém cinco órgãos sensoriais, as porções membranosas dos três canais semicirculares pelos dois órgãos otolíticos, o utrículo e o sáculo. Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diâmetro mais largo formando a ampola. Figura 3 - Labirinto membranoso Fonte: Células ciliadas De acordo com Caovilla (1999) as células ciliadas ou pilosas estão presentes em cada ampola dos canais semicirculares e também nos órgãos otolíticos. Essas células são consideradas sensores do movimento cefálico, pois convertem o deslocamento provocado por este movimento em descarga neural que será direcionada ao tronco encefálico e ao cerebelo. As células ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que têm em sua terminação fibras nervosas. Revestindo cada uma das cristas encontramos uma membrana gelatinosa chamada de cúpula. No sáculo e utrículo as células ciliadas são

17 18 denominadas máculas e sobre as elas encontramos a membrana otolítica que contém as otocônias que são cristais de cálcio. As máculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeça em relação a gravidade e aceleração. Isso ocorre devido a massa da membrana otolítica, que deixa as máculas mais sensíveis. Apesar de a cúpula apresentar a mesma densidade que a endolinfa, é insensível à gravidade. Figura 4 - Células ciliadas dos CSC Fonte: Lundy, 2004 Figura 5 - Células ciliadas das máculas Fonte: Lundy, 2004

18 Inervação Labiríntica Para Eyzaguirre & Fidone apud Lima (2003), o labirinto é inervado pelo VIII par de nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acústico interno em dois ramos, o vestibular e o coclear, destinados respectivamente ao vestíbulo membranoso e canais semicirculares e ao ducto coclear. O nervo vestibular possui dois ramos, o superior proveniente do utrículo e dos canais semicirculares superior e horizontal, e o inferior, originário do sáculo e do canal semicircular posterior. Figura 6 - Nervo vestíbulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) Fonte: Vascularização do aparelho vestibular Quanto à vascularização, segundo Hain, Ramaswamy e Hillman (2002), a artéria labiríntica supre o sistema vestibular. Sua origem é variável, porém, geralmente é uma ramificação da artéria cerebelar anterior inferior. Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas ramificações, contudo o labirinto não tem uma rede anastomótica colateral e é altamente suscetível a isquemia. Apenas 15 segundos de uma cessação seletiva de fluxo sangüíneo eliminam a excitabilidade do nervo vestíbulococlear.

19 20 Figura 7 - Irrigação do aparelho vestibular Fonte: Herdman, Canais Semicirculares (CSC) Para Herdman (2002), os CSC s são em número de três para cada labirinto, sendo dois verticais e um horizontal: anterior ou superior (CSA), posterior ou inferior (CSP) e o horizontal ou lateral (CSH), respectivamente. Têm o formato de arco, que equivale a dois terços de um círculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra não ampular, pelas quais se abrem no vestíbulo ósseo por cinco orifícios, uma vez que os canais anterior e posterior se fundem na porção não ampular, denominada cruz comum. Estes estão dispostos em ângulo reto, englobando os três planos espaciais. Os canais superiores fazem um ângulo de 55 graus com o plano sagital, aberto anteriormente, os posteriores fazem um ângulo 45 graus com o mesmo plano e é aberto posteriormente. Já os laterais estão inclinados 30 graus anteriormente em relação ao plano horizontal, estando paralelo a este quando a cabeça está fletida em 30 graus. Os CSC s trabalham sinergicamente dois a dois, sendo que o CSC horizontal direito é par sinérgico com o CSC posterior esquerdo e o CSC posterior direito é par sinérgico com CSC anterior esquerdo. Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefação, chamada ampola, contendo uma crista. Esta por sua vez possui células de sustentação e células pilosas sensitivas. Os pêlos ficam imersos em massa gelatinosa, a cúpula. Se a cabeça começar a rodar, a inércia fará com que o líquido no canal fique para trás, resultando em curvatura da cúpula e dos pêlos das células pilosas. Essa curvatura dos pêlos resulta na excitação ou inibição das terminações nervosas vestibulares, dependendo da direção da curvatura. Os receptores dos canais semicirculares são sensíveis somente à aceleração ou à desaceleração rotacional.

20 21 Segundo Herdman (2002), os canais semicirculares fornecem informações sensoriais sobre velocidade, permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja igual à do movimento cefálico. Espera-se que o olho permaneça imóvel no espaço durante o movimento cefálico, possibilitando uma visão clara. Figura 8 - Aparelho vestibular Fonte: Herdman, Órgãos Otolíticos Segundo Lundy (2004), o sáculo e o utrículo não são sensíveis à rotação, mas respondem a posição da cabeça relativamente à gravidade e a aceleração e a desaceleração linear. Em cada saco está a mácula, que consiste em células pilosas encerradas em massa gelatinosa encimada por cristais de sais de cálcio. Esses cristais, os chamados otólitos, são mais densos que o líquido em torno e seu suporte gelatinoso. Mudar a posição da cabeça inclina a mácula, e o peso dos otólitos desloca a massa gelatinosa, curvando as células pilosas imersas. A curvatura dos pêlos estimula ou inibe as células pilosas e isso determina a freqüência das descargas dos neurônios no nervo vestibular. Para Herdman (2002), as estruturas otolíticas são dispostas de tal maneira que possam reagir a qualquer uma das três dimensões. Em um indivíduo em posição ereta, o sáculo está na vertical (plano sagital), enquanto o utrículo tem uma orientação mais horizontal (semelhante ao plano dos canais semicirculares laterais). Nesta postura, o sáculo pode detectar a

21 22 aceleração linear em relação ao seu plano, ao longo do eixo occipitocaudal e também o movimento linear ao longo do eixo ântero-posterior. O utrículo percebe a aceleração no plano, incluindo a aceleração lateral ao longo do eixo médio-lateral e também novamente o movimento ântero-posterior. Lundy (2004) ressalta que as informações dos canais semicirculares e dos órgãos otolíticos são transmitidas pelo nervo vestibular aos núcleos vestibulares no bulbo e ponte e também ao lobo flocolonodular do cerebelo. Os corpos celulares das aferentes vestibulares primárias estão no gânglio vestibular, dentro do canal auditivo interno. Figura 9 - Sáculo e Utrículo Fonte: Herdman, 2002

22 23 Figura 10 - Localização do sáculo e utrículo no aparelho vestibular Fonte: Lundy, Sistema Vestibular Central Cooke (1996) & Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os núcleos vestibulares têm conexões extensivas com o cerebelo, formação reticular, tálamo e córtex cerebral (córtex vestibular). As conexões com formação reticular, tálamo e córtex vestibular possibilitam ao sistema vestibular contribuir para a integração da vigília e sensação de consciência do corpo, assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente. As conexões cerebelares ajudam a modular o reflexo vestíbulo-ocular (RVO), manter a postura durante atividades ativas e estáticas e coordenar os movimentos dos membros. Figura 11 - Sistema vestibular central Fonte: Herdman, 2002

23 CONTROLE MOTOR Freqüência de disparos tônicos Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma freqüência de disparos tônicos de 80 pulsos por segundo, portanto mesmo quando a cabeça está parada, como durante o sono, o sistema vestibular ainda se encontra ativo. O movimento angular ou linear da cabeça pode aumentar ou diminuir a freqüência de disparos do sistema vestibular Reflexo Vestíbulo Ocular Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixação do olhar durante um movimento rápido da cabeça é garantido pelo reflexo vestíbulo-ocular (RVO). Os impulsos dos canais semicirculares vão para os núcleos vestibulares e de lá vão para os núcleos oculomotores. Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os núcleos oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao movimento da cabeça Mecanismo Push-pull Baloh & Hurnrubia (1990) dizem que o cérebro detecta o movimento da cabeça através da comparação entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares. Todos os canais semicirculares trabalham em pares, o canal semicircular anterior direito faz par com o canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa, os canais semicirculares horizontais formam um par também. À medida que a cabeça é rodada para direita, o canal semicircular horizontal direito aumenta sua freqüência de disparo (é despolarizado) enquanto o canal semicircular esquerdo tem sua freqüência de disparos diminuída (é hiperpolarizado). Figura 12 - Mecanismo do push pull Fonte: Lundy, 2004

24 Linha de Bloqueio da Inibição Segundo Sullivan (2004), a rotação da cabeça para o lado despolariza as células ciliadas do labirinto e causa um aumento na freqüência de disparo dos neurônios vestibulares para velocidades de cabeça de até a por segundo. Ocorre também uma hiperpolarização concomitante do labirinto oposto. Contudo, a hiperpolarização das células ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a freqüência de disparo para zero, ponto onde a inibição é bloqueada (linha de bloqueio da inibição) Sistema de Armazenamento da Velocidade Para Sullivan (2004), o sinal gerado pelo movimento da cúpula é breve, durando apenas o tempo em que a cúpula está defletida. A resposta é mantida, contudo, por um circuito de neurônios do núcleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema vestibular normal. O propósito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao cérebro que o movimento ainda está ocorrendo embora a cúpula não relate mais. 3.3 FUNÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular é um sistema sensório motor. Como sistema sensorial, o sistema vestibular é uma ferramenta importante no controle da postura. Na função de sistema motor, o sistema vestibular fornece informações ao sistema nervoso central (SNC) informações sobre a posição e o movimento cefálico e a direção da gravidade. O SNC utiliza estas inforamções para organizar para construir uma imagem da posição e do movimento corpóreo. O SNC utiliza as vias motoras descendentes, que recebem informações de outros tipos para controlar as posições estáticas da cabeça e do corpo e para coordenar os movimentos posturais. As quatro mais importantes funções do sistema vestibular enquanto um sistema sensório motor segundo Herdman (2002) são: a função na sensação e na percepção da posição e do movimento, na orientação cefálica e do corpo em relação à vertical, no controle da posição do centro e da massa corporal e na estabilização da cabeça durante os movimentos corporais. Todo este complexo mecanismo funciona com o único objetivo de manter a estabilidade cefálica e postural, e desta forma evitar quedas.

25 VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA Epidemiologia e considerações gerais Segundo Knobel apud Koenigkam (2005), a vertigem acomete 10% da população mundial, sendo que mais de 40% dos adultos já tiveram o sintoma em alguma época de suas vidas. Silva et al em seu estudo diz que a incidência da VPPB é alta, com 107 casos para pessoas ao ano, e ocorre em 50% das pessoas que sofreram traumatismo craniano. A VPPB é mais comum em mulheres e representa de 17% a 30% das consultas nos consultórios médicos. Segundo Lundy (2004), a VPPB é uma vestibulopatia periférica com inicio agudo da vertigem. O termo benigna indica não maligna, paroxística significa um inicio súbito de um sintoma e posicional denota a posição da cabeça como fator desencadeante. Herdman (2002) salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episódios breves de vertigem, precipitados por uma alteração rápida na postura da cabeça. Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos a patologia é de origem desconhecida (idiopática), mas pode ter como causas traumatismo craniano, disfunção hormonal ovariana no caso das mulheres, distúrbios metabólicos como diabete mellitus tipo I, insuficiência vértebro-basilar, pós-cirurgia geral ou otológica, substâncias ototóxicas, otite média crônica, distúrbios psíquicos, inatividade prolongada e afecções otoneurológicas. Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com VPPB verificou-se que as principais queixas incluíam falta de equilíbrio em 57% dos casos, vertigem em 53 % dos casos e problemas para andar com 48% dos casos. Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002), a remissão a patologia é comum, mas para os pacientes nos quais a vertigem episódica persiste, A VPPB pode ser intolerável, incapacitante e geralmente resulta em alterações significativas nas atividades normais Fisiopatologia Segundo Koenigkam et al (2005), estudos fisiopatológicos sugerem que fragmentos degenerados de otocônias, os detritos, da membrana do utrículo, deslocam-se para a região dos canais semicirculares, na maioria dos casos o canal semicircular posterior. Solomon (2000) concorda, revelando que o canal semicircular posterior pé o mais acometido, representando 93% dos casos de diagnóstico de VPPB sendo 85% unilateral e 8% bilateral,

26 27 essa prevalência se dá pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente tanto na posição ortostática como na posição supina. Conforme Herdman & Tusa (2002), existem duas teorias que visam explicar e embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB. A primeira teoria é chamada de cupulolitíase que foi descrita por Schuknecht (1969) propõe que os detritos degenerativos do utrículo aderem à cúpula do canal, na maioria das vezes o semicircular posterior, tornando a ampola sensível á gravidade. Esta teoria foi apoiada pela presença de depósitos basofílicos na cúpula do canal semicircular posterior nos pacientes com história de VPPB. A segunda teoria, a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman (2002) que sugere que os detritos degenerativos não estão aderidos à cúpula do canal semicircular, mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal. Boumans apud Herdman (2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxílio de microscópio, nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia. Segundo Koenigkam (2005), em ambas as teorias, o movimento cefálico do paciente promoveria a movimentação dos fragmentos que, por sua vez, acarreteriam uma estimulação inapropriada da cúpula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que não haja deflexão cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete representado pela vertigem e instablidade postural. Figura 13 - Canalitíase (canalithiasis) e cupulolitíase (cupulolithiasis). Fonte:

27 Vertigem e nistagmo O conflito sensorial segundo Herdman (2002) é caracterizado por nistagmo indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitíase ou canalitíase). Na cupulolitíase uma vez que a cúpula permanece defletida por todo o tempo em que o paciente fica na posição provocadora dos sintomas, o nistagmo e a vertigem continuam, mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptação central. A cupulolitíase é caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se movimenta para a posição provocadora, pela presença de nistagmo, que surge na mesma latência que as queixas de vertigem e pela persistência de ambos enquanto a cabeça for mantida na posição que provoca a condição. Esta forma de VPPB é relativamente incomum. Na canalitíase a latência das respostas é associada ao tempo necessário para que a cúpula seja defletida pela atração da endolinfa, Herdman (2002) salienta que a vertigem e o nistagmo são associados a uma deflexão relativa da cúpula. A sua redução, à medida que a posição é mantida, deve-se à cessação do movimento da endolinfa. Portanto a VPPB decorrente da canalitíase tem como características um atraso do inicio da vertigem geralmente de 1 a 40 segundos, depois de o paciente ter sido colocado na posição provocadora; pela presença de nistagmo, que surge na mesma latência que as queixas de vertigem; e por uma flutuação na intensidade da vertigem e do nistagmo, que aumentam e depois diminuem, desaparecendo dentro de 60 segundos. Este tipo é a forma mais comum de VPPB Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal semicircular posterior era acometido na VPPB, hoje se sabe que todos os três canais semicirculares, o anterior, o horizontal, e o posterior podem ser acometidos pela patologia. A identificação do envolvimento canal é baseada na direção do nistagmo observado quando o paciente movimenta a cabeça na posição provocadora, Herdman (2002) também salienta que uma observação cuidadosa da direção da fase reversa do nistagmo quando o paciente volta a se senta, também pode ser utilizada para a identificação de qual canal está envolvido no aparecimento dos sintomas. O tratamento será estabelecido de acordo com o problema adjacente (cupulolitíase ou canalitíase) e de qual canal são originados os sintomas.

28 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA VPPB Avaliação fisioterapêutica Segundo Zucco (2004) e Menon (2000), na anamnese é necessária a identificação, idade, sexo, queixa principal, duração, medicamentos utilizados e dados da história pregressa e atual da doença além de dados relativos á patologia. Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade é importante, pois algumas vestibulopatias são mais freqüentes em determinadas faixas de idade. Segundo uma observação de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um período de 4 anos, a faixa etária que mais apresentou diagnóstico de VPPB em números foi a de anos, a mesma analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianças, adolescentes, adultos jovens e idosos em uma faixa etária ampla que vai de 10 anos até 99 anos. Segundo Zucco (2004), Herdman (2002) e Sullivan (2004), o sexo é outro ponto importante, pela ligação do aparecimento da vertigem com as disfunções hormonais e metabólicas nas mulheres, já que estas disfunções podem levar á saída dos detritos da mácula do utrículo para um dos canais semicirculares. Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o desencadeamento dos sintomas são os movimentos bruscos da cabeça, essa informação necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente com as manobras cinético funcionais. Informações na história do paciente são importantes, como históricos de traumas cranianos, ingestão de substancias ototóxicas, distúrbios hormonais diagnosticados, doenças infecciosas no ouvido ou alterações emocionais. Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na história da doença atual do paciente o inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer, a relação das mudanças posturais associadas com as crises vertiginosas: rolar na cama, abaixar para pegar um objeto, olhar para cima, sair da cama, lavar o cabelo no banho e a ocupação profissional do paciente também são dados importantes para o correto diagnóstico. A mesma autora salienta a importância da avaliação do paciente com disfunção vestibular já que muitas delas apresentam sintomas semelhantes e a correta identificação da patologia é fundamental para o sucesso da terapia.

29 DHI Dizziness Handicap Inventory Conforme Herdman (2002), Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005), o DHI (ANEXO 1) é a avaliação da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepção de indivíduo acerca da interferência da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como método de acompanhamento da evolução clínica de uma intervenção terapêutica no indivíduo vertiginoso, é constituído de 25 perguntas que fornecem uma contagem numérica que varia de 0 a 100, tais perguntas estão divididas em três aspectos: funcional, físico e emocional. As perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas são agravados em diversas situações como: olhar para cima, caminhar por corredor de supermercado, executar atividades como esportes, dança ou tarefas domésticas, movimentos rápidos da cabeça, mudar de posição na cama, inclinar o corpo para frente. As perguntas do aspecto físico são as seguintes: se a vertigem e o desequilíbrio reduzem as viagens de negócio e lazer e a participação em atividades sociais como sair para jantar, ir ao cinema, dançar ou ir a festas, se a vertigem interfere nas responsabilidades profissionais e domésticas e se há dificuldade para dormir ou sair da cama, ler, executar tarefas caseiras ou de jardinagem, sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro. Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional são as que seguem: se, devido à vertigem, há sensação de frustração, medo ao sair de casa sozinho, vergonha perante outras pessoas, medo que pense que está intoxicado, dificuldade para se concentrar e de ficar sozinho em casa, se a vertigem já causou problemas com amigos e/ou familiares e se sente-se deprimido ou deficiente. Sendo que a resposta sim equivale a pontuação 4; às vezes corresponde a 2 e não a 0. Quanto maior a pontuação, maior o comprometimento induzido pela vertigem. A aplicação deste questionário dura em média de 10 a 15 minutos Cupulolitíase ou Canalitíase Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002), para a verificação do problema adjacente, ou seja, a canalitíase ou a cupulolitíase é necessário o entendimento de determinados parâmetros avaliativos. Os mesmos autores salientam que a VPPB clássica é caracterizada por episódios recorrentes de vertigem, que podem durar de 10 a 15 segundos no caso da canalitíase ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitíase. A vertigem está associada ao nistagmo e este apresentará características dependendo do canal acometido.

30 31 O acometimento do canal semicircular anterior resultará em um nistagmo de caráter torsional e com batimentos para baixo, já no caso do canal semicircular posterior o batimento será para cima. Para os canais semicirculares horizontais, estes apresentarão características ageotrópicas ou geotrópicas dependendo do tipo de problema adjacente. Segundo os mesmos autores existem também determinadas características de acordo com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP). O acometimento do ouvido do lado esquerdo resultará em nistagmo torsional horário e o acometimento do lado direito resultará em nistagmo torsional anti-horário. Estas características são importantes já que para a correta escolha do tratamento é necessário uma avaliação criteriosa. Tabela 1 - Características do nistagmo quanto a fisiopatologia. Fonte : Ganança, 2002 Canal semicircular acometido CSP esquerdo CSP posterior direito CSA anterior esquerdo CSA anterior direito CSH esquerdo CSH direito Provável fisiopatologia Canalitíase Cupulolitíase Canalitíase Cupulolitíase Canalitíase Cupulolitíase Canalitíase Cupulolitíase Canalitíase Cupulolitíase Canalitíase Cupulolitíase Características do nistagmo Vertical para cima e rotatório horário e < 60 seg. Vertical para cima e rotatório horário e > 60 seg. Vertical para cima e rotatório anti-horário e < 60 seg. Vertical para cima e rotatório anti-horário e > 60 seg. Vertical para baixo e rotatório horário e < 60 seg. Vertical para baixo e rotatório horário e > 60 seg. Vertical para baixo e rotatório anti-horário e < 60 seg. Vertical para baixo e rotatório anti-horário e > 60 seg. Horizontal inferior geotrópico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e > 60 seg. Horizontal inferior ageotrópico mais intenso com a orelha esquerda para baixo e > 60 seg. Horizontal inferior geotrópico mais intenso com a orelha direita para baixo e > 60 seg. Horizontal inferior ageotrópico mais intenso com a orelha direita para baixo e > 60 seg.

31 Diagnóstico cinesiológico funcional quanto ao comprometimento do canal A utilização do movimento para a reprodução dos sintomas da VPPB é importante já que deste modo o avaliador poderá verificar as características das crises vertiginosas do paciente como a posição desencadeadora, as características do nistagmo e a duração das crises. Segundo Herdman (2002) uma vez que a observação da direção e da duração do nistagmo é essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento, é importante que o paciente entenda o que deve esperar. Como o diagnóstico consiste na reprodução dos sintomas, o paciente deverá ser instruído a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a vertigem irá parar ou diminuir se ele mantiver a posição, isso o torna mais seguro e o estimula a realizar o teste. Se a história do paciente sugere qual lado foi afetado, é recomendado testar primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado. Para pacientes com histórico de náusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reprodução do nistagmo seja prejudicada pela lentidão. Recomenda-se a utilização das lentes ou óculos de Frenzel ou de um sistema de câmeras infravermelhas para evitar a supressão da fixação do nistagmo horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocação do nistagmo) Teste de Dix-Hallpike Este teste conhecido também como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike, esta manobra é reconhecida mundialmente para a avaliação da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e é o teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB. Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que será avaliado deverá estar inicialmente na posição sentada, com a cabeça rodada lateralmente conforme o lado a ser testado em aproximadamente 45º. O examinador deve segurar a cabeça do paciente e promover um movimento de deitar em decúbito dorsal. Ao ser deitado não deverá haver suporte para a cabeça do paciente. O nistagmo e a vertigem do paciente deverão ser avaliados segundos os parâmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitíase e cupulolitíase. (fig.15)

32 33 Figura 14 - Manobra de Dix Hallpike. Fonte: Teste de deitar de lado O teste de deitar de lado é uma manobra utilizada para o diagnóstico da VPPB nos canais semicirculares anteriores e posteriores. Segundo Herdman (2002) & Tusa (1998) neste teste o paciente deverá sentar-se na maca ou no local onde o teste será realizado com as pernas pendentes na borda da mesma. A cabeça do paciente é girada em 45 horizontalmente na direção oposta a do lado a ser testado, logo após o paciente deita-se rapidamente sobre o lado oposto a direção em que a cabeça está em rotação. Esta manobra coloca o canal semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de ação gravitacional e pode provocar uma resposta de canalitíase ou cupulolitíase. Com o paciente na posição deitada avalia-se a presença de vertigem e nistagmo no mesmo, logo após o paciente é colocado novamente na posição sentada e novamente a vertigem e o nistagmo são avaliados. O teste é realizado para ambos os lados. (fig.16) Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitíase do canal semicircular horizontal e a canalitíase do mesmo canal, o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para qualquer um dos lados, mas a duração e a direção do nistagmo seriam diferentes nestes dois tipos de VPPB. Segundo o mesmo autor, na cupulolitíase, o nistagmo persistente e a direção das fases rápidas são opostos à da terra sendo chamado assim de ageotrópca, já na canalitíase, o nistagmo é transitório e a direção das fases rápidas vai de encontro à da terra, chamado assim de geotrópico.

33 34 Figura 15 - Teste de deitar de lado Fonte: Herdman, Teste de Rahko WRW Para o diagnóstico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propôs como principal manobra cinético funcional de avaliação o teste Rahko WRW. Segundo o autor, o paciente deverá andar rápido para frente e por meio de comando verbal do avaliador, o mesmo deve girar 180 de forma brusca para o lado a ser testado, realizando o trajeto de volta na mesma linha do trajeto de ida. Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha para o lado comprometido. O examinador deverá avaliar o nistagmo e a vertigem para verificar se se trata de cupulolitíase ou canalitíase Teste de girar Este teste é empregado para o diagnóstico de VPPB no canal semicircular horizontal. Conforme Herdman & Tusa (1998) neste teste o paciente deverá deitar-se em decúbito dorsal com a cabeça flexionada em 20, a cabeça então é girada rapidamente para um dos lados e mantida nesta posição por até um minuto, deve-se então verificar se o paciente está experimentando qualquer sensação vertiginosa e a presença de nistagmo. (fig17)

34 35 Figura 16 - Teste de girar Fonte: Herdman, A VPPB E O IDOSO Conforme Herdman (2002), a queixa de tontura é um dos motivos mais comuns pelo qual os idosos visitam o consultório médico. A incidência da tontura aumenta com a idade e é responsável por 1,3% de todas as visitas às clinicas, por pessoas entre 45 e 64 anos de idade, 2,9% entre as com mais de 65 anos e 3,8% nas maiores de 75. Apesar de a tontura poder ser causada por várias condições clinicas diferentes, mas estima-se que 45% de todas as queixas de tontura sejam devido a disfunções vestibulares. A lesão vestibular pode ser a mesma dos indivíduos jovens, mas as conseqüências destas lesões podem ser agravadas pelas condições fisiológicas devido ao processo do envelhecimento. Ainda segundo a mesma autora as disfunções vestibulares podem piorar o quadro de instabilidade já presente no individuo idoso. A redução do número de células ciliadas e de neurônios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a redução na capacidade do sistema vestibular e de outros para executar uma compensação o individuo experimenta sintomas de disfunção vestibular. Segundo Herdman (2002) e Ganança (1998), a presença das otocônias nas máculas do utrículo e do sáculo torna essas estruturas sensíveis à ação da gravidade. Estes cristais são mantidos no lugar por uma substância aderente e em todas as pessoas existem uma degeneração e uma regeneração normal dos cristais. O processo degenerativo das otocônias do utrículo e do sáculo aumenta com a idade. Este processo favorece o aumento da incidência dos casos de VPPB nos idosos. O pico de casos idiopáticos da VPPB foi relatado como tendo um pico na sexta e sétima década de vida.

35 REABILITAÇÃO VESTIBULAR (RV) Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuízo de equilíbrio corporal, o qual pode ser recuperado devido à capacidade de plasticidade neuronal do sistema nervoso central. Esta neuroplasticidade pode ser estimulada através da reabilitação vestibular. Caovilla e Ganança afirmam que a estimulação do sistema vestibular através da reabilitação vestibular por meio de exercícios terapêuticos específicos de movimento ocular, cefálico, cervical e corporal visa a adaptação do comportamento motor vestibular com o propósito de recuperar o equilíbrio corporal causado por determinada vestibulopatia. Esta estimulação ocorre á nível dos núcleos vestibulares do tronco encefálico, a fim de melhorar o desempenho do paciente nas atividades de vida diária (AVD s), recuperando a perda funcional e prevenindo complicações. Os primeiros profissionais a defender o uso de exercícios para pessoas que sofriam de tontura e vertigem foram o médico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em pacientes que sofriam de doença de distúrbios vestibulares com sintomas de vertigem, mas somente após o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular é que foi possível entender o mecanismo das inúmeras patologias que acometem este sistema e com isso elaborar uma forma de tratamento adequada. Conforme Ganança et al (1999), a reabilitação vestibular procura estabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas. Segundo Bento (1998) a reabilitação vestibular envolve não só o sistema vestibular, mas também inúmeras estruturas que fazem parte do sistema de equilíbrio humano utilizando estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares A reabilitação vestibular na VPPB Segundo Sullivan (2004), os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o tratamento da VPPB incluem: 1. Recolocação dos detritos na mácula utricular; 2. Redução da vertigem associada com o movimento da cabeça; 3. Melhora do equilíbrio;

36 37 4. Educação do paciente sobre estratégias de autotratamento no advento de recorrência; 5. Retorno ás atividades de vida diárias envolvendo movimentos cefálicos. Bento (1998) salienta que os exercícios na reabilitação vestibular devem ser introduzidos lentamente, para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexível quanto à introdução de novos exercícios. À medida que os sintomas diminuírem, exercícios com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos. Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002), o sucesso do tratamento baseado na reabilitação vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido e se o detrito está em flutuação no canal semicircular (canalítiase ou ductolitíase) ou se está aderido á cúpula do canal semicircular (cupulolítiase). Ainda segundo a mesma autora, existem três tratamentos básicos para a VPPB quando o paciente ainda está confinado ao leito, cada um desses tratamentos tem suas próprias indicações de uso, são eles: o tratamento de reposição canalítica, exercícios de liberação ou reposicionamento e exercícios de habituação. Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciência responsável pela promoção, prevenção e reabilitação cinético funcional, na RV visa avaliar funcionalmente o equilíbrio corporal, observando a postura, a marcha e o desempenho do individuo na execução das atividades propostas durante o tratamento, implementando e potencializando exercícios que demandem maior participação do sistema vestibular e que visam melhorar o equilíbrio estático e dinâmico, ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento, a fim de prevenir quedas devido ao desequilíbrio Exercícios de habituação A habituação conforme Herdman (2002) refere-se a uma redução dos sintomas, produzida por sinais específicos. Ela ocorre a partir de uma exposição repetitiva ao movimento e presumivelmente é um processo central. O mecanismo e circuito neural não são bem conhecidos. Segundo a autora supracitada a habituação envolve o conceito de adaptação e este se refere às mudanças em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma informação. A adaptação é importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento, e na reposta a uma doença ou lesão. Existem evidências que o sistema vestibular pode ser modificado durante a fase aguda, após patologias unilaterais.

37 38 Segundo Caovilla e Ganança (1998) os exercícios de habituação têm como função reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que são enviadas pelo aparelho vestibular acometido pela VPPB, por meio de estímulos repetitivos prolongados nos receptores vestibulares. Estes exercícios com estímulos repetidos produzem reações nistágmicas menos intensas até seu desaparecimento. Os exercícios de habituação mais conhecidos dentro da reabilitação vestibular são os exercícios de Cawthorne e Cooksey e exercícios de Brandt Daroff.

38 METODOLOGIA Este estudo realizado foi de caráter analítico, descritivo e de revisão bibliográfica durante o período de Agosto de 2007 á Maio de 2008, onde foram catalogados livros, artigos científicos da área em questão coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da Amazônia (UNAMA), Universidade do Estado do Pará (UEPA), Universidade Federal do Pará (UFPA). O conteúdo teórico foi complementado por pesquisas em páginas de Internet que tratam do assunto, ligados e sociedades cientificas, universidades e institutos de pesquisa priorizando-se artigos científicos internacionais. Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais complicações e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB. Este protocolo foi idealizado após extensa revisão da literatura sobre os principais métodos de reabilitação e incluem manobras passivas e exercícios ativos. Objetivou-se uma reabilitação ampla que possibilitará o tratamento dos casos mais simples aos mais complexos e abrangendo indivíduos jovens e idosos, com uma intervenção imediata para a resolução mais rápida da doença.

39 40 5 PROTOCOLO DE TRATAMENTO O tratamento proposto será direcionado para o canal semicircular posterior, já que foi observado na literatura que este canal é o mais acometido entre os casos de VPPB. Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliação para a identificação do problema adjacente (canalítiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB através da análise do nistagmo e da vertigem do paciente. A avaliação destes parâmetros é fundamental, pois o tratamento inicial será direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada. Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a análise das principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais, físicos e emocionais do paciente. O DHI é parte importante da avaliação do paciente, já que este analisa a qualidade de vida do mesmo, e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliação comparativa do escore. O tratamento deverá ser composto de 15 sessões resguardando o período de cinco dias entre a 1 sessão e a subseqüente. A segunda sessão e as demais devem respeitar a freqüência de três vezes na semana e a duração de 30 a 40 minutos. O tratamento será iniciado no primeiro encontro após a avaliação. Alguns pacientes no inicio da doença ou com quadro sintomatológico severo deverão receber tratamento medicamentoso prescrito por seu médico durante esta fase do tratamento para amenizar o quadro de vertigem e manifestações neurovegetativas, pois muitos se sentirão incapacitados de locomover-se de sua residência para o ambulatório ou qualquer que seja o local de tratamento. Após análise das características do nistagmo e da vertigem realizadas na avaliação, o fisioterapeuta deverá proceder com os seguintes métodos de acordo com a fisiopatologia:

40 PARA O TRATAMENTO DA CANALITÍASE: Tratamento de reposição canalitica (Manobra de Epley) Esta manobra é utilizada nos casos de canalitíase e envolve uma única manobra na qual o paciente passa por uma série de posições cefálicas para movimentar os detritos. O paciente inicialmente é colocado na posição de Dix-Hallpike na direção do ouvido afetado e deverá ficar nesta posição por um ou dois minutos, após este período a cabeça do paciente deverá ser movimentada lentamente com uma extensão moderada para o lado sadio e nesta posição deverá ficar por um breve período, antes que o paciente faça uma rotação do corpo e deite-se de lado, com a cabeça virada em 45 para baixo na direção do chão. Uma breve crise vertiginosa e a presença de nistagmo poderão ocorrer nesta última posição, isto significa que os detritos estão se movendo dentro do canal. Mantendo a cabeça desviada na direção do lado não afetado e inclinada para baixo, o paciente senta-se lentamente. (fig.18) Figura 17 - Manobra de reposição canalítica Fonte:

41 PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITÍASE: Manobra de liberação (Manobra de Semont) Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma rápida e contínua, os seguintes movimentos: passar da posição sentada para o decúbito provocador da vertigem, girando a cabeça 45 para cima, permanecendo assim por dois a três minutos, passar pela posição sentada e assumir o decúbito lateral oposto, com a face ligeiramente voltada para baixo e a cabeça alinhada com o pescoço e corpo pelo terapeuta, por cinco minutos, caso o paciente não sinta vertigem sua cabeça deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para tentar liberar os detritos, permanecendo por mais cinco minutos nesta posição, e por último sentar para concluir a manobra. Esta manobra é utilizada para tentar recolocar os detritos localizados na cúpula para dentro da mácula utricular.(fig.19) Figura 18 - Manobra de liberação Fonte:

42 43 Após a realização das manobras adequadas o paciente deverá ser orientado quanto aos seguintes procedimentos pós tratamento: a) Utilizar um colar cervical por 48 horas após o tratamento e manter a cabeça na posição vertical incluindo o tempo de sono do paciente. Ao deitar o paciente poderá utilizar travesseiros para elevar a cabeça. b) Evitar a posição desencadeadora por até cinco dias após o tratamento inicial. c) Evitar inclinar o tronco para frente, deitar-se de costas ou mover a cabeça para cima, para baixo ou para os lados. Entre o tratamento inicial (1 sessão) e as sessões subseqüentes será resguardado um período de cinco dias onde após estes será realizada uma avaliação do quadro sintomatológico do paciente para verificar a necessidade de repetição do tratamento inicial. O tratamento inicial utilizando a terapia de reposição canalítica ou a manobra liberatória devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doença. A partir da segunda sessão serão iniciados os exercícios de habituação de Cawthorne e Cooksey (1946), este protocolo é utilizado para todos os tipos de VPPB. 5.3 EXERCICIOS DE HABITUAÇÃO DE CAWTHORNE E COOKSEY O protocolo de exercícios de Cawthorne e Cooksey é constituído de movimentos oculares em diferentes direções, de forma lenta e rápida; movimentos cefálicos em diferentes planos, com olhos abertos e fechados, de forma lenta e rápida; e exercícios corporais, como levantar e sentar, caminhar de olhos abertos e fechados, subir e descer rampas e escadas, além de algumas atividades e jogos com bola A recuperação do equilíbrio do paciente é possível porque esses exercícios estimulam a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperação de funções neurológicas centrais relacionadas ao controle do equilíbrio postural que estão prejudicadas ao estimular outras áreas do sistema nervoso central aptas para exercê-las adequadamente. O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman, 2002): A. Na cama 1. Movimentos oculares primeiro lentos, depois rápidos a. Para cima e para baixo b. De um lado para o outro

43 44 c. Concentrando-se no movimento dos dedos, desde 90cm a 30 cm da face 2. Movimentos cefálicos primeiro lentos, depois rápidos; depois com os olhos fechados. a. Para cima e para baixo b. De um lado para o outro B. Sentado 1. Igual A1 e A2 2. Igual A1 e A2 3. Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chão C. Em pé 1. Igual A1, A2 e B3 2. Mudar a posição sentada para a de pé, com os olhos abertos e fechados 3. Jogar uma bola pequena de uma mão para a outra (acima do nível do horizonte) 4. Jogar a bola de uma mão para a outra embaixo do joelho, alternadamente 5. Levantar-se a partir da posição sentada, girando durante o movimento D. Outros movimentos 1. Circular ao redor de uma pessoa que está no centro, que joga uma bola grande (que deve ser devolvida) 2. Andar pela sala com olhos abertos e fechados 3. Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados 4. Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados 5. Qualquer jogo que envolva a inclinação para frente e a extensão do tronco, como boliche, acertar objetos dentro de uma cesta de basquete. Cada série de exercícios deve ser realizada de forma progressiva com séries de 10 repetições para cada exercício do protocolo. Durante o período de tratamento e após o mesmo, deve-se orientar os pacientes quanto ao uso de exercícios domiciliares e neste caso devemos indicar os exercícios de Brandt- Daroff.

44 EXERCICIOS DE HABITUAÇÃO DE BRANDT - DAROFF Nos exercícios de habituação de Brandt-Daroff, o paciente passa de forma abrupta da posição sentada para o decúbito lateral que desencadeia a vertigem, com a cabeça inclinada 45 para cima em relação ao plano da maca, mantendo esta posição por trinta segundos. Em seguida, volta à posição sentada, nela permanecendo por 30 segundos e, então, passa para o decúbito lateral oposto com a cabeça rodada em 45 para cima, permanecendo assim por mais trinta segundos. (fig.20) Figura 19 - Exercicio de habituação de Brandt Daroff Fonte: FATORES DE INTERFERÊNCIA Determinados fatores intrínsecos e extrínsecos podem interferir de forma positiva e negativa durante o tratamento. Como fatores positivos podemos citar uma boa saúde geral, uma alimentação adequada, a prática de atividades físicas de maneira correta, o psiquismo estável e a motivação por parte do paciente quanto ao tratamento. Dentre os fatores negativos estão a automedicação, o uso de bebidas e alimentos que contenham cafeína, o alcoolismo, o fumo e o sedentarismo. A orientação ao paciente quanto estes fatores, são importante para o sucesso da terapia.