Diagnóstico Imunológico das Hepatites Virais

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1 Diagnóstico Imunológico das Hepatites Virais

2 O Fígado Limpa o sangue Regula os hormônios Ajuda na coagulação sanguínea Produz bile Produz proteínas importantes Mantém o nível de açúcar sanguíneo Etc O Fígado é essencial para a vida!!

3 Definição Hepatite é a inflamação do fígado Hepatite viral é a hepatite causada por infecção viral

4 Presença do vírus faz com que o sistema imune ataque o fígado, resultando em inflamação e perda de função Inflamação do fígado

5 Causas da Hepatite Aguda: Hepatite Viral Infecção não viral (bactéria, fungo, protozoários) Álcool Toxinas Drogas Isquemia Doenças auto-imune Doenças metabólicas Crônica: Hepatite Viral Álcool Drogas Doenças auto-imune Genética

6 Agentes da Hepatite Viral Vírus hepatotrópicos HAV HBV HDV HCV HGV HEV TTV SEN-V SAMBAN YOMBAN Etc Outros vírus Epstein-Barr Citomegalovírus Herpes simplex Adenovírus Rubéola Varicella Coxsackie B Echovírus Febre amarela Etc

7 Manifestações Clínicas (sintomas) das Hepatites Virais Anictérico (sem sinais de icterícia) Astenia (fraqueza) Anorexia Febre Mal estar Náusea Vômito Mialgia (dor muscular) Ictérico Colúria (urina escura) Acolia fecal (fezes claras) Icterícia (coloração amarelada da pele e mucosas)

8 Hepatites Virais Hepatite A B C D E Agente Etiológico HAV HBV HCV HDV HEV Família Picornaviriae Hepadnaviridae Flaviviridae Não classificado Caliciviridae Marcadores para Diagnóstico Anti-HAV IgM; Anti-IgG ou total HBs Ag; Anti-HBc total; Anti-HBc IgM; HBeAg; Anti-HBe; Anti-Hbs Anti-HCV; Antígeno do core HBs Ag; Anti-HBc IgM; Anti-HDV IgG; Anti-HDV IgM Anti-HEV IgM; Anti-HEV IgG Testes RT-PCR PCR; b-dna RT-PCR; NASBA; b-dna RT-PCR RT-PCR

9 Transmissão das Hepatites Virais Os 5 tipos principais HAV: transmissão fecal-oral Vacinas disponíveis HBV: fluidos corporais e sangue HCV: sangue HDV: co-infecção com HBV HEV: transmissão fecal-oral

10 Hepatite A Hepatite A Transmissão fecal-oral (mas pode ser também por alimentos contaminados e relações sexuais) Incubação de 2 a 6 semanas A proporção da forma sintomática e complicações aumentam com a idade (crianças são geralmente assintomáticas) Prevenção: higiene, medidas sanitárias, imunização, cozinhar bem os alimentos Tratamento: não específico, dieta controlada e descanso Não há doença hepática crônica

11 Hepatite A Vírus HAV Picornavirus (RNA fita simples) Humanos são os únicos hospedeiros naturais Sorotipo viral único (diferença antigênica entre cepas insignificante) Antígeno imunodominante: Conformacional Localizado no capsídeo viral Envolvido na neutralização mediada por anticorpos

12 Hepatite A Diagnóstico Curva sorológica da hepatite A Sintomas HAV fezes Viremia Meses após a infecção

13 Hepatite A Diagnóstico Curva sorológica da hepatite A Indicador de dano hepático Soro ou plasma ALT (alanina aminotransferase) Sintomas HAV fezes Viremia Meses após a infecção

14 Hepatite A Diagnóstico Curva sorológica da hepatite A 1 a 3 semanas após o início dos sintomas Detectável geralmente até 4 meses ALT (alanina aminotransferase) IgM anti-hav Sintomas HAV fezes Viremia Meses após a infecção

15 Hepatite A ELISA Captura de IgM Anti-HAV IgM Antígeno HAV+ anticorpo acoplado à uma enzima E S S S lavagens lavagens lavagens Anticorpos anti-igm humana adsorvidos IgM liga-se ao anticorpo Um segundo anticorpo, acoplado à uma enzima (peroxidase), liga-se ao complexo IgM-anticorpo Substrato é adicionado e convertido pela enzima em um produto com uma determinada cor. A coloração é proporcional à quantidade de IgM

16 Hepatite A Diagnóstico Curva sorológica da hepatite A Imunidade por toda a vida ALT (alanina aminotransferase) IgG anti-hav IgM anti-hav Sintomas HAV fezes Viremia Meses após a infecção

17 Hepatite A ELISA Indireto de IgG Anti-HAV IgG E S S S lavagens lavagens E lavagens P E E S Antígenos de HAV adsorvidos IgG liga-se ao antígeno Um anticorpo, acoplado à uma enzima liga-se ao complexo antígeno-anticorpo Substrato é adicionado e convertido pela enzima em um produto com uma determinada cor. A coloração é proporcional à quantidade de IgG

18 Hepatite B Hepatite B 2 bilhões de infectados; ~400 milhões com doença crônica; ~1 milhão de mortes por ano 90% dos adultos saudáveis infectados irão se recuperar e desenvolver anticorpos contra futuras infecções Transmissão: sangue, fluidos corporais, sexual (pode ocorrer semanas antes dos sintomas) Incubação: 1-6 meses Percent of Acute Hepatitis B Cases Developing Chronic Hepatitis B Infants 90% Children 50% Adults 5-10% Hepatitis B Foundation. Acute vs. Chronic Hepatitis B.

19 Hepatite B Resposta Imune Eficiente: elimina o vírus mas causa lesões celulares Deficiente: não elimina o vírus e dão poucos sintomas (crônicos)

20 Hepatite B Vacina e tratamento para HBV Vacina efetiva Adultos: 0, 1m e 6m Bebês: Parto, 1-2m; 6-18m (mãe HBsAg -) Parto (+Hep B ac), 1-2m;<6m (mãe HBsAg +) Opções de Tratamento: Interferon Alfa Lamivudine Adefovir dipivosil

21 Hepatite B Hepatite B Hepatitis B Crônica Cirrose Insuficiência hepática Câncer de fígado 25% das pessoas com hepatite B crônica terminarão com cirrose e/ou câncer de fígado sem nenhuma intervenção 60-80% de todos os câncer primários de fígado no mundo são causados por hepatite B crônica

22 Hepatite B Hepatite B Sintomas na fase aguda: Início insidioso Febre, mal estar e anorexia Náusea, vômito, desconforto abdominal e calafrios Icterícia, colúria, acolia fecal Declínio da febre e volta de apetite

23 Hepatite B Hepatite B Sintomas na fase crônica: Variável Fadiga, mal-estar, perda de apetite Surtos de icterícia Hepatomegalia e esplenomegalia Transaminases aumentadas

24 Hepatite B Vírus HBV DNA dupla fita (parcial) Replicação envolve a transcriptase reversa Antígenos principais: HBsAg = proteína de superfície (coat) (4 subtipos: adw, adr, ayw e ayr) HBcAg = proteína interna do core (sorotipo único) HBeAg = proteína secretada (função desconhecida)

25 Hepatite B Vírus HBV DNA dupla fita (parcial) Replicação envolve a transcriptase reversa Antígenos principais: HBsAg = proteína de superfície (coat) (4 subtipos: adw, adr, ayw e ayr) HBcAg = proteína interna do core (sorotipo único) HBeAg = proteína secretada (função desconhecida) Antígeno HBsAg é o primeiro marcador detectado: dias após infecção (antes da ALT) e permanece até 4 meses Partículas contendo HBsAg são liberadas no soro de pessoas infectadas (100 a 1000 vezes mais abundantes que o vírus completo) São imunogênicas e foram usadas como a primeira vacina comercial contra HBV

26 Hepatite B Vírus HBV DNA dupla fita (parcial) Replicação envolve a transcriptase reversa Antígenos principais: HBsAg = proteína de superfície (coat) (4 subtipos: adw, adr, ayw e ayr) HBcAg = proteína interna do core (sorotipo único) HBeAg = proteína secretada (função desconhecida) Anti-HBc-IgM: indicador de hepatite aguda e é o primeiro anticorpo detectado Anti-HBc-IgG: positivo por toda a vida (marcador de infecção prévia)

27 Hepatite B Vírus HBV DNA dupla fita (parcial) Replicação envolve a transcriptase reversa Antígenos principais: HBsAg = proteína de superfície (coat) (4 subtipos: adw, adr, ayw e ayr) HBcAg = proteína interna do core (sorotipo único) HBeAg = proteína secretada (função desconhecida) Antígeno HBeAg surge após o antígeno HBsAg e indica intensa replicação viral (~2,5 meses) Anti-HBe associado com dramático dimunição da replicação viral Anti-HBe marcador de soroconversão

28 Hepatite B: Algoritmo para diagnóstico de infecção por HBV HBsAg / anti-hbc total - / - + / - + / + - / + Negativo Incubação Hepatite B Anti-HBs Anti-HBc-IgM Imunidade Janela Hepatite Aguda HBeAg / anti-hbe Hepatite Crônica + / - : Aguda com replicação viral - / + : Crônica sem replicação (bom prognóstico) - / + : Soroconversão para anti-hbe + / - : Crônica com replicação (mau prognóstico) Carga viral

29 Hepatite B Curva sorológica da hepatite B Aguda Incubação Infecção aguda recente Infecção aguda tardia Imunidade/cura Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG Janela (HBsAg e anti-hbs) HBsAg HBeAg Anti-HBe Anti-HBs Meses após a infecção

30 Hepatite B Curva sorológica da hepatite B: soroconversão tardia Incubação Infecção aguda recente Infecção crônica Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG HBsAg HBeAg Anti-HBe Meses após a infecção

31 Hepatite B Curva sorológica da hepatite B: sem soroconversão Incubação Infecção aguda recente Infecção crônica Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG HBsAg HBeAg Meses após a infecção

32 Hepatite B: Algoritmo para diagnóstico de infecção por HBV HBsAg / anti-hbc total - / - + / - + / + - / + Negativo Incubação Hepatite B Anti-HBs + - Imunidade Janela

33 Hepatite B: Algoritmo para diagnóstico de infecção por HBV HBsAg / anti-hbc total - / - + / - + / + - / + Negativo Incubação Hepatite B Anti-HBs Anti-HBc-IgM Imunidade Janela Hepatite Aguda Hepatite Crônica

34 Hepatite B: Algoritmo para diagnóstico de infecção por HBV HBsAg / anti-hbc total + / + Hepatite B Anti-HBc-IgM + - Hepatite Aguda HBeAg / anti-hbe Hepatite Crônica + / - : Aguda com replicação viral - / + : Crônica sem replicação (bom prognóstico) - / + : Soroconversão para anti-hbe + / - : Crônica com replicação (mau prognóstico) Carga viral

35 ELISA Sandwich para HBsAg anti-hbsag HBsAg E S S S lavagens lavagens E E lavagens S E P E Anticorpos anti- HBsAg adsorvidos Antígeno liga-se ao anticorpo Um segundo anticorpo, acoplado à uma enzima (peroxidase), liga-se ao complexo antígeno-anticorpo Substrato é adicionado e convertido pela enzima em um produto com uma determinada cor. A coloração é proporcional à quantidade de antígeno

36 Resultados falsos para HBsAg Falsos-positivos Plasma heparinizado Hemoglobina ou bilirrubina Infecções agudas ou crônicas Doenças auto-imunes Doença hepática crônica Grávidas Falsos-negativos Janela do core Baixos níveis de HBsAg Mutante do gene S Co-infecção com HCV/HDV

37 Interpretação dos marcadores sorológicos HBsAg Anti- HBc total Anti- HBc IgM HBeAg Anti- HBe Anti- HBs Interpretação Hepatite B aguda Incubação +/ Sorocoversão anti-hbe Imune após infecção natural Adivinhem Crônico: mau prognóstico Crônico: bom prognóstico Possível mutante Janela sorológica do core Adivinhem Adivinhem

38 Interpretação dos marcadores sorológicos HBsAg Anti- HBc total Anti- HBc IgM HBeAg Anti- HBe Anti- HBs Interpretação Hepatite B aguda Incubação +/ Sorocoversão anti-hbe Imune após infecção natural Imune por vacinação Crônico: mau prognóstico Crônico: bom prognóstico Possível mutante Janela sorológica do core Possível imunodeficiência Infectado no passado, recém-nascido mas mãe +, baixa viremia, falso positivo

39 Hepatite C Hepatite C 170 milhões no mundo Transmissão: sangue (raramente sexualmente transmitidas) Incubação: 2 a 6 meses Infecção 1+ semanas antes dos sintomas (mas 75% são assintomáticos) Crônicos permanecem infecciosos 20% dos crônicos podem progredir para cirrose em 40 anos Pamela Anderson Steven Tyler

40 Hepatite C Vírus HCV Família Flaviviridae RNA fita-simples Grande diversidade genômica e muitos subtipos Difícil de tratar

41 Vírus HCV Genoma de 9.600nt que codifica uma única poliproteína de 3.000aa (que é clivada): Core, E1 e E2: Proteínas estruturais NS2 a NS5: Proteases, helicases e RNA polimerase (não-estruturais) Regiões conservadas: 5 e 3 não-codificadora Regiões hipervariáveis: E1 e E2 Hepatite C

42 Dificuldades de se desenvolver vacinas Diversidade genômica Não propagável in vitro Sem modelo animal adequado (apenas humanos e chimpanzés) Imunidade de um genótipo não protege contra outros genótipos Hepatite C

43 Diagnóstico para Hepatite C Curva sorológica da hepatite C IgG anti-hcv HCV RNA ALT (alanina aminotransferase) Sintomas Meses após a infecção

44 Diagnóstico para Hepatite C Triagem: Detectar anti-hcv (ELISA, Immunoblot) IgG anti-hcv Falsos positivos: Doença auto-imune Hepatite alcóolica Hipergamaglobulinemia Falsos negativos: Janela sorológica (~6 semanas para se detectar anticorpos) Imunossupressão (imuno deficiência, transplante, hemodiálise) Meses após a infecção

45 Diagnóstico para Hepatite C Testes confirmatórios: Detectar o vírus e a genotipagem (PCR, kits) IgG anti-hcv HCV RNA Meses após a infecção

46 Diagnóstico para Hepatite C Testes para monitorar danos e função hepática: Enzimas hepáticas (ALT, AST, GGT, LDH), Função (albumina, bilirrubina), Biópsia, Ultrasom IgG anti-hcv HCV RNA ALT (alanina aminotransferase) Meses após a infecção

47 Diagnóstico para Hepatite C anti-hcv Não reagente Reagente Immunoblot Positivo Indeterminado Negativo Carga viral e Genotipagem PCR quantitativo

48 Diagnóstico para Hepatite C Não reagente anti-hcv Reagente ELISA (3 a geração) Antígenos (C22-3p + C33c + C NS5) Sensibilidade ~99% Janela de 66 dias Immunoblot Positivo Indeterminado Negativo Carga viral e Genotipagem PCR quantitativo

49 Diagnóstico para Hepatite C anti-hcv Immunoblot (Western blot) Não reagente Reagente Immunoblot Identifica anticorpos específicos Teste é interpretado como positivo (2+ antígenos), indeterminado (1 antígeno) e negativo (0 antígenos) Não é mais utilizado nos EUA Positivo Indeterminado Negativo Carga viral e Genotipagem PCR quantitativo

50 Diagnóstico para Hepatite C anti-hcv Testes moleculares Não reagente Reagente Immunoblot Quantitativo (carga viral) e Qualitativo (presença ou ausência de RNA viral) Janela 11 a 16 dias Pode ser usado para avaliar a resposta do tratamento Problemas: grande variabilidade genética e necessidade de padronização internacional que permita normalizar os títulos virais em UI/ml (OMS) Positivo Indeterminado Negativo Carga viral e Genotipagem PCR quantitativo

51 Diagnóstico para Hepatite C anti-hcv Testes moleculares Não reagente Reagente Immunoblot COBAS Amplicor HCV Test (Roche) Detecta 50UI/m (Qualitativo) Teste utiliza RT para converter RNA viral em cdna, amplifica o alvo e hibridiza para detecção Positivo Indeterminado Negativo Carga viral e Genotipagem PCR quantitativo VERSANT HCV RNA Qualitative Assay Detecta 10UI/m (Qualitativo) TMA: transcription-mediated amplification. Teste usa RT para converter o RNA viral em cdna, RNA polimerase para amplificar as cópias de RNA (que podem ser transcritas novamente em cdna) VERSANT HCV RNA 3.0 Assay Teste Quantitativo bdna: Branched DNA. Não requer amplificação. O sinal da sonda de bdna é amplificado após sua ligação com o alvo.

52 Diagnóstico para Hepatite C anti-hcv Genotipagem Não reagente Reagente Immunoblot Abbott RealTime HCV Genotype II Detecta 6 genótipos (1 a 6) Usa sondas de nucleotídeos marcadas com fluoróforo específicas para cada genótipo Acurácia varia de % Positivo Indeterminado Negativo Carga viral e Genotipagem PCR quantitativo VERSANT HCV Genotype 2.0 Assay Detecta genótipos de 1 a 6 e 15 subtipos LiPA: Line Probe Assay

53 Hepatite D Hepatite D HDV é um vírus de RNA fita-simples circular Co-infecção com HBV (o HDV necessita de envelope do HBV para sua replicação)

54 Hepatite D Hepatite D Na co-infecção a evolução é semelhante à hepatite B aguda Na super-infecção (infecção por HDV em indivíduos com hepatite B crônica) a evolução é bem pior: maior dano hepático, maior cronicidade e hepatite fulminante

55 Diagnóstico para Hepatite D Detecção Presença do RNA viral Anti-HDV IgG Anti-HDV IgM HBsAg Anti-HBc IgM (coinfecção) Anti-HBc IgG (superinfecção)

56 Hepatite E Hepatite E Vírus RNA simples-fita Transmissão: fecal-oral, água contaminada por seres humanos ou animais infectados Prevalência em países em desenvolvimento Hepatite auto-limitada (1 a 4% de mortalidade) Mais comum em adolescentes e jovens Incubação de 15 a 60 dias

57 Diagnóstico para Hepatite E Sorologia (ELISA) Detecção de RNA viral no soro ou fezes Detecção do antígeno do HEV no fígado

58 Hepatite G Hepatite G Causada pelo vírus GBV-C (Flaviviridae) Relacionado filogeneticamente com HCV 3% da população mundial infectada Não evolui para crônicos Controversa associação com hepatite clínica Triagem de doadores é impraticável e desnecessária Tem mais?

59 Hepatites Virais Hepatite A B C D E Agente Etiológico HAV HBV HCV HDV HEV Família Picornaviriae Hepadnaviridae Flaviviridae Não classificado Caliciviridae Marcadores para Diagnóstico Anti-HAV IgM; Anti-IgG ou total HBs Ag; Anti-HBc total; Anti-HBc IgM; HBeAg; Anti-HBe; Anti-Hbs Anti-HCV; Antígeno do core HBs Ag; Anti-HBc IgM; Anti-HDV IgG; Anti-HDV IgM Anti-HEV IgM; Anti-HEV IgG Testes RT-PCR PCR; b-dna RT-PCR; NASBA; b-dna RT-PCR RT-PCR

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