Características do acesso e utilização de serviços odontológicos em municípios de médio porte

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1 3115 Características do acesso e utilização de serviços odotológicos em muicípios de médio porte Characteristics of the access ad utilizatio of public detal services i mediumsized cities ARTIGO ARTCILE Sôia Cristia Lima Chaves 1 Felipe Fagudes Soares 1 Thais Regis Araha Rossi 1 Maria Cristia Teixeira Cagussu 1 Adreia Cristia Leal Figueiredo 1 Deise Nogueira Cruz 1 Patrícia Ramos Cury 1 1 Uiversidade Federal da Bahia, Departameto de Odotologia Social, Faculdade de Odotologia. R. Araújo Piho 62, Caela Salvador BA. schaves@ufba.br Abstract This crosssectioal study sought to describe the mai characteristics of access ad utilizatio of primary ad specialized public detal services i two mediumsized cities i Bahia with 100 coverage of the Family Health Program. A survey of 952 households ad idividuals aged over 15 years was coducted. The mai variables aalyzed were: perceived oral health eeds, demad for the service, barriers of orgaizatioal access ad the type of service ad procedure utilized. The use of specialized public detal services was of 11.7 ad primary care was 26. I the city where there was greater use of public detal services, there was less use of private services. The mai barrier to access remaied i primary care (from 5.0 to 15.2). There was little iterface betwee secodary care a primary care, as oly 16.6 of users retured to this level of care. I coclusio, the mai barrier to access i cities with specific orgaizatioal ad geographic realities appears to be i primary detal care. Idividual prevetive actios were little reported. It is recommeded that barriers to access i primary care be elimiated, ad also that a protocol (cliical guides) be established to foster the cotiuity ad logitudiality of primary detal care. Key words Detal care, Access to health services, Health policy, Utilizatio Resumo Este estudo de corte trasversal descreve as pricipais características de acesso e utilização de serviços odotológicos básicos e especializados em dois muicípios de médio porte da Bahia com 100 de cobertura da Estratégia de Saúde da Família. Realizouse um iquérito com idivíduos de idade acima de 15 aos em 952 domicílios. As pricipais variáveis aalisadas foram a ecessidade de saúde bucal percebida, a procura pelo serviço, a barreira de acesso orgaizacioal e o tipo de serviço e o procedimeto utilizado. A utilização de serviços públicos odotológicos especializados foi de 11,7 e básicos de 26. No muicípio com maior utilização de serviços públicos odotológicos, foi meor o uso de serviços privados. A pricipal barreira de acesso situouse a AP (Ateção Primária), etre 5,0 e 15,2. Observouse pouca iterface da ateção secudária com a AP já que apeas 16,6 dos usuários retoraram a esse ível de ateção. Podese cocluir que a pricipal barreira de acesso, em muicípios com realidades orgaizacioais e geográficas específicas parece se situar a AP. Ações prevetivas idividuais foram pouco relatadas. Recomedase a redução de barreiras de acesso a AP, bem como a istituição de um protocolo que estimule a logitudialidade do cuidado esse ível. Palavraschave Assistêcia odotológica, Acesso aos serviços de saúde, Política de saúde, Utilização

2 3116 Chaves SCL et al. Itrodução As Pesquisas Nacioais de Amostra por Domicílios têm apotado maior utilização de serviços odotológicos pela população brasileira. Cotudo, aida persistem importates desigualdades o acesso a serviços odotológicos, sedo que a população de maior reda apreseta melhores codições de acesso a estes serviços, especificamete aos privados 13. Etraves a utilização dos serviços de saúde, icluido saúde bucal, têm sido relacioados a barreiras de acesso, tato orgaizacioais como geográficas 4. Além disso, apotamse diferetes padrões de cuidado o sistema de saúde brasileiro, ao cosiderar desigualdades a utilização dos serviços odotológicos em fução de categorias socioecoômicas 1. No âmbito do sistema público de saúde brasileiro, em 2004, foi formulada e laçada a ageda política brasileira a atual Política Nacioal de Saúde Bucal (PNSB) que tem, etre outros objetivos, a ampliação do acesso à ateção especializada através dos Cetros de Especialidades Odotológicas e Laboratórios Regioais de Próteses Detárias 5. Os Cetros de Especialidades Odotológicas são estabelecimetos de saúde que devem ofertar os serviços de diagóstico bucal, com êfase o diagóstico e detecção do câcer de boca, periodotia especializada, cirurgia oral meor dos tecidos moles e duro, edodotia e atedimeto pacietes com ecessidades especiais 6. Nesse setido, o acesso e a utilização dos serviços odotológicos especializados remetem à compreesão de parte do processo de geração da itegralidade como eixo orteador dos sistemas de serviços de saúde. Os dados atuais do processo de implemetação da PNSB mostram que foram implatados 878 CEO o Brasil, distribuídos em 735 muicípios, sedo a maior cobertura o estado de São Paulo 7. Estudos que aalisaram a implemetação dessa Política têm revelado que a itegralidade, equato articulação etre as ações de promoção, preveção e tratameto, além da iterface etre íveis de ateção, é maior quado há maior cobertura adequada das equipes de saúde bucal a ateção primária 8,9, quado os idivíduos são mais joves ou buscase tratameto edodôtico 8. Importates problemas o âmbito da ateção secudária odotológica têm sido levatados como a difícil acessibilidade, idetificada pela maioria dos usuários como a pricipal lacua 10 ; a taxa de utilização cosiderado a oferta potecial e a baixa utilização com possíveis barreiras orgaizacioais 11 ; a execução de procedimetos típicos de ateção primária 9,12,13, desviadose do objetivo cetral de garatir a itegralidade a saúde bucal através do acesso a procedimetos de maior desidade tecológica 8 ; além da iterface com a ateção primária 14 e com os serviços privados odotológicos as realidades estudadas. Tedo em vista a itegralidade das ações em saúde bucal defiida como pricípio pela Política Nacioal de Saúde Bucal/Brasil Sorridete fazse pertiete a avaliação do acesso e da utilização a serviços especializados e sua iterface com a ateção primária em muicípios com ampla cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF). Nesse setido, cosiderado a política em processo de implemetação 5,15 e as evidêcias já produzidas, este estudo visou descrever as pricipais características de utilização e acesso a serviços odotológicos públicos básicos e especializados em dois muicípios da Bahia com 100 de cobertura de ESF. Metodologia Foi um estudo trasversal realizado através de iquérito domiciliar de base populacioal em dois muicípios baiaos de médio porte (50 mil a 100 mil hab.), localizados a região metropolitaa de Salvador, itegralmete cobertos pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e que tiham implatado o Cetro de Especialidades Odotológicas (CEO) há pelo meos quatro aos. Dos 20 muicípios elegíveis com CEO e 100 de cobertura estimada de ESF a Bahia selecioaramse dois cosiderados exitosos (muicípios A e B) segudo a avaliação da coordeação estadual de saúde bucal. Sua idicação baseouse em relatórios de visitas técicas, bem como em produtos acioais de moitorameto e avaliação dos CEO pelo Miistério da Saúde. As uidades de referêcia e aálise foram o domicílio e os moradores. A composição da amostra foi feita tedo como base de aálise o setor cesitário a partir dos dados do ceso demográfico do ao Em cada muicípio, foram sorteados 10 setores cesitários, sedo sete da zoa urbaa e três da zoa rural de modo a garatir a proporcioalidade etre a população residete essas diferetes zoas muicipais. Para cada setor cesitário, foi feito o cálculo da amostra dos domicílios elegíveis tedo por objetivo estimar a proporção de pessoas com acesso à assistêcia odotológica, a qual foi coside

3 3117 rada uma prevalêcia de 50 (descohecida), um ível de cofiaça de 95 e erro amostral de 4. Para a zoa urbaa foram selecioados 50 domicílios e a zoa rural 45 domicílios por setor (tamaho míimo para todos os setores). Em decorrêcia da ausêcia de um cadastro atualizado de domicílios que possibilitasse uma seleção ao acaso, foi realizada em cada setor cesitário uma seleção sistemática daqueles a serem visitados a partir do estabelecimeto (mediate cálculo específico) de um padrão de aleatoriedade a ser seguido pelo etrevistador. Foram visitados, o período de juho a setembro de 2011, 958 domicílios os dois muicípios pesquisados, compodo dados de utilização de serviços odotológicos público e privado de 2539 idivíduos com idade superior a 15 aos. Deste total, foram etrevistados 1364 idivíduos o muicípio A e 1175 o muicípio B, de modo que ão houve perdas ou recusas. Os etrevistadores foram os Agetes Comuitários de Saúde treiados através de duas oficias com duração de quatro horas cada para aplicação do istrumeto de coleta de dados/ficha os domicílios. Em cada domicílio, foi etrevistado um iformatechave que respodeu pelos demais moradores. A ficha possuía questões sociodemográficas domiciliares (úmero de bes, reda familiar, aos de estudo do chefe da família, úmero de cômodos, úmero de moradores e sobre o recebimeto de beefícios sociais), questões sobre cada idivíduo residete aquele domicílio (sexo, idade, etia, escolaridade, situação trabalhista), além de questioametos relativos à ecessidade, ao acesso e à utilização de serviços de ateção odotológica (tipo de serviço utilizado público/privado, básico/especializado procedimetos realizados, tempo de marcação etre as cosultas, posse de ficha de referêcia e como foi obtido o acesso ao serviço especializado), referete ao período máximo de 12 meses aterior ao mometo da etrevista. Este estudo baseouse em coceitos oriudos do campo da Avaliação em Saúde. A utilização foi compreedida como ato de igressar e como resultado da iteração etre o comportameto do idivíduo que precisa do cuidado, do profissioal que o coduz detro do sistema de serviço de saúde e das próprias características deste ou forma de etrada o sistema de saúde para a realização de procedimetos, diagósticos, terapêuticos ou de reabilitação 17. O acesso foi compreedido como as características dos serviços que permitem que os mesmos sejam mais facilmete utilizados pelos usuários, iclusive como siôimo de acessibilidade 4. Assim, as pricipais variáveis de utilização foram a ecessidade de serviço odotológico o último ao, a procura pelo serviço público ou privado, a utilização propriamete dia, bem como as características sociodemográficas descritas por subgrupos por sexo e idade. As variáveis de acesso foram aquelas referetes à proporção daqueles que procuraram e ão obtiveram atedimeto (barreiras de acesso orgaizacioal) os diferetes íveis e tipos de serviço, além dos tempos decorridos etre a marcação e a cosulta especializada. Os tipos de procedimetos realizados tato a ateção primária como especializada também foram descritos, bem como a referêcia e cotrarreferêcia, como cotiuidade do cuidado, idicador de iterface etre AP (ateção primária) e AS (ateção secudária). O baco de dados foi costruído o programa Epidata 3.1 e os dados foram aalisados o pacote estatístico Miitab Foram calculadas as frequêcias simples e relativas e os respectivos quiquadrado para verificar as difereças etre os dois muicípios estudados com um ível de cofiaça de 95. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa do Istituto de Saúde Coletiva da UFBa. Todos os etrevistados assiaram o termo de cosetimeto livre e esclarecido, sedo assegurados o sigilo e a cofidecialidade das iformações. Foi estabelecido um termo de auêcia com as respectivas Secretarias Muicipais de Saúde. Resultados Observouse uma maior utilização dos serviços públicos odotológicos o muicípio A (30,0 utilizou a UBS e 14,1 o CEO). Etretato, este apresetou o maior percetual de pessoas que procuraram a ateção primária e ão coseguiram atedimeto (15,2), idicado possuir mais barreiras orgaizacioais de acesso que o B (5,0). Para acesso à ateção especializada pública ão houve barreira relevate visto que apeas 1,0 e 1,9 dos usuários, respectivamete A e B, ão obtiveram atedimeto, demostrado que a pricipal barreira de acesso pode estar situada a ateção primária. (Tabela 1). A difereça observada a procura pelo serviço odotológico etre os muicípios torase aida mais evidete ao aalisar o percetual de idivíduos que utilizaram a ateção básica em rela Ciêcia & Saúde Coletiva, 17(11): , 2012

4 3118 Chaves SCL et al. Tabela 1. Características de utilização dos serviços odotológicos públicos e privados em dois muicípios da Bahia de médio porte com 100 de cobertura do PSF. Bahia, Variáveis Muicípio A = 1326 Muicípio B = 1153 p valor Necessitou de tratameto odotológico? Procurou pelo atedimeto? Tipo de serviço odotológico utilizado UBS pública CEO Particular/covêio Barreiras de acesso (ão coseguiu atedimeto) UBS pública CEO Particular/covêio ,7 60,3 49,2 50,8 28,0 12,3 15,1 8,1 0,1 0, ,1 55,9 50,0 50,0 21,8 7,9 26,4 2,6 0,1 0,6 0,14 0,81 0,08 0,25 0,00 0,59 ção aos que procuraram algum tipo de atedimeto (A = 57,4 e B = 45,2), ratificado maior procura e uso dos serviços o muicípio A. Destacase que a utilização dos serviços odotológicos privados foi iversamete proporcioal ao uso de serviços públicos odotológicos; observouse que etre aqueles que procuraram os serviços públicos básicos, o Muicípio B apresetou meor percetual (23,2) que o A, o qual teve 30 de procura (p = 0,04). Em cotrapartida, os serviços privados foram os mais procurados o Muicípio B (26) em relação ao A, o qual obteve o percetual de 14,7, observado difereça estatisticamete sigificativa etre eles (p = 0,00) (Tabela 1). Com relação ao perfil socioecoômico daqueles que utilizaram o CEO o muicípio A, a maioria era do sexo femiio (68,2), parda (48,7), com faixa etária etre 15 e 35 aos (60,3), residete a zoa urbaa (63,5), com baixo ível socioecoômico 53,0 recebe até 1 salário míimo, 26,1 está desempregado e 56,3 é beeficiário de algum programa social e com mais de 8 aos de estudo (48,4) (Tabela 2). O muicípio B apresetou algumas características semelhates às do muicípio A, como a maioria do sexo femiio (72,4), com 15 a 35 aos (54,0), residete a zoa urbaa (60,0), desempregada (25,7) ou recebedo até 1 salário míimo (72,7) e com mais de 8 aos de estudo (39,0). Etretato, difere do muicípio A pelo maior percetual de egros (53,0), estudates (27,6) e que ão recebem beefício social (61,9) (Tabela 2). Numa possível aproximação ao pricípio da itegralidade, observouse que em ambos os muicípios a maioria realizou, ates de chegar ao CEO, algum procedimeto básico, seja as USF (88,8 e 81,6 respectivamete A e B) ou a iiciativa privada (A = 1,1 e B = 4,0) (Tabela 3). Cotudo, aida que a ateção primária ecamihasse o usuário com ficha de referêcia (77,8 e 89,1), ão havia retoro da cotrarreferêcia à AP (81,3 e 79,5), ou seja, este usuário ão costumava retorar para acompahameto, o que apota a ão cotiuidade do cuidado esse ível de ateção (Tabela 3). A média de dias para agedameto da primeira cosulta a ateção secudária foi meor o muicípio A (15,4; DP = 17,5) que o B (25,1; DP = 28,68), sedo a mediaa de 8 (715) e 15(18 30) dias, respectivamete. Percetualmete, temse que em ambos os muicípios, a maioria levou até 15 dias para a primeira cosulta, sedo o muicípio A um percetual aida maior (79,6) quado comparado ao muicípio B (62,8), com difereça estatisticamete sigificate (p valor = 0,01) (Tabela 3). Para a cosulta de retoro ao CEO, foi ecessário um tempo maior que o observado para o agedameto, com uma média de 20,4 (DP =

5 3119 Tabela 2. Características sociodemográficas da população acima de 15 aos que utilizou o serviço público odotológico especializado do Iquérito domiciliar de utilização dos serviços odotológicos em dois muicípios de médio porte da Bahia com 100 de cobertura da ESF. Bahia, Variáveis Sexo Masculio Femiio Idade Homes 1535 aos 3649 aos 5064 aos 65 aos ou mais Mulher 1535 aos 3649 aos 5064 aos 65 aos ou mais Etia * Braco Negro Pardo Zoa Urbaa Rural Reda familiar ** Até 1SM 1,1 SM até 2 SM Mais de 2 SM Trabalho atual Aposetados/afastados Doa de casa Estudates Outros Beeficiário de Programa Social Escolaridade Aalfabeto 14 aos de estudo 58 aos de estudo Mais que 8 aos de estudo Muicípio A = ,9 68,1 61,5 13,5 17,3 7,7 57,7 32,4 7,2 2,7 13,3 39,2 47,5 63,2 36,8 49,2 36,5 14,3 24,5 21,5 8,6 9,8 25,8 9,8 56,4 43,6 9,2 20,9 20,9 49,0 Muicípio B = ,7 70,3 55,6 37,0 7,4 54,7 26,6 14,0 4,7 4,6 53,4 42,0 61,5 38,5 70,7 24,0 5,3 14,3 24,2 6,5 13,2 26,4 15,4 35,2 64,8 4,4 22,0 34,0 39,6 p valor 0,72 0,55 0,73 0,76 0,03 0,73 0,03 Ciêcia & Saúde Coletiva, 17(11): , 2012 * Sem iformação, A = 5 e B = 3; ** Sem iformação, A = 37 e B = 16 35,2) e 30,6 (DP = 46,2) dias, respectivamete, e uma mediaa de 15 dias em ambos os muicípios. Observouse que 72,1 dos usuários levou até 15 dias para a cosulta de retoro o muicípio A, cotra 56,3 o B (p = 0,07). Com relação aos procedimetos odotológicos realizados pela ateção secudária, a extração (47,9), o exame radiográfico (30,7) e o tratameto edodôtico (26,6) foram os procedimetos mais utilizados o muicípio A, equa

6 3120 Chaves SCL et al. to que o B foram o exame radiográfico (47,6), a restauração (31,4) e o tratameto edodôtico (26,7). Importate ressaltar a pequea proporção de algus procedimetos típicos da ateção secudária, como a realização de biópsias e tratameto periodotal ( tratameto de gegiva, coforme pergutado aos usuários). Somete dois etrevistados relataram biópsia o muicípio A, equato que o B ão houve realização desse procedimeto. Além disso, o tratameto periodotal teve uma frequêcia muito baixa (A = 5,7 e B = 3,8). (Tabela 3). Por outro lado, observouse grade proporção de procedimetos típicos da ateção básica realizados os CEO, como a restauração detária, em especial o muicípio B, coforme relatado ateriormete, e a realização de limpeza (A = 25,5 e B = 20,9). (Tabela 3). A higiee bucal supervisioada, apesar de ser um procedimeto característico de primeira cosulta e essecial a todos os casos como parte da prática clíica cotidiaa, revelou um percetual bastate baixo, tato quado foi realizado o CEO (A = 5,7 e B = 10,4), quato a ateção básica (A = 7,6 e B = 6,2) para ambos os muicípios (Tabela 4). Etre os procedimetos odotológicos mais utilizados a ateção primária, destacouse a limpeza (A = 51,1 e B = 52,3), seguido pela restauração detária (A = 34,2 e B = 29,3) e a extração detária (A = 34,4 e B = 28,2). Importate observar o predomíio de procedimetos característicos de uma prática odotológica tradicioal, em detrimeto dos procedimetos prevetivos, visto o baixo percetual de aplicação de flúor (A = 12,5 e B = 18,3) e higiee bucal supervisioada (A = 7,6 e B = 6,2) quado comparado com os procedimetos restauradores (Tabela 4). Tabela 3. Características da acessibilidade aos serviço especializado de saúde bucal em dois muicípios de médio porte. Muicípio A ( = 192) e muicípio B ( = 105). Bahia, Variáveis Muicípio A = 163 Muicípio B = 91 p valor Realizou procedimetos básicos ates do especializado? *, a UBS, o setor privado Levou ficha de referêcia? ** Retorou com ficha de referêcia? ** Tempo (em dias) agedameto cosulta *** Até 15 dias Mais que 15 dias Tempo (em dias) para cosulta de retoro **** Até 15 dias Mais que 15 dias Tipo de procedimeto o CEO Higiee bucal supervisioada Limpeza Restauração detária Extração Tratameto periodotal Tratameto edodôtico Raios x ,8 0,6 9,8 78,5 21,5 19,4 80,6 79,7 20,3 73,0 27,0 6,1 25,1 11,7 47,2 6,1 27,0 30, ,6 5,6 13,8 89,1 23,8 18,8 81,2 64,2 35,8 59,6 40,4 11,0 20,9 31,9 22,0 4,4 27,5 50,5 0,14 0,06 0,81 0,03 0,23 0,45 0,96 0,17 0,03 0,94 0,04 * Sem iformação, A = 10, B = 4; ** Sem iformação, A = 19, B = 11; *** Sem iformação, A = 30, B = 11; **** Sem iformação, A = 37, B = 17

7 3121 Tabela 4. Procedimetos odotológicos realizados a ateção primária em dois muicípios da Bahia de médio porte com 100 de cobertura do PSF. Bahia, Tipo de procedimeto a AB Higiee Bucal Supervisioada Aplicação Tópica de Flúor Limpeza Restauração detária Extração detal Outros Muicípio A = ,6 12,5 51,1 34,2 34,4 17,1 Muicípio B = ,2 18,3 52,3 29,3 28,2 17,8 p valor 0,58 0,37 0,81 0,39 0,35 0,98 Ciêcia & Saúde Coletiva, 17(11): , 2012 Discussão Este estudo revelou uma utilização relativamete elevada de serviços públicos odotológicos em muicípios de médio porte. Houve difereças etre eles cuja hipótese pode estar relacioada a aspectos da dimesão político e técicoorgaizacioal como já expresso em outras pesquisas com efoques metodológicos distitos 12,18. Esses aspectos ão foram objeto de aprofudameto esta ivestigação, etretato um estudo que aalisou o sistema de saúde brasileiro chamou ateção de que o maior desafio ecotrado pelo SUS atualmete é político 1, além de outro apotar que as características de govero como seus propósitos e projeto, bem como sua capacidade podem iflueciar fortemete a orgaização dos serviços de saúde bucal 18. Cabe destacar também que a ecessidade de serviços de saúde bucal foi de 57,2, maior que a média ecotrada em estudo do Vigitel as capitais brasileiras (45,0) 19. Além disso, o presete estudo, a proporção dos que ão obtiveram atedimeto foi meor (15,2) que as capitais e também com meor uso de serviços privados, 36,5 cotra 63,2 o estudo de Peres et al. 19. Isso pode revelar melhor acesso a esses serviços públicos odotológicos em muicípios meores. Assim, apotamse possíveis elucidações para algus achados deste estudo como, maior utilização de serviços públicos odotológicos em relação aos privados o muicípio A quado comparado ao muicípio B, bem como, melhor acessibilidade orgaizacioal ao CEO, aida que teha apresetado meor barreira de acesso à ateção primária. Citase também o fato de ambos os CEO desevolverem ações típicas de AP, aspecto que corrobora com os achados de outras ivestigações 8,9,12,13,18. Em estudo multicêtrico, Tomasi et al. 20 revelaram que o modelo de saúde da família apreseta maior utilização de serviços odotológicos em relação ao modelo de UBS tradicioal. Tal evidêcia também foi ecotrada o presete estudo, com boa utilização de serviços odotológicos em muicípios de médio porte o modelo de saúde da família. Etretato, este estudo apota que uma cobertura uiversal da ESF por si só ão é capaz de superar problemas de acessibilidade a AP. Nesta perspectiva, um estudo realizado para aalisar o acesso às equipes de saúde bucal da ESF 21, também idetificou ão haver associação etre o acesso e a cobertura da equipe de Saúde da Família, revelado problemas de acessibilidade a esse ível de ateção. A utilização de serviços públicos odotológicos este estudo foi próxima daquela ecotrada em outro multicêtrico com idicadores de utilização em muicípios de grade porte 22, que também apotou ser o modelo ESB/PSF aquele com mais potecial de possibilitar maior acesso em relação ao modelo tradicioal. Cabe aalisar em que medida o maior acesso à ateção primária poderá sigificar melhor desfecho aos casos que ecessitem de outros íveis de complexidade do sistema de saúde. Cabe destacar também que, diferetemete de outros estudos, este reforça que a pricipal barreira está a AP e ão a ateção especializada pública 10. Nesse setido, estudos o Reio Uido, país com sistema acioal de saúde cosolidado, têm defedido um modelo do que seria uma iterface ideal etre a ateção primária (AP) e secudária (AS). Esta, perpassaria a equidade, a itegralidade, a eficiêcia e a efetividade do serviço aida que com coceitos distitos dos autores clássicos do campo da avaliação 23,24.

8 3122 Chaves SCL et al. A iterface ideal cotemplaria o acesso à ateção secudária de todos os casos refereciados sem barreiras; sistema de refereciameto para a AS dos procedimetos ão pertietes à AP; referêcias apropriadas, em tempo hábil e cotrarreferêcia à AP. É recomedado que os pacietes remetidos a tratametos especializados logos mateham seus cuidados de rotia com os profissioais da AP 25, como também defedido por Starfield 26. No presete estudo, os muicípios ivestigados estão distates de alcaçar a iterface ideal pretedida. Um dos aspectos fudametais já apotados por outros estudos está a baixa resolutividade de problemas a ateção básica com cosequete baixa valorização as Uidades Básicas de Saúde, além dos modelos tradicioais de acesso aos serviços com a persistêcia de filas evitáveis 9,27. A pouca utilização de procedimetos prevetivos idividuais em ambos os íveis de ateção revelam o predomíio do modelo de ateção curativo. Tal evidêcia já foi apotada o estudo de Chaves et al. 8 que, diferetemete do que recomeda Ferreira e Loureiro 28, a higiee bucal supervisioada deve ser ação cotidiaa e parte essecial da prática odotológica clíica, tato a AB quado o serviço especializado. Por outro lado, o estudo reforçou que, de fato, as mulheres cosultaram mais do que os homes, mesmo após ajustes para ecessidades de saúde. Estudos têm apotado o iteresse maior do gêero femiio pela sua codição de saúde, aida que isso teha levado a maior perda detal esse grupo em relação aos homes 3. Os dados do SB 2003 revelaram também uma maior utilização pelas mulheres, mas também uma proporção de utilização de serviços odotológicos o último ao de 34,8 etre os adultos joves (3544 aos) 29. Um aspecto da acessibilidade ão ivestigada este estudo foram as barreiras socioculturais relacioadas à posição socioecoômica, como a escolaridade e a reda, atualmete cosiderados preditores importates de utilização de serviços de saúde a medida em que estão relacioados a maior iformação e comportametos mais saudáveis. Ou seja, há um grupo de usuários que ecessitou, mas ão procurou atedimeto, o que também deve ser objeto de ivestigação com estudos de efoque qualitativo para o efretameto dessas barreiras culturais aos serviços de saúde. Vale destacar que a opção metodológica deste estudo ao eleger muicípios com 100 de cobertura da ESF e realizar iquérito de base domiciliar teve o ituito de respoder, também, lacuas metodológicas e de cohecimeto 30 acerca da ateção secudária odotológica o país. Cotudo, aida é ecessário explicar com outras ivestigações, as difereças aqui observadas etre o percetual de usuários com ecessidades setidas e àqueles que efetivamete buscaram o serviço, como também ivestigar possíveis determiações da posição do usuário o espaço social e a utilização da AS odotológica. Recomedase a redução de barreiras de acesso a AP com outras estratégias de marcação marcação permaete de cosultas, substituição de faltosos e elimiação de filas evitáveis 30 bem como um protocolo que estimule a cotiuidade e a logitudialidade do cuidado esse ível, coforme defedem outros autores 25,26. Aida que os problemas de acesso à assistêcia especializada sejam recohecidos 31,32, a boa capacidade resolutiva da ateção primária pode reduzir as grades filas de espera para esse ível de ateção. Recomedase assim o fortalecimeto da capacidade gerecial o ível local para melhor utilização dos serviços púbicos odotológicos. Colaboradores SCL Chaves foi coordeadora do estudo, desde sua cocepção, execução, aálise e redação fial. FF Soares, TRA Rossi foram coordeadores da coleta, bem como a aálise dos resultados e redação fial. MCT Cagussu, ACL Figueiredo, DN Cruz, PR Cury participaram a formulação do método, aálise e redação fial do artigo. Agradecimetos Este projeto agradece o fiaciameto do Edital FAPESBBA Pesquisa para o SUS: Gestão compartilhada em saúde PPSUS BA. MS/CNPq/ FAPESB/SESAB.

9 3123 Referêcias Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Maciko J. The Brazilia health system: history, advaces, ad challeges. Lacet 2011; 377(9779): Brasil. Istituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacioal por Amostra de Domicílio (PNAD). Brasília: IBGE; Brasil. Istituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacioal por Amostra de Domicílio (PNAD). Brasília: IBGE; Doabedia A. Los espacios de la salud: aspectos fudametales de la orgaizació de la ateció médica. México DF: Editora Biblioteca de la Salud; Pucca Jr GA, Costa JFR, Chagas LD, Silvestre RM. Oral Health Policies i Brazil. Brazilia Oral Research 2009; 23(Supl.):916. Brasil. Miistério da Saúde (MS). Secretaria de Ateção à Saúde. Departameto de Ateção Básica. Coordeação Nacioal de Saúde Bucal. Diretrizes da Política Nacioal de Saúde Bucal, Brasília, 2004 [acessado 2012 abr 10]. Dispoível em: saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/politica_acioal _brasil_sorridete.pdf Brasil. Miistério da Saúde (MS). Portal da Saúde. Miistério iveste R$ 2,7 bilhões em Saúde Bucal. [acessado 2012 abr 10]. Dispoível em: portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/oticia/3935/ 162/miisterioivester$27bilhoesemsaudebucal.html Chaves SCL, Barros SG, Cruz DN, Figueiredo ACL, Moura BLA, Cagussu MCT. Política Nacioal de Saúde Bucal: fatores associados à itegralidade do cuidado. Rev Saude Publica 2010; 44(6): Medeiros E. Os Cetros de Especialidades Odotológicas como suporte da ateção Básica: uma avaliação a perspectiva da itegralidade [dissertação]. Natal: Uiversidade Federal do Rio Grade do Norte; Lima ACS, Cabral ED, Vascocelos MMVB. Satisfação dos usuários assistidos os Cetros de Especialidades Odotológicas do Muicípio do Recife, Perambuco, Brasil. Cad Saude Publica 2010; 26(5): Chaves SCL, Cruz DN, Barros SG, Figueiredo AL. Avaliação da oferta e utilização de especialidades odotológicas em serviços públicos de ateção secudária a Bahia, Brasil. Cad Saude Publica 2011; 27(1): Soares CLM, Paim JS. Aspectos críticos para a implemetação da política de saúde bucal o Muicípio de Salvador. Cad Saude Publica 2011; 27(5): Souza GCA. Cetros de Especialidades Odotológicas: avaliação da ateção de média complexidade a rede pública da Grade Natal [dissertação]. Natal (RN): Uiversidade Federal do Rio Grade do Norte; Morris AJ, Burke FJT. Primary ad secodary detal care: how ideal is the iterface? Br Det J 2001; 191(12): Machado CV, Baptista TWF, Nogueira CO. Políticas de saúde o Brasil os aos 2000: a ageda federal de prioridades. Cad Saude Publica 2011; 27(3): Brasil. Istituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Ceso Brasileiro Geociêcias. [acessado 2011 abr 10]. Dispoível em: gov.br/home/dowload/geociecias.shtm Aderse R, Newma JF. Societal ad Idividual determiats of medical care utilizatio i Uited States. Milbak Mem Fud Q 1973; 51(1): Rossi TRA. A política de saúde bucal a ateção especializada em dois muicípios da Bahia: da etrada a ageda à sua implemetação. [dissertação]. Salvador: Uiversidade Federal da Bahia; Peres MA, Iser BPM, Boig AF, Yokota RTC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades o acesso e a utilização de serviços odotológicos o Brasil: aálise do Sistema de Vigilâcia de Fatores de Risco e Proteção para Doeças Crôicas por Iquérito Telefôico (VI GITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.): Tomasi E, Facchii LA, Thumé E, Piccii RX, Osorio A, Silveira DS, Siqueira FV, Teixeira VA, Dilélio AS, Maia MFS. Características da utilização de serviços de Ateção Básica à Saúde as regiões Sul e Nordeste do Brasil: difereças por modelo de ateção. Cie Saude Colet 2011; 16(11): Rocha RACP, Góes PSA. Comparação do acesso aos serviços de saúde bucal em áreas cobertas e ão cobertas pela Estratégia Saúde da Família em Campia Grade, Paraíba, Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(12): Pereira CRS, Rocalli AG, Cagussu MCT, Noro LRA, Patrício AAR, Lima KC. Impacto da Estratégia Saúde da Família sobre idicadores de saúde bucal: aálise em muicípios do Nordeste brasileiro com mais de 100 mil habitates. Cad Saude Publica 2012; 28(3): VieiraDaSilva LM, Hartz ZMA. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática a avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Jaeiro, Salvador: Fiocruz, EDUFBA; Hartz ZMA, Cotadriopoulos AP. Itegralidade da ateção e itegração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implatação de um sistema sem muros. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2): Morris AJ, Burke FJT. Primary ad secodary detal care: the ature of the iterface. Br Det J 2001; 191(12): Starfield B. Ateção primária: equilíbrio etre ecessidades de saúde, serviços e tecologia. Brasília: Orgaização das Nações Uidas para a Educação, a Ciêcia e a Cultura, Miistério da Saúde; Zaitter WM. Acessibilidade do paciete à cliica de especialidades de edodotia: estudo dirigido dos iscritos aguardado em fila de espera, os distritos de saúde Boa Vista e Cajuru do Muicípio de CuritibaPR. [dissertação]. São Paulo: Uiversidade de São Paulo; Ferreira CA, Loureiro CA. Custos para implatação e operação de serviço de saúde bucal a perspectiva do serviço e da sociedade. Cad Saude Publica 2008; 24(9): Ciêcia & Saúde Coletiva, 17(11): , 2012

10 3124 Chaves SCL et al Brasil. Miistério da Saúde (MS). Coordeação Nacioal de Saúde Bucal. SB Codições de saúde bucal da população brasileira : Resultados Pricipais. BrasíliaDF [acessado 2002 abr 10]. Dispoível em: br/beb/textocompleto/ Figueiredo N, Goes PSA. Costrução da ateção secudária em saúde bucal: um estudo sobre os Cetros de Especialidades Odotológicas em Perambuco, Brasil. Cad Saude Publica 2009; 25(2): VieiradaSilva LM, Esperidião MA, Viaa SV, Alves VS, Lemos DVS, Caputo MC, Cardoso MO, Chaves SCL, Souza LEPF, Sataa EM, Oliveira MCBA, Cuha ABO. Avaliação da implatação de programa voltado para melhoria da acessibilidade e humaização do acolhimeto aos usuários a rede básica: Salvador, Rev Bras Saúde Mater Ifat 2010; 10(Supl. 1): Solla J, Chioro A. Atecão ambulatorial especializada. I: Giovaella L, Escorel S, Lobato LVC, Noroha JC, Carvalho AI, orgaizadores. Políticas e sistema de saúde o Brasil. Rio de Jaeiro: Fiocruz; p Artigo apresetado em 30/04/2012 Aprovado em 17/07/2012 Versão fial apresetada em 30/08/2012