Os Custos da Doença (Cost of Illness) 09/04/2010. Economia da Saúde -ATS & Farmacoeconomia - Notas de Aula

Transcrição

1 Métodos de Avaliação Econômica em Saúde: Uma Introdução Giácomo Balbinotto Neto (UFRGS) Ricardo Letizia Garcia (UERGS) If we are ever going to get the optimum results from our national expenditure on the NHS we must finally be able to express the results in the form of the benefit and the cost to the population of a particular type of activity, and the increased benefit that would be obtained if more money were made available. [cf. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services. Nuffield Provincial Hospitals Trust, London, 1972.] 2 Os Custos da Doença (Cost of Illness) GARCIA (UERGS) 1

2 Cost of Illness (CoI) Um estudo do custo da doença (COI) visa determinar o impacto econômico total (custo) de uma doença ou condição de saúde sobre a sociedade, através da identificação, medição e avaliação de todos os custos diretos e indiretos. Esta forma de estudo enfoca os custos mas não aborda questões em relação a eficiência do tratamento. 4 Cost of Illness (CoI) Os estudos COI fornecem uma estimativa (em termos monetários) do impacto econômico total para sociedade, de uma doença em particular. 5 Cost of Illness (CoI) As análise do tipo CoI representam a primeira forma de avaliação econômica no setor saúde. O principal objetivo da CoI é avaliar os custos ou a carga econômica que uma doença impõe sobre a sociedade em termos de consumo recursos de cuidados de saúde e perda de produção. 6 GARCIA (UERGS) 2

3 Cost of Illness (CoI): Origens Os primeiros estudos utilizando a abordagem CoI remotam aos anos Os estudos modernos utilizando a CoI tiveram impulso com os trabalhos seminais de Fein, Mushkin, Weisbrod, Rice e outros no final dos anos 1950 e início dos Cost of Illness (CoI): Origens Em 1966, Dorothy Rice publicou um trabalho que propos um método para se estimar os custos da informação disponível com base nos dados existentes. Este trabalho tornou-se um padrão para trabalhos futuros utilizando a metodologia CoI. Ele estimava os custos da doença utilizando duas categorias analíticas: os custos diretos e indiretos. 8 Cost of Illness (CoI) CoI utiliza os dados referente ao uso dos recursos em saúde para traduzi-los em termos monetários (colocando uma unidade de custos em cada elemento de gastos). 9 GARCIA (UERGS) 3

4 Os Custos da Doença (Cost of Illness) Os estudos dos custos da doença (Costof-illness studies) são usados e demandados, de um modo geral, pelos formuladores de política governamental e não governamental, pesquisadores e companhias farmacêuticas. 10 Os Custos da Doença (Cost of Illness) As análises do tipo custo da doença são importantes para criar um conjunto de informações necessárias tanto à decisão sobre prioridades de investimento em saúde quanto para verificar o impacto da implantação de ações e programas no setor da saúde. 11 Os Custos da Doença (Cost of Illness) : Definições Custos da doença: são custos econômicos impostos por uma doença devido a prevenção, tratamento e perda de produto em termos de economia. Elementos chaves: - custo para o setor saúde e perda de produto; - custo do tratamento e prevenção (vetor de controle); - custos do tratamento por caso e agregados para o país; - custos em termos de idade: crianças e adultos. 12 GARCIA (UERGS) 4

5 Os Custos da Doença (Cost of Illness) Usos: Mostra a importância relativa das doenças; Informa sobre as escolhas de tratamento; Informa sobre os custos da prevenção e tratamento, bem como no desenvolvimento de novas abordagens (vacinas) 13 Dados: Os Custos da Doença (Cost of Illness) Definições consistentes; Custos por episódio de tratamento ou por ano ou por estágio ou ainda por tipo de doença; Incidência / Prevalência; Opções potenciais e correntes, custo e efetividade. 14 Os Custos da Doença (Cost of Illness) Estudos baseados na prevalência: buscam estimar todos os custos para uma população numa dada área geográfica para um dado período de tempo (geralmente um ano). Tais estudos são úteis para os formuladores de política econômica em saúde para o planejamento econômico e decisões orçamentárias. 15 GARCIA (UERGS) 5

6 Os Custos da Doença (Cost of Illness) Prevalência é o número de pessoas, em uma determinada população, que têm uma doença específica ou condição em um ponto do tempo, geralmente o tempo em que um inquérito é feito. Incidência - é a frequência (número) de novas ocorrências de doenças, lesão ou morte, isto é, o número de transições de saudável para doente, de não lesado para lesado ou de vivo para morto, na população estudada, durante o período de tempo que está sendo estudado. 16 Os Custos da Doença (Cost of Illness) Estudos baseados na incidência buscam estimar os custos ao longo da vida para novos pacientes com doenças, do diagnóstico a cura ou, no caso de doenças crônicas, até o desfecho (morte). Estes estudos são úteis quando se estima os efeitos de um tratamento sobre os custos futuros. 17 Os Custos da Doença (Cost of Illness) Top-down-studies utilizam bancos de dados estatísticos e registros para estimar os custos para uma dada amostra de prevalência (prevalence sample). O problema com esta abordagem é que em muitos países os custos não são encontrados nos registros e os custos totais serão subestimados. 18 GARCIA (UERGS) 6

7 Os Custos da Doença (Cost of Illness) Botton-up studies os custos são coletados diretamente de uma amostra de pacientes, tanto retrospectivamente usando prontuários e questionários como prospectivamente utilizando uma amostra para um dado período de tempo. O problema com esta abordagem é a de assegurar que a amostra seja não viesada e representativa para o total dos pacientes na população. 19 Prevalência e Custos de Doenças nos EUA GARCIA (UERGS) 7

8 Os Custos da Doença: Estágios A essência dos métodos empregados na avaliação dos custos das doenças (cost of illness - COI studies) é: Reconhecimento dos casos; Identificação dos custos; Listagem dos custos; Medição dos custos; Avaliação. dos custos gerados por uma doença. 22 Os Custos da Doença: Reconhecimento dos Casos Isto é feito com base em estatísticas nacionais, se disponíveis, ou por extrapolação para toda a população, a partir de um survey (amostra); Este estágio sofre das limitações de dados epidemiológicos sobre os quais é baseado, tal como a dificuldade de definição da doença, conhecimento incompleto sobre a história natural da doença, não notificação de casos etc. 23 Os Custos da Doença: Identificação dos Custos Este estágio consiste em identificar os custos gerados por todo os caso da doença. 24 GARCIA (UERGS) 8

9 Implicações da CoI - provê dados que permitem uma avaliação econômica posterior; - leva a um aumento da consciência dos formuladores de política econômica sobre determinadas doenças; - pode levar a decisões incorretas e,m termos de política econômica, visto que ela se concentra apenas nos custos e não nos custos e benefícios. 25 Críticas ao CoI A metodologia COI tem sido criticada devido ao fato de que leva em conta apenas os custos dos recursos e não os ganhos de utilidade da redução da doença. Os estudos que utilizam a abordagem COI não comparam os usos alternativos dos recursos, e portanto, não podem ser adequados para medirem os custos de oportunidade. 26 Críticas ao CoI A abordagem CoI estima os custos médicos diretos associados com uma doença, bem como os custos indiretos resultantes da perda de rendimentos. Contudo eles não incluem e não levam em conta os custos intangíveis resultantes da dor e sofrimento, o valor da perda do tempo de lazer e os benefícios das medidas preventivas para reduzir o risco das doenças. 27 GARCIA (UERGS) 9

10 Os Estudos dos Custos da Doença e suas Perspectivas 28 Burden of Illness (BoI): Burden of Illness (BoI) Os estudos BoI reportam os números de pacientes afetados por uma doença, os dias usados em hospitais, visitas médicas, cuidados de enfermagem, uso de medicamentos, etc. 30 GARCIA (UERGS) 10

11 Burden of Illness (BoI) BoI não consistem em avaliações econômicas eles não medem os efeitos sobre uma intervenção e nem examinam as mudanças marginais nos custos e resultados dos cuidados em saúde. Eles não ajudam os tomadores de decisão a usar os recursos de modo mais eficiente, mas descrevem os níveis correntes de uma doença e os custos que surgem e resultam dela. 31 Burden of Illness (BoI): Medição Risco ou incidência cumulativa, é uma medida da ocorrência de novos casos da doença de interesse em uma população. O risco é a proporção de indivíduos livres de eventos que, em média, irão contrair uma doença em um determinado período de tempo. R = (novos casos/pessoas em risco). O risco de uma doença situa-se entre [0, 1]. 32 Burden of Illness (BoI): Medição Prevalência: existência da doença numa população; descreve o número de casos registrados numa população durante um dado período de tempo. A prevalência é a proporção de uma população que tem a doença de interesse em um determinado momento. A prevalência varia entre [0, 1]. 33 GARCIA (UERGS) 11

12 Burden of Illness (BoI): Medição Incidência: descreve o número de novos casos de uma doença que ocorre numa população num dado período de tempo. A taxa de incidência mede a rapidez com que se desenvolvem novos casos da doença em interesse. 34 Burden of Illness (BoI): Medição Sobrevida: é a probabilidade de permanecer vivo por um período de tempo. Para uma doença crônica, por exemplo, a sobrevida e em cinco anos são usadas como indicador da gravidade da doença e do prognóstico. 35 Burden of Illness (BoI): Medição Coeficiente de letalidade: é a propensão de uma doença em causar a morte dos pacientes afetados. 36 GARCIA (UERGS) 12

13 Burden of Illness (BoI): Medição Mortalidade número de mortes causados por um doença; Morbidade descreve a ocorrência de uma doença numa população (consultas primárias, número de admissões em hospitais); 37 Burden of disease attributable to contraception by WHO region, Budget Impact Analysis GARCIA (UERGS) 13

14 Budget Impact Analysis (BIA) BIA estima os efeitos e impactos financeiros referentes a uma intervenção sobre um plano ou programa de saúde ou ainda uma medida legislativa ou ação judicial. A BIA atualmente é requerida pelos planos de saúde nos EUA, Canadá. No Brasil ele também será requerido GARCIA (UERGS) 14

15 Metodologia BIA Patient population numbers by patient type (e.g., disease severity) Old Treatment mix by patient group Annual incidence of drug side effects and disease symptoms Difference in annual budget and health outcomes -Medical costs -Societal service costs New Treatment mix by patient group Annual incidence of drug side effects and disease symptoms -Symptoms days - Side-effect days Mauskopf JA et al. Budget impact analysis: review of the state of the art. Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 5(1), (2005) 43 Budget Impact Analysis (BIA) Bibliografia Mauskopf JA et al. Budget impact analysis: review of the state of the art. Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 5(1), (2005) Trueman P et al. Developing Guidance for Budget Impact Analysis. Pharmacoeconomics 19(6) (2001) 44 Site Recomendado GARCIA (UERGS) 15

16 46 Métodos de Avaliação Econômica em Saúde AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA Quais são os tipos de análises econômicas? Análise de minimização de custos (AMC) Análise de custo-benefício (ACB) Análise de custo-efetividade (ACE) Análise de custo-utilidade (ACU) 48 GARCIA (UERGS) 16

17 Análise de Minimização de Custos Análise de Minimização de Custos A análise de minimização de custos é um tipo de análise farmacoeconômica que compara duas terapias alternativas somente em termos de custo, porque seus resultados (efetividade e segurança) se mostram, ou espera que sejam idênticos. 50 Análise de Minimização de Custos A decisão de se realizar um estudo de custo minimização deve ser feita apenas quando houver evidência clínica de que uma intervenção e suas alternativas têm a mesma eficácia. 51 GARCIA (UERGS) 17

18 Análise Custo Mínimo (ACM) DESCRIÇÃO Tipo de Avaliação: Minimização de Custos Medida de Custos: Unidades Monetárias Medida de Efeitos: Efeitos iguais Análises: C A - C B Vantagem: Simplicidade na aplicação Limitação: Nº reduzido de terapias com efeitos similares 52 Análise Custo Mínimo (ACM) A ACM compara duas alternativas de medicamentos, que tenham o mesmo resultado, e escolhe aquela com menor custo, ou seja, é apenas a busca da alternativa mais barata (os efeitos sobre a saúde que resultam das tecnologias comparadas são similares). 53 Análise Custo Mínimo (ACM) Avaliação baseada na minimização de custos pode ser considerada um caso particular de análise custo-efetividade, em que a regra de decisão é a de selecionar o medicamento que minimiza os custos da terapêutica. 54 GARCIA (UERGS) 18

19 Análise Custo Mínimo (ACM) É a forma mais simples de avaliação econômica (somente os custos são submetidos a comparações), pois as eficácias ou efetividades das alternativas comparáveis são assumidas como sendo equivalentes entre si. 55 Análise Custo Mínimo (ACM) Para o uso desta análise é necessário que existam evidências que as diferenças de resultado entre as alternativas são inexistentes ou pouco importantes. 56 Análise Custo Mínimo (ACM) Este tipo de análise é útil na comparação de doses e vias de administração diferentes do equivalente genérico para os quais os efeitos são absolutamente semelhantes, selecionandose o de menor custo. 57 GARCIA (UERGS) 19

20 Análise Custo Mínimo (ACM) Simulação de uma Analise de Minimização para 2 antibióticos com perfis de eficácia e segurança equivalentes para uma mesma situação. Item de custo Antibiótico A Antibiótico B Eficácia 96% 95% Tempo de Reposta 5 dias 7 dias Preço de 1 fr-amp R$ 59,00 R$ 56,00 Posologia 1 frasco/ampola a cada 4 h (6 aplicações /dia) Custo do Medicamento R$ 1.770,00 R$ 1.568,00 Custo de Internação R$ 100,00 * 5 dias = R$ 500,00 Custos de Exames Custos de Infusão Custos Totais 1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 25,00 1 frasco/ampola a cada 6 h (4 aplicações /dia) R$ 100,00 * 7 dias = R$ 700,00 1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 35,00 R$ 10 x 6 apl x 5 dias = R$ 300 R$ 10 x 4 apl x 7 dias = R$ 280 R$ 2.595,00 R$ 2.583,00 Análise Custo Mínimo (ACM) CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFÁLEIA CRÔNICA (exemplo hipotético) Hipótese Inicial: 100% de eficácia no tratamento Item de custo Remédio A Remédio B Preço do Medicamento R$ 0,20 p/comprimido R$ 0,15 p/comprimido Número de comprimidos diários 6 comprimidos 9 comprimidos Custo Diário R$ 1,20 R$ 1,35 Duração Média do Tratamento 2 dias 2 dias CUSTOS TOTAIS (A) R$ 2,40 R$ 2,70 Remédio A deverá ser escolhido segundo o critério do custo mínimo. Análise Custo Mínimo (ACM) CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFÁLEIA CRÔNICA (exemplo hipotético) Hipótese: Falha no tratamento Item de custo Remédio A Remédio B Consulta médica para avaliação da cefaléia crônica 1 consulta 1 consulta Custo da consulta R$ 25,00 R$ 25,00 % de pacientes que precisam da consulta médica 5% 3% Custo Ponderado da Consulta R$ 1,25 R$ 0,75 Medicações Suplementares R$ 3,00 p/dose R$ 3,00 p/dose Número de Doses Diárias 2 2 Duração Média do Tratamento 5 dias 5 dias % de pacientes que usam esta medicação 50% 50% Custo da medicação suplementar R$ 15,00 R$ 15,00 Freqüência de Pacientes que vão precisar do tratamento 5% 5% Custo Ponderado da Medicação Suplementar R$ 0,75 R$ 0,75 CUSTOS DA FALHA DE TRATAMENTO (B) R$ 2,00 R$ 1,50 CUSTO MÉDIO FINAL DO TRATAMENTO (A + B) R$ 4,40 R$ 4,20 Remédio B deverá ser escolhido segundo o critério do custo mínimo. GARCIA (UERGS) 20

21 Análise Custo Mínimo (ACM) LIMITAÇÕES Esta avaliação só pode ser aplicada quando já está demonstrada equivalência entre os tratamentos. Nestas situações é suficiente comparar os custos, a fim de selecionar a opção mais barata. Análise Custo Mínimo (ACM) LIMITAÇÕES & VANTAGENS A análise de minimização de custos (AMC) tem a vantagem de ser mais simples de ser realizada porque se pressupõe que os desfechos sejam equivalentes. Assim, apenas os custos da intervenção são comparados. A vantagem do método ACM é também sua desvantagem: A ACM não pode ser utilizada quando os desfechos das intervenções são diferentes. [cf. Rascati (2010, p.24)] 62 Análise Custo Mínimo (ACM) APLICAÇÕES (a) realização de pequenas cirurgias ambulatoriais ou em hospitais. O resultado deve ser o mesmo número de cirurgias realizadas com a mesma probabilidade de sucesso. (b) Tratamento domiciliar versus tratamento c/internação para pacientes psiquiátricos. 63 GARCIA (UERGS) 21

22 Análise Custo Mínimo (ACM) APLICAÇÕES (c) A ACM é frequentemente aplicada na comparação entre genéricos e medicamentos de marca e na comparação de vias de administração diferentes. 64 Análise Custo Mínimo (ACM) A análise de minimização de custos é o mais simples entre os quatro tipos de análises farmacoeconômicas, pois seu foco está na medição do lado esquerdo da equação farmacoeconômica - os custos sendo que o lado direito da equação os desfechos são supostamente idênticos (ou descobre-se ser idêntico). Entretanto, esse método é de uso limitado por só poder comparar alternativas com desfechos idênticos. [cf. Rascati (2010, p.57)] 65 Análise Custo Mínimo (ACM) As análises de custo-mínimo são raramente utilizadas no caso de tratamentos novos, uma vez que o motivo maior para seu desenvolvimento é melhorar os desfechos. Contudo, muitas vezes novas formulações de medicamentos existentes, novos métodos de administração de tratamentos ou aperfeiçoamentos técnicos de procedimentos podem alterar profundamente a estrutura de custos das intervenções em saúde sem afetar os desfechos. [cf. Kobelt (2008, p.72)] 66 GARCIA (UERGS) 22

23 Análise Custo Mínimo (ACM) Exemplo #1 [cf. Kobelt (2008, p.72)] Um grande número de intervenções cirúrgicas tradicionalmente executadas como procedimentos hospitalares são agora realizadas em ambiente ambulatorial, graças às melhorias nas técnicas de anestesia e cirurgia. Muitas vezes o resultado da cirurgia é idêntico, seja executada em ambiente hospitalar ou ambulatorial. No entanto, os custos de hospitalização serão significativamente diferentes para as duas alternativas,e, portanto, os dois tipos de cirurgia podem ser comparados em uma análise de custo-minimização. 67 Análise Custo Mínimo (ACM) Exemplo #2 [cf. Kobelt (2008, p.72)] Administrar um medicamento por infusão intravenosa, injeção intramuscular, subcutânea ou via oral implica custos diferentes. Entre outras, as diferenças na duração da infusão, no número de injeções necessárias durante o dia, a necessidade das injeções serem administradas por um profissional de saúde ou poderem ser auto-administradas etc, influenciarão os custos. 68 Análise Custo Mínimo (ACM) Aplicação GARCIA (UERGS) 23

24 Análise de Custo-Benefício Análise Custo-Benefício (ACB) A análise de custo-benefício é uma técnica analítica derivada da teoria econômica que enumera e compara custos líquidos de uma intervenção de cuidados em saúde com os benefícios que surgiram como uma consequência dessa intervenção. Para esta técnica, ambos os custos líquidos e os benefícios da intervenção de saúde, são expressos em unidades monetárias. 71 Análise Custo-Benefício (ACB) O benefício da intervenção são os resultados melhorados de saúde, conforme comparado aos resultados que teriam sido obtidos com a alternativa. Os resultados podem incluir não apenas resultados tradicionais no paciente, mas também, valores de opção (o benefício de ter um tratamento disponível somente para o caso necessário) e valores altruísticos (o benefício de ver a melhora de outros). 72 GARCIA (UERGS) 24

25 Análise Custo-Benefício (ACB) Os resultados melhorados em saúde são avaliados em unidades monetárias, frequentemente pela disposição a pagar. O custo líquido da intervenção é o custo do tratamento e de seu acompanhamento 9drogas, médicos, hospitais, cuidados domésticos, custos do paciente e da família, custo da perda de produtividade, etc.) menos o custo do tratamento e do acompanhamento com alternativa. 73 Análise Custo-Benefício (ACB) A linha de fundo da análise é o benefício líquido, que é o benefício menos o custo líquido. O benefício líquido é o critério básico de decisão nesta análise. Se o benefício líquido for positivo, a regra de decisão geralmente aceita é fundamentar a decisão. 74 Análise Custo-Benefício (ACB) Vantagens (I) A análise de custo-benefício permite a comparação de programas e intervenções com resultados inteiramente diferentes. Dessa maneira, é possível comparar dois programas completamente não relacionados estritamente dentro de uma base monetária. A regra de decisão econômica é escolher a droga ou tratamento com o benefício líquido mais elevado. 75 GARCIA (UERGS) 25

26 Análise Custo-Benefício (ACB) Vantagens (II) A análise custo benefício é singular por ser a única técnica que têm uma regra de decisão definitiva, autocontida para avaliações de intervenções simples. Se o benefício líquido da intervenção for positivo, a intervenção deverá ser fundamentada. 76 Análise Custo-Benefício (ACB) DESCRIÇÃO Tipo de Avaliação: Custo - Benefício Medida de Custos: Unidades Monetárias Medida de Efeitos: Unidades Monetárias Análises: (C A - B A ) - (C B - B B ) Vantagem: Permite comparar diferentes tipos de alternativas farmacológicas Limitação: Dificuldade de converter resultados de saúde em unidades monetárias. 77 Análise Custo-Benefício (ACB) Nesta análise o que se procura é identificar a opção de tratamento que permite reduzir custos ou aumentar os benefícios, especificamente olhando a resposta financeira obtida por cada opção; Há uma semelhança entre a filosofia adota neste tipo de análise e uma aplicação financeira (na qual se comparam as opções disponíveis no mercado para se descobrir qual proporcionará a maior taxa de lucro). 78 GARCIA (UERGS) 26

27 Análise Custo-Benefício (ACB) Nesta avaliação econômica os custos do atendimento médico são comparados com os benefícios econômicos do atendimento, onde tanto o custo e o benefício são expressados em unidade monetária. Os benefícios tipicamente incluem redução no custo de cuidados de saúde no futuro. É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada tão somente em termos de suas vantagens ou desvantagens econômicas. 79 Análise Custo-Benefício (ACB) Objetiva identificar e avaliar sistematicamente todos os custos e benefícios associados a diferentes alternativas, e, assim, determinar qual a alternativa que maximiza a diferença entre benefícios e custos, os quais são expressos em termos monetários. 80 Análise Custo-Benefício (ACB) Indicador: Taxa Interna de Retorno Σ B t C t / (1 + TIR) t = 0 Viabilidade será dada quando TIR = d. TIR = Taxa Interna de Retorno; B t = Benefício do período t; C t = Custo no período t; d = taxa de desconto. 81 GARCIA (UERGS) 27

28 Análise Custo-Benefício (ACB) A Análise Custo Benefício é de difícil realização porque requer que custos e benefícios sejam mensurados (ou convertidos) em termos monetários. Exemplo: realização de tratamento psiquiátrico em hospitais tradicionais ou sem a hospitalização. 82 Análise Custo-Benefício (ACB) Para a sua utilização, é necessário levar em conta que as alternativas sob estudo não trazem em si riscos éticos insuportáveis. Ex: quando uma opção altamente econômica ou lucrativa tem o potencial de aumentar a morbi-mortalidade, sem que haja razões justas para a sua adoção, não é ético ou mesmo lícito adotá-la. A alternativa mais barata, com potencial danoso, só poderá ser escolhida se for a única opção ou em caso de decisões em prol de uma maioria de indivíduos, que poderia ser prejudicada pela adoção de uma alternativa mais cara. 83 Análise Custo-Benefício (ACB) Componentes de uma Análise de Custo-Benefício Diretos médicos Diretos não médicos CUSTOS ($) BENEFÍCIOS ($) Benefícios Diretos Benefícios indiretos Benefícios intangíveis Economia direta médica e não médica Produtividade Capital humano Disposição a pagar Preferência do paciente Dor e Sofrimento Disposição a pagar 84 GARCIA (UERGS) 28

29 Análise Custo-Benefício (ACB) Os dois métodos mais comuns observados na literatura farmacoecnômica são as abordagens do capital humano (CH) e da disposição a pagar (DAP). 85 Análise Custo-Benefício (ACB) A Abordagem do Capital Humano A abordagem do capital humano estima as perdas salariais e de produtividade devido a doença, incapacidade ou morte e pressupõe que o valor dos benefícios à saúde seja igual a produtividade econômica que eles permitem. Os dois componentes básicos para o cálculo do CH são a taxa salarial e o tempo perdido (dias ou anos) em decorrência da doença. 86 Análise Custo-Benefício (ACB) A Abordagem da Disposição a Pagar A abordagem da DAP determina quanto as pessoas estão dispostas a pagar para reduzir a chance de um desfecho (outcome) adverso em saúde. A principal vantagem da abordagem da DAP é que esse é um método que atribui um valor em dólares a benefícios intangíveis. 87 GARCIA (UERGS) 29

30 Análise Custo-Benefício (ACB) TIR Taxa Interna de Retorno A TIR é a taxa de retorno que iguala o Valor Presente Líquido (VP) de benefícios ao VP de custos. A meta é encontrar a taxa de retorno que tornaria os custos e benefícios iguais. Depois que a TIR é calculada, ela é comparada com uma taxa de barreira especificada. A regra de decisão da TIR é a aceitação de todos os projetos que tenham uma TIR maior do que a taxa de barreira. Se a TIR for maior do que a taxa de barreira, isso significa que o projeto pode render uma taxa de retorno maior em comparação com algum outro investimento. 88 Análise Custo-Benefício (ACB) Bibliografia Adicional Cap. 7 Cap Análise de Custo-Efetividade GARCIA (UERGS) 30

31 Análise Custo-Efetividade (ACE) As análises de custo-efeitivade são utilizadas para identificar a tecnologia ou intervenção que pode produzir o máximo de efetividade para um dado custo ou vice-versa, como se obter um dado objetivo ao menor custo. Os estudos de custo-efetividade também podem fornecer uma estimativa do custo extra necessário para se atingir uma meta pretendida. 91 Análise Custo-Efetividade (ACE) Uma análise de custo-efetividade mede os custos em reais ($) e desfechos (outcomes) em unidades naturais de saúde que indicam melhoras de saúde como curas, vidas salvas ou reduções da pressão sanguínea. 92 Análise Custo-Efetividade (ACE) DESCRIÇÃO Tipo de Avaliação: Custo-Efetividade Medida de Custos: Unidades Monetárias Medida de Efeitos: Unidades Clínicas Habituais Análises: (C A / E A ) - (C B / E B ) Vantagem: Unidades dos efeitos são utilizadas na prática clínica diária Limitação: Comparação entre alternativas onde os resultados são expressos nas mesmas unidades físicas. 93 GARCIA (UERGS) 31

32 Análise Custo-Efetividade (ACE) A ACE é uma avaliação na qual programas alternativos, serviços, ou intervenção são comparadas em termos do custo por unidade do efeito clínico. Exemplos: - custo por vidas salvas; - custo por milímetro de mércurio de diminuição de pressão arterial. 94 Análise Custo-Efetividade (ACE) A ACE identifica as alternativas com melhor desfecho (outcome) para a saúde da população por unidade monetária gasta. 95 Análise Custo-Efetividade (ACE) A análise de custo-efetividade pode ser empreendida a partir de diferentes perspectivas, dependendo da necessidade dos tomadores de decisão. A perspectiva mais ambrangente é a persppectiva social, na qual todos os custos são incluídos, não importando sobre quem eles incidem. 96 GARCIA (UERGS) 32

33 Análise Custo-Efetividade (ACE) Matriz de Custo-Efetividade Custoefetividade Custo mais baixo Mesmo custo Custo mais alto Efetividade mais baixa A Realiza RCEI B C Mesma Efetividade D E Arbitrário F Efetividade mais alta G (dominante) H I Realiza RCEI 97 Análise Custo-Efetividade (ACE) Matriz de Custo-Efetividade Custoefetividade Custo mais baixo Mesmo custo Custo mais alto Efetividade mais baixa Mesma Efetividade Efetividade mais alta Avaliar Aceitar Aceitar Rejeitar Indiferente Aceitar Rejeitar Rejeitar Avaliar 98 Análise Custo-Efetividade (ACE) Matriz de Custo-Efetividade: Úlcera Custoefetividade Efetividade mais baixa Custo mais baixo A Realiza RCEI Mesmo custo B Custo mais alto C Mesma Efetividade D E Arbitrário F Efetividade mais alta G Medicamento C- medicamento A Medicamento C- medicamento A H I Medicamento C- medicamento B 99 GARCIA (UERGS) 33

34 Análise Custo-Efetividade (ACE) Matriz de Custo-Efetividade: Úlcera As células na matriz de custo-efetividade representam resultados possíveis quando se cmpraram alternativas no que diz respeito a custo e efetividade. Se alguém comparar uma nova alternativa com uma alternativa padrão, as células com sombreamento laranja (B,C, F) representãrão quando a nova alternativa não será considerada efetiva em termos de custo (ou seja, seria dominada pela alternativa padrão), e as células com sombramento amarelo (DG e H) representarão quando a nova alternativa será considerada efetiva em termos de custo (ou seja a escolha dominante). 100 Análise Custo-Efetividade (ACE) Matriz de Custo-Efetividade: Úlcera Se a comparação cair nas células sem nenhum sombramento A ou I, serão necesárias mais informações (por exemplo, de quanto será o custo extra por unidade extra de desfecho, o que é determinado realizando-se uma razão custo-efetividade incremental). Se a comparação mostrar efetividade e custos semelhantes (célula E), outros fatores poderão ser levados em consideração. 101 Análise Custo-Efetividade (ACE) Matriz de Custo-Efetividade: Úlcera No exemplo da úlcera, ao se comparar o medicamento B ou C com o medicamento A, tanto o medicamento B quanto o medicamento C são dominantes em relação ao medicamento A (célula G) por serem mais efeitvos a um custo menor. No entanto, ao se comparar o medicamento C com o medicamento B, o medicamento C é mais efetivo, mas a um custo maior, então, será necesário o cálculo de uma razão custo-efetividade incremental (RCEI). 102 GARCIA (UERGS) 34

35 Análise Custo-Efetividade (ACE) Plano de Custo-Efetividade O plano de custo-efetivade é um método visualização de representação da comparação de alternativas. O ponto do plano em que os eixos x e y se cruzam indica o ponto de partida de custos e efeitividade para o fato-padrão de comparação ao indicar o quanto ele custa a mais ou a menos em relação ao ponto de partida (eixo y) e o quanto ele é mais ou menos efeitivo que o ponto de partida (eixo x). 103 Análise Custo-Efetividade (ACE) Plano de Custo-Efetividade Se uma alternativa for mais cara e mais efetiva que o fator-padrão de comparação, este ponto cairá no quadrante I, e o trade off do aumento de custos pelo aumento de benefícios deve ser levado em consideração. Se uma alternativa for mais barata e efetiva, o ponto cairá no quadrante II, e a altarnativa dominaria o fatopadrão de comparação. 104 Análise Custo-Efetividade (ACE) Plano de Custo-Efetividade Se uma alternativa for mais barate e menos efetiva, o ponto cairá no quadrnate III, e, novamente, um trade-off terá de ser levado em consideração. Se uma alternativa for mais cara e menos efeitiva, o onto cairá no quadrante IV, e a alternativa será dominada pelo fator padrão de comparação. 105 GARCIA (UERGS) 35

36 Análise Custo-Efetividade (ACE) Plano de Custo-Efetividade Diferenças de custo (+) Quadrante IV (Dominado) Quadrante I (trade off) Diferenças de efeito (-) Diferenças de efeito (+) Quadrante III (trade off) Quadrante II (Dominante) Diferenças de custo (-) 106 Plano de Custo-Efetividade Cost-saving Mais efetiva Custo < 0 Mais efetiva Custo > 0 Diferença no Custo Menos efetiva Custo < 0 Menos efetiva Custo > 0 Dominadas 107 Análise Custo-Efetividade (ACE) Paradigma de Custo-efetividade Beneficio (anos de vida salvos) B - C/E $2.500 A - C/E $ 500 C - C/E $ D - C/E $ 100,000 Custo (R$) 108 GARCIA (UERGS) 36

37 Análise Custo-Efetividade (ACE) Cost-saving Mais efetiva Custo < 0 Mais efetiva Custo > 0 Diferença no Custo Menos efetiva Custo < 0 Menos efetiva Custo > 0 Dominadas 109 Plano de Custo-Efetividade Aumento de custos Intervenção é menos efetiva e mais cara Diminuição em QALYS Aumento QALYS Diminuição de custos Intervenção é mais efetiva e menos cara $ Laupacis A. et al., Can Med Assoc J 1992;146:475 Relações de custo-efetividade de diferentes intervenções na área da saúde Beneficio (anos de vida salvos) Eritropoietina p/ tto anemia, diálise /AVAQ Hemodiálise hospitalar /AVAQ Cirurgia revascularização (1 vaso) /AVAQ Colesterol e tratamento adultos anos /AVAQ Transplante cardíaco /AVAQ Mamografia rotina /AVAQ Transplante renal /AVAQ Anti-HAS para prevenir AVC: 940 /AVAQ Aconselhamento p/ parar de fumar: 270 /AVAQ Mensurar colesterol e tto c/ dieta (40-69a) : 220 /AVAQ Custo (R$) Neurocirurgia p/ tumores malignos /AVAQ Cirurgia revascularização miocárdica (3 vasos) /AVAQ Maynard, GARCIA (UERGS) 37

38 Análise Custo-Efetividade (ACE) Medidas de efetividade utilizadas em estudos de Aval. Econ.: Anos de vida salvos; Episódios de doença evitados; Dias sem sintomas; Redução de taxa de recidiva; N.º de doentes efetivamente tratados; Proporção de doentes sem necessidade de dispositivos de apoio ; Efeitos adversos gastropáticos evitados; Consumo de terapêuticas concomitantes. Análise Custo-Efetividade (ACE) Exemplo: na comparação de 3 alternativas farmacológicas da hipertensão arterial: a) diurético; b) betabloqueador; b) inibidor de enzima conversora da angiotensina, as medidas comuns de efetividade poderão ser: - redução na pressão arterial em mmhg (indicador intermediário) ou - número de eventos cardiovasculares evitados (indicador final). Análise Custo-Efetividade (ACE) Indicadores de Saúde A escolha entre um indicador intermediário ou final de efetividade dependerá dos objetivos a serem propostos pela avaliação, bem como do tempo do estudo destinado a medir as variações nas conseqüências sobre o estado de saúde dos indivíduos. GARCIA (UERGS) 38

39 Análise Custo-Efetividade (ACE) Indicadores de Saúde Ex: em pacientes aidéticos, a redução da carga viral é um exemplo de indicador intermediário, no entanto, essa diminuição promove um aumento na esperança de vida desses enfermos (indicador final de efetividade). Análise Custo-Efetividade (ACE) A medição dos benefícios terapêuticos numa análise custo-efetividade dependerá do objetivo da farmacoterapia. Exemplo: a avaliação de um novo medicamento para a hipercolesterolemia poderá utilizar como indicador clínico a redução da taxa de colesterol em mg/dl. 116 Análise Custo-Efetividade (ACE) Alguns exemplos de unidades de medida dos resultados na análise custo-efetividade, envolvendo os problemas relacionados aos medicamentos, são: - o número de internações hospitalares evitadas em decorrência da adesão do paciente ao tratamento farmacológico; - anos de vida ganhos em função de reações adversas a medicamentos preveníveis e; - resistências bacterianas evitadas devido a uma antibioticoterapia adequada. 117 GARCIA (UERGS) 39

40 Análise Custo-Efetividade (ACE) Na ACE, a efetividade é expressa em unidades não monetárias, definindo o objetivo da análise. Exemplos: - vidas salvas (anos de vida ganho); - dias de incapacidade evitada; - casos tratados; É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em termos do resultado clínico. 118 Análise Custo-Efetividade (ACE) É teoricamente menos ambicioso do que a ACB. Distingue-se da ACB pelo fato de os resultados ou consequências das terapêuticas serem medidas em unidades físicas (ex. anos de vida ganhos ou casos detectados); O método da ACE justifica-se quando os benefícios são dificilmente monetarizáveis. 119 Análise Custo-Efetividade (ACE) O método procura responder a dois tipos de pergunta: (1) Que medicamento é capaz de realizar objetivos pré-fixados ao menor custo possível (ex. o custo mais baixo por vida salva)? (2) Que tipo de terapêutica permite maximizar os benefícios de um dado recurso financeiro? 120 GARCIA (UERGS) 40

41 Análise Custo-Efetividade (ACE) Deve-se notar que alguns autores denominam a ACE de análise custo-eficácia. Contudo, no domínio da saúde a distinção que se faz entre eficiência e efetividade implica que o termo custo-efetividade seja o mais apropriado. 121 Análise Custo-Efetividade (ACE) LIMITAÇÕES ACE não pode ser utilizada para comparar intervenções com diferentes desfechos. Permite comparar, por exemplo, o tratamento de aborto incompleto ou o procedimento tradicional. No entanto, mesmo que existam evidências, torna-se necessário que elas sejam relevantes para o contexto (ex. Existe o preparo da equipe de saúde para executar o novo tratamento?) Análise Custo-Efetividade (ACE) LIMITAÇÕES Uma desvantagem da ACE é que os desfechos das laternativas utilizadas na comparação devem ser medidas nas mesmas unidades clínicas. Não se pode utilizar a ACE para comparar os desfechos de um produto que combata a hipertensão com os de um produto para tratamento da asma( que poderá medir o volume expiratório forçado (VEF) para a determinação do desfecho (outcome) 123 GARCIA (UERGS) 41

42 Análise Custo-Efetividade (ACE) O método tem por objetivo identificar a opção terapêutica que consegue obter o melhor resultado clínico por unidade monetária aplicada. Exemplo: relação custo-efetividade do tratamento da hipertensão arterial. ITEM DE ANÁLISE Anti-hipertensivo A Anti-hipertensivo B Custo de tratamento R$ 2,00 / dia R$ 1,00 / dia Eficácia (redução da PA unidade de pressão reduzida) Relação custo/eficácia 10 mmhg 4 mmhg R$ 0,20 / mmhg reduzido R$ 0,25 / mmhg reduzido Análise Custo-Efetividade (ACE) Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos no nº de vidas salvas em um tratamento hipotético. Medicamentos Custo para tratar 100 pacientes Nº de vidas salvas / 100 pacientes Razão Custo Efetividade (custo p/vida salva) A R$ ,00 10 R$ 3.000,00 B R$ ,00 4 R$ 5.000,00 C (medicamento dominante) R$ ,00 18 R$ 1.000,00 Análise Custo-Efetividade (ACE) Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos no prolongamento da vida de portadores de uma doença crônica (hipotético). Medicamentos Custo para tratar 1 paciente Anos de vida adicionais (mediana) Razão Custo Efetividade (custo p/ ano de vida ganho) A R$ ,00 10 R$ 3.000,00 B R$ 6.000,00 3 R$ 2.000,00 C R$ ,00 3,3 R$ 5.333,33 GARCIA (UERGS) 42

43 Análise Custo-Efetividade (ACE) Relação Custo-Efetividade de alguns tratamentos e procedimentos. Tratamento Interrupção do Fumo (consultas médicas) Custo p/ano de vida ganho US$ ,00 Coquetel de drogas contra a AIDS US$ ,00 Diálise do rim US$ ,00 Mamografia para mulheres com idade entre 55 e 64 anos US$ ,00 Fonte: OMS (2000) Análise Custo-Efetividade (ACE) Vantagens: - Não requer a monetização dos benefícios da saúde. - Resultados são intuitivos e fáceis de interpretar (custo por ano de vida salvo). Desvantegens: - Somente podem comparar terapias cujos efeitos são mensuráveis nas mesmas unidades. 128 Clinical Sciences Research Institute, Warwick Medical School, UK Análise Custo-Efetividade (ACE) 129 GARCIA (UERGS) 43

44 Análise Custo-Efetividade (ACE) Custos Médios versus Custos Marginais ou Incrementais Na prática clinica ou para o tomador de decisão em termos de políticas públicas em saúde, uma opção consiste em comparar um novo tratamento com o tratamento padrão (por exemplo). Assim, utiliza-se o cálculo da variação dos custos dividido pela variação dos desfechos. O resultado deste cálculo se chama de razão custo-efetividade incremental (RECEI) ou incremental cost-effectiveness ratio (ICER) 130 Análise Custo-Efetividade (ACE) Análise Incremental ICER Custo 1 Custo 2 Conseqüência 1 Conseqüência 2 Quanto custa a mais para ter uma unidade do ganho de saúde a mais? 131 Análise Custo-Efetividade (ACE) Custos Médios versus Custos Marginais ou Incrementais Velhociclina Novociclina Custo total $325 $450 Efetividade 87% de sucesso 91% de sucesso Custo-efetividade médio Custo-efetividade incremental (a) $325/0,87 = 373 por sucesso $450/0,91= 494 por sucesso - ($450-$335)/(0,91-0,87)= 3,125 para cada sucesso adicional (a) Diferença nos custos dividida pela diferença de efetividade. 132 GARCIA (UERGS) 44

45 Análise Custo-Efetividade (ACE) Custos Médios versus Custos Marginais ou Incrementais Assim, estima-se que, custe $ a mais para tratar 100 pacientes com o tratamento NC a fim de se obterem quadro sucessos extras (ou $3,125 por sucesso extra) GARCIA (UERGS) 45

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50 Análise Custo-Efetividade (ACE) Bibliografia Recomendada Cap Análise Custo-Benefício (ACB) Bibliografia Adicional Cap. 7 Cap Análise de Custo-Utilidade GARCIA (UERGS) 50

51 A análise de custo-utilidade é uma metodologia de análise econômica que compara duas ou mais escolhas alternativas, em termos de ambos, seus custos e seus resultados, onde os resultados são medidos em unidades de utilidade ou preferência, frequentemente como um ano de vida ajustado a qualidade (QALY ou AVAQ). O propósito da análise é comparar, usando-se custoefetividade, duas ou mais escolhas alternativas em termos que são ambos, clinicamente significativos e que podem ser comparados com outras análises econômicas. 151 A análise de custo-utilidade é um tipo específico de análise de custo-efetividade, na qual o denominador é medido em termos do ganho de vida ajustados à qualidade. Esta medição padronizada de resultados é importante porque permite que as medições de custo-utilidade sejam comparadas em todos os estudos e permite que se determine um nível de custo utilidade aceitável para as escolhas de cuidados à saúde: ou seja um nível limite dos custos/qaly ou custos/avaq. 152 Quando a ACU é apropriada? 1) quando a qualidade de vida é um importante resultado. Por exemplo, quando as intervenções alternativas não resultam ter um impacto diferente sobre a mortalidade, mas tem um impacto potencial sobre o bem estar do paciente e sua vida funcional; 2) quando a qualidade de vida é um importante resultado. Um exemplo é o tratamento do câncer. 153 GARCIA (UERGS) 51

52 Quando a ACU é apropriada? 3) quando a intervenção afeta tanto a morbidade como a mortalidade e uma unidade combinada de resultados é desejável. 4) quando as intervenções que estão sendo comparadas tem uma significativa amplitude de potenciais resultados e há necessidade de se ter uma unidade comum de resultado para comparação. Este é o caso quando o tomador de decisão deve alocar recursos limitados entre intervenções que tem diferentes objetivos e resultados. 154 Quando a ACU é apropriada? 5) Quando o objetivo da análise é comprar um intevenção com outras que foram avaliadas em termos de custo por QALY (AVAQ). 155 Avalia os custos e consequências de diferentes intervenções em termos da qualidadade de vida do paciente e do tempo de sobrevivência. 156 GARCIA (UERGS) 52

53 Tipo de Avaliação: Custo Utilidade Medida de Custos: Unidades Monetárias Medida de Efeitos: QALY Análises: (C A / QALY A ) - (C B /QALY B ) Vantagem: Permite a integração dos efeitos de um único valor de utilidade. Limitação: Problemas de validade nos instrumentos de medida de utilidade. 157 O denominador comum na razão custo-utilidade é o ganho incremental em QALY (ou AVAQ) como medição de resultados é que ela permite comparabilidade entre todos os estudos ACU. Os QALY (ou AVAQ) são uma medição universal, que pode ser aplicada a todos os pacientes e a todas as doenças. Dessa maneira, os QALY fornecem a métrica comum que habilita aos tomadores de decisão comparar razões ACU em diferentes estudos. 158 Os pesos de qualidade para os QALYs (ou AVAQ) baseaiam-se nos preferências individuais por diferentes estados de saúde. Estes pesos de qualidade, ou utilidades, podem ser medidos diretamente usando-se instrumentos de consumo de tempo, tais como aposta padronizada (standard gamble); permita de tempo (time trade off) ou algumas vezes uma escala analógica visual. 159 GARCIA (UERGS) 53

54 Os pesos de qualidade podem, também, ser fornecidos mais simplesmente pelo uso de um dos índices de utilidade multiatributo, tais como índice de utilidade de saúde, EuroQoL EQ-5D ou qualidade de bem-estar. Alternativamente ao QALY o Banco Mundial usa o DALY (Disability-Adjusted Life Year). 160 QALY (Quality-adjusted life-year) QALY (Quality-adjusted life-year) O conceito de QALY (AVAQ) é baseado sobre o trabalho de Klarman et al (1968), que foi o primeiro a capturar explicitamente o número de anos de vida ganhos e as mudanças na qualidade de vida num único índice. A utilidade de uma intervenção é dada pelos números de QALYs ganhos. 162 GARCIA (UERGS) 54

55 QALY (Quality-adjusted life-year) Quality Adjusted Life Year (QALY): é uma unidade que captura a noção de que um ano a mais de sobrevivência em perfeita saúde. Pelo uso da QALY, os conceitos de mortalidade e morbidade são combinados numa única unidade. Este método de medição é útil quando as avalições das intervenções implicam na extensão da vida e na melhoria de sua qualidade. 163 QALY (Quality-adjusted life-year) O conceito de QALY (AVAQ) é uma construção teórica que nos permite fazer mudanças na qualidade de vida e mudanças na extensão da vida comparáveis. 164 QALY (Quality-adjusted life-year) Um ano de vida ajustado pela qualidade (QALY ou AVAQ) é uma medição universal de resultado de saúde aplicável a todos os indivíduos e todas as doenças, habilitando, assim, comparações entre doenças e entre programas. Um QALY combina, em uma única medição, ganhos ou perdas de ambos, quantidade de vida (mortalidade) e qualidade de bida (morbidade). 165 GARCIA (UERGS) 55

56 QALY (Quality-adjusted life-year) Anos de vida ajustados pela qualidade são anos de vida ajustados por um peso de qualidade baseado na preferência. O peso da qualidade é medido numa escala de preferência, usualmente, uma escala de utilidade, onde saúde plena tem um valor de 1,0, estar morto tem um valor de 0,0 e declarar-se pior do que se estivesse morto pode ter valores negativos. 166 QALY (Quality-adjusted life-year) O conceito de QALY baseia-se na crença de que o objetivo de qualquer intervenção com relação aos cuidados de saúde pode ser dicotomizada entre dois fatores: (i) aumento nos anos de vida e (ii) melhoria na capacidade de desfrutar a vida (= boa saúde). Aplicando-se ponderadores de qualidade a cada ano adicional de vida experimentado após o tratamento, o QALY busca incorporar ambos os elementos acima numa única medida. 167 QALY (Quality-adjusted life-year) A aproximação mais frequentemente usada para fornecer um indicador total do valor ou utilidade para intervenções em cuidados de saúde são os QALYs. Este conceito é uma das contribuições mais importantes da teoria econômica para a análise dos benefícios no sector da saúde e tenta ultrapassar as limitações das medidas clínicas. 168 GARCIA (UERGS) 56

57 QALY (Quality-adjusted life-year) A suposição básica do QALY é que há dois resultados principais associados com os cuidados de saúde: (a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de anosvida ganhos; (b) qualidade de vida com saúde, que pode ser transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para pesar anos-vida, ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questão (os limites da escala são 1 = saúde total e 0 = estado equivalente à morte ; os estados da saúde vistos como sendo piores do que a morte pode existir e são-lhes dados um valor negativo). 169 QALY (Quality-adjusted life-year) O valor de um resultado de saúde para um indivíduo é calculado como o produto de dois fatores: o aumento na utilidade do estado de saúde da pessoa e o número de anos em que se verifica essa melhoria. 170 QALY (Quality-adjusted life-year) QALY: Utilidade x Tempo de Vida Exemplo: Pessoas com insuficiência renal têm menor qualidade de vida, portanto, para estas pessoas, 10 anos de sobrevida poderiam ser equivalentes a 5 QALYs; Exemplo: Pelo uso de anti-hipertensivos um indivíduo terá sua qualidade de vida reduzida a 0,03 por 30 anos. Considerando que o tratamento garantirá uma sobrevida de 10 anos com um nível de qualidade de 0,9, o QALY ganho por esse indivíduo é de 8, GARCIA (UERGS) 57

58 QALY (Quality-adjusted life-year) Matematicamente, o QALY é calculado como a soma do produto de anos de vida e a qualidade de vida em cada um desses anos. A um ano de vida em ótima saúde é atribuído o valor 1 (um) e o valor 0 (zero) para o óbito (Dasbach & Teutsch, 1996). 172 Quality- Adjusted Life Years-Gained 1.0 A Com programa Sem programa 0.0 Quantidade de anos de vida Morte sem programa A corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais) B Death 173 QALY (Quality-adjusted life-year) O estado de saúde pode ser medido de duas formas: 1) forma direta: é o indivíduo que valoriza seu estado de saúde feito sob a forma de loteria, indagando-se sobre a escolha de um estado desejável, a probabilidade de melhorálo e a morte. 2) forma indireta refere-se a preferências do público em geral. A qualidade de vida é estimada usando dados que combinam diversas dimensões para computar uma série de valores atribuídos matematicamente no modelo multiattribute-utility (MAU) 174 GARCIA (UERGS) 58

59 Calculando QALYs: Um Exemplo Com tratamento X Estimativa de sobrevivência: 10 anos Estimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita) = 0,70 QALYS = 10 X 0,7 = 7,0 Sem tratamento X Estimativa de sobrevivência: 5 anos Estimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita) = 0,50 QALYS = 5 X 0,50 = 2,5 QALY ganho com o tratamento X = 7 2,5 = 4,5 QALY Se os custos do tratamento X é $18.000, então o custo por QALY é $4000/QALY ($18.000/4,5) 175 Quality Adjusted Life Year (QALY): é uma unidade que captura a noção de que um ano a mais de sobrevivência em perfeita saúde. Pelo uso da QALY, os conceitos de mortalidade e morbidade são combinados numa única unidade. Este método de medição é útil quando as avalições das intervenções implicam na extensão da vida e na melhoria de sua qualidade. 176 Tipo de análise custo-efetividade na qual os desfechos (mudanças possíveis nas condições de saúde da população) são mensurados em termos do seu valor social. Custo é expressado por algum incremento de medidas de qualidade de vida. Exemplos: custo por qualidade de vida anual ajustada; - custo por dias saudáveis de vida ganha. 177 GARCIA (UERGS) 59

60 - combina dados de quantidade e qualidade de vida em um mesmo resultado (AVAQ ou QUALY) equivale a um bom ano de vida, ou anos de vida saudáveis AVAQ integra mortalidade, morbidade e preferências em um número compreensível AVAQ = Anos de Vida Ganhos x Índice de Qualidade 178 São mais refinadas do que a ACE, pois a efetividade é expressa não só em termos de duração da vida, mas da qualidade de sobrevida obtida através dos diversos tipos de intervenções médicas. 179 Aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em termos do aumento ou redução dos indicadores de qualidade de vida dos usuários; ACU combina qualidade e quantidade de vida na mensuração do desfecho; O desfecho mais comumente utilizado é Quality Adjusted Life Years (QALYs) O uso de medicamentos quimioterápicos em certos tipos de neoplasias é um exemplo de aplicação da ACU. 180 GARCIA (UERGS) 60

61 QALY (Quality Adjusted Life of Years) Unidade de medida bidimensional do bem-estar de um indivíduo ou de um grupo de pessoas que ajusta os anos de vida seguindo a utilidade avaliada como conseqüência de estados imperfeitos de saúde; O conceito leva em conta tanto a quantidade como qualidade de vida resultante de uma intervenção médica. 181 QALY (Quality Adjusted Life of Years) QALY é um parâmetro que independe da natureza da enfermidade ou tratamento, que é a satisfação do paciente. Assim, pode servir de comparação entre tratamentos completamente diferentes. QALY (Quality Adjusted Life of Years) Os valores numéricos pontuados na medida QALY são obtidos a partir dos instrumentos (questionários) destinados a medir, num dado momento no tempo, a qualidade de vida relacionada com a saúde das pessoas. 183 GARCIA (UERGS) 61

62 DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade O conceito de DALY foi primeiramente desenvolvido em 1993 no World Development Report of World Bank [cf. também Murray (1994)] 185 DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade Os Anos de Vida Corrigidos ou Ajustados pela Incapacidade do Indivíduo (DALY) aplica ponderações considerando os diferenciais de idade. 186 GARCIA (UERGS) 62

63 DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é construído uma medida a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura. 187 Os Conceitos de Utilidade Utilidade (Economia): Refere-se ao nível de satisfação ou de utilidade que o consumidor obtém do consumo de produtos ou serviços. Utilidade (Economia da Saúde): Reflete as preferências dos pacientes diante da incerteza do evento (conseqüências de um tratamento ou intervenção médica). 188 Medida de Utilidade Um tratamento que oferece 1 de vida saudável = 1 QALY = Um tratamento que oferece 2 anos de vida com saúde regular (0,5) = 1 QALY Um tratamento que oferece 0,5 ano de vida saudável para 2 pacientes = 1 QALY 189 GARCIA (UERGS) 63

64 Escolha Entre dois Antidepressivos ITEM ANTIDEPRESSIVO A ANTIDEPRESSIVO B Custo-dia tratamento R$ 1,30 R$ 2,50 Escore de QOL 0,5 0,8 Extensão da vida (mediana) 20 anos 30 anos Índice QALY Custo Anual do Tratamento Relação Custo- Utilidade R$ 474,50 R$ 912,50 R$ 47,45/QALY R$ 38,02/QALY ANTIDEPRESSIVO B, embora custando mais, apresenta uma maior Rentabilidade sob a ótica do CUSTO-UTILIDADE. Comparação entre Custo e Utilidade de duas modalidades de tratamento ITEM Custo p/ indivíduo ano VACINAÇÃO CONTRA A GRIPE R$ 20,00 TRATAMENTO ANTI- DEPRESSIVO R$ 900,00 Número de Indivíduos a tratar Custo Social Total Anos de vida Ganhos Anos de vida Totais Escore de QOL QALY totais Custo p/ QALY ganho R$ ,00 2 anos p/indivíduo , R$ 11, R$ ,00 10 anos p/indivíduo , R$ 150,00 QUALIDADE DE VIDA é um conceito amplo que envolve não apenas saúde, mas também a percepção global do paciente de um determinado número de dimensões: (a) (b) (c) (d) (e) Características físicas, biológicas, anatômicas e hereditárias; O Estado Funcional e a capacidade de desempenhar as atividades do cotidiano; O Estado mental, incluindo a autopercepção da saúde e do estado de ânimo; O potencial de vida individual (longevidade e o prognóstico dos eventuais estados mórbidos); Os fatores ambientais, que incluem a situação sócio-econômica, a educação, os hábitos de higiene, a alimentação e o meio ambiente entre outros. GARCIA (UERGS) 64

65 A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA pode ser feita através de questionários elaborados para captar o grau de satisfação de um indivíduo com o seu estado atual. Os questionários podem ser aperfeiçoados para avaliação de grupos específicos de pacientes, como cardiopatas, reumáticos, diabéticos... Os questionários contém um certo número de quesitos a serem preechidos pelo paciente, assistido ou não por um pesquisador, no qual alguns parâmetros são colocados de forma objetiva para que o mesmo assinale a sua percepção instantânea. Instrumentos Genéricos tem a vantagem de permitir comparações entre pacientes com diferentes patologias. A desvantagem é de que não consegue demonstrar alterações em aspectos específicos. Qualidade de Vida em Saúde GARCIA (UERGS) 65

66 Definições de Qualidade de Vida Quality of life is the degree of need and satisfaction within the physical, psychological, social, activity, material and structural area (Hörnquist, 1982). Quality of life is a state of well-being which is a composite of two components: 1) the ability to perform everyday activities which reflects physical psychological, and social well-being and 2) patient satisfaction with levels of functioning and the control of disease and/or treatment related symptoms (Gotay et al., 1992). Instrumentos Genéricos para avaliar a qualidade de vida: (a) Os Perfis de Saúde - Short-Form Health Survey (SF-36); - Nottingham Health Survey (NHP); - Sickness Impact Profile (SIP); - McMaster Health Index Questionnaire (MHQ). (b) Índices de Saúde ou Medidas de Saúde Refletem a preferência dos pacientes por um determinado estado de saúde ou por um determinado tratamento, relacionando em escalas quantitativas diversos cenários possíveis e variáveis, desde a saúde perfeita até a morte. ACU Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida Medidas Indiretas: são menos complexas, mais rápidas de obter resultados e com menor custo. Utiliza sistema de multiatributos, que, através de questionários, permite descrever e calcular preferências para diversos estados de saúde. Entre os instrumentos mais conhecidos estão: - EuroQol 5D; - Quality of Well-Being Scale; - Health Utilities Index; - SF-36 GARCIA (UERGS) 66

67 ACU Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida Health Utilities Index Desenvolvido em várias pesquisas populacionais em saúde e em levantamento estatísticos sociais no Canadá; É composto por oito atributos, com seis níveis de capacidade possíveis para cada atributo. Pode descrever um total de estados únicos de saúde. São atributos desse sistema: Visão, Audição, Fala, Deambulação, Destreza, Emoção, Cognição e Dor. De acordo com o nível de resposta em cada atributo é feita a descrição do estado de saúde. ACU Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida EUROQoL: inclui valores do estado de saúde e tem grande potencial para aplicação em avaliações econômicas. Apresenta duas seções: EQ-5D e EQ-VAS. A primeira (EQ-5D) contém cinco itens cobrindo os domínios de mobilidade, cuidados próprios, atividade habitual, dor/desconforto e ansiedade/depressão. Cada item é graduado em uma escala de 1 (sem problemas) a 3 (incapacidade/ problemas graves). Os escores situam-se entre -0,59 a 1,00, onde 1,00 é considerado saúde perfeita e escores menores que 0 são definidos como piores que a morte. A segunda seção (EQ-VAS) inclui uma EVA em que o paciente gradua seu estado geral de saúde de 0 (pior imaginável) a 100 (melhor imaginável) GARCIA (UERGS) 67

68 202 ACU Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida EuroQol (EQ 5D) Tem a capacidade de transpor as resposta a inquéritos para uma escala que represente as valorações em termos de utilidade. O EuroQol é um sistema de valorização com 5 atributos: a) mobilidade; b) autonomia; c) capacidade de desenvolver atividades usuais; d) dor/desconforto; e) ansiedade/depressão. Cada atributo tem três níveis, o que origina 243 estados de saúde possíveis. No final, o sistema distingue 245 estados de saúde a quantificar. ACU Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida SF-36 (Medical Outcomes Study (MOS) 36-Item Short Form): SF-36 (Medical Outcomes Study (MOS) 36-Item Short Form): instrumento mundialmente empregado em estudos envolvendo qualidade de vida. Apresenta oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, aspecto emocional, saúde mental, aspectos sociais, vitalidade, dor e percepção geral de saúde. O escore é de 0-100, com valores maiores indicando melhor qualidade de vida. 204 GARCIA (UERGS) 68

69 ACU Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida SF-36 (Medical Outcomes Study (MOS) 36-Item Short Form): Instrumento de qualidade de vida utilizado em diversos ensaios clínicos. A partir dele desenvolveu-se SF-6D, um instrumento utilizado como ponte entre o SF-36 e as medidas de utilidade, permitindo comparações com dados produzidos a partir do HUI. É composto por seis dimensões de saúde (funcionamento físico, limitação global, funcionamento social, dor no corpo, saúde mental e vitalidade). Descreve um total de estados de saúde com níveis de capacidade variando de 2 a 6. Calculando QALYs: Os Escores de Utilidade 1) visual analogue scale; 2) standard gamble; 3) time trade off. 206 ACU Mensuração da Utilidade Mensuração da Utilidade GARCIA (UERGS) 69

70 ACU Mensuração da Utilidade A mensuração da utilidade é um método de investigar, no intuito de medir o poder da preferência que esse indivíduo tem por um resultado (por exemplo, um estado de saúde) e representar essa preferência por um escore quantitativo chamado de utilidade. Quanto mais preferido for o resultado, maior será o escore de utilidade. 208 ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) O SG baseia-se diretamente na teroria da utilidade esperada de von Neumann e Morgenstern (1944), e foi desenhada, particularmente, para uso em problemas nos quais os resultados são incertos (como nos problemas de saúde). No SG, um indivíduo expresa sua preferência pela escolha entre duas alternativas. 210 GARCIA (UERGS) 70

71 ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) No SG um indivíduo que escolheria A, B ou C seria solicitado a escolher entre uma alternativa na qual o resultado B seria recebido com certeza e uma segunda alternativa na qual o resultado A seria recebido com uma probabilidade p e o resultado C com uma probabilidade (1-p). A probabilidade p seria, então, variada, até que o indivíduo estivessse indiferente entre as duas escolhas. A probabilidade de indiferença é usada para calcular a utilidade que o indivíduo tem pelo resultado B, em relação às utilidades para os resultados A e C. 211 ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) Requer a escolha entre duas alternativas sob condições de incerteza. Os que respondem aos questionamentos devem selecionar entre duas alternativas. Captura as atitudes dos indivíduos com relação ao risco. 212 ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) No método de standard gamble (aposta padronizada), oferecem-se duas alternativas a cada indivíduo. A alternativa #1 é um tratamento com dois desfechos (outcomes) possíveis: ou o retorno a saúde normal ou a morte imediata. A alternativa #2 é o desfecho certo de um estado de doença crônica para o resto da vida, com base na expectativa de vida de um indivíduo. A probabilidade p de saude normal versua a probabilidade de morte imediata (1-p) da alternativa #1 vai sendo variada até o sujeito se mostrar indiferente entre as alterantivas #1 e #2 (viver com o estado de doença ou condição). 213 GARCIA (UERGS) 71

72 ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) Usando-se o método de SG, pede-se ao respondente que pense em estar em um estado de saúde crônica e, então, diz-se a ele que poderia apostar em uma intervenção (uma operação por exemplo) que poderia curar a condição (probabilidade p), apesar de ter a chance de morrer devido a intervenção (probabilidade [1-p]). 214 ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) Uma probabilidade-base é fornecida e erguntase ao respondente se ele prefere a intervenção ou viver com a condição crônica. Essa probabilidade vai sendo variada até que o respondente se mostre indiferente (quando é difícil escolher entre duas opções). A probabilidade nesse ponto de indiferença é a utilidade associada á condição. 215 ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) Alternativa #1 Probabilidade p Saudável Probabilidade (1-p) Morto Alternativa #2 Estado da Doença 216 GARCIA (UERGS) 72

73 ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) 217 ACU Mensuração da Utilidade The Standard Gamble (Aposta Padronizada) O cenário básico é: Nós temos um novo tratamento que pode curar completamente a sua doença e você pode retornar a sua saúde perfeita, mas há uma pequena chance deste tratamento resulta na sua morte. Você prefereria ficar como está ou aceitar o novo tratamento? Escolher: Morte p(death) Gamble Saúde perfeita Sure Thing Estado de saúde 218 ACU Mensuração da Utilidade Standard Gamble: Exemplo Gamble 99% Death A patient would almost never accept a 99% chance of death to cure a particular health state? Choose: 1% Sure Thing Perfect Health Health State A patient might be very likely to accept a 1% chance of death to cure a particular health state? Choose: Gamble 1% 99% Sure Thing Death Perfect Health Health State 219 GARCIA (UERGS) 73