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2 NA CANETA, O REFIL PODE FICAR POR ATÉ 28 DIAS FORA DA GELADEIRA Uma nova opção discreta e elegante para aplicar sua insulina de maneira simples e segura Suavidade na aplicação Fácil de usar Discreta Disponível em 2 cores Copyright Eli Lilly do Brasil. Julho de Todos os direitos reservados.p2hp110 Ajuste perfeito da dose - precisão Sofisticação Fácil visualização do refil ACOMPANHA ESTOJO PORTÁTIL EXCLUSIVO Fácil de ajustar a primeira dose. Fácil de trocar o refil. Indicador de dose de fácil leitura. Pergunte ao seu médico as opções de insulina para Humapen Luxura

3 Diabetes Clínica REVISTA MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES, OBESIDADE E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS ISSN Diabetes Clínica é uma revista multidisciplinar sobre os aspectos médicos e multiprofissionais do diabetes, bem como da obesidade e dos distúrbios associados. Para os especialistas, Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o conhecimento científico da doença e a atualidade da prática clínica no seu tratamento. Diabetes Clínica edita artigos selecionados por seu editor científico, por seu conselho consultivo e profissionais de reconhecidos saber na área. O objetivo da revista é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à diabetologia, bem como, através de suas diferentes sessões idealizadas por seu editor científico, informar de maneira rápida, atual e sintética, os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes. Editor Científico: Professor Doutor Fadlo Fraige Filho, presidente da FENAD e ANAD, Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC Diretora Comercial: Prof.ª Lílian Fanny de Castilho Conselho Consultivo: Prof. Dr. Adolpho Milech Prof. Dr. Airton Golbert Dra. Alcina Vinhais Bittencourt Prof. Dr. Amélio F. G. Matos Prof. Dr. Antônio Carlos Lerário Prof. Dr. Arual Augusto da Costa Prof. Dr. Balduíno Tschiedel Prof. Dr. Celso Amodeo Prof. Dr. Edgar d Avilla Niclewicz Prof. Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz Prof.ª Dra. Geisa Macedo Prof. Dr. Gustavo Caldas Prof.ª Dra. Hermelinda Pedrosa Prof. Dr. João Roberto de Sá Prof. Dr. José Egídio Paulo de Oliveira Prof. Dr. Juan José Gagliardino Prof. Dr. Laércio Joel Franco Prof. Dr. Laerte Damasceno Prof. Dr. Leão Zagury Prof. Dr. Levimar Rocha Araújo Prof. Dr. Luís Henrique Paschoal Prof. Dr. Marcos Antônio G. de S. Pinto Prof. Dr. Marcos Tambascia Profª. Dra. Maria Tereza Zanella Prof. Dr. Mário José Saad Dra. Mauren G. Papadopol Prof. Dr. Mauro Sancovski Prof. Dr. Maximino Ruiz Dr. Miguel Issa Prof. Dr. Nairo Sumita Prof. Dr. Nelson Rassi Prof. Dr. Orsine Valente Prof. Dr. Paulo Henrique Morales Dr. Raimundo Sotero de Menezes Filho Prof.ª Dra. Reine Marie Chaves Prof. Dr. Roberto Tadeu Barcellos Betti Prof. Dr. Ruy Lira Prof. Dr. Saulo Cavalcanti da Silva Prof. Dr. Sérgio Atala Dib Prof. Dr. Simão Augusto Lottemberg Prof. Dr. Walmir Ferreira Coutinho Multiprofissionais Dr. Alexandre Fraige Dra. Ana Mirian Gebara Dr. Walmyr Ribeiro de Melo Profª. Dra. Enfermeira Odete Oliveira Profª. Dra Enfermeira Sônia Aurora Grossi Enfermeira Paula Pascali Prof. Ed. Física Cláudio Canceliéri Prof. Dr. Ed. Física William Komatsu Profª. Dra Nut. Sônia Tucunduva Philippi Apoios: IDF International Diabetes Federation SACA - South And Central America FMABC Faculdade de Medicina do ABC FENAD Federação Nacional das Associações de Diabéticos ANAD Associação Nacional de Assistência ao Diabético COSEMS-SP Conselho das Secretarias Municipais de Saúde São Paulo FENAD e ANAD Rua Eça de Queiroz, 198 Vila Mariana Cep: São Paulo SP Tel.: (11) /Fax: (11) Site: anad@anad.org.br Revista Diabetes Clínica Publicação Bimestral da ANAD ISSN Tiragem: 6 mil exemplares Atendimento ao Assinante e Endereço para Correspondência: Rua Eça de Queiroz, 198 Vila Mariana Cep: São Paulo SP Tel.: (11) mkt@anad.org.br Segunda a Sexta das 9 às 17 hrs Revisão médica: Equipe Médica de Pós Graduandos em Endocrinologia do Hospital Beneficência Portuguesa Tradução e Revisão: Profª Eloisa Hashimoto Projeto gráfico/editoração: Roni Chira Tel: (11) Impressão e Acabamento: WT Indústria Gráfica Ltda Tel.: (11) I.P. (Informação Publicitária) Todas as informações publicitárias são de total responsabilidade dos anunciantes. Copyright ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio eletrônico, mecânico, digital, fotocópia ou outro, sem a permissão por escrito do proprietário do copyright, ANAD. A editora não assume qualquer responsabilidade por eventuais prejuízos a pessoas ou propriedades ligadas à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostas no material publicado. Em razão do rápido avanço das ciências médicas, a editora recomenda que uma verificação independente do diagnóstico e doses dos medicamentos seja realizada. Apesar de todo o material publicitário estar de acordo com os padrões de ética médica, sua inserção na revistas não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante. Os textos assinados são de total responsabilidade de seus respectivos autores.

4 Diabetes Clínica REVISTA MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES, OBESIDADE E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS Índice Vol. 14 Nº m Editorial Diretrizes Recomendações da American Diabetes Association - ADA - para a prática clínica no Diabetes Resumo Oficial da ADA: Tratamento Médico Padrão do Diabetes Relatório de Consenso 2010 Padronização Mundial do Nível da HbA1c Ministério da Saúde Ministério da Saúde inclui dois novos medicamentos na lista das drogarias conveniadas com governo Hipertensão avança e atinge 24,4% dos brasileiros DC Informes Oramed anuncia conclusão da Fase Pivotal 2b da Pesquisa Clinica de sua Cápsula de Insulina Oral, ORMD-0801 para Diabetes Tipo 2 (DM2) FDA aceita aplicação de nova droga para combinação de dose fixa Nova forma de Insulina pode ser inalada ao invés de injetada O papel do receptor da angiotensina II e as Complicações do Diabetes Doença Cardiovascular: a glicose realmente tem importância? Controvérsias nas estratégias de dieta no tratamento do diabetes Recomendações de dieta para o diabetes em uma era de estratégias alternativas FDA anuncia revisão dos dados do estudo ACCORD Conceitos de Preservação da Célula Beta no Diabetes Tipo FDA: Alerta de lesão hepática em droga de emagrecimento Generex anuncia Programa de Tratamento do FDA com Nova Droga Investigacional - IND USFDA Generex Oral-lyn nos EUA Pesquisadores de Nova York usam nova vacina de nanopartículas na cura do Diabetes Tipo 1 em ratos Atualização Vacinas Influenza - Atualização Resumos A Rosiglitazona, mas não a pioglitazona melhoram a função sistólica do miocárdio em pacientes portadores de diabetes tipo 2: Estudo doppler do tecido Traçando a secreção da insulina e a sensibilidade em crianças que subsequentemente desenvolvem o diabetes: um estudo de 7 anos Efeitos do GLP-1 versus Efeitos Colaterais do GLP Estoque e Liberação dos Grânulos nas Células Beta Cardiomiopatia Diabética: Estudos Humanos Cirurgia Bariátrica: a cura para o diabetes tipo Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes apresenta melhor desempenho médico Diabetes e Gravidez: determinantes das complicações neonatal e maternal Ilhotas humanas contém população de célula tronco mesenquimal capaz de diferenciar lineage endócrino Determinação da Euglicemia Noturna com liberação de insulina closed loop Glucose Pentagon Avaliação do controle glicêmico de pacientes portadores de diabetes mellitus através de modelo de parâmetros diferentes de integração de perfil glicêmico Influencia do sexo e da idade no risco de desenvolver insuficiência renal em estágio final nos pacientes jovens portadores de Diabetes Tipo Pressão arterial mais elevada associada à mortalidade mais baixa em idosos portadores de diabetes tipo 2 (ZODIAC-12) Contaminantes ambientais como fatores de risco para desenvolvimento do diabetes O efeito das intervenções da redução de peso em portadores de Diabetes Tipo 2 (DMT2) Meta-análise de perspectiva de auto-regulação Terapia concomitante com pioglitazona e insulina para tratamento do diabetes tipo Compreendendo o Diabetes Tipo 2 (DMT2) Perspectiva dos Membros da Família Controle rigoroso de lipídeo e da pressão arterial falham no diabetes Saúde na Imprensa Uma vacina para a Diabetes Quanto menos é mais % dos internados voltam ao hospital em até dois anos Maioria não identifica os sintomas de um derrame Célula que produz insulina se regenera Estresse não aumenta risco de derrame O perigo da diabulimia Parada cardíaca vai exigir resfriamento Cirurgia que reduz estômago é ligada a falhas neurológicas Copiar não é tão fácil quanto parece O passo a passo da EMS para criar sua versão do Viagra Notícias Ambed - Formação de Educadores em Diabetes Curso de Pós-Graduação Para Todo o Brasil Produtos e Novidades Artigos Originais Mucormicose Rino-Órbito-Cerebral em Paciente com Diabetes Mellitus tipo II: Relato de Caso Normas de publicação Calendário de eventos 2010/ D I A B E T E S C l í n i c a N o

5 Editorial Isenção de impostos para o diabetes É de suma importância para a população de diabéticos do Brasil, que a FENAD/ANAD apoie uma iniciativa de isenção de impostos para medicamentos e insumos necessários aos portadores de Diabetes Mellitus. Sabemos que, apesar da distribuição dos insumos, antidiabéticos orais e anti hipertensivos, pelo Ministério da Saúde, o custo, ainda é extremamente elevado para o portador e suas famílias, visto que uma grande parcela dos prescritores, médicos especialistas, fazem a prescrição de maneira atualizada da terapêutica para o Diabetes Mellitus. Tiras, alimentos especiais e outros, elevam o custo que os portadores tem que suportar. Se medicamentos para pecuária não tem impostos, se foi possível reduzir impostos para a indústria automobilística, eletrodomésticos e outros (e o governo arrecadou mais em impostos), será possível também economizarmos recursos com as complicações do Diabetes Mellitus que impactam direta e indiretamente todo o orçamento da saúde, em cerca de 30%. Considerando que os impostos arrecadados de todos os medicamentos vendidos no Brasil, geram recursos cerca de cinco vezes mais, isto é 500% a mais do que o custo dos remédios que são distribuídos pelo sistema único de saúde, o governo deveria retirar impostos dos setores de doenças crônicas, em especial Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial, pois assim, melhorará o acesso aos medicamentos atuais e aqueles que virão. Diga-se de passagem que, por questões de custos os medicamentos distribuídos pelo Ministério da Saúde, embora importantes e essenciais, já se encontram desatualizados do progresso da medicina. O mundo evolui rapidamente em todos os setores, é só observar o que ocorre na área de informática e na área da comunicação, que cada vez mais estão à disposição das camadas sociais menos privilegiadas, contribuindo com a inclusão social de milhões de brasileiros, num pais que desponta ao mundo, como exemplo de um dos de futuro mais viável. A meu ver, em diferentes setores, econômico, comunicação e informática, já estamos no 1ª mundo. O nosso SUS, apesar de suas deficiências, oferece melhores condições, do que os sistemas de saúde, de países considerados de 1º mundo, como o Canadá e Inglaterra. Consegui no passado, a modificação da compra pelo Ministério da Saúde da Insulina animal pela humana, participei do primeiro programa efetivo nacional de Diabetes Mellitus, em 2001, quando foi iniciada a distribuição pelo Ministério da Saúde de medicamentos orais para Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial. Mudamos o curso da saúde pública em Diabetes Mellittus, quando num esforço pessoal, conseguimos aprovação da Lei Federal 13437, de proteção ao diabético, que foi construída, sobre o clamor dos portadores de Diabetes e das ações das associações membros da Fenad, em suas cidades e estados. Novamente conclamo a todos, a atuarem para o objetivo comum e final para a Lei que virá isentar de impostos os medicamentos e insumos para Diabetes Melittus e Hipertensão Arterial, considerando a importância de suas complicações e enorme prevalência de ambos. Diminuir imposto significa aumentar o acesso à medicação e quanto maior o acesso, melhor será o tratamento, diminuição das complicações e aumento da sobrevida. Se considerarmos o custo social, o impacto da previdência, através do auxílio doença e aposentadoria precoce por Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial, será extremamente econômico para o governo se atingirmos o objetivo de nossa proposta. No ano da copa, vamos levantar uma outra bandeira: DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL SEM IMPOSTOS Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho Presidente N o D I A B E T E S C l í n i c a 145

6 Diretrizes Os testes mais indicados são: A1C, FPG, ou TTGO 75g de 2 horas. (B) Recomendações da American Diabetes Association -ADA - para a prática clínica no Diabetes Fonte: Diabetes Care; Janeiro de 2010; volume 33, suplemento 1 Resumo Oficial da ADA: Tratamento Médico Padrão do Diabetes 2010 Critério atual para diagnóstico do diabetes: A1C 6,5%: o teste deve ser feito em laboratório utilizando-se o método do NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) certificado e padronizado pelo teste DCCT (Diabetes Control and Complications Trial); FPG 126 mg/dl (7,0 mmol/l): o jejum é definido como ausência de ingesta calórica por um período mínimo de 8 horas; Glicemia plasmática de 2 horas 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante teste de TTGO (teste de tolerância à glicose oral): o teste deve ser feito de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), utilizando carga de glicose equivalente a 75g de glicose anidra dissolvida em água; Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, ou de crise hiperglicêmica: glicemia plasmática randômica 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Teste para diabetes em pacientes assintomáticos O teste para detecção do Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) e a avaliação de risco para diabetes futuro em indivíduos assintomáticos, deve ser considerado para adultos de qualquer idade, com sobrepeso, ou obesos (IMC 25 kg/m 2 ), com um ou mais fatores de risco para diabetes (vide Tabela 4); entretanto, nos indivíduos que não apresentem esses fatores de risco, o teste deve ser feito a partir dos 45 anos de idade. (B) Caso os resultados dos testes sejam normais, estes devem ser repetidos em intervalos de no mínimo 3 anos. (E) Indivíduos diagnosticados com risco aumentado para diabetes futuro identificados, devem ser tratados para outros fatores de risco cardiovascular. (B) Detecção e diagnóstico do Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) O teste para DMG deve ser feito através da análise do fator de risco e do TTGO caso necessário. (C) As mulheres portadoras de DMG devem fazer o teste para diabetes nas semanas 6 e 12 após o parto e devem ter acompanhamento subseqüente com teste para diabetes, ou pré-diabetes. (E) Prevenção do Diabetes Tipo 2 Pacientes com intolerância à glicose (IGT) (A), glicemia de jejum alterada (IFG) (E), ou A1C entre 5,7-6,4% (E), devem ser encaminhados a um programa de perda de peso de 5-10% e aumento da atividade física (mínimo de 150 minutos por semana com caminhada, por exemplo). Para que o tratamento seja bem sucedido, consideramos importante que haja um acompanhamento com aconselhamento. (B) Considerando-se a redução potencial dos gastos que a educação em diabetes e o aconselhamento promovem na prevenção do diabetes, acreditamos que este deva ser custeado por terceiros. (E) Além das recomendações sobre mudança do estilo de vida, deve considerar-se também o uso da metformina para pacientes com risco muito elevado de desenvolverem os diabetes (combinação de IFG + IGT com outros fatores de risco como A1C> 6%, hipertensão, colesterol HDL baixo, triglicérides elevado ou história familiar de diabetes em parentes de 1º grau). A mesma abordagem deve ser aplicada a indivíduos obesos com idade inferior a 60 anos. (E) Anualmente deve ser feito monitoramento naqueles indivíduos diagnosticados pré-diabéticos. Monitoramento glicêmico O auto-monitoramento da glicemia deve ser feito no mínimo 3 vezes ao dia nos pacientes que utilizem injeções de insulina múltipla, ou nos pacientes que façam uso da bomba de insulina. (A) 146 D I A B E T E S C l í n i c a N o

7 Para os pacientes administrados com injeções de insulina menos freqüentes, terapias sem insulina, ou terapia alimentar isolada, o auto-monitoramento glicêmico pode ser uma ferramenta útil para sucesso do tratamento. (E) Para atingir as metas glicêmicas pós-prandiais recomendamos o auto-monitoramento glicêmico. (E) Ao prescrever o auto-monitoramento glicêmico, certifique-se de que os pacientes sejam adequadamente instruídos desde o início, e que tenham acompanhamento para avaliação de rotina da técnica utilizada e da habilidade no uso dos dados para ajustar a terapia. (E) O monitoramento contínuo da glicose (MCG) em conjunto com regimes de insulina intensiva pode ser uma ferramenta muito útil na redução da A1C em adultos selecionados (idade > 25 anos), portadores de diabetes tipo 1. (A) O MCG pode ser interessante para crianças, adolescentes e jovens adultos uma vez que há evidência de que a redução da A1C seja menos marcante nestas faixas etárias. O sucesso do tratamento está atrelado à aderência e ao uso correto do dispositivo. (C) O MCG pode ser uma ferramenta suplementar no auto-monitoramento glicêmico de pacientes acometidos por episódios freqüentes de hipoglicemia, ou para aqueles que não tenham conhecimento deste estado de baixo nível de glicose no sangue. (E) A1C O teste da A1C deve ser feito pelo menos 2 vezes por ano naqueles pacientes que estão atingindo a meta (e com controle glicêmico estável). (E) O teste da A1C deve ser feito a cada 3 meses nos pacientes que mudaram a terapia, ou naqueles que não atingiram as metas glicêmicas. (E) O uso de Testes Laboratoriais Remotos ( point-ofcare ) para A1C, facilita tomada de decisões imediatas sobre mudanças na terapia, sempre que estas se fizerem necessárias. (E) Metas glicêmicas nos pacientes adultos A redução da A1C para 7% comprovou diminuição das complicações microvasculares e neuropáticas do diabetes tipo 1 e 2. Portanto, para a prevenção da doença microvascular, a meta da A1C é de <7% para adultos (salvo gestantes). (A) No diabetes tipo 1 e 2, as pesquisas clínicas controladas randômicas para controle glicêmico intensivo versus controle glicêmico padrão, não apresentaram redução significativa nos eventos cardiovasculares. O controle de longo prazo dos coortes da pesquisa clínica DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e o estudo UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) sugerem que o tratamento para atingir-se A1C de aproximadamente 7% nos anos seguintes ao diagnóstico do diabetes, está associado à redução de risco para doenças macrovasculares. Até que tenhamos maiores evidências a meta <7% parece adequada para a redução do risco macrovascular de muitos adultos. (B) Análises de subgrupos de pesquisas clínicas como DCCT e UKPDS e a evidência de proteinúria no estudo ADVANCE, sugerem benefício, ainda que bem discreto, com resultados microvasculares da A1C mais próximos do normal. Portanto, para determinados pacientes, devem ser indicadas metas de A1C inferiores a 7%, caso possam ser obtidas sem ocorrência de hipoglicemia significante, ou de outros efeitos adversos decorrentes do tratamento. Dentre tais pacientes devem estar aqueles com diabetes de curta duração, expectativa de vida significativa e sem DCV significativa. Por outro lado, metas menos restritas da A1C podem ser adequadas para pacientes com história de hipoglicemia grave, expectativa de vida limitada, complicações microvasculares ou macrovasculares avançadas, ou condições de comorbidade graves e diabetes de longa duração, nos quais a meta geral é difícil de ser atingida a despeito da educação de auto-monitoramento, de um controle glicêmico adequado e da administração de agentes múltiplos para redução glicêmica. (C) Terapia Nutricional Recomendações gerais: Indivíduos portadores de diabetes ou pré-diabéticos devem receber orientação nutricional e submeter-se a uma terapia nutricional médica (TNM) necessárias para atingir as metas do tratamento, preferivelmente elaborada por nutricionistas habilitados e familiarizados com a TNM para o diabetes. (A) N o D I A B E T E S C l í n i c a 147

8 Diretrizes Considerando-se que Terapia Nutricional promova melhoria dos resultados com economia de custos (B), a TNM deve ser um tratamento com custos cobertos pelos convênios médicos, ou outrém. (E) Equilíbrio de Energia, Sobrepeso e Obesidade Comprovou-se que a perda de peso modesta em pacientes com sobrepeso ou obesos, resistentes à insulina, poderia reduzir esta resistência. A perda de peso é recomendada para todos os indivíduos obesos, ou com sobrepeso, portadores de diabetes, ou com risco para tal. (A) No curto prazo (até 1 ano) as dietas de baixa ingesta de carboidratos e de gorduras são eficientes. (A) Nos pacientes com dietas de baixo carboidrato, monitorar os perfis do lipídeo, a função renal e a ingesta de proteína (naqueles com nefropatia) e ajustar a terapia de hipoglicemia caso necessário. (E) Atividade física e mudança comportamental são componentes importantes nos programas de perda de peso e são extremamente relevantes na manutenção da perda de peso. (B) Prevenção Primária do Diabetes Para reduzir-se o risco de desenvolve o diabetes tipo 2, recomendamos programas estruturados que enfatizem mudanças no estilo de vida, com perda moderada de peso (7% do peso corporal) e atividade física regular (150 minutos por semana) com estratégias nutricionais que incluam ingesta reduzida de calorias e de gorduras. (A) Indivíduos com risco elevado para desenvolverem o diabetes tipo 2 devem ser incentivados a ler as recomendações do Ministério de Agricultura dos Estados Unidos sobre Fibras (14g/1000kcal) e Alimentos que Contenham Grãos Integrais (1/2 da ingesta de grãos). (B) Dieta de Gordura no Controle do Diabetes A ingesta de gordura saturada deve ser inferior a 7% do total de calorias ingeridas. (A) A redução da ingesta de gorduras trans diminui o colesterol LDL e aumenta o colesterol HDL (A). A ingesta de gorduras trans deve, portanto, ser minimizada. (E) Dieta de Carboidratos no Controle do Diabetes Um bom controle glicêmico está intimamente ligado ao controle dos carboidratos ingeridos, seja através de contagem, mudanças, trocas ou com base em estimativa empírica. (A) Nos indivíduos portadores de diabetes, o uso de um índice glicêmico e de uma carga glicêmica, pode ser benéfico, mesmo que moderadamente benéfico, no controle glicêmico, em comparação àquele observado quando o carboidrato total é considerado isoladamente. (B) Outras recomendações nutricionais Açúcares, álcool e adoçantes são seguros desde que sejam consumidos dentro dos limites de segurança aceitáveis estabelecidos pelo FDA. (A) Caso os portadores de diabetes optem pela ingestão diária de álcool, este consumo deve ser limitado (mulheres no máximo uma dose ao dia; homens no máximo duas). (E) Não se recomenda a ingesta de antioxidantes como vitamina E e C e caroteno devido à falta de evidência e sua eficácia, e à segurança de longo prazo. A suplementação com cromo em portadores de diabetes, ou obesos, ainda não teve seus benefícios plenamente demonstrados; portanto, não podem ser recomendados. (C) O planejamento individualizado da refeição deve incluir otimização na escolha de alimentos que atendam as referências dietéticas para todos os micronutrientes. (E) Cirurgia Bariátrica A cirurgia bariátrica deve ser considerada para indivíduos adultos com IMC > 35 kg/m2, e portadores de diabetes tipo 2, especialmente se o diabetes, ou sua comorbidades forem difíceis de serem controladas através de terapia farmacológica e mudança do estilo de vida. (B) Pacientes portadores de diabetes tipo 2 submetidos à cirurgia bariátrica necessitam apoio médico e monitoramento ao longo da vida. (E) Apesar de pesquisas de pequeno porte terem mostrado os benefícios glicêmicos da cirurgia bariátrica em pacientes DM2 com IMC entre kg/m2, atualmente há falta de evidências para 148 D I A B E T E S C l í n i c a N o

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10 Diretrizes recomendação da cirurgia em pacientes com IMC < 35 kg/m2 fora de um protocolo de pesquisa. (E) Os benefícios de longo prazo, o custo benefício e os riscos da cirurgia bariátrica em indivíduos portadores de diabetes tipo 2 deve ser estudado em pesquisas clínicas randômicas controladas, bem desenhadas, com terapia médica e estilo de vida ótimos como comparador. (E) Educação no Auto-Controle do Diabetes Os indivíduos portadores de diabetes devem ser orientados e educados a fazer o auto-controle do diabetes conforme os padrões nacionais, quando o diabetes for diagnosticado e posteriormente. (B) O auto-monitoramento eficaz e a qualidade de vida são os resultados-chave da educação, os quais devem ser mensurados e monitorados como parte do tratamento. (C) A educação sobre o auto-monitoramento de diabetes deve ser direcionada a aspectos psicossociais, considerando-se que o bem-estar emocional está associado ao resultado positivo do diabetes. (C) Uma vez que a educação sobre o auto-monitoramento resulte na redução de gastos com melhora de resultados (B), esta deveria ser reembolsada por terceiros. Atividade Física Os portadores de diabetes devem ser aconselhados a fazerem atividades físicas aeróbicas de intensidade moderada por pelo menos 150 minutos por semana (50%-70% da taxa cardíaca máxima). (A) Na ausência de contra-indicações, os portadores de DM2 devem ser incentivados a fazerem exercícios de resistência 3 vezes por semana. (A) Avaliação Psicossocial / Tratamento A avaliação da situação social e psicossocial deve ser incluída como parte ativa do controle médico do diabetes. (E) A triagem psicossocial e o acompanhamento devem incluir as condutas sobre a doença, as expectativas do controle médico e resultados, sentimento/humor, qualidade de vida geral e qualidade de vida relacionada ao diabetes, recursos (financeiro, social e emocional) e história psiquiátrica, não devendo se limitar. A estes aspectos. (E) Indicamos triagem para problemas psicossociais como depressão e desconfortos psicológicos relacionados ao diabetes como ansiedade, angústia, distúrbios alimentares e distúrbios cognitivos quando o auto-controle for pobre. (C) Hipoglicemia A glicose (15-20 g) é o tratamento preferido para indivíduos conscientes com hipoglicemia, apesar de qualquer forma de carboidrato que contenha glicose poder ser utilizado. Caso o auto-monitoramento glicêmico (AMG) 15 minutos após o tratamento mostre hipoglicemia continuada, o tratamento deve ser repetido. Uma vez que a glicemia volte ao normal, o indivíduo deve ingerir uma refeição, ou lanche, para evitar a hipoglicemia recorrente. (E) Recomendamos prescrição de Glucagon para todos os indivíduos com risco de hipoglicemia grave. Familiares ou cuidadores devem estar instruídos sobre como proceder com esta administração, uma vez que ela não está restrita aos profissionais da saúde. Indivíduos que tenham sofrido um ou mais episódios de hipoglicemia, devem ser orientados a elevar suas metas glicêmicas para evitar que novos episódios. (B) Imunização Todos os pacientes portadores de diabetes devem tomar, anualmente, a vacina contra gripe (a partir dos 6 meses de idade). (C) Os pacientes diabéticos devem tomar vacina de polissacarídeo pneumocócico. a partir dos 2 anos de idade. A vacina de dose única é indicada para indivíduos com idade superior a 64 anos, anteriormente imunizados, com idade inferior a 65 anos, administrada há mais de 5 anos. Também há indicações para repetir a vacinação na síndrome nefrótica, na doença renal crônica e em outros pacientes imunocomprometidos, como aqueles submetidos a transplantes. (C) Testes e Diagnósticos de Hipertensão / Controle da Pressão Arterial A pressão arterial deve ser aferida em todas as consultas de rotina. O diagnóstico para hipertensão se confirma quando os pacientes apresentam C M Y CM MY CY CMY K 150 D I A B E T E S C l í n i c a N o

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12 Diretrizes pressão sistólica 130 mmhg, ou pressão diastólica 80 mmhg. (C) Metas Os pacientes portadores de diabetes com pressão sistólica <130 mmhg devem ser submetidos a tratamento. (C) Os pacientes portadores de diabetes com pressão diastólica <80 mmhg devem ser submetidos a tratamento. (B) Tratamento Pacientes que apresentarem pressão sistólica entre mmhg, ou pressão diastólica entre mmhg devem se submeter a mudança do estilo de vida por no máximo 3 meses, e caso as metas não sejam atingidas, devem ser tratados com agentes farmacológicos. (E) Pacientes diagnosticados com hipertensão mais grave (pressão sistólica 140 mmhg, ou pressão diastólica 90 mmhg) devem ser ministrados com terapia de estilo de vida e tratamento farmacológico simultaneamente. (A) A terapia de estilo de vida para hipertensos consiste em: perda de peso (se for o caso), dieta DASH-Style (Abordagem nutricional para combater a hipertensão) que inclui a redução na ingesta de sódio, moderação na ingesta de álcool e aumento da atividade física. (B) A terapia farmacológica para os pacientes hipertensos e diabéticos deve incluir um inibidor de ACE (Angiotensin-Converting Enzyme), ou um bloqueador do receptor da angiotensina (ARB). Caso uma classe não seja tolerada, a outra deverá substituí-la. Se as metas da pressão arterial não forem atingidas, adicionar diurético de tiazida para aqueles com taxa de filtração glomerular (TFG) 30 ml/min por 1,73 m 2 e um loop diurético para aqueles com TFG < 30 ml/min por 1,73 m 2. (C) Para atingir a meta da pressão arterial, normalmente necessita-se de uma terapia de drogas múltiplas (dois ou mais agentes em dose máxima). (B) Caso sejam utilizados ARBs (bloqueador do receptor da angiotensina), ou diuréticos tanto a função renal como os níveis séricos do potássio devem ser monitorados de perto. (E) Nas gestantes portadoras de diabetes e com hipertensão crônica, sugerimos metas para pressão arterial entre /65-79 mmhg, para saúde de longo prazo da mãe e para minimizar disfunções no crescimento do feto. Os inibidores de ACE e de ARBs estão contra-indicados durante o período gestacional. (E) Teste de Dislipidemia / Controle Lipídico Recomendamos medição do perfil lipídico de jejum pelo menos uma vez por ano. Nos adultos com valores lipídicos de baixo risco (colesterol LDL <100 mg/dl; colesterol HDL > 50 mg/dl e triglicérides <150 mg/dl), as avaliações devem ser repetidas a cada 2 anos. (E) Recomendações de Tratamento / Metas Recomenda-se modificação no estilo de vida com foco na redução da ingesta de gordura saturada, gordura trans e colesterol; aumento de ácidos graxos n-3, fibra viscosa e estanol/esterol de plantas; perda de peso (caso haja indicação); e aumento de atividade física para melhora do perfil lipídico em pacientes portadores de diabetes. (A) A terapia de estilo de vida deve ser indicada a despeito dos níveis lipídicos basais para pacientes diabéticos, que: - Sejam portadores de DCV. (A) - Pacientes sem DCV acima de 40 anos com um ou mais fatores de risco. (A) Para pacientes com risco mais baixo do que os anteriormente citados, recomenda-se terapia de estatina juntamente com mudança de estilo de vida caso o colesterol LDL permaneça superior a 100 mg/dl, ou caso o paciente apresente múltiplos fatores de risco de DCV. (E) Nos indivíduos sem problema DCV, a meta primária deve ser colesterol <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (A) Nos indivíduos com problema DCV, a meta de colesterol LDL de <70 mg/dl (1,8 mmol/l) utilizando alta dose de estatina é uma opção. (B) Caso os pacientes tratados com medicamentos não atinjam as metas acima com a terapia de estatina máxima tolerada, a redução do colesterol LDL de ~30-40% da linha basal, passa a ser uma meta terapêutica alternativa. Níveis de triglicérides <150 mg/dl (1,7 mmol/l) e colesterol HDL >40 mg/dl (1,0 mmol/l) para homens >50 mg/dl (1,3 mmol/l) para as mulheres são desejáveis. Entretanto, a terapia de estatina 152 D I A B E T E S C l í n i c a N o

13 para meta de colesterol LDL ainda permanece a estratégia preferida. (C) Caso as metas não sejam atingidas nas doses máximas de estatina toleradas, pode se considerar uma terapia combinada usando estatinas e outros agentes para redução lipídica; entretanto, estes não foram avaliados em estudos de resultados para problemas de DCV ou segurança. (E) A terapia de estatina é contra-indicada durante a gestação. (E) Agentes Antiplaquetários Considerar a terapia de aspirina ( mg/dia) como estratégia de prevenção primária nos portadores de diabetes tipo 1 ou tipo 2, com risco cardiovascular aumentado (risco de 10 anos >10%), que inclui a maioria dos homens com idade superior a 50 anos e mulheres com idade superior a 60 e pelo menos um fator de risco importante adicional ( história da família para DCV, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, albuminúria). (C) Não há evidência suficiente para recomendar-se a aspirina na prevenção primária para indivíduos com baixo risco, ou seja: homens com idade inferior a 50 anos e mulheres com idade inferior a 60, sem outros fatores de risco importantes. Todos os pacientes dentro destas faixas etárias, com outros fatores de risco múltiplos, necessitam avaliação clínica mais criteriosa. (C) A terapia de aspirina deve ser utilizada ( mg/dia) como estratégia de prevenção secundária nos portadores de diabetes com história de DCV. (A) Para os pacientes com DCV e alergia documentada à aspirina, recomendamos Clopidogrel (75 mg/ dia). (B) A terapia combinada ASA (ácido aminosalisílico mg/dia) e Clopidogrel (75 mg/dia) deve ser considerada para até 1 ano pós síndrome coronariana aguda. (B) Tabagismo Recomendar a todos os pacientes que parem de fumar, ou que não iniciem. (A) Incluir aconselhamento para abando do tabagismo e outras formas de tratamento como componente de rotina no tratamento do diabetes. (B) Teste para Doença Coronariana Avaliar os fatores de risco para estratificar os pacientes com risco de 10 anos e tratar estes fatores adequadamente em pacientes assintomáticos. (B) Tratamento Em pacientes sabidamente portadores de DCV, tratamento com inibidor de ACE (Angiotensin- Converting Enzyme) (C) aspirina e estatina (A) devem ser administrados (caso não haja contraindicação), na redução dos eventos de risco cardiovascular. Nos pacientes com história de infarto do miocárdio, administrar bloqueadores beta de forma contínua, por um período mínimo de 2 anos. (B) Ainda não há dados suficientes sobre uso mais prolongado de bloqueadores beta na ausência de hipertensão, mas acreditamos que seja uma decisão razoável caso sejam bem tolerados. (E) Evitar tratamento com TZD em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática. (C) A metformina pode ser administrada em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva estável, caso sua função renal seja normal; entretanto, deve ser evitada em pacientes instáveis, ou hospitalizados com insuficiência cardíaca congestiva. (C) Teste de Nefropatia / Tratamento Recomendações Gerais Otimizar o controle glicêmico para redução do risco e progresso da nefropatia. (A) Otimizar o controle da pressão arterial para reduzir o risco e o progresso da nefropatia. (A) Exames Recomendamos testes laboratoriais anuais para avaliação de excreção de albumina da urina nos pacientes portadores de diabetes tipo 1 há 5 anos ou mais, e nos pacientes portadores de diabetes tipo 2, iniciando a partir do diagnóstico. (E) A creatina sérica deve ser mensurada pelo menos uma vez ao ano em todos os pacientes diabéticos independentemente do grau de albumina da urina. A creatinina sérica deve ser utilizada para estimar a taxa de filtração glomerular, definindo o nível de doença crônica renal caso ocorra. (E) Tratamento Recomenda-se a utilização do inibidor ACE (Angiotensin-Converting Enzyme), ou de bloqueado- N o D I A B E T E S C l í n i c a 153

14 Diretrizes res do receptor da angiotensina (ARB) no tratamento de pacientes, exceto gestantes, com microalbuminúria, ou macroalbuminúria. (A) Enquanto não houver comparações head-tohead dos inibidores ACE e ARBs, há suporte de pesquisa clínica para cada um dos pontos abaixo: - Os inibidores do ACE têm demonstrado que retardam o progresso da nefropatia em pacientes portadores de diabetes tipo 1 com hipertensão e algum grau de albuminúria. (A) - Ambos os inibidores, do ACE e ARBs demonstraram retardar o progresso da microalbuminúria em pacientes portadores de diabetes tipo 2 com hipertensão e macroalbuminúria. (A) - Nos pacientes portadores de diabetes tipo 2, a hipertensão, a macroalbuminúria e a insuficiência renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl), os ARBs demonstraram retardar o progresso da nefropatia. (A) Caso uma classe não seja tolerada, esta deve ser substituída. (E) Recomenda-se a redução da ingesta de proteína para 0,8-1,0 g kg body wt-1 day -1 em indivíduos com diabetes e os primeiros estágios da insuficiência renal crônica para 0,8-1,0 g kg body wt-1 day -1 nas últimas fases de insuficiência renal crônica podem melhorar a função renal (taxa de excreção de albumina na urina, taxa de filtração glomerular TFG). (B) Ao administrar os inibidores de ACE, ARBs ou diuréticos, monitorar os níveis de creatinina sérica e de potássio para desenvolvimento de doença renal crônica e hipercalemia. (E) Recomenda-se monitoramento contínuo da excreção de albumina na urina (proteinúria) para avaliar tanto a resposta à terapia como o progresso da doença. (E) Considerar encaminhamento para nefrologista quando não houver certeza da etiologia da insuficiência renal (sedimento ativo na urina, ausência de retinopatia, declínio rápido na TFG), aspectos de difícil controle, ou doença renal avançada. (B) Teste de Retinopatia / Tratamento Recomendações Gerais Para redução do risco,ou retardo no progresso da retinopatia, recomendamos otimização do controle glicêmico. (A) Para redução do risco, ou retardo do progresso da retinopatia, recomendamos otimização do controle da pressão arterial. (A) Triagem Adultos e crianças a partir de 10 anos de idade, portadores de diabetes tipo 1 devem ser submetidos a um exame de vista criterioso feito por um oftalmologista, ou optometrista 5 anos após o início da doença. (B) Os pacientes portadores de diabetes tipo 2 devem ser submetidos à dilatação e a um exame oftalmológico completo logo após o diagnóstico para DM2. (B) Os exames devem ser repetidos anualmente para ambos portadores: DM1 e DM2, e a cada 2-3 anos se os resultados anteriores forem normais. Exames mais freqüentes são recomendados caso se observe progresso na retinopatia. (B) Imagens de fundo de olho, de alta definição, detectam a retinopatia diabética clinicamente mais significativa. A interpretação das imagens deve ser feita por um profissional qualificado. A imagem da retina pode servir como ferramenta de triagem para a retinopatia. Ela não substitui o exame oftalmológico que deve ser feito desde o início, nos intervalos de tempo recomendados anteriormente, por um médico oftalmologista. (E) Mulheres com diabetes pré-existente que planejem engravidar, ou que estejam grávidas, devem se submeter a um exame oftalmológico completo, com orientação sobre o risco de desenvolverem a retinopatia diabética, ou de terem o mal progredindo. Este exame deve ser feito no primeiro trimestre da gestação com acompanhamento durante todo o período gestacional e 1 ano após o parto. (B) Tratamento Encaminhar a um oftalmologista especializado em diabetes todos os pacientes que apresentarem qualquer grau de edema macular, retinopatia diabética não proliferativa grave (RDNP), ou qualquer tipo de retinopatia diabética proliferativa (RDP). (A) A terapia de fotocoagulaçao a laser é indicada para reduzir a perda da visão nos pacientes com alto risco de RDP, edema macular clinicamente significativo e alguns casos de RDNP grave. (A) 154 D I A B E T E S C l í n i c a N o

15 A presença da retinopatia não é uma contra-indicação para o tratamento cardioprotetor de aspirina, uma vez que este tratamento não aumenta o risco de hemorragia retinal. (A) Teste de Neuropatia e Tratamento Todos os pacientes devem ser submetidos a teste para polineuropatia simétrica distal (PSD) na ocasião do diagnóstico, e no mínimo uma vez por ano após este primeiro teste, com exames clínicos simples. (B) Raramente é necessário um teste eletrofisiológico, salvo em situações onde haja características clinicas atípicas. (E) Os sinais e sintomas para neuropatia autonômica cardiovascular devem ser observados quando do diagnóstico do diabetes tipo 2 e 5 anos após o diagnóstico do diabetes tipo 1. Raramente necessitam-se testes especiais e estes podem não afetar nem o controle, nem os resultados. (E) Recomendamos o uso de medicamentos para alivio de sintomas específicos relacionados à PSD e à neuropatia autonômica, uma vez que promovem melhora da qualidade de vida do paciente. (E) Tratamento dos Pés Todos os pacientes portadores de diabetes devem ser submetidos a um exame criterioso dos pés para identificação dos fatores de risco preditivos de ulcerações e amputações. O exame dos pés deve incluir inspeção, avaliação do pulso e teste para sensibilidade táctil, sensibilidade vibratória (monofilamento 10 g, mais diapasão usando vibração de 128 Hz), sensibilidade dolorosa (picadas na pele) e reflexos no tornozelo. (B) Todos os pacientes devem receber orientação e serem educados sobre como cuidar do pé diabético. (B) Um enfoque multidisciplinar é indicado para os pacientes com ulcerações e pés de alto risco, especialmente aqueles com história de ulceração e amputação. (B) Encaminhar a especialistas os pacientes fumantes, os que têm perda de sensibilidade e anormalidades estruturais, ou com história de complicações nas extremidades inferiores para tratamento preventivo e mais aprofundado. (C) O teste inicial para doença arterial periférica (DAP) deve incluir claudicação e avaliação do pulso. Devido a muitos pacientes serem assintomáticos para DAP, deve considerar-se o índice tornozelobraquial (ITB). Pacientes portadores de claudicação significativa, ou com ITB positivo devem ser encaminhados para avaliação vascular mais detalhada, considerando exercícios físicos, medicações e opções cirúrgicas. (C) Crianças e Adolescentes Controle Glicêmico Ao estabelecer as metas glicêmicas, sempre leve em consideração a idade da criança ou do adolescente portador de diabetes tipo 1. As metas devem ser menos restritas para as crianças mais novas. (E) Nefropatia Teste para identificar a microalbuminúria e verificar a relação microalbumina-creatinina deve ser iniciado quando a criança tiver 10 anos de idade e diabetes por 5 anos. (E) Quando forem observados níveis de microalbumina elevados e persistentes em duas amostras adicionais de urina, a criança/adolescente deve ser tratada(o) com um inibidor de ACE (Angiotensin- Converting Enzyme), titulado para normalização da excreção da microalbumina. (E) Hipertensão O tratamento para pressão arterial elevada (sistólica ou diastólica) deve incluir dieta alimentar e exercício físico para controle de peso e atividade física intensificada quando necessário. Caso não se atinja a meta em 3 a 6 meses com modificação do estilo de vida, deve iniciar-se um tratamento farmacológico. (E) O tratamento medicamentoso da hipertensão (sistólica ou diastólica) deve ser iniciado assim que seja confirmado o diagnóstico. (E) Os inibidores de ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) devem ser considerados no tratamento inicial da hipertensão. (E) A meta do tratamento deve ser de pressão arterial < 130/80 ou inferior ao percentil 90º para idade, sexo e altura qualquer que seja o mais baixo. (E) N o D I A B E T E S C l í n i c a 155

16 Diretrizes Dislipidemia Triagem Caso haja história familiar de hipercolesterolemia (colesterol total > 240 mg/dl), ou evento cardiovascular anterior aos 55 anos de idade, ou caso a história da família seja desconhecida, fazer perfil lipídico de jejum em crianças com idade superior a 2 anos, logo após o diagnóstico (após estabelecer-se o controle glicêmico). Caso a história da família não seja relevante, fazer o primeiro teste lipídico na puberdade (a partir de 10 anos). Todas as crianças diagnosticadas diabéticas na puberdade, ou após a puberdade, devem fazer o teste de perfil lipídico logo após o diagnóstico após o controle glicêmico ter sido estabelecido). (E) Repetir o perfil lipídico a cada 5 anos para ambos os grupos etários, caso os lipídeos sejam anormais, recomenda-se monitoramento anual. Caso os valores do colesterol LDL estejam dentro dos níveis de risco aceitáveis (>100 mg/dl [2,6 mmol/l]). Tratamento A terapia inicial consiste da otimização de controle glicêmico e de Terapia Nutricional Médica aplicando-se a Etapa II da dieta da AHA (American Heart Association) com o objetivo de reduzir a ingestão de gordura saturada. (E) Após os 10 anos de idade, recomenda-se a inclusão de uma estatina nos pacientes que apresentarem colesterol LDL >160 mg/dl, ou colesterol LDL >130 e fatores de risco cardiovascular, após dieta e mudança do estilo de vida. A meta da terapia é de colesterol LDL <100 mg/ dl (2,6 mmol/l). (E) Retinopatia O primeiro exame oftalmológico deve ser feito a partir dos 10 anos e idade nas crianças com diabetes por 3-5 anos. (E) Após o exame inicial, recomenda-se acompanhamento de rotina anual, com menor frequência caso haja indicação médica. (E) A doença celíaca Crianças portadoras de diabetes tipo 1 devem ser investigados para o diagnóstico de doença celíaca através da medição da transglutaminase tecidual ou dos anticorpos anti-endomisial com níveis de IgA comprovadamente normais, logo após o diagnóstico para diabetes. (E) Repetir os testes caso haja problema de crescimento, de ganho de peso, de perda de peso, ou sintomas gastroenterológicos. (E) Considerar a possibilidade de repetição de testes em pacientes assintomáticos. (E) Crianças com anticorpos positivos devem ser encaminhadas a um gastroenterologista para avaliação mais criteriosa. (E) Crianças com doença celíaca confirmada devem ser acompanhadas por um nutricionista e iniciar dieta sem glúten. (E) Hipotireoidismo No diagnóstico as crianças portadoras de Diabetes Tipo 1 devem ser testadas para anticorpos contra peroxidase da tireóide e tireoglobulina. (E) As concentrações de TSH devem ser medidas depois de estabelecido o controle metabólico. Caso o resultado seja normal, reavaliar em no máximo 2 anos; caso o paciente desenvolva sintomas de disfunção tireoidiana, tiromegalia ou taxa de crescimento anormal. Indicamos teste para medir T4 Livre caso TSH seja anormal. (E) Cuidados pré-concepção Observar que a paciente tenha níveis da A1C o mais próximo do normal (<7%) antes de conceber. (B) Aconselhamento pré-concepção deve iniciar ainda na puberdade dentro do programa de rotina de consultas médicas para todas as mulheres em idade fértil. (C) Gestantes portadoras de diabetes devem passar por avaliação e caso seja indicado, devem ser tratadas para retinopatia diabética, nefropatia, neuropatia e DCV. (E) Medicamentos utilizados por mulheres em idade fértil devem ser avaliados com critério antes da concepção, uma vez que as drogas comumente usadas para tratar o diabetes e suas complicações, podem ser contra-indicadas ou não recomendadas durante a gestação, como as estatinas, os inibidores da ACE, ARBs e a maioria das terapias sem a utilização da insulina. (E) 156 D I A B E T E S C l í n i c a N o

17 Adultos Adultos funcionais, com cognição intacta e expectativa de vida significativa, devem seguir as metas de tratamento do diabetes indicada para jovens adultos. (E) As metas glicêmicas dos adultos podem ser mais relaxadas e individualizadas, entretanto episódios de hiperglicemia devem ser evitados em todos os pacientes. (E) Outros fatores de risco cardiovascular devem ser observados nos adultos de mais idade, considerando-se o time frame de benefícios e o paciente individualmente. O tratamento da hipertensão está indicado para todos os adultos de mais idade o tratamento de lipídeo e aspirina pode beneficiar àqueles com expectativa de vida no mínimo igual ao time frame das pesquisas de prevenção primárias e secundárias. (E) A triagem para as complicações do diabetes devem ser customizadas nos adultos de mais idade, com atenção especial às complicações que possam levar a disfunções funcionais. (E) Hospitalização e o Tratamento do Diabetes Todos os pacientes portadores de diabetes devem ter prescrição para monitoramento glicêmico e os resultados devem ficar disponíveis para toda equipe multidisciplinar. (E) Metas para níveis glicêmicos: - Pacientes criticamente doentes: iniciar a terapia de insulina para tratamento de hiperglicemia persistente a ser iniciada até 180 mg/dl (10 mmol/l). Uma vez iniciada a terapia de insulina, recomenda-se glicemia de mg/dl ( 7,8-10 mmol/l). (A) Os pacientes em estado critico necessitam protocolo de insulina intravenosa que tenha demonstrado eficácia e segurança na obtenção da glicemia desejada sem aumentar o risco de hipoglicemia grave. (E) - Pacientes que não estejam criticamente doentes: não há evidência clara sobre metas glicêmicas específicas. Caso tratados com insulina, a meta préprandial deveria ser < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) com glicemia randômica <180 mg/dl (10,0 mmol/l), desde que estas metas sejam atingidas com segurança. Metas mais rigorosas podem ser indicadas para pacientes estáveis com controle glicêmico prévio rígido. Metas mais flexíveis podem ser mais apropriadas para os pacientes que não apresentarem comorbidades graves. (E) O método preferido para atingir e manter o controle glicêmico em pacientes que não estejam criticamente doentes é a aplicação de insulina subcutânea programada basal, nutricional e corretiva. (C) Recomenda-se dose de correção, ou dose suplementar de insulina para corrigir a hiperglicemia pré-prandial em adição à insulina prandial e basal programada. (E) O monitoramento glicêmico deve ser iniciado em todos os pacientes, mesmo naqueles que não seja diabéticos, que estejam recebendo tratamento associado a alto risco de hiperglicemia, incluindo-se tratamentos com doses elevadas de glicocorticóides, nutrição enteral ou parenteral, ou outros medicamentos imunossupressores, ou octreotídeos. (B) Caso a hiperglicemia seja documentada e persistente, faz-se necessário tratamento. Estes pacientes devem ser tratados com as mesmas metas glicêmicas dos pacientes sabidamente diabéticos. (E) Dever ser estabelecido um plano individual para tratar a hipoglicemia de cada paciente. Os episódios de hiperglicemia devem ser acompanhados e monitorados durante a hospitalização. (E) Todos os pacientes portadores de diabetes devem fazer o teste da A1C ao serem internados, caso o paciente não tenha disponíveis os resultados de sua glicemia de 2 a 3 meses. (E). Pacientes hospitalizados com hiperglicemia, sem diagnóstico para diabetes devem fazer os testes apropriados e ter acompanhamento documentado na alta hospitalar. (E) Relatório de Consenso 2010 Padronização Mundial do Nível da HbA1c Dr. Ragnar Hanas, Dept.de Pediatria, Hospital de Uddevalla, Uddevalla, Suécia Prof. Garry John, Laboratório Médico do Hospital Universitário de Norfolk e Norwich, Reino Unido As concentrações da hemoglobina glicada (A1C / HbA1c), refletem a glicemia média dos últimos 2-3 meses e são utilizadas como padrão ouro para acompanhamento glicêmico de longo prazo. A padroniza- N o D I A B E T E S C l í n i c a 157