I SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ. O conhecimento no atendimento à vítima com Trauma Raquimedular

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1 I SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ O conhecimento no atendimento à vítima com Trauma Raquimedular Maria de Lurdes Costa dos Santos Docente do Curso de Enfermagem (UNAERP Campus Guarujá) malu.costa@ig.com.br Renata A. F.B. Brandão Enfermeira Intervencionista (ECOVIAS SP) re_bbrandao@zipmail.com.br Luciane Ferreira do Val Docente do Curso de Enfermagem (UNAERP Campus Guarujá) lucianefdoval@uol.com.br RESUMO O presente trabalho trata das questões que envolvem à prática no atendimento pré-hospitalar, enfocando os profissionais que atuam neste processo, pois deles depende a prevenção de seqüelas em vítimas de trauma raquimedular. A abordagem a essas vítimas envolve prevenção do atendimento pré-hospitalar, e reabilitação. Os profissionais do APH, que atuam no atendimento em unidades móveis de urgência e emergência, sejam do sistema de saúde pública ou privado, têm papel fundamental, pois deles dependem a prevenção de seqüelas em vítimas de TRM. Esses profissionais devem estar capacitados e conscientes da importância de imediatamente, avaliar a segurança da cena e a cinemática do trauma, como abordar a vítima no local do evento. Ao realizar uma pesquisa de campo com o intuito de investigar a real situação deste atendimento, pude constatar a necessidade de se investir em treinamentos e reciclagem dos profissionais que atuam nesta área. Palavras Chave: Conhecimento, Avaliação no Atendimento, Pré-Hospitalar. Seção 2 Curso de Enfermagem Apresentação: pôster (1º opção) ou oral ( 2º opção). 1

2 1. Introdução O crescimento da mortalidade decorrente de causas externas (acidentes de trânsito, trabalho, quedas e outros) é uma problemática mundial e ocorre 1,2 milhão de mortes no mundo anualmente, sendo 30 mil casos só no Brasil, aproximando-nos do perfil de um país de primeiro mundo, onde as principais causas de morte são as doenças cardiovasculares, neoplasias e trauma. No Estado de São Paulo, a terceira causa, citada anteriormente, é a líder neste ranking, na faixa etária de 4 à 49 anos, conforme pesquisa eletrônica do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU-SP). Desse modo, o serviço de atendimento ao politraumatizado é um serviço de extrema importância para população desse Estado. Apesar disso, a situação de atendimento de emergência, foi classificada como crítica até a década de 70. Depois desse período, ocorreram transformações na política de emergência e atualmente está em vigor a Portaria GM/MS nº 2048 de 05 de novembro de 2002, a qual visa capacitar os profissionais envolvidos no atendimento e atualizar as normas emergenciais. A abordagem a essas vítimas envolve prevenção do atendimento préhospitalar, e reabilitação. Os profissionais do APH, que atuam no atendimento em unidades móveis de urgência e emergência, sejam do sistema de saúde público ou privado, têm papel fundamental, pois deles dependem a prevenção de seqüelas em vítimas de TRM. Esses profissionais devem estar capacitados e conscientes da importância de imediatamente, avaliar a segurança da cena e a cinemática do trauma, como abordar a vítima no local do evento, determinando o possível trauma e transporta-la para o hospital que confirmará ou não o TRM através de imagens diagnósticas. A preocupação neste momento é voltada à qualificação dos profissionais envolvidos no atendimento emergencial. Será que estes profissionais recebem treinamento adequado para prestar atendimentos preliminares, ou seja, avaliação primária? Existe reciclagem periódica das técnicas de imobilização das vítimas politraumatizadas? Os profissionais que prestam assistência sabem utilizar corretamente técnicas adequadas para cada situação? Pelos questionamentos apresentados, o presente trabalho aprofunda o conhecimento das técnicas de imobilização, realizado por esses profissionais e sua influência na qualidade do atendimento de emergência à vítima com trauma raquimedular (TRM), nos eventos de acidente de trânsito, ferimento por arma de fogo (FAF), ferimento por arma branca (FAB), mergulho em águas rasas e quedas. 2. Atendimento pré-hospitalar e suas abordagens O sucesso na abordagem a uma vítima com suspeita de TRM, exige do profissional habilidade e conhecimento de acordo com sua competência, segundo a Portaria 2048, como: 2

3 -Identificar possíveis lesões raquimedulares conforme mecanismo de trauma; - Relacionar sinais e sintomas de uma lesão na coluna e de choque neurogênico integrando os princípios de anatomia e fisiologia; - Discutir as intervenções pré-hospitalares que podem diminuir o índice de morbidade e mortalidade decorrentes do trauma na medula; Em APH, o profissional deverá estar capacitado para identificar e relacionar, imediatamente, o mecanismo do trauma a uma possível lesão na medula, pois sendo a avaliação primária prioridade no atendimento, uma vez observada a possibilidade de uma lesão na coluna, esta suposição será verdadeira até realizado um estudo radiológico. Segundo o PHTLS, o socorrista deve presumir que há lesão raquimedular e coluna instável nas seguintes situações: Impacto violento na cabeça, no pescoço, no tronco, ou na pelve por qualquer mecanismo (agressões, encarceramento em escombros de desabamento), Incidentes que produzam aceleração e desaceleração repentina, ou inclinação lateral do pescoço e tronco (colisões de veículos motorizados em velocidade moderada a alta, atropelamento de pedestres por veículos, envolvimento em explosões), Qualquer queda, principalmente em vítimas idosas; Ejeção ou queda do veículo motorizado ou qualquer outro dispositivo de transporte (patinetes, skates, bicicletas); Objeto penetrante na região da coluna; Vítimas de mergulho em águas rasas. 2.1 Lesões raquimedulares associadas a outras situações: Lesões na cabeça, com qualquer alteração no nível de consciência; Danos significativos no capacete; Lesão contusa no tronco ou acima das clavículas; Fratura no quadril ou nas pernas por impacto; Lesões significativas localizadas na área da coluna; Marcas de batom no tórax sobre a parte diagonal do ombro do cinto de segurança; Vítimas de colisões laterais e traseiras com danos intensos no veículo; Sinais e sintomas de lesão de coluna Dor no pescoço ou nas costas; Dor ao mexer o pescoço ou as costas; Dor à palpação da região do pescoço ou da linha média das costas; Deformidade na coluna; Defesa ou contratura da musculatura do pescoço ou das costas; Paralisia, parestesia, paresia, nas pernas ou nos braços, em qualquer momento após o incidente; 3

4 Sinais de choque neurogênico; Priapismo (no sexo masculino); Indicações de trauma contuso que indicam a imobilização na coluna Alteração do nível de consciência (glascow < 15) Dor ou hipersensibilidade na coluna; Déficit ou queixa neurológica; Deformidade anatômica da coluna; Mecanismo de trauma preocupante (impactos violentos de cabeça, tronco e pelve, aceleração e desaceleração súbita da coluna); a) evidência de intoxicação por álcool/drogas b) lesão que desvie a atenção (lesão visceral, fratura de osso longo). c) incapacidade de se comunicar. É importante o socorrista ter um conhecimento geral de alguns critérios de imobilização, como: Estabilização manual da cabeça A estabilização manual da cabeça ao suspeitar de lesão na medula, deve ser feita na posição neutra até que a imobilização do tronco e da cabeça esteja terminada. O alinhamento da cabeça deverá ser interrompido quando a vítima; apresentar espasmos musculares na região do pescoço, aumentar a dor, início ou aumento de déficit neurológico, comprometimento das vias aéreas ou da ventilação, lesões graves desalinhando a cabeça da linha média dos ombros. Nesses casos a cabeça deve ser imobilizada na posição encontrada Utilização dos colares cervicais rígidos A principal finalidade do colar cervical é proteger a coluna contra compressão, ajuda a limitar a mobilização da cabeça e deve ser usado com a imobilização manual ou mecânica. É importante que o tamanho do colar seja ideal ao pescoço da vítima, pois um pequeno permitira flexões por mês, enquanto um grande causará hiperextensão ou total movimentação devida o queixo estar na parte interior do colar. É essencial o conhecimento da colocação do colar, pelo socorrista, pois se feito de maneira incorreta, como, por exemplo, apertando as tiras e comprimindo as veias do pescoço, ou deixando-o frouxo e obstruir as vias aéreas (queixo, boca e nariz), acidentalmente. A adequada colocação do colar deve permitir a abertura espontânea ou realizada pelo socorrista para a aspiração de vômitos, secreção gástrica e sangue. O colar cervical deverá ser colocado na cabeça da vítima após o alinhamento na posição neutra, sua porção anterior rígida fornece um local 4

5 seguro para fixar os tirantes da parte inferior da cabeça sobre o mento, na ausência de um colar de tamanho adequado ao pescoço da vítima ou a impossibilidade de alinhamento cervical, o profissional utilizará métodos alternativos como o lençol, toalha e cobertor Imobilização do tronco ao dispositivo Independente do dispositivo utilizado pelo socorrista, o tronco tem de ser imobilizado ao dispositivo impedindo a mobilização do tronco para cima, para baixo e para os lados. O tronco e a pelve são imobilizados por meio do dispositivo impedindo a movimentação torácica, lombar e sacral da coluna. A imobilização do tronco é feita antes da cabeça, evitando qualquer angulação da coluna cervical durante a imobilização do tórax. O socorrista deve compreender os princípios anatômicos básicos de cada método. A imobilização da parte inferior do tronco pode ser feita com uma única faixa ajustada sobre a pelve e as cristas ilíacas. Se for necessário virar a prancha verticalmente ou leva-la escada acima por muito tempo, um par de alças na virilha proporcionará imobilização melhor do que uma única alça por cima das cristas ilíacas. Em crianças de até sete anos, o tamanho da cabeça em relação ao corpo é proporcionalmente muito maior do que nos adultos e os músculos das costas são menos desenvolvidos, em posição neutra a cabeça da criança irá se estender cerca de 2,5 a 5cm para além do plano posterior das costas, em uma superfície rígida a cabeça moverá em posição de flexão. Deve-se usar acolchoamento sob o tronco da criança para que a cabeça permaneça em posição neutra. A quantidade deste será a necessária para que a cabeça fique em posição neutra, o excesso resultará em extensão e a falta resultará em flexão. 2.2 Finalização da imobilização Cabeça Depois de imobilizar o tronco do paciente no dispositivo rígido e de colocar o acolchoamento necessário atrás da cabeça, esta deve ser fixada ao dispositivo. A cabeça é ovóide, mais comprida do que larga, e quase chata nas laterais. A imobilização externa da cabeça, qualquer que seja o método ou dispositivo, só pode ser conseguida com a colocação de acolchoamento ou toalhas enroladas dos lados achatados, fixados por faixas ou fita. No caso de dispositivo tipo colete, isso é feito com abas articuladas do próprio colete. Essas peças laterais, em blocos de espuma pré-formatados, toalhas ou cobertores dobrados, são colocados sobre os planos laterais chatos da cabeça. Duas faixas ou pedaços de fita em volta desses dispositivos prendem os 5

6 dois lados. A faixa da fronte superior é colocada lateralmente na parte inferior da testa para ajudar a impedir o movimento anterior da cabeça. O uso de bolsas de areia fixadas à prancha do lado da cabeça e do pescoço é uma prática perigosa. Caso seja necessário rodar o paciente e a prancha lateralmente, o peso combinado das bolsas de areia pode ocasionar pressão localizado lateral contra a coluna cervical. Elevar ou abaixar a cabeça da prancha ao mover ou carregar o paciente, ou ainda a aceleração ou desaceleração repentina da ambulância, também podem fazer com que essas bolsas de areia saiam do lugar, movimentando a cabeça e o pescoço Pernas A rotação externa significativa das pernas pode provocar um movimento anterior da pelve e da região inferior da coluna. Essa possibilidade é eliminada amarrando os pés um ao outro. As pernas do paciente são imobilizadas e fixadas a prancha por meio de duas ou mais faixas uma faixa proximal em relação aos joelhos na altura da coxa média e outra distal. O adulto médio tem cerca de 35 a 50cm de um lado a outro dos quadris, e apenas 15 a 23cm de um tornozelo ao outro. Quando os pés são colocados um ao lado do outro, forma-se um V dos quadris aos tornozelos. Como os tornozelos são consideravelmente mais estreitos do que a prancha, a faixa colocada na parte inferior das pernas evita movimentação anterior, porém não impede que as pernas se movam lateralmente de uma extremidade da prancha a outra. Se a prancha tiver de ser colocada em ângulo ou rodada, as pernas cairão para a parte inferior da prancha, o que poderá ocasionar angulação da pelve e movimentação da coluna. Uma forma eficaz de manter a parte inferior das pernas no lugar é envolve-las várias vezes com a fita antes de fixa-la à prancha. Em seguida, as pernas poderão ser mantidas no meio da prancha colocando-se cobertores enrolados entre elas e nas bordas das pranchas antes de colocar as faixas de fixação Braços Os braços do paciente não devem ser colocados na parte interna da faixa que segura as cristas ilíacas ou dentro da alça da virilha. Se as faixas estiverem apertadas o suficiente para proporcionar uma imobilização adequada do tronco inferior, elas poderão comprometer a circulação do sangue nas mãos. Se estiverem frouxas, não serão capazes de imobilizar adequadamente o tronco ou os braços. Se, por sua vez, a faixa do braço for a mesma do tronco, ao afroxá-la, a imobilização do tronco ficará comprometida. 2.3 Erros mais comuns 6

7 1.1 Imobilização inadequada. O dispositivo pode ser movimentado para cima ou para baixo em relação ao tronco, ou a cabeça pode mover-se excessivamente. 1.2 Imobilização com a cabeça hiperestendida. Em geral isso acontece por falta de acolchoamento adequado atrás da cabeça 1.3 Reajuste das faixas do tronco após fixação da cabeça. Isso provoca movimentação do dispositivo no tronco, ocasionando o movimento da cabeça e da coluna cervical. A imobilização da coluna consiste em alcançar um equilíbrio entre proteger e imobilizar completamente a coluna e a necessidade de tornar a experiência tolerável para o paciente. Outro fator importante no atendimento pré-hospitalar é saber que a ausência de alteração sensitivo-motor não exclui a fratura de coluna. Portanto o paciente deve permanecer alinhado até que as radiografias indicadas e associadas à análise do mecanismo de trauma e do exame físico. 3. Objetivo - Identificar o perfil de profissionais que atuam não atendimento de emergência à vítima com trauma raquimedular. - Conhecer o que sabem os profissionais que atuam na imobilização de vítima TRM. 4. Metodologia Para fins de sustentação do estudo, foi realizada uma pesquisa de campo envolvendo as cinco partes envolvidas no processo do APH, de serviços de atendimento público e privado do Estado de São Paulo: enfermeiro, médico, técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem, resgatista e o condutor de ambulância. A presente pesquisa tem por objetivo realizar um estudo para identificar o perfil dos profissionais que atuam no atendimento de emergência à vítima com trauma raquimedular e fazer um mapeamento do conhecimento dos referidos profissionais que abordam as vítimas de T.R.M. As informações obtidas foram extraídas da pesquisa realizada por meio de questionário, com respostas fechadas e abertas. Essa pesquisa refere-se a um processo semi-estruturado, sendo a primeira parte destinada à identificação dos envolvidos e a segunda parte visava obter o conhecimento dos mesmos sobre o tema. A pesquisa é de caráter quanti-qualitativo, exploratória e descritiva, envolvendo vinte e dois profissionais da área de A.P.H. A Metodologia Estatística utilizada foram estatísticas descritivas e gráficas demonstrativos. Observa-se que a 1º; 4º; 5º; 7º; 9º e 10º perguntas referem-se a questões que apresentam respostas fechadas. Atenta-se que a 2º, 3º, 6º e 8º questões apresentam respostas abertas. 7

8 5. Resultados Os dados serão apresentados contendo freqüência absoluta (n) e relativa (%). Os questionários foram respondidos por 22 profissionais que atuam em APH, onde a maioria é do sexo masculino 14 (63,3%) e 8 (38,3%) sexo feminino. Foi observada entre os sujeitos, a igualdade da participação dos profissionais: enfermeiros e auxiliares de enfermagem 7(31,8%), médicos e resgatistas 2(2,1%) para cada item, respectivamente; condutores de ambulância 3(13,6%) e técnico de enfermagem 1(4,5%). A média de idade é de 32 anos e a maioria 9 (40,9%) têm entre 2 à 6 anos de formado. Quanto ao conhecimento do único objetivo do colar cervical, 5 (22,7%) responderam certo, 15 (68,1%) errado e 2 (9,0%) não responderam. Observamos que 14 (63,6%) acertaram quatro sinais e sintomas do trauma raquimedular, 3 (13,6%) acertaram três e 2 (9,0%) acertaram dois. Foi pedido que descrevessem a seqüência da imobilização da vítima de TRM na prancha longa, 15 (68,1%) responderam errado e 7 (31,8%) não responderam. Sobre quando é interrompido, imediatamente, o alinhamento da cabeça, na posição neutra, em uma vítima de TRM, 14 (63,3%) acertaram, 5 (22,7%) erraram e 3 (13,6%) não responderam. Responderam que a correta imobilização cervical com colar cervical ocorre quando o mesmo é ideal para o pescoço da vítima e impede a movimentação da mandíbula para baixo, abrindo a boca, 10 (45,4%) certo e 12 (54,5%) errado. Quando pedido que citassem quatro eventos que pudesse provocar suposto TRM, 18 (81,8%) responderam quatro eventos e acertaram, 2 (2,1%) responderam três eventos e erraram, 2 (2,1%) responderam dois eventos e erraram. Também foi questionado, se é permitido acolchoamento na parte posterior do pescoço da vítima com suspeita de TRM e 20 (90,9%) acertaram e 2 (9,0%) erraram. Sobre se a aceleração e desaceleração súbita da ambulância pode permitir alteração do quadro de TRM da vítima 19 (86,3%) acertaram e 3 (13,6%) erraram. Quando questionados se já participaram de uma simulação pré-hospitalar, onde a cena do evento continha vítimas presas em ferragens, automóveis acidentados com risco de explosões, 16 (72,7%) responderam que sim, desses 12 (75%) pertencem a uma concessionária privada e 4 (25%) pertencem a uma pública e 6 (27,2%) nunca participaram. Foi sugerida aos profissionais a implantação de uma educação continuada diária no atendimento pré-hospitalar, com revisão e aprimoramento de técnicas no atendimento a vítima para os membros da equipe de plantão e uma simulação semestral de um evento, envolvendo grupos de apoio e equipes de suporte básico e avançado de vida. A maioria, 22 (100%), concordaram, pois atualizaria o conhecimento técnico-científico, esclareceria dúvidas, evitando assim iatrogenias, aumentando a segurança, a qualidade e a agilidade no atendimento à vítima politraumatizada. 8

9 6. Conclusão Não há como deixar de reconhecer que o assunto abordagem à vítima com lesão raquimedular, no atendimento pré-hospitalar vem despertando interesse decorrente do aumento crescente da mortalidade por causas externas. Problemas estes classificados como mundial. Ao iniciar este trabalho o propósito maior era avaliar o conhecimento dos profissionais que atuam em APH envolvendo o condutor de ambulância, auxiliar de enfermagem, técnico de enfermagem, resgatista, enfermeiro e médico neste processo. Através do questionário se obteve a resposta esperada, a qual diz respeito ao despreparo da grande parte dos profissionais entrevistados. Apesar de todo empenho da área da saúde na formação desses profissionais, pode-se verificar que o atendimento em questão é bastante deficitário. Impossibilitando assim a redução do índice de morbi-mortalidade das vítimas assistidas. Um outro resultado da pesquisa que também chamou a atenção foi quanto ao conhecimento da utilização do colar cervical, no qual 68% dos entrevistados desconheciam o real sentido da utilização do mesmo, cuja resposta veio de encontro aos objetivos deste trabalho. Um outro questionamento refere-se a permissão do acolchoamento na parte posterior do pescoço da vítima com suspeita raquimedular, no qual 91% dos entrevistados desconheciam a resposta correta. De acordo com a pesquisa pode ser observado que os profissionais em sua grande maioria não se encontram devidamente capacitados para prestarem assistência com qualidade, evitando assim a incidência de iatrogenias em APH. A pesquisa proporcionou ainda a verificação de que o conhecimento dos entrevistados encontra-se ineficaz, propiciando uma grande incidência de erros nas respostas, o que é muito preocupante, além das mesmas estarem incompatíveis com a literatura atual. A análise dos resultados obtidos na pesquisa de campo reforçou os objetivos deste trabalho, favorecendo a emissão de sugestão para a melhoria de qualidade do APH, através de uma reavaliação neste atendimento. Desse modo, sugere-se que haja atualizações constantes dos protocolos existentes e também dos referidos profissionais, através de uma educação continuada nas unidades de atendimento pré-hospitalar móvel, no decorrer do cotidiano. Implementação de simulação semestral de um evento, abrangendo grupos de apoio e equipes de suporte básico e avançado de vida, objetivando praticar e avaliar novos métodos e equipamentos que servirão como ferramenta para melhor qualificação das técnicas desenvolvidas. É sabido que o aprimoramento e a revisão das técnicas de imobilização com treinamentos contínuos possibilitam uma capacitação mais adequada dos profissionais e a diminuição dos custos de internação e reabilitação de vítimas assistidas pelo sistema público de saúde, conseqüentemente, influenciando na qualidade do atendimento. 9

10 Este trabalho deixa um espaço aos profissionais da área da saúde, com a finalidade de aproveitamento ou continuidade de estudos, para fins de atualização e reciclagem dos profissionais da referida área. Ao finalizar este estudo científico fica a certeza da contribuição social do mesmo, pois a implementação das sugestões se transformará em forte aliada no processo de competência e habilidade profissional. 7. Referências Bibliográficas 1. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR, 6023: informação e documentação : referências e elaboração. Rio de Janeiro, ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE TRANSPORTES PÚBLICOS. Venda deve bater a de autos em até 5 anos; motociclistas, ciclistas e pedestres vão liderar alta de 65% das vítimas até Disponível em: Acesso em: 14/09/ ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE TRANSPORTES PÚBLICOS. Texto cobra política federal contra acidentes. Disponível em: Acesso em: 14/09/ ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE TRANSPORTES PÚBLICOS. Especialista quer limitador de velocidade em carros. Disponível em: Acesso em: 14/09/ ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE TRANSPORTES PÚBLICOS. Números do trânsito em São Paulo. Disponível em: Acesso em: 19/09/ BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO PAULISTA. Mortes por causas externas no Estado de São Paulo,ano São Paulo: BEPA. Mensal, ano 1, nº1, 1º ed., jan Disponível em: Acesso em 16/05/ BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO PAULISTA. Prevenção dos Acidentes de Trânsito é o tema do Dia Nacional de Saúde. São Paulo: BEPA. Mensal, ano 1, nº3, 1º ed., jan Disponível em: Acesso em 18/05/

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