VIH, gravidez e saúde da mulher

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1 VIH, gravidez e saúde da mulher A saúde da mãe é o factor mais importante para a saúde da criança Planear a gravidez Cuidados pré -natais Escolha do parto Após o nascimento do bebé O GAT agradece a revisão científi ca da Dr.ª Cristina Guerreiro Tradução: Mariela Kumpera Revisão e adaptação: Joana Almeida e Luís Mendão Autores: Polly Clayden e Simon Collins Ilustração: Beth Higgins Publicação: HIV i-base Importante: A informação contida nesta brochura não substitui a informação prestada pelo médico ou por outros técnicos de saúde. As decisões relacionadas com o tratamento devem ser sempre tomadas em conjunto com o médico. Verifi car sempre a data de edição da brochura. A informação poderá estar desactualizada.

2 VIH, gravidez e saúde da mulher Índice Conhecimentos de base e perguntas gerais 3 Informações adicionais 7 Proteger e assegurar a saúde da mãe 7 Planear a gravidez 8 Cuidados pré -natais e tratamento para o VIH 11 Medicamentos ARVs durante a gravidez 13 Resistências, monitorização e outros testes 16 Prevenção das IOs e tratamento durante a gravidez 17 Uso das vacinas durante a gravidez 17 Tratar o herpes genital recorrente durante a gravidez 18 VIH e co -infecção com hepatite 18 VIH e co -infecção com a TB 18 Medicamentos ARVs e a saúde da criança 19 Escolha entre parto vaginal e parto por cesariana 20 Depois do nascimento 22 Amamentação: riscos e opções 23 Dicas para ajudar a adesão 24 Ficha de suporte à adesão 26 Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa 27 Com o apoio fi nanceiro do Alto Comissariado da Saúde e Coordenação Nacional para a Infecção VIH/sida Com o patrocínio do European AIDS Treatment Network 2

3 Conhecimentos de base e perguntas gerais O objectivo desta brochura é ajudar a mulher a aproveitar ao máximo o tratamento para o VIH e os cuidados médicos, se estiver a pensar em engravidar ou mesmo durante a gravidez. Esperamos que a informação aqui apresentada seja útil em todas as fases: antes, durante e depois da gravidez. Pode ser útil quer a mulher já esteja em tratamento ou ainda não. Inclui também informação sobre a saúde da mãe e do seu bebé. Quando se acaba de ser diagnosticado com VIH Pode estar a ler esta brochura num momento muito confuso e difícil da sua vida. Descobrir que se está grávida ou que se tem VIH pode, por si só, ser avassalador. É ainda mais difícil se as duas coisas são reveladas ao mesmo tempo. Esta brochura pode ser o primeiro contacto com informações sobre o VIH. Tanto a gravidez como os cuidados para o VIH envolvem muitas palavras e termos novos. Fizemos o nosso melhor para esclarecer o que estes termos de facto significam e como podem influenciar a vida de uma pessoa. É bom saber que, independentemente de as coisas parecerem difíceis agora, provavelmente irão melhorar e tornar- -se-ão mais fáceis. É importante e tranquilizador perceber os grandes progressos que foram e que estão ainda a ser feitos no tratamento do VIH. Isto é sobretudo verdadeiro para o tratamento durante a gravidez. Existem muitas pessoas, ser - viços e outras fontes de informação que podem ajudar. Alguns contactos estão incluídos na página 6. A maioria das pessoas com VIH tem bastante tempo para se reconciliar com o diagnóstico antes de decidir sobre o tratamento. Mas tal pode ser diferente quando se é diagnosticado durante a gravidez e pode ser necessário tomar algumas decisões dificeis num curto espaço de tempo. Terapêutica de combinação ou terapêutica anti -retrovírica (TAR) são termos usados para descrever a estratégia de usar três ou mais medicamentos para tratar o VIH. Os medicamentos ARVs não são eficazes para tratar o VIH individualmente (monoterapia), mas podem ser muito eficazes em combinação. Para mais informação ver a brochura Introdução à terapêutica de combinação das publicações GAT ( Qualquer decisão que se tome, assegure-se que percebeu o conselho recebido. Algumas sugestões: Fazer muitas perguntas. Fazer -se acompanhar pelo parceiro ou um(a) amigo(a) nas consultas. Tentar falar com outras mulheres que estiveram na mesma situação. As decisões que se tomam relativamente à gravidez são muito pessoais. Obter o maior número possível de conhecimentos ajuda a tomar decisões informadas. Consulta de Imunodepressão da Maternidade Alfredo da Costa, Lisboa -saude.pt LISBOA / (Linha Azul) Consulta para grávidas seropositivas do Hospital S. João, Porto -saude.pt Alameda Prof. Hernâni Monteiro PORTO Telefone: Fax: Consulta de Obstetrícia do Hospital de Faro -saude.pt Tel: / Fax: E -mail: administracao@hdfaro.min -saude.pt Rua Leão Penedo FARO Gabinete do utente: Ext / Fax: E -mail: gabutente@hdfaro.min -saude.pt Hospital de Sta Maria, Lisboa -saude.pt/ Telefone: Fax: E -mail: gabinete.utente@hsm.min -saude.pt Geral: Fax: Informações Gerais: ; ; Hospital D. Estefânia, -saude.pt Rua Jacinta Marto LISBOA Telefone: Linha Azul: (emergência) Fax: E -mail: hdestefania@hdestefania.min -saude.pt Hospital Fernando da Fonseca, Amadora Sintra IC 19 VENTEIRA Telefone: E -mail: cdi@hospital/as.pt Consulta de Obstetrícia Hospital Garcia de Orta, Almada Av. Torrado da Silva, Pragal ALMADA Telefone Geral: Telefones Fax: geral@hgo.min -saude.pt 3 Maternidade Bissaya Barreto, Coimbra Rua Augusta COIMBRA Tel: ; Fax: E -mail: adm.mbb@chc.min -saude.pt Hospital Pediátrico de Coimbra Avenida Bissaya Barreto COIMBRA Tel: Fax: E -Mail: correio.hpc@chc.min -saude.pt Consulta de Obstetrícia do Hospital de Beja -saude.pt Morada: Rua Dr. António Fernando Covas Lima BEJA Telefone: / Clínica de Genética Prof. Doutor Alberto Barros Avenida do Bessa, 591 1º drt frt PORTO Telefone: /Fax: E -mail: geral@cgrabarros.pt

4 A transmissão do VIH ocorre quando o vírus passa de uma pessoa para outra. Quando é da mãe para o filho designa -se por transmissão mãe -filho, transmissão perinatal ou vertical. As crianças que se mantêm seropositivas para além dos 18 meses de vida são chamadas crianças infectadas por transmissão vertical. É importante notar que todos os bebés que nascem de mães com VIH são seropositivos para VIH, o que não significa que estejam infectados. Todos os anticorpos da mãe passam para o feto através da placenta e vão desaparecendo ao longo do tempo, habitualmente entre os 6 e os 9 meses de vida. Tal acontece para o VIH, para a toxoplasmose, para a rubéola, etc. Actualmente, já não é necessário aguardar a negativação dos anticorpos para se saber que a criança não está infectada. Realizam -se análises que detectam se existem partículas do vírus às 48h de vida, entre o 1º e o 2º mês e entre o 3º e o 4º mês. Duas análises negativas, em alturas diferentes, sendo uma delas realizada depois dos 3 meses, significa que a criança não está infectada. Os testes da carga viral medem a quantidade de vírus no sangue. As medições são em número de cópias por mililitro, por exemplo cópias/ml. A carga viral é um modo para medir a progressão do VIH. O objectivo do tratamento é tornar a carga viral indetectável ou seja abaixo das 50 cópias/ml. Se uma mãe tem uma carga viral indetectável no momento do nascimento da sua criança, a probabilidade da transmissão mãe -filho é praticamente zero. Resistência Se se toma apenas um medicamento (monoterapia) ou uma combinação que não é suficientemente eficaz para tornar a carga viral indetectável, o vírus pode tornar -se resistente aos medicamentos. Quando se é resistente a um medicamento este perde eficácia ou tornar -se completamente ineficaz. Para evitar resistências é necessário tomar combinações de pelo menos três medicamentos anti -retrovirais. É importante evitar as resistências durante a gravidez. No entanto, usar uma monoterapia a curto prazo com AZT para prevenir a transmissão mãe -filho (isto é apenas usado quando uma mãe tem uma carga viral muito baixa) comporta um baixo risco de resistências. As mulheres seropositivas podem tornar -se mães? Sim, se tratadas com ARVs. Há mais de dez anos que mulheres de todo o mundo têm usado com segurança medicamentos ARVs durante a gravidez. Estes tratamentos mudaram completamente a vida das pessoas com VIH em todos os países em que são usados. O tratamento teve um efeito enorme sobre a saúde das mulheres seropositivas e nas suas crianças e encorajou muitas a terem filhos (ou a voltarem a ter filhos). O tratamento para o VIH da mãe irá proteger a criança Os benefícios do tratamento não são apenas para a saúde da mãe. Uma mulher ao fazer o tratamento para o VIH reduz quase completamente o risco de a sua criança nascer infectada pelo VIH. Sem tratamento, entre 25% a 40% das crianças nascidas de mulheres seropositivas terão infecção pelo VIH. Um em quatro não é uma boa probabilidade, sobretudo porque o tratamento moderno para o VIH pode prevenir quase completamente a transmissão. Como se transmite o VIH a um recém- -nascido? Continua a desconhecer -se o modo exacto como a transmissão mãe -filho ocorre. No entanto, a maioria das transmissões ocorre no final da gravidez ou durante o trabalho de parto e o parto. Pode também ocorrer através da amamentação. Certos factores de risco tornam a transmissão muito mais provável. O factor que tem mais peso é a carga viral da mãe. Portanto, como para qualquer pessoa com o VIH, o objectivo da terapêutica é de alcançar uma carga viral indetectável, sobretudo durante o parto. O tempo que decorre entre a ruptura da bolsa de águas e o momento do parto é também um factor de risco para a transmissão. Outros factores de risco incluem o parto prematuro e a falta de cuidados pré -natais. para a infecção pelo VIH. Praticamente todos os factores de risco apontam para o mesmo: é preciso cuidar da saúde das mães. Alguns pontos chave para lembrar: A saúde da mãe tem uma relação directa com o estatuto serológico do recém -nascido. Se o pai do recém -nascido for seropositivo isto não afecta o estatuto serológico do recém -nascido. O estatuto serológico do recém -nascido não está relacionado com o estatuto serológico dos seus irmãos. 4

5 As células CD4 são um tipo de glóbulos brancos que ajudam o nosso organismo a combater as infecções. Estas células são também as que o VIH infecta e usa para fazer cópias de si próprio para se disseminar ulteriormente. A contagem das células CD4 é o número de células CD4 num milímetro cúbico (mm 3 ) de sangue. A contagem das células CD4 é uma medição do estádio em que está o VIH. As contagens das células CD4 variam de uma pessoa para outra, mas um adulto seronegativo deverá ter uma contagem entre 800 e 1400 células/mm 3. Alguns factores tais como estar cansado, doente ou grávida podem provocar descidas nas contagens dos CD4. Uma contagem das células CD4 abaixo de 200 células/ mm 3 é considerada baixa, e todas as linhas de orientação recomendam iniciar o tratamento antes de chegar a este nível. Quando se tem uma contagem das células CD4 inferior a 200 células/mm 3, está -se mais vulnerável a infecções. A revisão de 2008 das linhas de orientação terapêuticas do VIH recomenda que a terapêutica anti -retroviral seja instituída quando a contagem de células CD4+ seja de >200 e 350/mm 3, em doentes assintomáticos: de acordo com outras linhas de orientação estrangeiras que encontraram benefícios para a saúde dos seropositivos com esta estratégia. O teste para o VIH é automaticamente oferecido às mulheres grávidas? Actualmente é recomendado em muitas partes do mundo. Em Portugal, a última Circular Normativa da Direcção Geral de Saúde data de 04/02/04 (ver página 27), embora já antes tivesse havido indicações para que tal fosse recomendado às mulheres grávidas. Assim, recomenda -se que os prestadores de cuidados de saúde ofereçam e aconselhem o teste para o VIH a todas as mulheres em idade fértil, no contexto dos cuidados pré -concepcionais e pré -natais, após aconselhamento e sendo o teste realizado voluntariamente. Hoje em dia faz parte dos cuidados pré -natais de rotina. Não é habitual que uma mulher que planeie uma gravidez, ou que já está grávida, recuse o teste. Se o recusar, é importante que o médico indague e perceba as razões que a mulher tem para o recusar. Se a mulher for informada das vantagens de o realizar e se perceber que, mesmo que seja positiva, não vai ser penalizada ou marginalizada, muito provavelmente não continuará a recusar fazê -lo. Consideramos importante que todas as mulheres sejam informadas de quais as análises de rotina que estão a ser requisitadas. É uma óptima oportunidade de falar sobre o VIH, aproveitando esse momento de consulta para educar para a saúde e de reforçar a prevenção primária do VIH. O risco de cada mulher inclui também o risco que advém dos comportamentos do seu parceiro ou dos seus parceiros sexuais. Se o médico não informou que as análises de rotina para a gravidez incluíam também o teste VIH, torna -se muito mais complicado comunicar um resultado positivo. Informar e esclarecer é uma arma fundamental para a prevenção de novas infecções. É importante que uma mulher faça o teste para o VIH, quando está grávida. A sua capacidade de tomar conta do próprio tratamento, saúde e bem -estar é melhorada quando sabe se é seropositiva ou não. Este conhecimento também significa que pode proteger o seu recém -nascido do VIH, se for seropositiva. A Direcção Geral de Saúde, na sua Circular Normativa de 2004 (em anexo), contempla também a realização do teste VIH ao parceiro. Mais uma vez, o teste deve ser realizado com o consentimento do parceiro, após ser convenientemente esclarecido. Como é que os medicamentos para o VIH protegem o recém -nascido? Um dos primeiros benefícios dos ARVs é reduzir o risco de transmissão mãe -filho. PACTG 076 é o nome de um famoso ensaio do VIH realizado em conjunto por investigadores americanos e franceses, cujos resultados foram anunciados em Este foi o primeiro estudo a demonstrar que usando o AZT se pode proteger uma criança do VIH. As mães tomavam o AZT antes e durante o parto. O recém -nascido recebia AZT durante seis semanas depois do parto. O risco de transmissão mãe filho do VIH baixou de 25% para 8%. Esta estratégia passou a ser recomendada a todas as mulheres seropositivas, a partir de Nos últimos anos foram feitos ainda mais progressos, sobretudo desde que a terapêutica de Pré -natal refere -se ao período antes do nascimento da criança durante o qual o feto (a criança em formação) se desenvolve e cresce no útero. Infecções oportunistas (IOs) são infecções que podem provocar graves doenças em pessoas com contagens baixas de CD4, como é o caso de muitas pessoas seropositivas. As IOs geralmente não ocorrem em pessoas com sistemas imunitários saudáveis. Exemplos de IOs que podem ocorrer em pessoas seropositivas (geralmente quando não estão a usar a terapêutica de combinação) são a pneumocysti jiroveci, o cytomegalovirus (CMV) e a Mycobacterium avium complex (MAC) (ver página 18). 5

6 Independentemente da gravidez, as mulheres deveriam receber o melhor tratamento possível para o VIH combinação se tornou mais comum no fim dos anos 90. A taxa de transmissão com a terapêutica de combinação é actualmente inferior a 1%. O AZT é o único medicamento que inclui no seu RCM (resumo das características do medicamento) a autorização de utilização durante a gravidez e como há muita experiência no seu uso é provável que seja recomendado como parte da combinação. No entanto, quando se é resistente ao AZT, não se deve usar este medicamento. Se uma mulher já está a fazer um esquema de medicamentos anti -retrovirais antes de engravidar e esse esquema está a ser eficaz, habitualmente não é necessário alterá -lo, mesmo que não inclua AZT. As taxas de transmissão entre as mulheres que usam combinações sem AZT são semelhantes às que o usam. A regra prática é o que é melhor para a mãe é o melhor para o recém -nascido. No entanto, é aconselhável que as mulheres nesta situação procurem uma consulta antes de engravidarem (consulta pré concepcional), porque há medicamentos que não devem ser utilizados durante a gravidez, sendo necessário proceder a alterações da terapêutica. É, por exemplo, o caso do efavirenze e de outras associações que comportam riscos na gravidez. É importante lembrar que apesar dos grandes avanços e sucessos, o uso da terapêutica de combinação está relativamente numa fase precoce. É necessário discutir os riscos e os benefícios com a equipa de cuidados de saúde. Isto irá incluir factores de curto e longo prazo, conhecidos e desconhecidos. É seguro tomar a terapêutica anti-retroviral durante a gravidez? Em muitos casos, aconselha -se as mulheres grávidas a evitar tomar qualquer medicação. Este é um conceito errado, pois há medicamentos que podem ser usados na gravidez. O que não deve fazer -se é tomar medicamentos que não sejam prescritos por médicos com experiência em cuidados pré -natais. Ninguém pode afirmar que é completamente seguro usar os medicamentos para o VIH durante a gravidez. Por exemplo, alguns medicamentos para o VIH não devem ser usados durante este período. Ao mesmo tempo, no entanto, muitos milhares de mulheres fizeram a terapêutica durante a gravidez sem quaisquer complicações para os seus recém- -nascidos. Isto resultou em muitos nascimentos de crianças não infectadas pelo VIH. Nas discussões pré -natais, a mulher e o médico avaliam os riscos e os benefícios de usar o tratamento para ela e para o recém -nascido. A equipa dos cuidados de saúde tem também acesso ao registo internacional de malformações à nascença, que documenta, desde 1989, os defeitos de nascença de recém- -nascidos exposto aos medicamentos ARVs. O registo pode ser encontrado em: Até agora, o registo apenas registou um pequeno incremento no tipo e na taxa de malformação de nascença comparativamente com os recém -nascidos de mães que não usam medicamentos para o VIH apenas para o medicamento ddi. A gravidez agrava a infecção pelo VIH? A gravidez não agrava a saúde de uma mulher relativamente ao VIH, não fazendo acelerar a progressão da infecção pelo VIH. No entanto, a gravidez pode provocar uma descida na contagem das células CD4 da mulher de cerca de 50 células/mm 3, mas isto pode variar muito. Esta diminuição é temporária. A contagem das células CD4 geralmente volta ao nível que a mulher tinha antes da gravidez pouco tempo após o parto. Esta situação só se torna preocupante quando a contagem das células CD4 desce abaixo de 200 células/mm 3. Abaixo deste nível há um risco mais elevado de aparecimento de infecções oportunistas (IOs), que podem afectar quer a mãe, quer o filho e, se ocorrerem, devem ser tratadas imediatamente. Regra geral, as mulheres grávidas precisam do mesmo tratamento para prevenir as infecções oportunistas que os outros adultos seropositivos (ver página 18). Por vezes, quando se inicia o tratamento durante a gravidez, a contagem das células CD4 pode aumentar pouco, apesar da carga viral baixar. Tal não é preocupante. O VIH não afecta o decurso da gravidez nas mulheres que recebem tratamento. O vírus também não afecta a saúde do recém -nascido durante a gravidez, a não ser que a mãe desenvolva uma IO. 6

7 Nada é mais importante para uma criança do que a saúde da mãe Informações adicionais Esta brochura é sobre VIH e gravidez. Outros aspectos importantes do tratamento e cuidados médicos para o VIH são descritos em detalhe noutras : Introdução a Terapêutica de Combinação Mudanças de Tratamento: quando o tratamento anti- -retroviral falha: terapêutica de segunda e terceira linha e resistências aos medicamentos Evitar e gerir melhor os efeitos secundários Todo o material informativo do GAT é gratuito. Faça o seu pedido através do site ou através do gatcontcatos@gmail.com Outras fontes de informação Sexualidade Juvenil juventude.gov.pt/portal/saudesexualidadejuvenil Sexualidade em Linha Tel: Linha SIDA Tel: Linha Solidariedade Mulher Tel: Linha SOS Adolescentes (Apoio a mães adolescentes) Tel: Linha SOS Grávida Tel: Linha SOS SIDA Tel: Proteger e assegurar a saúde da mãe A saúde da mãe (e o seu tratamento) é o factor mais importante para assegurar a saúde do filho. Em geral, o tratamento de uma mulher seropositiva grávida é o mesmo de qualquer adulto com o vírus do VIH. As circunstâncias em que esse não é o caso serão descritas mais à frente nesta brochura. O aconselhamento pré -natal para uma mulher seropositiva deve incluir: aconselhamento e discussão sobre como prevenir a transmissão mãe -filho; informação sobre como tratar o VIH da mãe durante a gravidez; informação sobre como tratar o VIH da mãe no futuro. Quando crescer, a criança precisa que a mãe esteja bem e em boa saúde. E a mãe vai querer ver o filho ou a filha ir para a escola e tornar -se adulto. Uma médica, que tem tratado com sucesso mulheres seropositivas durante a gravidez, segue o que chama os seus princípios de cuidados. Princípios de cuidados As mães devem ser capazes de fazer as próprias escolhas sobre como gerir a gravidez. Devem ser capazes de escolher o tratamento durante a gravidez. Os prestadores de cuidados de saúde devem proporcionar informação, educação e aconselhamento que seja imparcial, apoie e seja livre de juízos de valor. O VIH deve ser monitorizado intensivamente durante a gravidez. Isto é particularmente importante quando se aproxima o parto. As infecções oportunistas devem ser tratadas adequadamente. Os medicamentos para o VIH devem ser usados para reduzir a carga viral a níveis indetectáveis. As mães devem ser tratadas o melhor possível para não desenvolverem resistências aos medicamentos para o VIH. As mães devem ser capazes de fazer escolhas informadas relativamente a como e quando as suas crianças irão nascer. 7

8 Planear a gravidez Gravidez planeada e o direito a ter filhos Muitas mulheres seropositivas engravidam quando já conhecem o seu estatuto para o VIH e muitas também já estão a tomar medicamentos ARVs. Se uma mulher sabe que é seropositiva, pode já ter discutido a possibilidade de engravidar nos cuidados de rotina para o VIH, quer a gravidez seja planeada quer não. Se se está a planear engravidar, o médico irá aconselhar: a considerar o estado de saúde geral; a ter consultas adequadas e a tratar qualquer infecção sexualmente transmissível. É necessário assegurar -se que se está a receber cuidados e tratamentos adequados para o VIH. Em Portugal o Grupo Médico de Transmissão Vertical recolheu as seguintes taxas de transmissão nacionais, a partir dos maiores hospitais do país: crianças infectadas 4,9% »» 3,6% »» 0,46% »» 1,5% É importante: Escolher uma equipa de saúde e uma maternidade que apoie e respeite a decisão de se ter uma criança. Se não se recebe apoio nessa decisão, então deve procurar -se um médico e uma equipa de saúde com mais experiência em lidar com o VIH. O que fazer quando um parceiro é seropositivo e o outro é seronegativo É ainda controverso qual é o melhor conselho a dar a casais sero -discordantes (termo usado quando um parceiro é seropositivo e o outro é seronegativo). Não é recomendado que casais sero -discordantes tenham sexo desprotegido. Mesmo quando se trata de uma tentativa de concepção, há o risco de o parceiro seronegativo contrair o VIH. Para as mulheres seronegativas, por exemplo, a probabilidade de contrair o VIH através do sexo desprotegido depende de muitos factores, incluindo a carga viral no esperma do parceiro. Para um homem seronegativo, o risco de transmissão depende do nível da carga viral dos fluidos genitais da sua parceira. Outros factores também são importantes. Um homem não circuncidado está maior risco de contrair o VIH porque as células no prepúcio são mais vulneráveis à infecção. E uma mulher seronegativa corre maior risco ao ter sexo com um homem não circuncidado do que com um circuncidado. As infecções no tracto genital aumentam o risco de uma transmissão sexual do VIH. Independentemente do método de concepção, os membros de um casal sero -discordante devem verificar se não têm tais infecções. Isto deveria incluir rastreio e tratamento para outras infecções sexualmente transmissíveis. Postos de lado estes factores de risco, estatisticamente é muito mais difícil transmitir o VIH do que engravidar. Portanto, tentativas de concepção (limitadas) durante a ovulação (o período fértil da mulher) podem comportar um risco baixo se o parceiro seropositivo tem níveis indetectáveis de carga viral. O VIH ainda é uma doença para toda a vida. Se um dos parceiros conseguiu manter -se seronegativo, não vale a pena mudar isto aquando da decisão de ter uma criança. 8

9 Beth Higgins Quando o homem é seropositivo e a mulher é seronegativa Quando o homem é seropositivo e a mulher é seronegativa é possível utilizar um processo que se chama lavagem do esperma. Para tal, é obtida uma amostra de esperma. Uma máquina especial centrifuga a amostra para separar os espermatozóides do fluido seminal (apenas o fluido seminal contém os glóbulos brancos infectados pelo VIH; os espermatozóides não contêm o VIH infeccioso.) O esperma lavado é então testado para o VIH e, finalmente, é usado um cateter para injectar o esperma no útero da mulher. Este é o método mais simples por não incluir técnicas de procriação medicamente assistida (FIV). No entanto, a taxa de sucesso em obter a gravidez é mais baixa, levando a ter que se repetir o procedimento mais vezes. Por outro lado, a técnica de lavagem de esperma deve ser encarada como uma técnica de redução do risco de infectar a mulher, mas não pode ser vista como uma técnica absolutamente isenta de risco. Por estas razões, é preferível complementar a lavagem de esperma com procriação medicamente assistida (fertilização in vitro). Não há registos de transmissão do VIH para a mulher com a lavagem do esperma. Resultou também no nascimento de milhares de crianças, sem a mulher ter sido infectada. Para uma mulher seronegativa é portanto o método mais seguro de engravidar de um homem seropositivo. Poucos hospitais oferecem lavagem de esperma em Portugal. O Hospital S. Francisco Xavier, em Lisboa, iniciou a técnica de lavagem de esperma mas não tem técnicas de procriação medicamente assistida Infelizmente, em Portugal não existem serviços do sector público da saúde a fazer lavagem de esperma e técnicas de procriação medicamente assistida. O projecto está a ser estudado, mas ainda não é uma realidade. Existe no sector privado, por exemplo na Clínica do Professor Alberto Barros, no Porto. Quando não há resposta no país para uma situação como esta, que consubstancia uma intervenção de redução de danos, o Sistema Nacional de Saúde (SNS) comparticipa parcialmente nas despesas de deslocação ao estrangeiro. Os fundos para a prevenção do VIH ou para a redução de riscos podem ser de mais fácil acesso para a lavagem do esperma do que para o tratamento da fertilidade. Os custos podem ser uma barreira no acesso a estes serviços para muitos e as autoridades da saúde têm de resolver esta questão. Como referimos anteriormente, uma opção mais controversa é fazer um número limitado de tentativas durante os dias mais férteis do ciclo da mulher. O risco de uma exposição de baixo nível por parte de uma pessoa com carga viral inferior a 50 cópias /ml foi estimado pela Organização Mundial de Saúde entre 0,03% 0,005%. Isto representa um rácio de cerca de 1 em até Alguns casais consideram que representa um risco aceitavelmente baixo comparativamente com a importância de tentar ter uma criança. É obviamente essencial que um homem seropositivo faça o tratamento para o VIH para reduzir a sua carga viral para níveis indetectáveis. Para aumentar ainda mais a segurança a carga viral deve ser verificada quer no sangue, quer no sémen. Cerca de 10% dos homens com níveis indetectáveis no sangue, têm níveis detectáveis no esperma, portanto isso seria uma medida de segurança adicional. A carga viral no esperma pode ser testada usando os mesmos testes da carga viral que são usados para o sangue e o hospital deve aconselhar quanto a isso. A concepção pode ser natural ou com a auto -inseminação. A maioria dos médicos pode aconselhar sobre como planear e identificar os dias mais apropriados, ou seja, o período fértil da mulher. A inseminação artificial ou auto -inseminação (ver abaixo) reduz o risco de um trauma durante a relação sexual onde uma pequena fissura pode aumentar o risco de transmissão da infecção pelo VIH. É essencial continuar a usar preservativo em todas as relações sexuais. Esta abordagem é controversa porque existe um pequeno risco de transmissão do VIH. No entanto, sobretudo onde a lavagem do esperma não está disponível, houve relatos de sucesso. Embora um relatório com cerca de 60 casais tenham concebido desta maneira sem nenhuma transmissão do VIH, o estudo é demasiado pequeno dado que o risco de transmissão do VIH é muito inferior a 1 em 60. Para muitas mulheres que querem ter filhos, este risco pode ser aceitável, mas a decisão de o fazer deve ser tomada apenas pela mulher, sem que ninguém a pressione. 9

10 Há um benefício adicional de segurança para a mulher ao usar durante 1 ou 2 dias medicamentos ARVs para reduzir ainda mais a hipótese baixa de transmissao da infecção. Vários estudos estão a investigar se o uso do tenofovir e do FTC (ou 3TC) antes da exposição ao VIH diminui o risco de transmissão. Quando uma mulher é seropositiva e o homem é seronegativo Geralmente, as opções são muito mais simples neste caso. A auto-inseminação usando uma seringa de plástico não comporta qualquer risco para o homem. É a maneira mais segura de proteger o homem do VIH. Nos dias perto da ovulação, deve -se colocar o esperma do parceiro o mais profundo possível na vagina. A ovulação ocorre a meio do ciclo, cerca de 14 dias antes do período. (em ciclos menstruais regulares de 28 dias). Médicos diferentes podem recomendar métodos diferentes. Um método é o de ter uma relação sexual com um preservativo sem espermicida. Um outro é o de o parceiro ejacular num recipiente. Em ambos os casos, insere -se o esperma na vagina com uma seringa. O hospital pode fornecer o recipiente e a seringa e dar instruções detalhadas sobre como realizar esta operação, incluindo o aconselhamento sobre o tempo do processo para coincidir com a ovulação. Quando ambos os parceiros são seropositivos Para os casais em que ambos os parceiros são seroposi tivos, a maioria dos médicos recomenda o sexo seguro. Isto é para limitar a possibilidade de uma reinfecção com uma estirpe diferente do VIH. É provável que este risco seja muito baixo, mas possível. O risco de reinfecção é ainda mais baixo se o sexo desprotegido ocorrer apenas algumas vezes para conceber a criança. Aqui seguem algumas questões a considerar sobre o risco da reinfecção: O risco em casais seropositivos depende também dos níveis da carga viral. O risco é mais elevado se um dos parceiros está sob um tratamento eficaz, enquanto o outro não está em tratamento e/ou tem uma carga viral elevada. O risco é mais grave se um dos parceiros é resistente ao tratamento para o VIH. Se se pratica o sexo seguro como rotina, pode considerar a possibilidade de limitar o sexo desprotegido ao período fértil. Se houver acessibilidade de serviços de saúde reprodutiva a situação ideal para a concepção é através de lavagem de esperma e procriação medicamente assistida. No entanto, quando não existe, pode encarar -se com o casal a possibilidade de limitar o sexo desprotegido ao período fértil, informando -os sobre o risco envolvido. Para os casais que não praticam sexo seguro, continuar a fazê -lo para conceber uma criança não comportará nenhum risco adicional. Em Portugal não existem, até agora, serviços no sector público ou privado, que dêem resposta a situações de infertilidade do casal quando a mulher é seropositiva. Sabemos que há compromissos políticos assumidos para que haja serviços de procriação medicamente assistida para mulheres seropositivas para o VIH, na Maternidade Alfredo da Costa, em Lisboa. Para que se tornem uma realidade é necessário que todos nós continuemos a fazer pressão sobre o governo. Se está a planear uma gravidez, é positivo encontrar tempo para falar sobre estas opções com o parceiro. Desta maneira, podem -se tomar decisões que agradem a ambos. O tratamento de fertilidade é acessível para as pessoas seropositivas? A logística necessária à segurança em laboratórios de procriação medicamente assistida, para que não ocorram contaminações, envolve adaptações que estão a ser estudadas em Portugal. Esperemos que tal seja uma realidade num futuro próximo. Até lá, só existe o recurso ao acesso fora do país. Deve prevalecer o direito à escolha de um hospital com técnicos humanamente mais preparados ou com mais experiência em casais seropositivos. Habitualmente, a maior experiência alia-se ao melhor conhecimento e respostas mais adequadas. O maior obstáculo à inovação é a ignorância. O maior obstáculo à execução é a inércia. O maior obstáculo à igualdade de direitos é não lutar por eles. 10

11 Cuidados pré -natais e tratamento para o VIH Os cuidados pré -natais são também chamados cuidados antenatais. Abrangem todos os cuidados adicionais que se recebe durante a gravidez em preparação para o nascimento da criança. Os cuidados pré -natais não se restringem apenas aos medicamentos e testes. Incluem aconselhamento e fornecimento de informações como esta brochura. Abrangem também recomendações sobre a saúde em geral, tais como fazer exercício e parar de fumar. Tal como para todos os aspectos dos cuidados com o VIH, é muito importante que os membros da equipa de saúde tenham experiência especializada com mulheres seropositivas. Isto inclui o obstetra, a parteira e o resto dos técnicos de apoio. É também importante que a pessoa responsável pelos cuidados de saúde esteja constantemente actualizada sobre os mais recentes avanços na prevenção da transmissão mãe -filho e nos tratamentos para o VIH. Todas as mulheres seropositivas precisam de fazer o tratamento para o VIH durante a gravidez? Cada mulher seropositiva deve considerar seriamente o tratamento para o VIH durante a gravidez, mesmo que seja apenas para o fazer durante um período curto de tempo ou no final da gravidez e interromper após o nascimento da criança, independentemente da contagem das células CD4 da mãe ou da contagem da carga viral. Tratar como qualquer outro adulto seropositivo é o conselho que se dá geralmente a mulheres grávidas seropositivas que precisam de tratamento. No entanto, as recomendações para o tratamento das mulheres grávidas diferem um pouco das dos outros adultos seropositivos. Muitas pessoas pensam que uma vez que se começa o tratamento para o VIH, deve -se continuar para o resto da vida. Isto não é verdade. Durante a gravidez as mulheres podem usar o tratamento apenas por um certo período e depois interrompê -lo. Tratar como qualquer outro adulto seropositivo não grávido Esta é uma frase muito usada no VIH e gravidez. Significa que geralmente o VIH nas mulheres grávidas é tratado como se não estivessem grávidas. Há excepções, sobretudo quando não se precisa de tratamento para o VIH e em relação a alguns medicamentos usados habitualmente E se uma mulher está grávida e não precisa de tratamento para o VIH para a sua saúde? As linhas de orientação portuguesas, na revisão de 2008, recomendam iniciar o tratamento com uma contagem das células CD4 de >200 e 350/mm 3. Geralmente o tratamento não é recomendado a níveis de CD4 mais elevados a não ser que existam problemas de saúde relacionados com o VIH. No entanto, os estudos demonstram que o tratamento para o VIH pode reduzir o risco de transmissão até em mães com cargas inferiores a 1000 cópias/ml antes de se iniciar o tratamento. A transmissão desceu quase 10% em mulheres não tratadas para menos de 1 % em mulheres tratadas com medicamentos para o VIH. Em consequência, o tratamento é oferecido a todas a mulheres grávidas seropositivas, incluindo as com contagens das células CD4 superiores a 200 células/mm 3 que nunca estiveram em tratamento. As linhas de orientação portuguesas para o VIH na gravidez recomendam duas opções nesta situação para quem tem uma contagem elevada das células CD4: 1) Usar uma Terapêutica Anti -Retroviral a Curto Prazo, também chamada, a partir do inglês, terapêutica START (em inglês, Short Term Anti Retroviral Therapy). Com esta terapêutica inicia -se o tratamento no segundo trimestre das 20 até às 28 semanas e interrompe -se após o parto. Cada vez mais especialistas estão a iniciar não às 28 semanas, mas sim às 20 semanas, porque o parto pré- -termo é muitas vezes imprevisível e se um bebé nasce às 24 semanas já tem hipóteses de sobreviver. Não tendo a mãe feito terapêutica ARV, juntam -se dois grandes riscos para a transmissão: o facto de ser prematuro e o facto de não ter havido terapêutica. Pode -se escolher ou não fazer parto por cesariana. 11

12 As mulheres sentem -se melhor, são mais saudáveis e pensam em relações a longo prazo, no futuro e possivelmente numa família. 2) Usar AZT em monoterapia em três períodos, como no estudo 076, e ter uma cesariana planeada antes do trabalho de parto. É necessário reconhecer os benefícios e riscos destas duas opções. Discuta -se e considere -se as seguintes questões muito cuidadosamente até se estar satisfeito com a abordagem que se escolheu: Benefícios da START: Usar três medicamentos reduz a carga viral para indetectável A cesariana não é obrigatória Benefícios do AZT/cesariana: O risco de transmissão é baixo (cerca de 1%) Riscos do AZT/cesariana: A cesariana é um parto cirúrgico Existe uma pequena possibilidade de se desenvolver resistência ao AZT A segunda opção só deve ser considerada para mulheres com uma elevada contagem das células CD4 e uma carga viral baixa que não precisarão de fazer o tratamento ARV durante vários anos. E se uma mulher é seropositiva e precisa de tratamento para o VIH? Nalguns casos, a mulher sabe que é seropositiva quando já está grávida e isto pode ser um período muito difícil em termos práticos e emocionalmente. É importante pedir apoio adicional, se for preciso. O tratamento também dependerá do momento na gravidez em que é diagnosticado o VIH. Se a mulher for diagnosticada no início da gravidez, pode escolher adiar o início do tratamento até o fim do primeiro trimestre. Isto quer dizer 12 a 14 semanas depois da última menstruação. Pode também decidir adiar ainda mais o tratamento se já conhece o seu estatuto serológico, mas ainda não começou o tratamento. Há duas razões principais para adiar o tratamento. A primeira é que os órgãos principais do feto se desenvolvem nas primeiras 12 semanas da gravidez. A esta fase chama -se organogénese. Durante esse período, portanto, a criança pode ser vulnerável aos efeitos negativos de qualquer medicamento, incluindo os medicamentos ARVs. 12 Os estudos não mostraram um risco acrescido para as crianças cujas mães fizeram o tratamento ARV durante o primeiro trimestre comparativamente com as que não usaram o tratamento nesse período. Mas algumas mulheres e médicos podem preferir atrasar o tratamento. A segunda razão para adiar o tratamento é que a maioria das mulheres tem náuseas ou enjoo matinal no início da gravidez. É perfeitamente normal. Mas os sintomas do enjoo matinal são muito semelhantes às náuseas que podem ocorrer quando se inicia o tratamento ARV. Não é desejável nem é necessário ter os dois ao mesmo tempo. Isto pode tornar a adesão mais difícil. Ao sentir -se mal por causa do enjoo matinal, é pouco provável que se queira tomar um tratamento que reforça a náusea. E nos casos em que o enjoo matinal é forte ou se vomita, pode criar um problema de doses não tomadas. Se o enjoo matinal continua após o primeiro trimestre, deve considerar -se a situação seriamente junto com o médico porque pode ser a indicação de outros problemas. Se se quer iniciar o tratamento de imediato ou se precisa de iniciá -lo urgentemente porque se tem contagens das células CD4 baixas, o médico irá recomendá -lo. E se uma mulher descobre que é seropositiva com a gravidez já avançada? O tratamento também oferece benefícios quando a gravidez está avançada. Mesmo depois de 36 semanas, irá reduzir a carga viral da mãe a níveis muito baixos. Ao fim de uma semana de tratamento com a terapêutica de combinação reduz -se a carga viral muito rapidamente e de modo considerável. Ver também as páginas 13-14: Que medicamentos devo usar? E se a gravidez ocorre quando se está sob tratamento ARV? Muitas mulheres decidem ter um filho quando já estão sob tratamento para o VIH. Isto diz imenso sobre os progressos espantosos feitos com os medicamentos para o VIH. As mulheres sentem -se melhor, são mais saudáveis, pensam em relações a longo prazo, no futuro e possivelmente na família. É agora cada vez mais comum que as mulheres que concebem enquanto estão em tratamento continuem em tratamento durante a gravidez. Os estudos não demonstraram um risco acrescido para a mãe ou a criança por se usar o tratamento sem interrupção durante a gravidez.

13 Medicamentos ARVs durante a gravidez Quais os medicamentos que se devem utilizar: Como para todas as decisões relacionadas com o tratamento para o VIH não há regras rígidas. O tratamento deve ser individualizado. Deve ser adequado à condição de saúde e de vida da pessoa. Uso da terapêutica de combinação tripla É muito provável que seja recomendado o uso do AZT como parte da combinação. Isto porque o AZT é o único medicamento para o VIH licenciado para ser usado durante a gravidez. É recomendável fazer um teste de resistência para confirmar se o AZT é activo contra o VIH da pessoa. Este teste irá ajudar a decidir que outros medicamentos se devem usar. Se não se precisa de tratamento para a própria saúde, pode decidir -se usar START (ver página 11-12). Provavelmente será recomendado o uso de AZT mais 3TC como dois dos medicamentos porque há muitos dados sobre o seu uso na gravidez (ver caixa na página 14). No entanto, dado que o 3TC desenvolve resistências muito facilmente, não se deve usar apenas estes dois medicamentos. Devem ser usados com um outro medicamento ARV numa terapêutica de combinação tripla. Este terceiro medicamento será provavelmente um inibidor da protease. De novo, o teste de resistência ajuda a assegurar que se escolhem medicamentos que são eficazes. O inibidor da protease será provavelmente saquinavir potenciado por ritonavir, lopinavir/ritonavir ou atazanavir potenciado por ritonavir. Se se planeia interromper o tratamento imediatamente após o nascimento da criança um inibidor da protease tem uma outra vantagem. O organismo processa os inibidores da protease de modo relativamente rápido. Se se está a tomá -lo com AZT e 3TC, podem interromper -se todos os tratamentos ao mesmo tempo com um baixo risco de criar resistência. Um outro medicamento que é usado muitas vezes é um ITRNN chamado nevirapina, que é um medicamento muito usado durante a gravidez. No entanto, há um aviso contra o uso da nevirapina em mulheres com contagens das células CD4 superiores as 250 células/mm 3, por causa do risco de toxicidade hepática. Talvez seja mais provável que as mulheres grávidas entrem neste padrão do que as mulheres não grávidas, sobretudo quando escolhem terapêuticas para curtos períodos. Aparentemente a nevirapina é mais segura para mulheres com baixas contagens das células CD4 (inferiores a 250 células/mm 3 ). Não há nenhuma preocupação relativamente às pessoas que estão já medicadas com nevirapina na sua combinação, que está a ser eficaz e, por isso, conseguiram uma contagem mais elevada das células CD4. Eventualmente poderá ser medicada com uma associação que inclui nevirapina, desde que a contagem das células CD4 seja inferior a 250 células/mm 3. Não obstante, cada vez mais, a opção de 1ª linha na gravidez é uma associação com um inibidor da protease potenciado. Se já está a usar a terapêutica de combinação, provavelmente mantém -se a mesma combinação. Se está a usar efavirenze, ddi ou ddi e d4t juntos, pode ser necessário interromper ou mudar estes medicamentos. Isto depende das outras opções que se tem disponíveis. Ver secção sobre medicamentos que não são recomendados durante a gravidez, na página 14. Quando se têm efeitos secundários ou a carga viral continua detectável, com boa adesão ao tratamento, o médico irá procurar possíveis mudanças na terapêutica. Estas mudanças devem ter por base os resultados do teste de resistências. Embora raramente, algumas mulheres tiveram crianças usando combinações de 5 ou mais ARVs (às vezes chamadas mega -HAART). Finalmente, se se descobre que se é seropositiva muito tarde na gravidez ou no trabalho de parto faz -se um tratamento específico. Dependendo da contagem das células CD4, provavelmente recebe -se nevirapina. Este medicamento é 13

14 absorvido muito rapidamente, passa rapidamente a placenta e é o medicamento mais eficaz a reduzir a transmissão mãe- -filho nestas situações. Como a resistência à nevirapina se desenvolve facilmente, é necessário usá -la com mais dois medicamentos. Estes são muitas vezes AZT e 3TC (chamado Combivir, quando numa única pílula). É recomendável continuar com esta tripla combinação enquanto a carga viral não está abaixo de 50 cópias/ml. Isto irá reduzir o risco de criar resistências. Se se escolhe interromper o tratamento depois disso, é necessário interromper primeiro a nevirapina antes dos outros dois medicamentos. Pode também ser uma boa opção continuar em tratamento até que se tenha encontrado com o médico uma melhor compreensão da própria saúde e dos tratamentos adequados. Apenas deve continuar -se o tratamento se se está a tomar rigorosamente todas as doses como estão prescritas. Continua a ser recomendada a administração de AZT endovenoso (EV) durante o trabalho de parto ou durante as 3 horas prévias a uma cesariana programada. O objectivo é que o AZT passe a placenta e se obtenha concentrações eficazes no feto, que o vão proteger num momento de risco como é o parto. O fundamento do AZT EV é o de obter um efeito de profilaxia pré e pós exposição. O AZT administrado ao recém -nascido vai sequenciar esta profilaxia pós -exposição, iniciada no parto Há medicamentos que não são recomendados durante a gravidez? O uso do efavirenze não está recomendado durante o 1º trimestre da gravidez. Num único estudo em animais este medicamento causou malformações do tubo neural (danos ao cérebro) nos fetos em desenvolvimento. Em humanos, estão relatados 3 casos de mielomeningocelo e 1 caso de Dandy Walker (alteração grave do Sistema Nervoso Central). Embora não esteja estabelecida em definitivo uma relação de causa -efeito entre o efavirenze e estas alterações, é mais prudente não usar este fármaco na gravidez, além de que estão disponíveis outras opções de tratamento. Isto é sobretudo importante durante as primeiras 12 semanas de gravidez quando o tubo neural se desenvolve. Mesmo depois de suspenso, o efavirenze pode continuar na circulação durante cerca de 21 dias, até ser completamente eliminado. Este facto sublinha bem a necessidade de planear a gravidez e procurar uma consulta antes de engravidar. Se está a tomar efavirenze e já está grávida, a ecografia realizada por médicos com diferenciação no diagnóstico de malformações, poderá detectar se existe alguma anomalia e, se for este o caso, pode ser interrompida a gravidez no hospital, até às 24 semanas. Existem algumas centenas de mulheres que tomaram efavirenze no 1º trimestre e não se observaram anomalias no bebé. O importante é procurar uma consulta com credibilidade e experiência em gravidez e VIH. Depois do primeiro trimestre, pode não fazer sentido interromper o efavirenze se o tratamento estiver a correr bem. Por vezes, pode ser uma boa opção a de usar, após um diagnóstico tardio quando se tem uma contagem das células CD4 elevada e a nevirapina não é recomendada. O ddi não é recomendado na gravidez porque há um aumento de risco de malformações de nascimento com este medicamento. Há também um alerta para evitar usar os medicamentos ddi e d4t em conjunto, durante a gravidez. Dados de segurança significa que o medicamento foi usado com segurança num certo número de pessoas. Geralmente, quanto mais informação se tem sobre o uso de um medicamento num número alargado de pessoas, mais podemos estar confiantes que o seu uso é seguro naquela população. Análogos nucleósidos (ITRNs) são uma classe de medicamentos ARVs, que incluem o AZT, ddi, 3TC, abacavir, emtricitabina e tenofovir (um nucleótido). Regra geral, a primeira combinação inclui dois destes medicamentos e/ou um inibidor da transcriptase reversa não nucleósido (ITRNN) ou um inibidor da protease (IP). Os inibidores da transcriptase reversa não nucleósido (ITRNNs) e os inibidores da protease (IPs) são classes ou famílias de ARVs que controlam o vírus de diferentes maneiras. Portanto a terapêutica tripla contêm geralmente, para além de dois nucleósidos, também um ITRNN ou um IP. 14

15 Houve vários relatos sobre efeitos indesejáveis fatais em mulheres grávidas que estavam a usar estes dois medicamentos juntos. O d4t já não é recomendado para terapêutica de primeira linha nas linhas de orientação portuguesas. Deve esperar -se mais efeitos secundários quando se está grávida? Uma pequena percentagem das mulheres grávidas que utilizam terapêutica de combinação têm algum tipo de efeitos adversos com estes medicamentos, mas esta percentagem é similar à das outras pessoas que fazem o tratamento ARV. A maioria dos efeitos secundários é menor e inclui náuseas, cansaço e diarreia. Às vezes, mas raramente, podem ser muito graves. Uma grande vantagem de se estar grávida é a monitorização rigorosa nas consultas de rotina. Isto torna mais fácil discutir com o médico qualquer efeito secundário. Alguns efeitos secundários dos medicamentos ARVs são muito similares às mudanças que ocorrem no organismo durante a gravidez, como, por exemplo, o enjoo matinal. Pode ser difícil distinguir se a causa é o tratamento ou a própria gravidez. Muitos medicamentos ARVs provocam náuseas e vómitos. Tal é mais comum quando se inicia a toma. Quando se está grávida, no entanto, tais efeitos secundários podem apresentar problemas adicionais de enjoo matinal e da adesão. Algumas dicas para reduzir as náuseas e ajudar com a adesão estão incluídas nas páginas A mulher pode também sentir -se mais cansada do que o habitual. De novo, isto é de esperar, sobretudo se se está a iniciar o tratamento ARV e se está grávida ao mesmo tempo. A anemia (baixo nível de glóbulos vermelhos) pode causar cansaço. É um efeito adverso muito comum quer ao AZT quer à gravidez. Uma simples análise ao sangue verifica se existe anemia. Se alguém tem anemia pode precisar de suplementos de ferro. Todas as mulheres grávidas estão em risco de desenvolver diabetes gestacional durante a gravidez. As mulheres que tomam inibidores da protease durante a gravidez têm um maior risco teórico de ter esta complicação comum. Portanto, é importante assegurar -se de que os testes de rastreio da diabetes gestacional são realizados. Felizmente, em muitos centros que acompanham grávidas seropositivas e em várias publicações científicas, o acréscimo de casos de diabetes gestacional tem sido muito ligeiro e sem significado estatístico Estes são exames de rotina para todas as mulheres grávidas. Fora da gravidez, os inibidores da protease foram associados a níveis aumentados de bilirrubina. Isto é uma medida da saúde do fígado. Este é um efeito secundário do inibidor da protease atazanavir. Ainda não há muita experiência em usar este medicamento durante a gravidez, mas até agora parece bastante seguro. A equipa dos cuidados de saúde irá monitorizar muito cuidadosamente os níveis da bilirrubina da mãe e da criança. Isto porque níveis muito elevados de bilirrubina neonatal podem danificar o cérebro do feto em desenvolvimento. Um relatório recente do Reino Unido sobre 33 mães grávidas que usaram atazanavir não mostrou níveis muito elevados de bilirrubina nas mães e nos bebés. A gravidez pode ser um factor de risco adicional em relação ao aumento do nível de ácido láctico, que é geralmente regulado pelo fígado. A acidose láctica é um efeito adverso raro, mas potencialmente fatal, relacionado com os análogos dos nucleósidos. É particularmente arriscado usar ao mesmo tempo o d4t e o ddi durante a gravidez por causa da acidose láctica. Actualmente, esta combinação não está recomendada durante a gravidez. Aconselha -se consultar o guia publicado por GAT Como Evitar e Gerir os Efeitos Adversos para mais detalhes sobre sintomas e monitorização. Testes pré -clínicos. Antes que qualquer medicamento seja testado em humanos é testado em laboratório e em animais. Isto nem sempre mostra o que vai acontecer quando as pessoas usarem o medicamento, mas pode ser um guia para sérios problemas que podem ocorrer. 15

16 Resistências, monitorização e outros testes E as resistências? Durante a gravidez o aparecimento de resistências aos medicamentos é uma questão importante. Algumas estratégias para reduzir a transmissão mãe -filho podem facilmente causar o desenvolvimento de resistências. O uso de um único medicamento (monoterapia) ou de dois (terapia dupla) não é tão eficaz como o da terapêutica de combinação tripla. Portanto, as primeiras duas não deveriam ser usadas para uma mulher seropositiva grávida e que precisa de tratamento para o VIH. Relativamente às estratégias para mulheres grávidas que não precisam de tratamento, o AZT usado sozinho tem menos probabilidade de induzir resistências do que o da biterapia com AZT e 3TC ou o uso de nevirapina em monoterapia. Se se está já a usar uma terapêutica de combinação e a carga viral é detectável, é importante perceber a razão com um especialista. Isto é crucial para a saúde da mulher e da criança. As resistências podem desenvolver -se quando a carga viral é detectável. Esta situação irá afectar a saúde a longo prazo. A carga viral no momento do parto está directamente relacionada com o risco de transmissão mãe -filho. Fazer uma interrupção do tratamento, se não gerida adequadamente, pode levar a resistências. Não tomar todos os comprimidos à hora certa pode também levar a resistências. É também possível transmitir um vírus resistente. Uma criança que nasce com um VIH resistente é muito mais difícil de tratar. Deve -se fazer o teste às resistências? Actualmente, as linhas de orientação portuguesas, bem como as internacionais, recomendam um teste de resistências antes de iniciar terapêutica e antes de alterar uma terapêutica que não está a ser eficaz. Estas linhas de orientação são as mesmas que para tratar como qualquer outro adulto seropositivo. Um teste de resistência é importante para determinar se todos os medicamentos da combinação que se irá tomar serão activos e eficazes. Assim, deve poder saber se houve infecção por um vírus resistente. Mono e terapia dupla Monoterapia é usar um único medicamento ARV e terapia dupla é usar dois medicamentos. Nenhuma terapêutica foi tão eficaz como usar três medicamentos para tratar o VIH. Em algumas circunstâncias, no entanto, pode ser adequado utilizar apenas AZT para reduzir a transmissão mãe -filho. A terapêutica dupla não tem actualmente qualquer indicação. É de realçar que a terapêutica ser dupla não é igual a tomar dois comprimidos. Existem comprimidos que contêm 3 fármacos, por exemplo. O facto de estar medicada com apenas 2 produtos não significa que esteja a fazer terapêutica dupla! Procure interessar -se e saber quais são os produtos activos contidos nos comprimidos que toma. São necessários testes e monitorização adicionais? Quer a gravidez, quer os cuidados para o VIH requerem uma boa monitorização. Para o VIH são monitorizados cuidadosamente a carga viral e a contagem das células CD4. Pode ser também necessário um teste de resistências. Alguns médicos podem recomendar um doseamento dos níveis plasmáticos dos medicamentos (em inglês, designa -se por TDM Therapeutic Drug Monitoring). O TDM usa testes do sangue para verificar se se está a absorver a quantidade correcta de um medicamento. Os níveis dos medicamentos, sobretudo dos inibidores da protease, variam muito entre uma pessoa e outra e tendem a ser mais baixos durante a gravidez. Para além dos cuidados para o VIH, os cuidados especializados prestados às grávidas devem incluir o rastreio para as hepatites, sífilis e outras doenças sexualmente transmissíveis, tal como a despistagem de anemia e diabetes. As infecções sexualmente transmissíveis e as infecções vaginais podem aumentar a possibilidade de transmissão do VIH. Pode também ser necessário fazer o rastreio para a toxoplasmose e o citomegalovirus (CMV). Estes dois vírus são comuns e podem ser transmitidos ao feto. Estes testes devem ser efectuados o mais precocemente possível e o tratamento deve ser iniciado caso necessário. 16

17 O seguimento médico proporciona um acompanhamento ginecológico muito cuidadoso. Isto inclui um exame citológico (exame de Papanicolau ou Pap), particularmente importante nas mulheres com os CD4 abaixo de 200 células/mm 3. De resto, os testes são de rotina e podem variar ligeiramente consoante o médico. Os testes de rotina incluem medir a tensão arterial, peso, testes ao sangue e à urina. Se não se precisar de cuidados adicionais, provavelmente as consultas serão mensais durante a maior parte da gravidez e de duas em duas semanas depois do oitavo mês. Existem testes a evitar? Alguns testes e procedimentos usados vulgarmente para avaliar as mães e os bebés em desenvolvimento comportam um risco teórico de aumento da transmissão do VIH. No entanto, este risco não foi claramente demonstrado num estudo de mulheres que tomavam a terapêutica de combinação. Geralmente as mulheres grávidas infectadas pelo VIH são aconselhadas a evitar os seguintes testes, a menos que sejam essenciais: Amniocentese Biópsia de vilosidades coriónicas Amostragem fetal sanguínea do couro cabeludo fetal Cordocentese Monitorização interna da actividade fetal A equipa médica poderá dar mais informações sobre estes testes e porque motivo estes não são recomendados. A ecografia obstétrica, com sonda abdominal ou com sonda vaginal, não apresenta problemas. Profilaxia é quando se toma um medicamento para prevenir uma infecção ou reinfecção antes que esta ocorra. Uma palavra relativamente à amniocentese: pode estar indicado realizar amniocentese. As razões podem ser várias: idade materna avançada, risco aumentado de cromossomopatia evidenciado pelo rastreio combinado, ou outras razões que levam à necessidade de esclarecer se existe alguma doença grave no feto, com eventual indicação de interromper a gravidez. Apesar de ser um exame invasivo, o risco de que o VIH atinja o feto é baixo se a grávida estiver sob terapêutica ARV, com carga viral indetectável ou já muito baixa. Existem já vários trabalhos científicos publicados que demonstram não ter havido nenhum caso de transmissão mãe filho em grávidas que fizeram amniocentese. Mais uma vez, o importante é optar após ter sido convenientemente esclarecida por médicos treinados e com experiência em vigiar grávidas seropositivas por VIH. Prevenção das Infecções Oportunistas e (IOs) tratamento durante a gravidez O tratamento e a profilaxia da maioria das infecções oportunistas (IOs) durante a gravidez são geralmente similares aos dos outros adultos seropositivos, mas alguns medicamentos não são recomendados. O médico deve verificar a presença de IOs como parte dos cuidados com o VIH e à medida que o sistema imunitário recupera com o uso da terapêutica de combinação. Pode ser necessário tratar outras infecções, sobretudo quando se é diagnosticado com VIH durante a gravidez. A profilaxia e o tratamento das infecções a pneumocysti jiroveci, Mycobacterium avium complex (MAC) e tuberculose (TB) são recomendados se forem necessários, durante a gravidez. A profilaxia para o cytomegalovirus (CMV), infecções por cândida e infecções fúngicas invasivas não são recomendadas como rotina devido à toxicidade dos medicamentos. No entanto, o tratamento de infecções muito graves não deve ser evitado por causa da gravidez. Uso das vacinas durante a gravidez As vacinas para a hepatite B, gripe e pneumococo podem ser usadas durante a gravidez. Devem ser usadas apenas quando a carga viral se torna indetectável após o uso da terapêutica de combinação, porque há um aumento temporário na carga viral após a vacina, As vacinas vivas incluindo o sarampo, papeira e rubéola não devem ser tomadas durante a gravidez. 17

18 Tratar o herpes genital recorrente durante a gravidez A percentagem de mulheres com VIH que tem herpes genital é muito variável, com incidências diferentes consoante a zona geográfica. As mães seropositivas têm maior probabilidade de ter um surto de herpes durante o trabalho de parto do que as mães seronegativas. Para reduzir este risco, recomenda -se muitas vezes o tratamento profiláctico para o herpes, com aciclovir. O herpes transmite -se muito facilmente da mãe ao filho. Mesmo quando a carga viral é indetectável pelo efeito dos ARVs, as lesões do herpes contêm elevados níveis de VIH. O vírus do herpes pode ser libertado através das lesões durante o trabalho de parto. Isto põe o filho em risco de contrair herpes neo -natal e em maior perigo de ser infectado pelo VIH. O herpes genital activo constitui indicação para cesariana, quer em mulheres seropositivas quer em seronegativas para VIH. A profilaxia e o tratamento com aciclovir são seguros durante a gravidez. VIH e co -infecção com hepatite É fácil transmitir a hepatite C da mãe para bebé? Quando se é co -infectado com hepatite C (VHC) e VIH (isto pode ser descoberto através das análises de rotina durante a gravidez) há um risco de transmitir o VHC até 15%. Tratar o VIH reduz o risco de transmissão do VHC. As linhas de orientação portuguesas prevêem um parto por cesariana para as mulheres co -infectadas. E relativamente à hepatite B? É muito provável que as mães com um vírus da hepatite B activo (VHB) o irão transmitir à sua criança, podendo chegar a 90% se o Ag HBe é positivo. No entanto, a transmissão pode ser prevenida através da imunização da criança contra o VHB logo após o nascimento. Em Portugal, todos os recém -nascidos de mulheres com Ag HBs positivo recebem a vacina e imunoglobulina específica para a hepatite B. Este procedimento tem demonstrado ter uma eficácia muito elevada. Pode ser indicado incluir na combinação da mãe os medicamentos para o VIH que também funcionam contra o VHB, sobretudo o 3TC e o tenofovir. VIH e co -infecção com a TB É importante tratar a Tuberculose bacteriana durante a gravidez. Além disso, a co -infecção VIH/TB aumenta o risco de transmissão de ambas as infecções. Tal como o VIH, a TB constitui um risco muito maior para uma mulher grávida e a sua criança do que o tratamento e a profilaxia. A maioria dos medicamentos para a TB de primeira linha são seguros na gravidez. Não se recomenda o uso do medicamento para a TB estreptomicina durante a gravidez porque pode provocar surdez permanente na criança. 18

19 Medicamentos ARVs e a saúde do bebé Algumas mães e médicos eram relutantes em usar ou prescrever os medicamentos ARVs durante a gravidez, por receio de efeitos desconhecidos no bebé. É difícil saber se há efeitos a longo prazo. Hoje em dia, as primeiras crianças que foram expostas a monoterapia com AZT durante a gravidez da mãe, não têm mais de quinze anos; as primeiras que foram expostas à terapêutica de combinação não têm mais de 10 anos. Até agora, o seguimento atento de crianças expostas ao AZT não tem revelado diferenças em relação às outras crianças. Portanto, o maior risco para o bebé de uma mãe seropositiva é o próprio VIH. A terapêutica de combinação pode prevenir a transmissão. Os medicamentos ARVs vão afectar o feto? Estes receios são justificáveis. Infelizmente não há respostas definitivas, embora os medicamentos no seu conjunto pareçam ser razoavelmente seguros. Alguns relatórios estudaram o risco de parto prematuro, malformações e toxicidade mitocondrial nas crianças. Parto prematuro Vários estudos mostram um maior risco de parto prematuro (crianças nascidas com menos de 37 semanas) e baixo peso à nascença para os filhos de mães que estavam a tomar o tratamento ARV com três ou mais medicamentos. Um estudo recente no Reino Unido constatou uma taxa global de 13% (a taxa normal é cerca de 6-8%). Isto não é razão para que uma mãe evite o tratamento durante a gravidez, sobretudo quando precisa do tratamento para a sua própria saúde. Relativamente à associação de parto prematuro com os ARVs, particularmente com os IPs, mantém -se um assunto controverso, porque existem também inúmeros trabalhos publicados que não encontraram esse risco. Reportando -nos a Portugal, os Centros com maior número de grávidas seropositivas vigiadas, não têm tido aumento de parto prematuro com a terapêutica de combinação que inclui IPs. É importante que a mãe esteja consciente destes riscos, os discuta com a equipa de técnicos de saúde e se assegure que está a receber o melhor tratamento, os melhores cuidados e a melhor monitorização possíveis, para si própria e o filho. Os medicamentos ARVs podem causar malformações? Há muito poucos relatos de malformações em bebés cujas mães tomaram estes medicamentos durante a gravidez. Neste momento, o único aviso é em relação ao medicamento ddi, que geralmente não é recomendado durante a gravidez. E quanto à toxicidade mitocondrial? As mitocôndrias são as fábricas que produzem energia dentro das células. Houve alguns relatos sobre a possível associação entre o uso de 3TC e AZT durante a gravidez e lesões mitocondriais em crianças. Num estudo alargado nos E.U.A., as fichas clínicas de mais de crianças seronegativas nascidas de mãe infectadas foram examinadas à procura de alterações neurológicas associadas a lesões mitocondriais. Este estudo foi planeado após terem sido relatadas em França duas mortes de crianças expostas ao AZT e 3TC e seis outros casos de toxicidade mitocondrial. Todavia, este estudo alargado não encontrou provas relativamente a danos graves nas mitocôndrias em crianças expostas a estes medicamentos durante a gravidez da mãe. Tal foi muito tranquilizador. Em casos raros, no entanto, a toxicidade mitocondrial a curto prazo pode ser um problema nos recém -nascidos. Foi relatado um número muito pequeno de casos de crianças com acidose láctica grave e anemia e pensa -se que foram relacionadas com os medicamentos ARVs. Todos recuperaram com cuidados adequados. E a anemia? Foi relatada anemia em bebés de mães que estavam a tomar medicação ARV, mas passa rapidamente e raramente requer transfusão. Os filhos de mães seropositivas são monitorizados para estes sintomas? Sim. Os bebés de mães seropositivas em tratamento devem ser monitorizados cuidadosamente. 19

20 Escolha entre parto vaginal e parto por cesariana O modo como uma criança deve nascer, por parto vaginal, ou por cesariana é uma questão polémica em relação às mulheres seropositivas. No parto por cesariana, a operação tem de ser feita antes do começo do trabalho de parto e da ruptura da bolsa de água. A isto chama -se cesariana planeada ou cesariana electiva. Alguns dos primeiros estudos mostraram que o parto por cesariana electiva reduz significativamente a transmissão mãe -filho do VIH em comparação com o parto vaginal. Todavia, estes estudos decorreram antes de a terapêutica de combinação e o teste da carga viral fossem usados por rotina. Não se sabe se o parto por cesariana electiva oferece algum benefício aos bebés de mães que usam a terapêutica de combinação e que têm carga viral indetectável no momento do parto. É mundialmente indiscutível que a cesariana electiva protege da transmissão vertical quando a grávida tem carga viral detectável, acima das cópias/ml. Neste caso, as recomendações de todos os países, com recursos e bons cuidados de saúde, são unânimes a recomendar a cesariana electiva. É preferível o parto por cesariana? Se a mãe não precisa de tratamento e escolhe usar o AZT em monoterapia, a cesariana será necessária para reduzir o risco de transmissão para níveis mínimos. Como foi acima referido, os estudos que mostram um risco reduzido de transmissão da infeccção através da cesariana, não têm em conta os benefícios da terapêutica de combinação. Quando uma mulher tem uma carga indetectável, o risco de transmissão mãe -filho é tão baixo que pode nunca ser possível demonstrar a vantagem da cesariana em relação ao parto vaginal, no que concerne ao risco de transmissão. Quando a carga viral é superior a cópias/ml, está recomendado a cesariana, que protege da transmissão se for realizada antes do trabalho de parto ou da rotura de membranas. É interessante notar que a transmissão mãe -filho é rara nas mulheres que fazem terapêutica de combinação tripla, mesmo quando a carga viral é superior a 50 cópias/ml. Qual a estratégia recomendada? As actuais linhas de orientação dizem: A escolha do parto deve ser discutida com a mulher e os seus desejos devem ser tidos em consideração. A escolha entre a cesariana e o parto vaginal é oferecida quando a carga viral da mãe não é detectável tomando a terapêutica de combinação. Quando se tem uma contagem elevada de CD4 e uma carga viral baixa e se escolhe tomar apenas AZT, é realizada uma cesariana planeada às 38 semanas. Recomenda -se uma cesariana electiva igualmente quando a carga viral é superior a cópias/ml às 38 semanas. Qual é a probabilidade de haver complicações? Como foi referido acima, a cesariana é um parto cirúrgico, com possibilidade de complicações inerentes à cirurgia. Mas também há complicações no parto normal. A decisão da via de parto deve ser individualizada e discutida entre o médico e a grávida. Os trabalhos científicos publicados mais recentemente não têm evidenciado mais complicações com a cesariana electiva em grávidas seropositivas, comparativamente com a cesariana electiva em grávidas não infectadas pelo VIH. Esta é também a realidade nas Maternidades e Serviços de Obstetrícia portugueses com larga experiência. Independentemente de ser ou não seropositiva, a quantidade de sangue perdido na cesariana é superior no parto por cesariana. Se houver factores de risco para infecção (obesidade, imunodepressão grave, risco para tromboembolismo) a probabilidade de poder haver complicações aumenta. A boa decisão clínica não se faz por formulários ou normas escritas, mas sim pela ponderação do contexto clínico de cada doente. 20

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