Prebióticos e probióticos na alergia diferencial. Márcio Miasato Residente de 3º Ano da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica

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1 Prebióticos e probióticos na alergia diferencial Márcio Miasato Residente de 3º Ano da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica

2 Histórico * Elie Metchnikoff (cientista russo, professor do Instituto Pasteur) postulou no inico do século XX que as bactérias ácido-lácticas (BAL) ofereciam benefícios à saúde que levavam à longevidade. * Sugeriu que a auto- intoxicação intestinal e o envelhecimento resultante poderiam ser suprimidos modificando a microbiota intestinal utilizando micróbios úteis para substituir os micróbios proteolíticos. * Alfred Nissle, em 1917, isolou uma cepa não patogênica de Escherichia coli das fezes de um soldado na I Guerra Mundial. * Transtornos do trato gastrointestinal eram tratados frequentemente com bactérias não patogênicas viáveis para mudar ou substituir a microbiota intestinal. * A cepa de Escherichia coli de Nissle é um dos poucos exemplos de um probiótico não BAL. Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

3 Histórico * Henry Tissier ( Instituto Pasteur) isolou pela primeira vez uma Bifidobacteria de um lactente alimentado ao peito, à qual denominou Bacillus bifidus communis. Tissier postulava que as bifidobactérias deslocariam as bactérias proteolíticas que provocam diarréia e recomendou a administração de bifidobactérias para lactentes que padeciam deste sintoma. * Termo Probiótico: Introduzido pela primeira vez primeira vez por Lilly e Stillwell, em 1965; diferentemente dos antibióticos, definiu-se probiótico como aquele fator de origem microbiológica que estimula o crescimento de outros microorganismos. * Em 1989, Roy Fuller enfatizou o requisito de viabilidade para os probióticos e introduziu a idéia de que os mesmos têm um efeito benéfico para o hospedeiro. Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

4 Definições Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

5 Probióticos * Os probióticos são micróbios vivos que podem ser incluídos na preparação de uma ampla gama de produtos incluindo alimentos, medicamentos e suplementos dietéticos. * Os Probióticos mais utilizados são: espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium. O fermento Saccharomyces cerevisiae e algumas espécies de E. coli e Bacillus também são utilizadas como probióticos. * As bactérias produtoras de ácido láctico (LAB), entre as quais se encontra a espécie Lactobacillus, foram utilizadas para a conservação de alimentos mediante fermentação durante milhares de anos; podem exercer uma função dupla, atuando como agentes fermentadores dos alimentos, podendo também gerar efeitos benéficos à saúde. * Em termos estritos, no entanto, o termo probiótico deve reservar-se para os micróbios vivos que, em estudos humanos controlados, demonstraram produzir benefícios à saúde. Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

6 Probióticos Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

7 Probióticos * A fermentação de alimentos brinda perfis de sabor característico e reduz o ph, o que impede a contaminação provocada por possíveis patogênicos. A fermentação é utilizada em nível mundial para a manutenção de uma gama de materiais agrícolas sem processar (cereais, raízes, tubérculos, frutas e hortaliças, leite, carne, peixe, etc.). Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

8 Probióticos * Alguns critérios são utilizados para definição de um microorganismo como probiótico: - origem humana; -não patogênico; - resistência ao processamento; - estabilidade à secreção ácida e biliar; -adesão àcélula epitelial; - capacidade de persistir no trato gastrintestinal; - capacidade de influenciar atividade metabólica local. * Os principais microorganismos bacterianos considerados como probióticos são aqueles dos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium, além de Escherichia, Enterococcus e Bacillus. O fungo Saccaromyces boulardii também tem sido considerado como probiótico O papel dos probióticos e prebióticos na prática pediátrica.mauro Batista de Morais; Cristina Miuki Abe Jacob. J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2006

9 Probióticos * A pesquisa em probióticos sugere que estes teriam uma série de benefícios potenciais à saúde. No entanto, os efeitos descritos só podem ser atribuídos à/às cepa/s analisada/s em cada estudo, e não podem ser generalizados para toda a espécie nem para todo o grupo BAL ou outros probióticos. * O fato dos efeitos serem específicos para cada cepa tem várias implicâncias: 1. Os efeitos sanitários de cada cepa específica presente no produto à venda devem ser documentados. 2. Os resultados e os artigos de revisão provenientes de estudos realizados com cepas específicas não podem ser utilizados como prova para avalizar os efeitos sobre a saúde de cepas que não foram incluídas no estudo. 3. Os estudos que documentam a eficácia de cepas específicas em uma determinada dose não constituem evidência suficiente para respaldar seus efeitos para a saúde em uma dose mais baixa. Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

10 Probióticos * O número de artigos sobre probióticos e prebióticos indexados na MEDLINE no período entre 1996 e 2005 apresentou crescimento bastante expressivo. A Tabela a seguir mostra o número de artigos publicados que continham as palavras probiótico e prebiótico em inglês [probiotic(s),prebiotic(s)]. O aumento anual no número de artigos denota o crescente interesse científico que os mesmos vêm recebendo na literatura das ciências da saúde. (1) * O ritmo da pesquisa sobre os probióticos se acelerou nos últimos anos: em foi publicado um número quatro vezes maior que o número de ensaios clínicos em humanos publicados no período (2) (1) O papel dos probióticos e prebióticos na prática pediátrica.mauro Batista de Morais; Cristina Miuki Abe Jacob. J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov (2) Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

11 O papel dos probióticos e prebióticos na prática pediátrica.mauro Batista de Morais; Cristina Miuki Abe Jacob. J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2006

12 Exemplos de cepas de Probióticos em produtos Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

13 Probióticos Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

14 Probióticos * Embora haja consenso científico, não existe nenhuma definição legal do termo probiótico. Os critérios mínimos exigidos para os produtos probióticos são que o probiótico deve: Estar especificado por gênero e cepa a pesquisa sobre cepas de probióticos específicos não pode ser aplicada a qualquer produto comercializado como probiótico. Conter as bactérias vivas. Ser administrado em dose adequada até o fim de sua vida útil (com variabilidade mínima de um lote ao outro). Ter demonstrado ser eficaz em estudos controlados em humanos. Dado que as normas para as declarações de conteúdo e etiqueta sobre os produtos não estão estabelecidas universalmente e/ou não se aplicam universalmente, a indústria deve manter a integridade na formulação e rotulado para que os consumidores possam confiar nesta categoria de produtos. Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

15 Prebióticos * Os prebióticos são substâncias alimentares (consistem fundamentalmente em polissacarídeos não-amido e oligossacarídeos mal digeridos pelas enzimas humanas) que nutrem um grupo seleto de microorganismos que povoam o intestino. Favorecem mais a multiplicação das bactérias benéficas do que das prejudiciais. * À diferença dos probióticos, a maioria dos prebióticos são utilizados como ingredientes de alimentos bolachas, cereais, chocolate, cremes de untar e produtos lácteos, por exemplo. * Prebióticos mais conhecidos: Oligofrutose Inulina Galactooligosacarídeos Lactulose Oligossacarídeos do leite de peito Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

16 Prebióticos * Os prebióticos identificados atualmente são carboidratos nãodigeríveis, incluindo a lactulose, a inulina e diversos oligossacarídeos que fornecem carboidratos que as bactérias do cólon são capazes de fermentar. * A maioria dos dados da literatura científica sobre os efeitos prebióticos relaciona-se aos fruto-oligossacarídeos (FOS) e à inulina; diversos produtos comerciais estão disponíveis há vários anos (Puupponen-Pimiä et al., 2002). * A inulina e a oligofrutose pertencem a uma classe de carboidratos denominados frutanos e são considerados ingredientes funcionais, uma vez que exercem influência sobre processos fisiológicos e bioquímicos no organismo, resultando em melhoria da saúde e em redução no risco de aparecimento de diversas doenças. Probióticos e prebióticos: o estado da arte. Susana Marta Isay Saad Departamento de Tecnologia Bioquímico-Farmacêutica, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São PauloRev. Bras. Cienc. Farm. vol.42 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2006

17 * Os frutanos do tipo inulina dividem-se em dois grupos gerais: a inulina e os compostos a ela relacionados - a oligofrutose e os frutooligossacarídeos (FOS). A inulina, a oligofrutose e os FOS são entidades quimicamente similares, com as mesmas propriedades nutricionais. Essas semelhanças química e nutricional são conseqüentes à estrutura básica (ligações b(2 1) de unidades frutosil, algumas vezes terminadas em uma unidade glicosil), bem como à sua via metabólica em comum. Prebiótico Probióticos e prebióticos: o estado da arte. Susana Marta Isay Saad Departamento de Tecnologia Bioquímico-Farmacêutica, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São PauloRev. Bras. Cienc. Farm. vol.42 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2006

18 Prebióticos A lactulose é um dissacarídeo sintético utilizado como medicamento, para o tratamento da constipação e a encefalopatia de causa hepática. * A fermentação de Oligofrutose no cólon dá lugar a um grande número de efeitos fisiológicos, incluindo: Aumento do número de bifidobactérias Aumento da absorção de cálcio Aumento do peso fecal Encurtamento da duração do trânsito gastro-intestinal Possivelmente, reduz os níveis de lipídeos no sangue Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

19 Simbióticos Os simbióticos são combinações apropriadas de pré e probióticos. Um produto simbiótico exerce um efeito tanto prebiótico como probiótico. Probióticos e prebióticos: o estado da arte. Susana Marta Isay Saad Departamento de Tecnologia Bioquímico-Farmacêutica, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São PauloRev. Bras. Cienc. Farm. vol.42 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2006

20 Microbiota intestinal humana * O conhecimento sobre a composição microbiana do ecossistema intestinal em condições de saúde e doença ainda é limitado (2) * O intestino contém uma abundante flora bilhões de bactérias, localizadas fundamentalmente no cólon e que abrangem centos de espécies de bactérias. A maioria das células bacterianas das amostras fecais não podem ser cultivadas. (2) * Existe uma alta diversidade microbiana interindividual de espécies e de cepas; cada indivíduo abriga seu próprio padrão de composição bacteriana, determinado em parte pelo genótipo do hospedeiro e pela colonização inicial no nascimento via transmissão vertical. (2) * O intestino do feto é estéril. O aleitamento natural proporciona microbiota intestinal constituída predominantemente (> 90%) por bifidobactérias e lactobacilos. Nos lactentes que recebem aleitamento artificial, essas bactérias correspondem de 40 a 60% da microbiota, onde se encontram também bactérias dos gêneros Clostrídio, Estafilococo e Bacterioide. (1) (1) O papel dos probióticos e prebióticos na prática pediátrica.mauro Batista de Morais; Cristina Miuki Abe Jacob. J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov (2) Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

21 Microbiota intestinal humana Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

22 Microbiota Intestinal humana * Uma vez instalada, por volta dos 18 aos 24 meses, a microbiota do indivíduo tende a ser estável durante toda a vida. * Contém de 400 a espécies de bactérias, das quais 30 a 40 são as predominantes. * Cerca de 97% das espécies são anaeróbias e 3% são anaeróbias facultativas. Considera-se saudável a microbiota intestinal onde exista grande participação das bifidobactérias e lactobacilos. * No indivíduo com sua microbiota já estabelecida, a influência dos probióticos limita-se, em geral, ao período em que são empregados. * Na faixa etária pediátrica, especialmente quando se pretende utilizar os probióticos para a prevenção de determinadas doenças, procura-se interferir no momento da instalação da microbiota intestinal do lactente, fazendo com que os mesmos façam parte da microbiota definitiva do hospedeiro. O papel dos probióticos e prebióticos na prática pediátrica.mauro Batista de Morais; Cristina Miuki Abe Jacob. J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2006

23 Microbiota intestinal Humana * A interação normal entre as bactérias intestinais e seu hospedeiro é uma relação simbiótica. Grande número de estruturas linfóides organizadas na mucosa do intestino delgado (Placas de Peyer) sugere uma grande importância das bactérias do intestino superior sobre a função imune. * O epitélio do intestino delgado está especializado em capturar e tomar amostras de antígenos, e contém centros germinais linfóides para a indução de respostas da imunidade adquirida. * O intestino é o órgão relacionado com a função imune mais importante do organismo: aproximadamente 60% das células imunes do organismo estão presentes na mucosa intestinal. Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

24 Microbiota Intestinal Humana O sistema imune controla as respostas imunológicas contra: - As proteínas da dieta - Prevenção de alergias alimentares : Microorganismos patógenos Vírus (rotavírus, poliovírus) Bactérias (Salmonella, Listeria, Clostridium, etc.) Parasitos (Toxoplasma) Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

25 Mecanismo de ação dos probióticos Mecanismos de ação não são plenamente conhecidos. Probiótico tem que estar viável no momento do consumo, vencer a barreira química, aderir à superfície intestinal para desempenhar suas funções. Lactobacilos e bifidobactérias aumentam a acidez do intestino, inibindo a multiplicação de bactérias que causam dano ao epitélio intestinal As bactérias consideradas como probióticos também produzem substâncias denominadas bacteriocinas, proteínas metabolicamente ativas, que auxiliam na destruição de microorganismos indesejáveis. Competição pelos nutrientes entre as bactérias impede crescimento de bactérias consideradas patogênicas para o hospedeiro. O papel dos probióticos e prebióticos na prática pediátrica.mauro Batista de Morais; Cristina Miuki Abe Jacob. J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2006

26 Mecanismo de ação dos probióticos * Um dos fatores responsáveis pela ação das bactérias patogênicas no trato gastrintestinal se refere à sua capacidade de adesão a receptores específicos presentes na mucosa intestinal. Uma das ações atribuídas aos probióticos, em especial aos lactobacilos, é a capacidade de aderência a esses receptores, não sendo eliminados pelos movimentos peristálticos e impedindo que bactérias patogênicas como Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica e Escherichia coli desempenhem seu efeito enteropatogênico. * Efeito imunomodulador: O intestino constitui-se no maior órgão linfóide do corpo humano e representa importante palco de reações imunológicas, incluindo a presença de anticorpos, como a imunoglobulina A secretora e várias células imunocompetentes dispersas na lâmina própria e epitélio ou organizadas em estruturas bem definidas, que exercem papel fundamental na apresentação antigênica e elaboração da resposta imune a microorganismos e proteínas da dieta. O papel dos probióticos e prebióticos na prática pediátrica.mauro Batista de Morais; Cristina Miuki Abe Jacob. J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2006

27 Aplicações clínicas dos prebióticos e probióticos Estudos realizados para o uso de prebióticos e probióticos: - Câncer de cólon - Tratamento da diarréia aguda - Prevenção da diarréia aguda - Diarréia associada a antibióticos - Erradicação de Helicobacter pylori - Hepatoencefalopatia - Resposta imune - Doença intestinal inflamatória (DII) - Síndrome do intestino irritável (SII) - Má absorção da lactose - Enterocolite necrosante - Prevenção de infecções sistêmicas Probiotics and Prebiotics: World Gastroenterology Organisation, 2008

28 Prebióticos e probióticos na alergia diferencial * Mais uma revisão de literatura que visa estabelecer um critério para a prevenção e tratamento de doenças alérgicas com o uso de bacterias probióticas. * Ressalta que não há dados suficientes para recomendar o uso de probióticos como terapia padronizada para doenças alérgicas. * Nenhum dos estudos demonstrou efeito preventivo ou de sensibilização em qualquer outra doença alérgica que não fosse o eczema. * O termo probiótico é frequentemente associado à uma capacidade imunomoduladora porém não se sabe ao certo se haveria uma relevância clínica com o uso em seres humanos, na verdade, pouco se sabe sobre a microbiota intestinal (ecossitema interno complexo). Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. Susan L. Prescott, MD, PhD,a and Bengt Bjorksten, MD, PhDb Perth, Australia, and Stockholm, Sweden. J ALLERGY CLIN IMMUNOL AUGUST 2007

29 Prebióticos e probióticos na alergia diferencial Atualmente propõe-se que a doença alérgica seja o resultado de uma falha na regulação imunológica. A microbiota intestinal tem importante função na maturação do sistema imunológico, induz a maturação das células apresentadoras de antígenos e a regulação dos linfócitos T, essenciais para a resposta imune de células T. A microbiota intestinal apresenta 10 vezes o número de células do corpo, e pode influenciar na produção de IgA em outros tecidos (trato respiratório). Como parte importante do sistema imune é bem estabelecido que a produção de células B e a maturação de células T realizadas na mucosa intestinal são feitas antes de serem enviadas ao trato respiratório. È uma possível explicação para a microbiota intestinal estar ligada à resposta TH-1 e à produção de IgA em outros tecidos. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. Susan L. Prescott, MD, PhD,a and Bengt Bjorksten, MD, PhDb Perth, Australia, and Stockholm, Sweden. J ALLERGY CLIN IMMUNOL AUGUST 2007

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31 Prebióticos e probióticos na alergia diferencial * Conclusão: Não há informação suficiente para se indicar os probióticos para o tratamento e prevenção de doenças alérgicas. * Embora os probióticos sejam seguros o autor alerta que algumas preparações com probióticos contém leite, e, podem causar anafilaxia em crianças com APLV. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. Susan L. Prescott, MD, PhD,a and Bengt Bjorksten, MD, PhDb Perth, Australia, and Stockholm, Sweden. J ALLERGY CLIN IMMUNOL AUGUST 2007

32 Prebióticos e probióticos na alergia diferencial Artigo revisa publicações recentes dos prébióticos e probióticos na alergia. Estudos sugerem um critério para uso de probióticos (podendo ter associação com prebióticos) na prevenção de eczema. Tratamento durante o período pré-natal aparenta ter efeito positivo para a prevenção de eventos atópicos. O uso de probióticos para o tratamento de doença alérgica estabelecida aparenta ser ineficiente, embora haja alguns estudos com resultados positivos. Há poucos trabalhos para uso de prebióticos, estudos sugerem que o uso de fórmulas de suplementos com prebióticos poderiam ser efetivas para prevenir eczema em crianças com alto risco de desenvolver doença alérgica quando o aleitamento materno não é possível. Conclusão: As doenças alérgicas tem aumentado sua prevalência no mundo todo, é necessário realizar a prevenção primária e o uso de bactérias probióticas são a mais promissora forma de prevenção primária, porém é necessária a realização de mais estudos para confirmar a eficiência do tratamento. Probiotics and prebiotics: clinical effects in allergic disease. Tang ML, Lahtinen SJ, Boyle RJ. Curr Opin Pediatr Oct;22(5):

33 Prebióticos e probióticos na alergia diferencial Revisão de literatura avaliou o uso dos probióticos para uso terapêutico na rinite alérgica e na asma. Não foram incluidos estudos que avaliaram a prevenção da RA e da asma. A pesquisa no PubMed identificou 12 estudos na rinite alérgica e 4 na asma. Todos os estudos que avaliaram a rinite alérgica perene demonstraram melhora do escore dos sintomas e diminuição do uso de medicação com o uso dos probióticos comparados ao placebo. Porém, 5 estudos sugeriram que a melhora clínica seria pela sazonalidade da doença. Os 4 estudos que avaliaram a administração de probióticos na asma não obtiveram resultados positivos. Conclusão: Probióticos podem ter um efeito positivo na rinite alérgica porém é necessário mais estudos de boa qualidade para comprovar esse fato. Probiotics for the treatment of allergic rhinitis and asthma: systematic review of randomized controlled trials Harissios Vliagoftis MD, Vasilios D. Kouranos MD, Gregoria I. Betsi MD, and Matthew E. Falagas MD, MSc, DSc. Available online 10 February 2010.

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