Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 17/12/2008. Tema da Aula Teórica: Alergia a Fármacos Autor: Filipa Alçada Equipa Revisora:

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 17/12/2008 Disciplina: Imunologia Clínica Prof.: Dra. Joana Caiado Tema da Aula Teórica: Alergia a Fármacos Autor: Filipa Alçada Equipa Revisora: Temas da Aula - Diferenças entre RAM e reacções alérgicas medicamentosas - Tipos de hipersensibilidade medicamentosa e fármacos mais frequentes - Investigação da hipersensibilidade a fármacos - Abordagem da reacção alérgica - Dessensibilização e indução de tolerância a fármacos Bibliografia - Anotada do ano anterior e slides da aula - Drug Hypersensitivity ; Pichler, Bern W. L.; Karger; 2007 Alergia a Fármacos 1 Em jeito de introdução referiu-se a importância crescente que a alergia a fármacos tem tido com o passar dos anos e a criação de novos medicamentos, sublinhando-se que este tipo de reacções é algo que já no século XVI era documentado com alguma acuidade:... e eu memo tomei este pao cõ suadoiros pera huma çiatica q tinha e echeose me o corpo đ eresipiula: leiçeços pollo grade esquetameto q me fez no figado, e foime neçesario sangrarme, e beber aguoa como de cevada, e açucare Rofado, e por me ao veto, e asi fui restetuido a Saude... (Garcia d Orta Colóquios dos Simples, 1573) 2 1 O primeiro slide da aula foi apresentado pelo Dr. Manuel Branco Ferreira, sendo a aula propriamente dita leccionada pela Dra. Joana Caiado. 2 Aqui o autor relata os fenómenos que seguiram à toma de um fármaco para a sua ciática, nomeadamente um eritema generalizado semelhante a erisipela, sinais de alterações hepáticas e calor, os quais foram passando após realizar uma sangria, beber muita água e apanhar ar. Página 1 de 12

2 REACÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTOS RAM Define-se como uma reacção nociva, não pretendida, a um medicamento administrado na dose standard, por via adequada, com objectivo profiláctico, terapêutico ou diagnóstico (OMS). Assim, não se considera RAM um fenómeno cuja causa tenha sido a administração do fármaco por uma via que não corresponde àquela para qual foi criado nem as sobredosagens medicamentosas. As RAM podem ser classificadas em tipo A (frequentes e previsíveis) e tipo B (raras e imprevisíveis). Assim, pode-se dizer que as RAM do Tipo A (85 a 90% das RAM) dependem de características intrínsecas do fármaco, podendo por isso ocorrer em qualquer indivíduo. São exemplos deste tipo os efeitos secundários do medicamento e as interacções medicamentosas. Já as RAM do Tipo B são dependentes de características do indivíduo que consome o fármaco, sendo por isso relativamente independentes da dose e difíceis de reproduzir em animais. São exemplos a intolerância (surge geralmente por carência de enzima que metabolize o fármaco), a hipersensibilidade alérgica (mediada ou não por IgE) e a hipersensibilidade não-alérgica (que não envolve directamente o sistema imune). Na hipersensibilidade alérgica as RAM mais frequentes não são mediadas por IgE. É importante salientar que os sintomas e/ou sinais da hipersensibilidade são reprodutíveis com a re-exposição a uma dose de fármaco que é bem tolerada pela maioria dos indivíduos. MECANISMOS IMUNOPATOLÓGICOS DA HIPERSENSIBILIDADE Fig.1 Quadro explicativo dos quatro tipos de reacções de hipersensibilidade. Página 2 de 12

3 No quadro anterior surgem esquematizados os quatro tipos normalmente descritos de reacções de hipersensibilidade. Esta classificação depende do processo que conduziu à reacção: no tipo I a reacção é desencadeada por IgE, nos tipos II e III por IgG e no tipo IV por células T (Th1, Th2, CTL, células GM-CSF). No seu percurso estas reacções diferem no mecanismo efector e também no tipo de reacção que provocam no indivíduo. Note-se que um mesmo antigénio pode provocar diferentes tipos reacções de hipersensibilidade, dependendo do mecanismo que desencadeou, como no caso da hipersensibilidade à penicilina. Incidência de RAM/Reacções alérgicas As RAM são fenómenos muito frequentes em meio hospitalar, tendo uma incidência de 9,5% nas crianças internadas e de 10-30% em adultos na mesma situação (2-3% tratam-se de reacções alérgicas). Por outro lado, em 5,1% (adultos) e 2,1% (crianças) dos casos as RAM são tão graves que motivam o internamento. Reacções Alérgicas Graves / Fatais As reacções alérgicas fatais em internamento surgem com uma frequência de 1/10000, sendo mais frequentes nas unidades de Medicina (onde é usado um número maior de medicamentos) que nas de Cirurgia. As principais causas de morte nestes casos são o choque anafiláctico, seguindo-se a necrólise epidérmica tóxica (30%), vasculites (10%), Síndrome de Stevens-Johnson (5%), pustulose eritematosa grave e hepatites (síndrome de DRESS drug rash with eosinophilic and systemic symptoms). Sendo a anestesia uma causa importante de reacções alérgicas, calcula-se que esta resulte em anafilaxia uma vez em cada cirurgias e em morte uma vez em cada cirurgias, afectando mais frequentemente indivíduos do sexo feminino. Um estudo realizado em Portugal avalia a prevalência de hipersensibilidade a fármacos como sendo de 7,8% na população portuguesa, com 4,5% correspondendo a beta-lactâmicos, 1,9% a AINEs e 1,5% a outros. Factores de Risco Quanto aos factores de risco para estas reacções, podem ser classificados como sendo relativos ao fármaco ou ao doente. Nos factores relacionados com o fármaco surgem a natureza do fármaco (ex.: nº de epitopos proteicos) e a exposição ao fármaco (via de administração, frequência da utilização, uso prolongado, etc). Página 3 de 12

4 Como factores relacionados com o doente temos idade (idades extremas), sexo (mais nas mulheres), factores genéticos (tipo de HLA, acetiladores lentos, indivíduos atópicos, história familiar sugestiva), queixas de reacções prévias, fármacos concomitantes (ex.: o uso de alguns anti-hipertensores dificulta o tratamento de uma reacção anafiláctica ou choque), doença concomitante (asma, fibrose quística, EBV, HIV). Na asma existe um risco de reacção mais grave. A co-existência de fibrose quística é relevante devido ao número elevado de antibióticos que estes doentes têm de tomar. Nas infecções por EBV e HIV existe uma estimulação exagerada do sistema imune, o que favorece as reacções alérgicas. Diagnóstico Diferencial Caso se verifique uma perda súbita de conhecimento após a injecção de um fármaco, deve-se pensar nas seguintes causas: - Reacção vagal - Reacção anafiláctica - Reacção tóxica A reacção vagal distingue-se da anafiláctica facilmente por na primeira surgir bradicardia enquanto que na segunda surge taquicardia (apesar de na reacção vagal poder surgir posteriormente uma taquicardia compensadora). Na reacção anafiláctica surgem ainda alterações cutâneas (eritema, pápulas) e auscultação sugestiva de broncospasmo. É muito importante distinguir rapidamente uma situação da outra, visto terem abordagens urgentes e diferentes: na reacção vagal devem elevar-se os membros inferiores do doente, com este em decúbito dorsal; na anafilaxia deve injectar-se rapidamente epinefrina, assim como soro fisiológico. Importa salientar que doentes que consomem beta-bloqueantes podem apresentar formas atípicas de anafilaxia, que se confundem com reacção vagal. Causas mais frequentes de anafilaxia: - Fármacos (antibióticos, AINEs, contrastes, miorrelaxantes na anestesia geral, anestésicos locais) (34%) - Venenos himenópteros (abelhas, vespas, polistes) (24%) - Alimentos (19%) - Exercício (9%) - Látex (9%) - Imunoterapia (1%) - Causa desconhecida (7%) Página 4 de 12

5 Os beta-lactâmicos são a classe de antibióticos que mais frequentemente provoca reacções alérgicas, ocorrendo estas em 2% das utilizações. Dentro das reacções alérgicas que provocam, 07-10% são por reacção anafiláctica, sendo os beta-lactâmicos os responsáveis por ¾ das anafilaxias fatais provocadas por fármacos. Podem causar qualquer tipo de hipersensibilidade, mas as mais frequentes são as mediadas por IgE (pode fazer-se o doseamento de IgE específicas para beta-lactâmicos). Relativamente aos anti-inflamatórios não-esteróides, os quadros mais frequentes de reacção alérgica são os que resultam em broncospasmo ou urticária. O broncospasmo relacionado com a administração de aspirina surge em 0-28% das crianças asmáticas e em 9-44% dos adultos asmáticos. Em asmáticos que já tenham tido uma reacção anterior a AINEs, a reacção pode voltar a surgir em 66-97% dos casos. A urticária induzida pelo AAS surge em 0,2-0,6% da população, em 1,5% dos indivíduos com asma e rinite e em 21-30% dos indivíduos com urticária crónica. É discutível que os AINEs sejam capazes de induzir uma reacção anafiláctica, no entanto, caso esta se venha a comprovar, será extremamente rara. O esquema seguinte representa a fisiopatologia da hipersensibilidade a AINEs: Fosfolípidos da Membrana 5-LO PLA2 Ácido Araquidónico COX-1 COX-2 AAS/AINEs LTA 4 PGH 2 LTB 4 LTC 4 PGD2 PGF 2 TXA 2 PGE PGI 2 LTD 4 LTE 4 Broncoconstrição Broncoprotecção Fig.2 Teoria da inibição da COX Página 5 de 12

6 Este esquema representa a teoria da inibição da Ciclooxigenase, da qual resulta um aumento da expressão da Leucotrieno C4 sintetase. Segundo esta teoria, indivíduos com susceptibilidade para o bloqueio enzimático total da via da ciclooxigenase (COX 1 e 2) têm uma predisposição maior para reacções alérgicas aos AINEs (principalmente AINEs que bloqueiam ambas as COXs). Assim, as reacções mais frequentes irão ser, como já foi referido, as alterações cutâneas e o broncospasmo, provocados pelo aumento de leucotrienos, existindo vantagens em utilizar antagonistas dos leucotrienos, como o montelucaste (Singulair ). Em indivíduos que apresentam hipersensibilidade aos AINEs, na ausência de outra alternativa devem administrar-se inibidores selectivos da COX2, de forma a diminuir a metabolização do ácido araquidónico pela via da lipooxigenase. Na utilização de contrastes iodados o risco de ocorrência de anafilaxia é de 0,2-1%. Com a síntese de novos compostos menos osmolares, a frequência de reacções anafilácticas tem vindo a decrescer ao longo dos anos, sendo hoje em dia raramente fatais. Para as soluções de menor osmolaridade, o risco de anafilaxia é de 0,04%, enquanto que o de uma reacção tipo urticária é de 0,5%. Por outro lado, a incidência de reacções anafilácticas em anestesia geral tem vindo a aumentar. Os fármacos em que estas são mais frequentes são os miorrelaxantes (69%), como se pode verificar no quadro seguinte. Agentes % Relaxantes musculares 69 Látex 12 Antibióticos 8 Hipnóticos 4 Opiáceos 1 Colóides 3 Outros 3 Fig.3 Frequência de anafilaxia nos diferentes anestésicos gerais. Página 6 de 12

7 Os miorrelaxantes em que surge mais frequentemente anafilaxia são a succinilcolina, o rocuronium e o vecuronium. A quimioterapia é também uma área onde as reacções de hipersensibilidade são frequentes. No caso das platinas surgem reacções alérgicas IgE mediadas em 12-19% dos casos e pensa-se que as asparaginases induzem o mesmo tipo de reacção em 25-35% dos casos. A hipersensibilidade por mecanismos não-alérgicos surge para os taxanos (5-45%), para os antracíclicos e para as topoisomerases (6-41%). Por fim, para os anticorpos monoclonais a probabilidade de se ter uma reacção de hipersensibilidade é de 5-77%, tendo esta um mecanismo ainda desconhecido. Estas reacções são as principais responsáveis pelo abandono de terapêuticas de primeira linha, por vezes curativas. Investigação da Hipersensibilidade a Fármacos Quando surge a suspeita de hipersensibilidade a um fármaco em determinado doente deve colher-se uma história clínica detalhada e fazer-se a sua referenciação a um centro hospital com diferenciação em imunoalergologia (HPV e hospitais civis de Lisboa) ou directamente para o Núcleo de Alergia Medicamentosa existente no HSM. Técnicas Diagnósticas em Alergia Medicamentosa História Clínica detalhada Testes cutâneos in vivo Testes laboratoriais in vitro Testes de provocação medicamentosa Caso Clínico: A.M.B.C., 48 anos, sexo feminino, casada, empresária. Em Dezembro de 2003 teve episódio de angioedema após ingestão de sumo de laranja e camarão (considerou-se o sumo de laranja como causador do episódio). A 10 de Outubro de 2004 teve um abcesso dentário, sendo medicada com amoxicilina e nimesulide e não referindo qualquer reacção adversa aparente. A 26 do mesmo mês fez tratamento dentário com anestesia local, sendo medicada em ambulatório com AAS. Cerca de 2h após a intervenção a doente apresenta uma urticária gigante, a qual foi atribuída aos anestésicos locais. Foram-lhe administrados corticóides e anti-histamínicos no SU do HSM, mantendo o AAS em ambulatório. A 28 de Outubro sofre uma agudização da urticária, tendo recorrido ao SU e sendo medicada da mesma forma, mas desta vez com cetirizina em ambulatório e Página 7 de 12

8 paragem do AAS. No dia 30 do mesmo mês teve novo episódio de urticária gigante e angioedema das mãos após ter ingerido caril de camarão ao jantar. Dirigiu-se ao SU e ficou internada no Serviço de Imunoalergologia do HSM. Durante o internamento teve melhoria progressiva, sendo medicada com prednisolona, hidroxizina e ranitidina. Procedeu-se a uma análise pormenorizada da história clínica, onde se verificou que a doente tinha ingerido Alka- Seltzer cerca de 30 minutos antes dos episódios que a trouxeram às urgências. Alka-Seltzer AAS+bicarbonato de sódio+ácido cítrico Assim, pela história clínica percebeu-se que a doente apresenta uma hipersensibilidade ao AAS. Testes Cutâneos in vivo: Antes de realizar testes devem ter-se em conta alguns factores. Tendo em conta uma história clínica de reacção de hipersensibilidade, caso a reacção não tenha sido grave podem usar-se testes em prick (para reacções imediatas) ou testes de contacto (para reacções tardias). Neste tipo de reacções podem ainda usar-se os testes intradérmicos. Caso a história relate uma reacção grave, são necessárias determinadas precauções antes de realizar os testes. A indicação para testes cutâneos em picada e intradérmicos surge nos casos de: - Anafilaxia - Broncospasmo - Conjuntivite, rinite - Urticária, angioedema. Todos estes casos são sugestivos de uma reacção IgE-mediada. De momento, os únicos testes cutâneos estandardizados são os de hipersensibilidade à penicilina Relativamente aos relaxantes musculares, na população não se devem realizar testes cutâneos, uma vez que podemos ter um teste negativo, por o indivíduo nunca ter sido exposto ao fármaco antes, e estar a sensibilizá-lo (trata-se de uma reacção IgE-mediada). No entanto, em indivíduos com história de anafilaxia prévia os testes cutâneos negativos e positivos apresentam um alto valor preditivo. Para o grupo dos citostáticos, existem reacções IgE-mediadas conhecidas para algumas platinas: - Carboplatina (0,1, 1 e 10 (1:1) mg/ml) - Oxaliplatina (0,5 e 5 (1:1) mg/ml) - Cisplatina (0,1 e 1 (1:1) mg/ml) Um valor positivo para estes testes tem um elevado valor preditivo, pelo que se deve cessar a administração do fármaco ou, na falta de alternativas, realizar uma indução de tolerância. Página 8 de 12

9 Quanto aos testes epicutâneos (de contacto), estes estão indicados na análise de: - Exantema pustuloso agudo generalizado - Dermatite de contacto - Eritema multiforme - Exantema medicamentoso - Eritema fixo medicamentoso - Reacções fotoalérgicas - Vasculite leucocitoclástica. Estes testes estão contra-indicados na presença de Síndrome de Stevens-Johnson e na necrólise epidérmica tóxica. Testes Laboratoriais in vitro: Para o diagnóstico das alergias medicamentosas pode fazer-se o doseamento das IgE específicas (por métodos imunoenzimáticos ou de quimioluminescência). Este é possível para penicilina, insulina, toxina do tétano, cefalosporinas, amoxicilina e suxametónio, entre outros. São testes menos específicos e sensíveis que os cutâneos e os de provocação. Pode fazer-se também o doseamento da triptase sérica (mediador libertado após a activação dos mastócitos, seja esta mediada por IgE ou não). Esta tem interesse após a prova de provocação com o fármaco, sendo mais específica que a técnica da libertação de histamina. No teste de activação de basófilos humanos por citometria de fluxo quantifica-se o CD63, que funciona como marcador directo de activação celular e como marcador indirecto da libertação de histamina. Este teste apresenta boa sensibilidade e especificidade para fármacos como os beta-lactâmicos. Por último existem alguns métodos em investigação, como os testes celulares de estimulação antigénica (CAST e Flow-CAST), os quais quantificam os sulfidoleucotrienos (LCT4, LTD4 e LTE4) após o contacto dos leucócitos com o suposto alergénio (a posterior libertação de mediadores pode ser por mecanismos IgE dependentes ou não). Testes de Provocação: As provas de provocação medicamentosa consistem na administração controlada de doses progressivamente maiores do medicamento, tendo como dose inicial 0,1 a 1% da dose terapêutica. Nas reacções mediadas por IgE faz-se a administração de 30 em 30 minutos. As reacções tardias podem surgir nas 24-48h seguintes. Estes testes são contra- Página 9 de 12

10 indicados no Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e nas reacções muito graves. As provas de provocação medicamentosa devem ser feitas em internamento no Hospital de Dia de imunoalergologia, após uma estabilização clínica superior a um mês, com interrupção/manutenção da terapêutica dependendo dos resultados, interrupção das provas com critérios positivos e tratamento das reacções que possam ocorrer. Estas provas são úteis na pesquisa de alergia a AINEs, analgésicos, anestésicos locais e antibióticos. Na abordagem de uma reacção alérgica durante a prova de provocação é sempre necessário interromper-se a prova. Caso se verifique uma reacção moderada ou grave (urticária, angioedema, asma, anafilaxia) deve ainda fazer-se terapêutica sintomática. Posteriormente deve educar-se o doente para que saiba informar os clínicos em prescrições futuras e fornecer-se a informação sob a forma de cartão, onde consta o fármaco envolvido na reacção, as reacções cruzadas e as alternativas terapêuticas seguras. No caso de reacções anafilácticas o doente deve usar uma bracelete identificadora. Pode ponderar-se a dessensibilização ou indução de tolerância ao fármaco. O desconhecimento da hipersensibilidade pelos clínicos favorece fenómenos de alergia! Dessensibilização ou Indução de Tolerância a Fármacos A dessensibilização ou a indução de tolerância pode ser necessária nos casos em que não existe uma terapêutica alternativa equivalente 3. É um processo que deve ser monitorizado atentamente, iniciando-se com doses muito baixas (1:100 1:10000) e progressivamente crescentes 4. As doses e o ritmo de progressão dependem de cada caso, assim como a via de administração (oral, parentérica). Pode ser necessário forçar a progressão das doses com anti-histamínicos ou corticóides e caso ocorra uma interrupção terapêutica superior a 72h tem de se recomeçar todo o processo. 3 Ex.: alopurinol, hormonas, vitamina B12, penicilina na sífilis e na meningite meningocócia. 4 Deve usar-se a forma menos alergénea do fármaco, com base nos testes cutâneos em prick ou intradérmicos. Página 10 de 12

11 Mecanismos de acção imunológica da indução de tolerância: Células alvo: BASÓFILOS e MASTÓCITOS - Via FcεRI (por bloqueio dos receptores) (Paolini R, 1992) - Inibição da internalização dos receptores ligados a IgE (em preparação) Protocolo de dessensibilização - Inibição da libertação de β-hexosaminidase e entrada de CA2+ extracelular (em preparação) - Via proteína syk (MacGlashan 2004, Kepley 2005) - Via STAT 6 (sinal de transdução) - IL-4 e IL13 (Morales AR, 2005) Basófilos e mastócitos não respondedores a doses subóptimas do antigénio Menor libertação de mediadores No caso da penicilina, como a sua administração é necessária apenas por pequenos períodos de tempo, pode realizar-se uma dessensibilização aguda, existindo protocolos de indução rápida de tolerância que permitem instituir uma terapêutica imediata com altas doses (ex.: neurossífilis ou sífilis em doentes seropositivos). Para este processo administram-se pequenas doses de penicilina endovenosa até atingir 2M, de 15 em 15 minutos. Após esta dose esperam-se 4h e administra-se a dose necessária para tratar a infecção. Para doentes com alergia ao alopurinol e sem alternativas terapêuticas 5, visto ser necessária uma terapêutica prolongada e não haver alternativas, faz-se uma 5 Litíase renal, tofos gotosos em HIV+, tofos gotosos em doente com hipersensibilidade a AINEs, litíase renal em doentes com hipersensibilidade a AINEs. Página 11 de 12

12 dessensibilização oral em 16 dias, existindo como efeitos secundários erupções eritematopapulares e erupções fixas. Em doentes com alergia a AINEs 6 é também possível fazer a indução de tolerância. Para os citostáticos a indução de tolerância é um processo importante, uma vez que raramente existem alternativas. Existe no Serviço de Imunoalergologia do HSM apenas desde Julho de 2008, sendo efectuada apenas em países restritos da Europa e EUA. Assim, permite a manutenção de terapêuticas antineoplásicas de 1ªlinha com carácter curativo. Na alergia ao cotrimoxazol a dessensibilização é também importante 7, uma vez que existem múltiplos casos de reacções cutâneas graves a este fármaco, por vezes com evolução para síndromes graves em doentes seropositivos. Conclusão - A maioria das reacções medicamentosas não têm um fundo imunológico - Existem diversas características clínicas que permitem distinguir as reacções alérgicas das reacções adversas - O diagnóstico exacto da alérgica é fundamental, devendo ser comprovado por outros métodos para além da história clínica - Quando um fármaco é necessário para um tratamento após uma reacção alérgica a esse mesmo fármaco, a melhor opção é encontrar um fármaco alternativo que não seja quimicamente relacionado com o primeiro - Os testes complementares permitem afirmar a causalidade da reacção, assim como encontrar alternativas que não provoquem alergia - Os protocolos de dessensibilização são importantes quando não existem alternativas terapêuticas e se tem de administrar obrigatoriamente o fármaco ou outros similares. 6 Indivíduos com antecedentes cardiológicos que necessitem dupla antiagregação, doentes com síndrome antifosfolípidos, doentes com tríade de Widal (asma+polipose nasal+hipersensibilidade a AINEs) e doentes reumatológicos. 7 Doentes HIV+ com necessidade de terapêutica ou profilaxia para Pneumocystis jiroveci. Página 12 de 12

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