Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico
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- Luiz Gustavo Mendonça Santos
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1 Escola Técnica Aberta do Brasil Vigilância em Saúde Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico Milton Formiga de Souza Junior Ministério da Educação
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3 Escola Técnica Aberta do Brasil Vigilância em Saúde Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico Milton Formiga de Souza Junior Montes Claros - MG 2011
4 Presidência da República Federativa do Brasil Ministério da Educação Secretaria de Educação a Distância Ministro da Educação Fernando Haddad Secretário de Educação a Distância Carlos Eduardo Bielschowsky Coordenadora Geral do e-tec Brasil Iracy de Almeida Gallo Ritzmann Governador do Estado de Minas Gerais Antônio Augusto Junho Anastasia Secretário de Estado de Ciência, Tecnologia e Ensino Superior Alberto Duque Portugal Reitor João dos Reis Canela Vice-Reitora Maria Ivete Soares de Almeida Pró-Reitora de Ensino Anete Marília Pereira Diretor de Documentação e Informações Huagner Cardoso da Silva Coordenador do Ensino Profissionalizante Edson Crisóstomo dos Santos Diretor do Centro de Educação Profissonal e Tecnólogica - CEPT Maísa Tavares de Souza Leite Diretor do Centro de Educação à Distância - CEAD Jânio Marques Dias Coordenadora do e-tec Brasil/Unimontes Rita Tavares de Mello Coordenadora Adjunta do e-tec Brasil/ CEMF/Unimontes Eliana Soares Barbosa Santos Coordenadores de Cursos: Coordenador do Curso Técnico em Agronegócio Augusto Guilherme Dias Coordenador do Curso Técnico em Comércio Carlos Alberto Meira Coordenador do Curso Técnico em Meio Ambiente Edna Helenice Almeida Coordenador do Curso Técnico em Informática Frederico Bida de Oliveira Coordenador do Curso Técnico em Vigilância em Saúde Simária de Jesus Soares Coordenador do Curso Técnico em Gestão em Saúde Zaida Ângela Marinho de Paiva Crispim DOENÇAS VETORIAIS, VIRÓTICAS E RECONHECIMENTO GEOGRÁFICO Elaboração Milton Formiga de Souza Junior Projeto Gráfico e-tec/mec Supervisão Wendell Brito Mineiro Diagramação Hugo Daniel Duarte Silva Marcos Aurélio de Almeida e Maia Impressão Gráfica RB Digital Designer Instrucional Angélica de Souza Coimbra Franco Kátia Vanelli Leonardo Guedes Oliveira Revisão Maria Ieda Almeida Muniz Patrícia Goulart Tondineli Rita de Cássia Silva Dionísio
5 AULA 1 Alfabetização Digital Apresentação e-tec Brasil/Unimontes Prezado estudante, Bem-vindo ao e-tec Brasil/Unimontes! Você faz parte de uma rede nacional pública de ensino, a Escola Técnica Aberta do Brasil, instituída pelo Decreto nº 6.301, de 12 de dezembro 2007, com o objetivo de democratizar o acesso ao ensino técnico público, na modalidade a distância. O programa é resultado de uma parceria entre o Ministério da Educação, por meio das Secretarias de Educação a Distancia (SEED) e de Educação Profissional e Tecnológica (SETEC), as universidades e escola técnicas estaduais e federais. A educação a distância no nosso país, de dimensões continentais e grande diversidade regional e cultural, longe de distanciar, aproxima as pessoas ao garantir acesso à educação de qualidade, e promover o fortalecimento da formação de jovens moradores de regiões distantes, geograficamente ou economicamente, dos grandes centros. O e-tec Brasil/Unimontes leva os cursos técnicos a locais distantes das instituições de ensino e para a periferia das grandes cidades, incentivando os jovens a concluir o ensino médio. Os cursos são ofertados pelas instituições públicas de ensino e o atendimento ao estudante é realizado em escolas-polo integrantes das redes públicas municipais e estaduais. O Ministério da Educação, as instituições públicas de ensino técnico, seus servidores técnicos e professores acreditam que uma educação profissional qualificada integradora do ensino médio e educação técnica, não só é capaz de promover o cidadão com capacidades para produzir, mas também com autonomia diante das diferentes dimensões da realidade: cultural, social, familiar, esportiva, política e ética. Nós acreditamos em você! Desejamos sucesso na sua formação profissional! Ministério da Educação Janeiro de 2010 Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 3
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7 AULA 1 Alfabetização Digital Indicação de ícones Os ícones são elementos gráficos utilizados para ampliar as formas de linguagem e facilitar a organização e a leitura hipertextual. Atenção: indica pontos de maior relevância no texto. Saiba mais: oferece novas informações que enriquecem o assunto ou curiosidades e notícias recentes relacionadas ao tema estudado. Glossário: indica a definição de um termo, palavra ou expressão utilizada no texto. Mídias integradas: possibilita que os estudantes desenvolvam atividades empregando diferentes mídias: vídeos, filmes, jornais, ambiente AVEA e outras. Atividades de aprendizagem: apresenta atividades em diferentes níveis de aprendizagem para que o estudante possa realizá-las e conferir o seu domínio do tema estudado. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 5
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9 AULA 1 Alfabetização Digital Sumário Palavra dos professores conteudistas...9 Projeto instrucional Aula 1 - Introdução às doenças vetoriais Doenças Vetoriais Atividades de Aprendizagem Aula 2 Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) Atividade de aprendizagem Aula 3 - Leishmaniose Visceral (LV) Introdução Atividades de aprendizagem Aula 4 - Doença de Chagas Atividades de aprendizagem Aula 5 - Malária Introdução Atividades de aprendizagem Aula 6 - Dengue Introdução Atividades de aprendizagem Aula 7 - Febre Amarela Introdução Atividades de aprendizagem Aula 8 - Febre Maculosa Introdução Aula 9 - Febre do Nilo Ocidental Introdução Resumo Referências Currículo do professor conteudista Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 7
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11 AULA 1 Alfabetização Digital Palavra dos professores conteudistas Sejam todos bem -vindos! O tema que iremos trabalhar será sobre doenças vetoriais, viróticas e reconhecimento geográfico. Dentro deste tema, iremos trabalhar focando nas principais enfermidades que são transmitidas por vetores em nosso país. O objetivo principal deste tema é fazer com que você, profissional da saúde, tenha a base de conhecimento sobre algumas das principais doenças vetoriais que acometem a população brasileira e mundial, e tenha a capacidade de desenvolver questionamentos sobre essas enfermidades, entendendo os aspectos epidemiológicos das doenças vetoriais zoonóticas, os fatores determinantes para o aparecimento ou mantença de algumas doenças vetoriais em nosso meio, as medidas de prevenção e controle. Iremos trabalhar com os acontecimentos das enfermidades e, ao longo deste módulo, iremos, didaticamente, ter a capacidade de entender e questionar a importância da medicina preventiva e profilática no controle dessas importantes enfermidades. É necessário, antes de tudo, ter em nossa mente a importante informação de que um dos grandes tesouros do ser humano é o conhecimento. Sem ele (o conhecimento), não seremos capazes de nos desenvolvermos intelectualmente, não seremos capazes de superar os desafios e, principalmente, não teríamos chegado onde estamos. E para que você, profissional, tenha um melhor entendimento sobre o tema, é necessário fazer uma leitura sobre o conceito de saúde e doença e sobre a Lei 8080/1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. É importante ler sobre a Portaria Ministerial 2.474, de 30 de agosto de 2010, que fala sobre as doenças transmitidas por vetores e que estão no nosso foco de estudos. Nesta, são citadas uma relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública e que são denominadas de Doenças de Notificação Compulsória (DNC) para todo o território nacional e são estabelecidos fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. As doenças que iremos estudar foram extraídas dessa importante portaria ministerial. Também, não podemos nos esquecer de que é necessário ter acesso a um computador com internet para que possamos adquirir informações adicionais. Passando por esta etapa, focalizaremos as doenças vetoriais. Será necessário um trabalho conjunto (professores e alunos) para conseguirmos assimilar as principais informações contidas neste caderno didático, como deveremos estudá-las e, ao final de cada tema, vocês irão perceber que para cada aula terão sido citados dados sobre o passado e o presente de cada uma das enfermidades. E, com que propósito? A nossa meta é levantar questionamentos sobre essas importantes doenças e como está o Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 9
12 comportamento em nosso ambiente: Está aumentando! Não está! Onde está mais presente? Como isso acontece? E o porquê disso acontecer? Sempre é dito por mim aos meus alunos das disciplinas presenciais: Somos uma semente em solo seco, mas, no momento que lhe são dadas condições para desenvolver, como por exemplo, água, sombra, luz e umidade, quebra-se a casca que a protege e se formam plantas com raízes profundas para irem à procura de água e, dessa forma, as árvores crescem firmes e frondosas e, ao longo de suas vidas, produzem sombra, proteção e mais sementes que darão continuidade à sobrevivência da espécie. Logicamente, de uma forma metafórica, eu estou falando sobre nós (eu e você). Somos estas árvores e as sementes que produzimos para dar continuidade a estas atividades. E, para adquirir o conhecimento, é preciso ter motivação, passar por muitos desafios, ser perseverante e nunca desistir das nossas metas principais. Pois, não existe uma vitória sem que haja superação, dedicação, esperança e vontade de crescer. E, para a felicidade do professor, espera-se e deseja-se que aluno sempre consiga superar o mestre. 10 Vigilância em Saúde
13 AULA 1 Alfabetização Digital Projeto instrucional Disciplina: Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico - (carga horária: 63h). Ementa: Conceitos de saúde e doença, mecanismos de transmissão. Organização do sistema de saúde no Brasil. Quadro sanitário e demográfico brasileiro. Importância das variáveis demográficas e sociais, indicadores sociais. Risco em saúde. Saúde e trabalho. Vigilância epidemiológica. Vigilância sanitária. Fundamentos de saúde pública. AULA OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM MATERIAIS CARGA HORÁRIA 1. Introdução às doenças vetoriais 2. Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) - Definir o que é uma zoonose; - Definir o que são doenças metaxênicas; - Listar algumas das principais zoonoses de importância em nosso país; - Refletir sobre quais os desafios que serão enfrentados para o controle dessas enfermidades. - Conhecer a importância dessa doença em nosso meio; - Conhecer os importantes fatores relacionados a essa para a mantença da doença; - Conhecer um breve histórico sobre a enfermidade; - Conhecer o que promoveu o surgimento dessa doença no meio urbano; - Refletir sobre quais os tipos mais comuns de LTA que acometem os seres e animais; - Conhecer os principais hospedeiros e reservatórios desta doença; - Conhecer a forma como a LTA pode ser transmitida para o ser humano; - Conhecer alguns importantes quadros clínicos da LTA; - Conhecer a forma como a doença é diagnosticada e como é feito o tratamento da LTA; - Conhecer a forma como a doença está se comportando em nosso país, quais as principais regiões aonde vêm mostrando um maior número de casos quantas pessoas já foram acometidas pela LTA; - Conhecer qual a importância da vigilância epidemiológica para o combate da LTA e quais as principais medidas de controle que devem ser adotadas. 7h 7h Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 11
14 3. Leishmaniose Visceral 4. Doença de Chagas - Introduzir a discussão sobre a enfermidade e uma distribuição mundial da LV; - Conhecer algumas das principais apresentações da doença no animal e no ser humano; - Conhecer o agente etiológico da doença e quem são os transmissores dessa enfermidade; - Conhecer quais das espécies animais podem naturalmente, ter a doença; - Conhecer a forma como acontece a transmissão da doença nos animais enfermidade e no ser humano; - Conhecer como é feito o diagnóstico da doença; - Refletir sobre a questão: para esta doença tem um tratamento? - Conhecer como a doença vem se comportando nas mais diversas áreas desse nosso país; - Refletir sobre a questão: a doença mata? - Conhecer como está sendo efetuada a vigilância para esta doença no território brasileiro; - Conhecer como é feito o controle da LV. - Conhecer a doença através de um Breve histórico sobre sobre a enfermidade e o seu descobridor, - Conhecer o Agente etiológico causador da doença, hospedeiros e reservatórios; - Entender sobre a transmissão e o que mudou em relação ao que era antigamente; - Correlacionar a doença com os sintomas observados, principalmente nas formas agudas da doença; - Saber qual o período de incubação e os Conhecer os sinais clínicos observados tanto na fase aguda e crônica da doença de chagas; Quantas mortes causadas por esse agente já foram notificadas nesses últimos anos; - - Fazer a atividades de fixação sobre a doença. 7h 7h 12 Vigilância em Saúde
15 5. Malária Entender sobre a enfermidade através de uma breve descrição sobre a história dessa doença - Conhecer sobre o seu agente etiológico, hospedeiros e reservatórios; -Entender como é feita a transmissão da doença para os seres humanos, os sintomas observados, período de incubação e sinais clínicos observados; -- - Entender o papel da vigilância epidemiológica no combate da enfermidade em nosso meio e quais as medidas de controle adotadas; - Fazer os exercícios de fixação sobre a doença. 7h 6. Dengue. Apresentar a doença através da descrição de um breve histórico; 7h - Descrever o agente etiológico causador da doença, hospedeiros e reservatórios; - Entender sobre como é feito a transmissão da doenças para os seres humanos, os sintomas observados e o o período de incubação; - Entender os sinais clínicos observados; - Existe tratamento? E vacina? Existe alguma vacina capaz de proteger a pessoa? - - Entender sobre a importância da vigilância epidemiológica para o combate da doenças em nosso meio e quais as medidas de controle adotadas; - Fazer as atividades de fixação sobre a doença. 7. Febre Amarela - Descrição de um breve histórico sobre essa enfermidade - Conhecer sobre o agente etiológico causador da doença, hospedeiros e reservatórios; - Entender sobre a transmissão da doença para os seres humanos, os sintomas observados período de incubação e os sinais clínicos observados; - Entender o papale da vigilância epidemiológica no combate da enfermidade em nosso meio; Entender a importância das medidas de controle adotadas; - Fazer os as atividades de fixação sobre a doença. 7h Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 13
16 8. Febre Maculosa 9. Febre do Nilo Ocidental - Entender sobre a enfermidade e através de um breve histórico sobre essa enfermidade;, - Descrever sobre o agente agente etiológico causador da doença, hospedeiros e seus reservatórios; - Entender a transmissão da doença para os humanos, sintomas, período de incubação e os sinais clínicos observados; - Compreender qual o papel da vigilância epidemiológica no combate os casos de febre maculosa em nosso meio e quais as medidas de controle adotadas; - Fazer as atividades de fixação sobre a doença. - Descrever um breve histórico sobre essa enfermidade; - Descrever sobre o agente etiológico causador da doença, hospedeiros e reservatórios; - Entender como é transmitida a doença para os humanos, os sintomas, período de incubação e os sinais clínicos observados; - Compreender sobre a s medidas de controle adotadas; - Fazer as atividades de fixação da doença. 7h 7h 14 Vigilância em Saúde
17 AULA 1 Alfabetização Digital Aula 1 - Introdução às doenças vetoriais Comecemos com um questionamento importante: Por que as doenças transmitidas por animais para os humanos, as zoonoses, ainda causam grandes preocupações no mundo onde vivemos? Este módulo tem como meta principal descrever algumas das principais doenças transmitidas por vetores, em humanos, e quais delas denominamos como zoonoses e que são de grande importância para a saúde pública em nosso país. Objetivos Ao final desse módulo, o aluno conseguirá ter a capacidade de: Definir o que é uma zoonose; Definir o que são doenças metaxênicas; Listar algumas das principais zoonoses de importância em nosso país; Entender o mecanismo de transmissão dessas doenças; Entender como o sistema de saúde vem trabalhando para o controle de algumas doenças; Analisar o quadro sanitário e indicadores sociais; Entender como está sendo feita a vigilância epidemiológica das doenças zoonóticas; Reconhecer quais os desafios que serão enfrentados para o controle dessas enfermidades nos anos subsequentes; Comparar os dados de cada uma das enfermidades com os números de casos atualizados. 1.1 Doenças Vetoriais Para iniciarmos os nossos trabalhos sobre doenças transmitidas por vetores, precisamos entender os três conceitos importantes para os nossos estudos: o que é uma Zoonose; o que são Doenças Vetoriais e o que são Doenças Metaxênicas. Primeiramente, devemos definir que zoonose é conceituada como uma infecção ou doença infecciosa que, sob condições naturais, é transmitida entre os animais e homem. Um exemplo clássico que exemplifica esse conceito é a raiva transmitida pela mordida de um cão doente. A raiva é transmitida pelo cão que contém o vírus na saliva e que, através da mordida, transmite a doença para o ser humano ou para outro animal. Mas, a raiva faz parte desse tema que iremos estudar? Não, essa doença é apenas um exemplo dado para um tipo de transmissão que conhecemos há séculos. As doenças vetoriais são aquelas que são transmitidas por vetores. Por exemplo, a dengue é transmitida pela picada de um mosquito fêmea Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 15
18 Infecção Agente infeccioso penetra e multiplica-se no organismo do animal ou do homem. Doença infecciosa É quando, resultante de uma infecção, ocorre a doença no homem ou no animal. Incidência É identificada como sendo uma nova ocorrência de doenças em uma população estudada durante um determinado período de tempo. Prevalência É número de pessoas de uma determinada população que têm uma doença específica em um tempo específico. Geralmente, no tempo em que a pesquisa ou estudo foi feito. infectado com vírus da dengue e que, da mesma forma, o vírus pode ser transmitido para o mosquito se, no momento da picada deste, o organismo esteja com o vírus presente no sangue, o que chamamos de viremia. Atenção! Percebam aqui que estamos falando de duas formas de transmissão: Aquela em que o mosquito transmite a doença para o organismo (humano) e a outra forma onde o humano, que contém o vírus, transmite para o mosquito que ainda não tinha o vírus. E Doença Metaxênica é quando o agente da doença infecciosa se desenvolve em uma ou mais etapas do ciclo de vida no organismo vetorial. Por exemplo, a Malária, que também é transmitida por um mosquito e que só após essa passagem torna-se capaz de transmitir a doença ao ser humano. Nesse módulo, listaremos um grupo de doenças, especialmente as que são transmitidas por vetores ao homem, sendo, então, de importância para a saúde pública em nosso país. Entre estas, a leishmaniose visceral e leishmaniose tegumentar, Doença de Chagas, malária, dengue, febre amarela e febre maculosa e o vírus do Nilo Ocidental. Esta última doença citada ainda é considerada uma doença exótica que até o momento não foi diagnosticada em nosso país, mas existe essa possibilidade, por consequência de migrações de aves provenientes de países onde a doença tem comportamento endêmico. E quais os fatores que promovem o surgimento de doenças transmitidas por vetores em nosso país? Por que algumas doenças ressurgiram e vêm causando preocupações na comunidade científica, pública e social? Por que não estamos conseguindo controlar algumas dessas enfermidades em nosso país? Por que não conseguimos eliminá-las de nosso meio? O que mudou em nosso país para que ocorressem tantos casos novos causados por doenças vetoriais nos últimos anos? Ora! Existem diversos fatores que propiciam a incidência e a prevalência de doenças zoonóticas, metaxênicas e infecciosas. Em se tratando de Brasil, podemos listar diversas condições que favoreceram a mantença ou o surgimento dessas doenças em nosso ambiente e, entre estas, podemos citar como sendo as principais: As dimensões geográficas de nosso país e com os mais variados climas e microclimas; O aumento do efeito estufa por motivos de queima de combustíveis fósseis; Os desmatamentos; As queimadas; As modificações climáticas regionais ou locais; As grandes construções de hidrelétricas e estradas; O povoamento desordenado e rápido das grandes cidades; A infraestrutura deficiente; A dificuldade ao acesso a determinados locais em nosso país; Os passeios ecológicos e acampamentos em áreas florestais; O aquecimento global; A desnutrição com a baixa resistência da imunidade do organismo; Intensificação de eventos climáticos extremos (chuvas torren- 16 Vigilância em Saúde
19 ciais, tempestades e inundações); Intensificação da Agricultura; Falta de orientação educacional com enfoque na saúde pública; O contato com animais selvagens; A adaptação, ao meio urbano, de transmissores de doenças em meio urbano; Reflorestamentos. Os fatores citados anteriormente nos mostram que existem inúmeras possibilidades de sermos acometidos por uma ou mais doenças vetoriais por consequência dessa série de acontecimentos. E, dessa forma, são ainda mais preocupantes em pensar que a cada dia perdemos espaços importantes no combate às enfermidades. Por esse motivo, ê a tríade ecológica (Homem Agente Meio ambiente) é de grande importância para o desenvolvimento de hipóteses e questionamentos sobre as doenças zoonóticas. Mas não podemos deixar de citar um quarto elemento, não menos importante para completar ou fechar o ciclo, que é o vetor e que, de forma indireta, transmite uma doença para algum organismo (homem ou animal) e que também pode ser infectado no momento que suga o sangue de pessoas ou animais que foram infectados. A esse fato é dado um nome de ciclo biológico (ciclo da vida), para o desenvolvimento e/ou manutenção de uma doença em nosso meio. Pelo fato de nosso ambiente possuir predominâncias tropicais, os vetores (ex. mosquitos, carrapatos, piolhos, moscas) representam um papel importante nesse contexto de doenças em nosso país. Pois, nele se encontram diversas condições propícias para o desenvolvimento e mantença desses insetos vetores transmissores de doenças. E cada vez mais se percebe que estamos mais próximos destes por motivos diversos. Alguns indicadores importantes sobre a população vivente em nosso país devem ser ressaltados. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE (2009) mostrou que a população brasileira aumentou nesses últimos 30 anos para um número representativo de ,795 habitantes. Não apenas isso, mas ocorreu um aumento populacional em cerca de 20 milhões de habitantes entre o período de 2000 a Desses ( ,795 habitantes), 86% estão vivendo em zonas urbanizadas, sendo que, 91% dessa população tem acesso à água encanada. Foi um grande avanço? Sim. Mas foi suficiente para amenizar o fato relacionado à transmissibilidade de doenças? Não. Tivemos até o ano 2008 cerca de óbitos causados por doenças infecciosas e parasitárias. E no mundo quantas pessoas morrem a cada ano por consequência de doenças? Segundo o pesquisador Morens e colaboradores, no ano de 2010, cerca de 59 milhões de pessoas morreram por consequência de doenças. Esse mesmo autor dividiu uma parte desse grupo e disse que 14.9 milhões de pessoas morreram por consequência de algum tipo de doença infecciosa. O que podemos dizer de tudo isso é que há 30 anos pensávamos que no futuro não iríamos morrer por consequência de doenças infecciosas e sim por doenças degenerativas, por velhice mesmo. Hoje, a situação atual Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 17
20 é que ainda estamos morrendo por consequência de doenças infecciosas e, também, degenerativas. É um problema grave sim. Estamos tentando reverter essa situação. Contudo, não é fácil. Temos um longo caminho a percorrer quando o assunto é doença e para que possamos enfrentar esse problema é preciso, primeiramente, conhecê-los e, segundo, traçar planos estratégicos para combatê-los. É uma luta bem desigual e estamos em desvantagens quando se trata de algumas enfermidades transmitidas por animais. Hoje, mesmo com tantos desenvolvimentos tecnológico-científicos na área da saúde e áreas afins, não estamos sendo capazes de minimizar ou controlar alguns desses agravos que, ao longo desses anos, vêm se fortalecendo, infectando e matando pessoas. E qual nosso grande desafio? É de controlar o aumento dessas doenças emergentes que vêm apresentando novas formas de contágios e mesmo as formas antigas provocam preocupação. Isso seria culpa da doença, do vetor ou do hospedeiro? Não, somos nós os verdadeiros culpados de todos esses acontecimentos de muitos outros. Mas, já que estamos tratando de doenças vetoriais, fica o entendimento de que tudo que fazemos de errado reverte para nós mesmos. E o que todos nós devemos fazer? Combater, conhecer, ajudar!. É um caminho sem volta, porque, a cada dia, nascem mais pessoas, cerca de 220 mil pessoas. E, a cada 30 anos, dobramos em população; até 2030, seremos cerca de 8 bilhões de pessoas. É muita gente! E os nossos líderes, comunidades científicas, Organizações não governamentais (ONGs) e a sociedade? Bem, podemos dizer que hoje é momento de nos unirmos e, sem medir esforços, para combater esse mal em prol de uma causa tão importante que a qualidade de vida saudável. Isso que não tem prazo de acabar, devendo ser feito, trabalhado todos os dias. Atividades de Aprendizagem Vamos fazer duas atividades distintas para fixarmos a ideia: - Vamos pesquisar nos livros, revistas e/ou internet os seguintes temas: 1. População mundial: O quem vem acontecendo com ela nesses últimos 50 anos? 2. Doenças do mundo moderno: Quais a doenças que nos acometem nos dias de hoje? E o que estamos fazendo para evitá-las? Elabore um resumo sobre estes dois temas e, posteriormente, iremos conversar sobre esses assuntos durante as nossas atividades. 18 Vigilância em Saúde
21 AULA 1 Aula Alfabetização 2 Leishmaniose Digital Tegumentar Americana (LTA) Objetivo Neste módulo sobre LTA, você, profissional, entenderá alguns aspectos importantes desta enfermidade, entre os quais, podemos citar: Breve histórico sobre a enfermidade; O que promoveu o surgimento dessa doença no meio urbano; Quais os tipos mais comuns de LTA que acometem os seres humanos e animais; Principais hospedeiros e reservatórios desta doença; Como a LTA pode ser transmitida para o ser humano; Alguns importantes quadros clínicos da LTA; Como a doença é diagnosticada e como é feito o tratamento da LTA; Como a doença está se comportando em nosso país, quais as principais regiões que vêm mostrando um maior número de casos e quantas pessoas já foram acometidas pela LTA; Qual a importância da vigilância epidemiológica para o combate da LTA e quais as principais medidas de controle que devem ser adotadas. 2.2 Introdução A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma importante zoonose que, há alguns anos, era considerada como uma doença tipicamente de zona rural e que atualmente, passou a ser de zona periurbana, devido aos aspectos sociais e ambientais. Por que foi dita a palavra social? Porque ocorreu a saída do homem do campo para a cidade, chamada de êxodo rural, e ambiental por consequência dos desmatamentos (figura 01), aumento das atividades de agricultura e pecuária. A doença deixou de acometer ocasionalmente pessoas que tinham contato com florestas e passou atingir as pessoas que viviam periurbanizadas, que dizer, em áreas próximas de regiões urbanas. De acordo com muitas literaturas consultadas, para essa doença houve importantes mudanças no padrão de transmissão e, atualmente, observa-se a existência da LTA silvestre, que é transmitida por animais silvestres, LTA ocupacional ou de lazer, em que a transmissão é por consequência do processo de exploração florestal de forma desordenada para a construção de estradas, exploração de madeiras, agropecuárias e o turismo ecológico. A LTA rural ou periurbana acontece em ambientes de matas residuais ou periurbana onde houve uma adaptação do vetor ao ambiente próximo das casas onde vivem pessoas (figura 02). É uma doença de característica infecciosa que é causada por protozoários do gênero Leishmania, em que a transmissão é feita por um mosquito vetor e o ser humano é o considerado um hospedeiro acidental, infelizmente! Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 19
22 Existem a forma tegumentar da leishmaniose, que é caracterizada pelas diversas apresentações clínicas e, também, pelo tipo de protozoário causador desta doença. Figura 1 - Exemplo de exploração florestal com aumentando do risco de contato com mosquito transmissor da leishmania. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p.: il. (Serie A. Normas e Manuais Técnicos) Figura 2 - Exemplos de locais onde pode estar presente o mosquito transmissor da leishmaniose. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. ed. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, p. il. (Serie A. Normas e Manuais Técnicos) Sobre a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), a primeira descrição dessa doença foi feita por Moreira, em 1985, sendo inicialmente chamada de Botão do Oriente ou Botão de Biskra. Em 1908, houve uma epidemia em Bauru/SP e só em 1909, um pesquisador chamado Lindenberg e colaboradores encontram o parasito em pessoas que trabalhavam nas áreas de desmatamento para construção de rodovias em São Paulo. Essas pessoas apresentavam úlceras na pele, narinas e na região faríngea. Posteriormente, entre 1991 a 1912, outros pesquisadores fizeram observações de grande importância e correlacionaram as lesões de mucosa com o leishmania. Só em 1923 foi criado o termo Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) para denominar a forma mucosa e cutânea da doença. 20 Vigilância em Saúde
23 2.2.1 Agente Etiológico É um e um protozoário da família Trypanosomatidae, obrigatoriamente intracelular das células do sistema e defesa, denominada de fagocítico mononuclear. O protozoário possui duas formas, denominadas de forma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto transmissor, e a forma aflagelada ou amastigota, que pode ser observada em tecidos dos hospedeiros vertebrados (figura 03). É do conhecimento da classe científica que, das 19 espécies de leishmania, 11 (onze) dessas espécies são capazes de causar as doenças aos seres humanos e 08 (oito) são específicas, capazes de acometer apenas os animais. Podemos citar as três principais espécies de maior relevância em nosso país: a Leishmania (Leishmania) amazonensis Pelo próprio nome já deixa a dica de que essa espécie pode ser encontrada em florestas amazonenses, principalmente, nas regiões do Amazonas, Rondônia, Pará, Tocantins e no Sudoeste do Maranhão; a Leishmania (Viannia) guyanensi Pode se diferenciar em relação à primeira espécie anteriormente citada, e se trata de uma espécie que pode ser encontrada na região das Guianas. Porém, está também presente na Bacia Amazônica, nas regiões do Amapá, Roraima, Amazonas e Pará; a Leishmania (Viannia) braziliensis, que é de ampla distribuição pelo país, podendo ser encontrada desde o sul do Pará ao Nordeste e em alguns locais da Amazônia Oriental. Etiológico Vem do termo etiologia que designa estudo das causas. Para este caso, considera-se o agente causador da doença. Espécies Definição dada a indivíduos que têm o mesmo material genético e quando cruzam entre si produzem outros indivíduos férteis. Figura 3 - Leishmania forma flagelada ou promastigota (foto superior) e forma aflagelada ou amastigota (foto inferior). Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 21
24 2.2.2 Hospedeiro e Reservatórios Hospedeiro Quando um organismo abriga outro dentro de si. Reservatório Quando um agente infeccioso vive na condição de dependência e lá consegue se reproduzir com intenção de transmitir para outro organismo humano e/ou animal. Marsupiais Animais mamíferos que possuem uma bolsa no abdome e lá os filhotes terminam de completar parte do crescimento. Gênero Faz de uma classe cuja extensão se divide em outras classes em relação a primeira, que são chamadas de espécies. Ingurgitada Especificamente para os insetos; quando se diz esse termo é porque o inseto está cheio de sangue. É muito importante saber que na natureza existe uma quantidade considerável de animais que podem servir como reservatório da doença: marsupiais, roedores, bicho preguiça, tamanduá, canídeos, felídeos e equídeos.,m E que, através do vetor transmissor, somos altamente vulneráveis de sermos infectados,, O vetor (mosquito) e o agente etiológico (Leishmania), que, naturalmente, estão dispersos em nosso ambiente, os organismos susceptíveis (ser humano e animais), estão próximos suficientes para promover a mistura perfeita e disseminação da doença, bem como, a mantença da mesma nos animais e na natureza Modo de Transmissão É importante saber para que a transmissão aconteça, é necessário que o ciclo para a disseminação da doença esteja completo e que sem o inseto transmissor, em condições naturais, não existiria a doença no homem, já que o mosquito é o único capaz de transmitir o agente etiológico (leishmania). Aí você poderia nos perguntar: Uma pessoa infectada pode transmitir a doença para a outra? Respondo que não, pois não existe a transmissão pessoa a pessoa, na forma de um modelo natural de transmissão (figura 4). Na natureza, o vetor responsável pela transmissão da leishmania é conhecido como um inseto do gênero Lutzomyia (flebotomínio) (figura 5). São popularmente conhecidos como mosquito palha, tatuquira e birigui. A transmissão ocorre quando o inseto flebotomínio fêmea infectado pica o homem (figura 6). E, após dois a três meses, os sinais clínicos da doença são observados. Esse tempo até o aparecimento dos sintomas pode ser mais curto (duas semanas) ou mais longo (dois anos) e isso vai depender do estado imunológico da pessoa e de outros fatores que podem estar relacionados. Meio ambiente Animais Silvestres e domestico Vetor (inseto) Homem Figura 4 - Representação esquemática mostrando a relação existente entre o vetor animais homem e meio ambiente no processo de transmissão da doença. 22 Vigilância em Saúde
25 Figura 5: Flebotomínio fêmea ingurgitada. Fonte: Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana /Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2ª Edição Brasília: Editora do Ministério da Saúde. Brasil p. Figura 6: Ciclo de transmissão das Leishmanioses (*) Fonte: Atlas de leishmaniose tegumentar americana: Diagnóstico clínico e diferencial /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Figura 7 - Leishmaniose Tegumentar America (LTA) com úlcera e com bordas elevadas assemelhando a uma moldura de quadro. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. Ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 23
26 Figura 8 - Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) no cão e no gato apresentando lesão no focinho e lábio. Fonte: Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, Brasil. 180 p Período de Incubação Podemos dizer que o período de incubação da doença no ser humano pode ser de dois a três meses. Porém, existe a possibilidade de ter variações que podem ser de duas semanas a dois anos Quadro Clínico Incubação Do momento do contato ou exposição ao agente até a apresentação dos primeiros sintomas. Quadro Clínico Está relacionado aos sintomas e estudos das pessoas acometidas pela doença nos locais onde são dados os cuidados à saúde. Doença não contagiosa Quando a doença não é transmitida de forma direta, ou através de um contato direto. Sinonímia Nome que se dá às palavras com significado semelhante. É descrita como uma doença não contagiosa, mas, sim, transmitida através de um vetor. Isso quer dizer que, para que essa zoonose possa ser transmitida de forma natural, é necessária a presença de um mosquito transmissor. É uma doença metaxênica, que acomete animais e o homem. A leishmaniose tegumentar americana (LTA) possui sinonímia, sendo, desta forma, conhecida, também, como úlcera de Bauru, nariz de tapir e botão do oriente. A doença pode apresentar-se de várias formas. Sendo que a forma cutânea clássica é observada pela presença de pápulas, evoluindo para úlceras com bordas em forma de moldura, como a de um quadro, e não é sentida dor nessa região (indolor). Existem outros tipos de manifestações dessa doença, como a formação de verrugas apresentando de forma localizada (em um único ponto) ou difusa (várias partes do corpo). A doença pode se manifestar sob várias formas, entre elas, cita-se a forma inaparente ou na forma de lesões espalhadas pelo corpo que podem afetar a pele e mucosas. Na infecção inaparente, não são demonstrados os sintomas clínicos da doença e só são observados através dos testes laboratoriais, que vão acusar uma resposta positiva, e através do teste chamado reação de Montenegro ou intradermoreação. Na Leishmaniose Cutânea (LC), são observadas úlceras em regiões da pele que estão mais expostas e as bordas dessas feridas apresentam-se elevadas e de fundo avermelhado (figura 7 e 8). Na LC disseminada, apresentam-se múltiplas lesões que podem surgir em várias partes do corpo e em números que podem chegar a cem ou centenas (figura 9). 24 Vigilância em Saúde
27 Figura 9 - de leishmaniose cutânea disseminada. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. ed. atual. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Já na forma denominada de recidiva cútis de LC, após a presença da ferida ulcerativa, a doença evolui para a cicatrização espontânea ou através de medicamentos, e é observada a presença localizada, que fica ao redor da lesão (figura 10). Figura 10 - Forma recidiva cútis de leishmaniose cutânea. Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. A forma difusa de LC é observada em pessoas com deficiência em responder imunologicamente ao parasita que está presente no organismo e podem surgir lesões únicas que, posteriormente, evoluem com a formação de placas e em várias partes do corpo (foto 11). Figura 11 - Forma de leishmaniose cutânea difusa. Fonte: Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 25
28 Na Leishmaniose de Mucosa (LM), surgem lesões deformantes que são observadas nas mucosas das vias aéreas superiores e que, na maioria dos casos, são resultados de evolução crônica da leishmaniose cutânea, quando não tratada ou por consequência do de um tratamento inadequado. Esse tipo pode ser representado clinicamente pela forma tardia (figura 12), da qual é a mais comum, podendo surgir vários anos após cicatrização. A LM pode ser de origem indeterminada (figura 13), quando não é possível detectar evidências da presença da leishmaniose cutânea. Na forma de mucosa concomitante, ocorre lesão mucosa e a lesão cutânea ativa (figura 14). Na forma contígua (figura 15), é observada a propagação direta de lesão cutânea que está próxima a orifícios naturais, para a mucosa das vias áreas e digestivas. E, por fim, a forma mucosa primária (figura 16), que ocorre através da picada do vetor na mucosa. Figura 12 Leishmaniose de mucosa de forma tardia Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Figura 13 - Leishmaniose de Mucosa na forma indeterminada. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clinico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. 26 Vigilância em Saúde
29 Figura 14 Leishmaniose de Mucosa na forma concomitante. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Figura 15 - Forma de Leishmaniose de Mucosa na forma contígua. Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Figura 16 - Forma primária de leishmaniose de mucosa. Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 27
30 2.2.6 Diagnóstico Existem vários métodos de diagnósticos, que podem ser chamados de métodos diretos, que são capazes de observar a presença do parasita (figura 03), e os métodos indiretos, que detectam os anticorpos (imunoglobulinas) presentes no sangue. A importância dos métodos laboratoriais é que estes servem para termos a confirmação dos achados clínicos e, também, para fornecer informações epidemiológicas essenciais sobre a doença, bem como ter o conhecimento do tipo de espécie que está presente em um determinado ambiente para que sejam adotados os devidos controles. O exame direto através da demonstração do parasita é considerado como o de primeira escolha; é um exame rápido, fácil e barato. É um exame que deve ser feito no início da evolução da lesão presente na pele, pois, nas feridas antigas, com mais de um ano, raramente serão encontradas os parasitas. Existe, também, o método direto, que é através de cultivo do parasita em meios de cultura enriquecido. Este tipo de diagnóstico permite a identificação da espécie de leishmania envolvida e o método in vivo através da inoculação de material coletado em animais. Para os exames imunológicos, o teste de escolha é chamado de teste de intradermoreação de Montenegro IDRM ou da leishmanina, onde será observada uma resposta de hipersensibilidade celular retardada (figura 17). A técnica de ELISA, ou Ensaio Imuno Enzimático, é um teste bom, mas o seu uso é restrito à pesquisa. Temos o teste de IFI ou teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) e o teste de reação de cadeia de polimerase ou PCR. Figura 17 Diagnóstico da leishmaniose Tegumentar America através teste de intradermoreação de Montenegro IDRM. Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. 28 Vigilância em Saúde
31 2.2.7 Tratamento O medicamento de escolha para a LTA é o antimonial pentavalente, que tem a função de destruir o parasito. Existem dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados: o antimoniato de N-metil glucamina e o stibogluconato de sódio, sendo que o segundo não é não comercializado em nosso país. Se, com este tratamento, não houver uma resposta adequada ou satisfatória, passa-se, então, a adotar drogas de segunda escolha, que são anfotericina B e o isotionato de pentamidina. Existem uma série de recomendações, contra-indicações e reações adversas que estas drogas podem causar ao paciente. Por isso, a importância do acompanhamento do paciente pelos profissionais de saúde Características Epidemiológicas A doença está presente em vários municípios de todas as unidades federadas e, por ano, são registrados cerca casos autóctones. São em média 17 casos para cada habitantes. E qual região tem apresentado o maior número de casos dessa doença? A tabela 01 nos mostra que entre os anos de 2005 a 2009 foram registrados casos e que a região Norte foi a mais afetada, com casos. Em seguida, temos a região Nordeste, com casos. Em terceiro lugar, observa-se a região Centro-Oeste, com casos. E, por fim, as regiões Sudeste e Sul, com e casos, respectivamente. Tabela 1 Casos de leishmaniose tegumentar confirmados no ano de 2009 e divididos por regiões do Brasil Região Total Norte Nordeste Casos autóctones Quando as pessoas são infectadas no mesmo lugar onde vivem. Ou seja, a doença não foi trazida de outras regiões por onde passaram. Sudoeste Sul Centro-Oeste UF ignorada Brasil Fonte: SINAN/SVS/MS Atualizado em 18/08/2010 (Dados sujeitos à revisão) Vigilância Epidemiológica Qual a importância da vigilância epidemiológica? É que, através dela, é possível diagnosticar e tratar os casos da forma mais rápida possível. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 29
32 Área endêmica É considerado quando comumente ocorre a presença de um agente infeccioso ou de uma doença em uma determinada área. Caso importado Quando um agente ou doença foi trazida de um lugar para o outro onde não existia anteriormente. Estudo entomológico Estudos dos insetos e todas as coisas referentes a estes. Informação quantitativa Dentro dos estudos epidemiológicos, resume-se no por quê isso está acontecendo. É, na verdade, uma tentativa de explicar um fato. Informação qualitativa Dentro dos estudos epidemiológicos, resume-se no Como isso acontece. É uma tentativa de compreender algo referente ao fato acontecido. Peridomiciliar O que está em volta do domicílio (casa, residência) E por que tanta pressa de se tratar a doença no homem? Porque tem o objetivo de reduzir as complicações e as alterações ou deformidades anatômicas causadas ao ser humano por consequência da doença. A investigação epidemiológica é feita e tem a intenção de determinar a possível área endêmica ou se este é mais um novo foco da doença. Avalia-se, também, a possibilidade de ser mais um caso autóctone ou importado. Informações como forma clínica, idade, sexo e ocupação são importantes no processo de investigação. Para esta e em todas as doenças descritas nesse caderno didático são feitos estudos no local da infecção que têm como intenção adotar algum modelo de medidas de prevenção e controle para a doença, impedindo que outras pessoas corram o risco de se infectar. Por que é importante o estudo entomológico do vetor? A vigilância entomológica tem a função de levantar informações quantitativas e qualitativas sobre o inseto transmissor. E a importância desse trabalho é de conhecer o comportamento do mosquito no meio ambiente Medidas de controle Não existe uma única medida de controle capaz de evitar a infecção do agente no homem. Isso vai depender da particularidade de cada região ou foco da doença. Porém, nesse momento, é muito importante e estrategicamente eficiente a organização dos serviços de saúde com profissionais capacitados e motivados e que o local tenha o mínimo de equipamentos necessários para o atendimento da comunidade afetada. Não apenas ter, é necessário, também, ser ágil, promovendo o atendimento rápido do suspeito ou doente, o diagnóstico e tratamento adequado com o devido acompanhamento. Quanto ao controle do vetor? É indicado nos casos em que foi evidenciada a presença do mosquito no ambiente domiciliar e peridomiciliar. É importante efetuar os estudos epidemiológicos e entomológicos para comprovar a existência do mosquito vetor no ambiente. É uma doença para a qual ainda não existe vacina para humano. Existe, sim, o tratamento para o homem, que deve ser feito com acompanhamento dos serviços médicos e é totalmente gratuito e oferecido pelo Ministério da Saúde (MS). Atividade de aprendizagem A. Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença capaz de causar importantes agravos nos seres humanos, visto que, na pessoa acometida, causa deformidades, feridas, incapacidade física e, muitas vezes, pode levar à morte. No Brasil, ano de 2009, a doenças atingiu um número de pessoas superior a 20 mil. Essa doença é uma realidade e todo o ano atinge essa cifra de mil. Com base no que foi explicado sobre a Leishmaniose Tegumentar Americana, marque V (verdadeiro) ou F de (falso). 30 Vigilância em Saúde
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