Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e Compras na SMS de Florianópolis

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1 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e Resumo A partir de 2009, com a Gestão de Materiais implantada na Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, os avanços na busca de qualidade de materiais aliados ao orçamento e à participação de trabalhadores dos setores operacionais proporcionaram um cuidado com a qualidade no serviço prestado ao usuário e uma maior satisfação do profissional da enfermagem. Conhecer e avaliar a organização do gerenciamento de enfermagem por meio da implantação da comissão de padronização e compras, através da análise documental produzida pela comissão e da avaliação de dados do sistema de informação institucional, o Infosaúde, pôde-se avaliar os avanços na organização dos materiais padronizados para a rede de atenção à saúde do município. Palavras chave: Enfermagem. Gerência. Gestão de Materiais. Aluna: Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão 1 Orientador: Gilberto de Oliveira Moritz 2 Tutora: Maria Luciana Biondo Silva 3 Abstract From 2009 on, with Materials Management set up in Florianópolis Health Department, the advances in the quest for materials quality, together with expenditures management and collaboration with workers from the operational sectors, made possible caring about the quality of the service offered and higher degree of satisfaction among nursing professionals. Knowing and evaluating the organization of nursing management through the deployment of the commissions for standardizing and acquisition of nursing goods for Florianópolis Health Department was the objective of this experience report. Through analysis of documents produced by the deployed commissions and the evaluation of data from the institutional information system, Infosaúde (R), one can measure the advances in the organization of the materials standardized for the city s health care network. Key words: Nursing. Management. Materials Management. 1 Graduada em Enfermagem pela USP (1988). Especialista em Estratégia de Saúde da Família pela UFSC em mwpaixao@gmail.com. 2 Doutorado em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina (2004). gomoritz@cse.ufsc.br 3 Possui graduação em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí (2000). Especialização (Lato Sensu) em Gestão de Pessoas nas Organizações pela Universidade Federal de Santa Catarina (2011). tutor83@cursoscad.ufsc.br.

2 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e 1 Introdução A partir da criação do Sistema Único de Saúde, pela Constituição de 1988, avanços organizacionais permitiram o acesso aos serviços de saúde a toda população (BRASIL, 1988). Uma política de saúde orientada para a descentralização administrativa foi definida nos artigos de 196 a 200 da Constituição, a qual estabeleceu também [...] o princípio organizador básico, cabendo aos estados e municípios a primazia da prestação dos serviços de saúde e a corresponsabilidade do financiamento dos recursos entre União, Estados e Municípios. (BRASIL, 1988; MÉDICI, 1995, p. 124) Para Mansur (2001, p. 91), [...] a descentralização da política de saúde aconteceu gradativamente, assim como a descentralização do seu financiamento. Coloca ainda que [...] a década de 90 no setor de saúde foi marcada pela implementação gradativa dos preceitos constitucionais, regulamentados principalmente através das Normas Operacionais Básicas do SUS, de 1993 e Com a descentralização financeira e administrativa, os municípios brasileiros ganharam autonomia para administrar seus recursos e assim facilitar e agilizar a implantação e implementação de políticas públicas de Atenção à Saúde. Administrar verbas públicas com equilíbrio requer planejamento, organização e racionalização de custos, para evitar desperdícios e para executar ações visando resultados e metas concretas. Portanto, é necessário um diagnóstico situacional ou organizacional das políticas e ações de saúde desenvolvidas pelo município e avaliações qualitativas e quantitativas destas para a garantia da manutenção de uma assistência de qualidade. Segundo Hesketh (1979, p. 16), [...] diagnóstico organizacional é o resultado de um processo de coleta, tratamento e análise dos dados colhidos na organização. É um método de identificação e análise de uma realidade e de suas necessidades, objetivando a elaboração de propostas de organização e/ou reorganização. Esse novo olhar permite planejar as ações de saúde que, conforme o artigo 2º da Lei n /1990, resumidamente, consiste na elaboração e execução de políticas econômicas e sociais visando à redução de riscos e doenças e demais agravos, bem como a facilitação de um acesso universal e igualitário às ações e aos serviços, almejando a promoção, proteção e recuperação da saúde individual e coletiva. A avaliação da qualidade da atenção à saúde deve se fundamentar num enfoque multidimensional, considerando a análise e as perspectivas dos atores 144 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

3 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva envolvidos na assistência. A qualidade pode, então, ser compreendida como a Completa satisfação das necessidades de quem mais precisa do serviço de saúde ao custo mais baixo para a organização e dentro das regulamentações estabelecidas. (OVRETIVEIT, 1996 apud SERAPIONI, 2009, p ) Assim, através de uma política de planejamento estratégico institucional, a Secretaria Municipal de Saúde realiza avaliações visando ao cumprimento de ações já estabelecidas pelo Ministério da Saúde, além de incrementar as políticas da própria Secretaria, considerando características regionais e populacionais. Trata-se do Plano Municipal de Saúde de Florianópolis , que é um instrumento estratégico para a efetivação do Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) em cada esfera de gestão: federal, estadual e municipal (SANTA CATARINA, 2010). Entre os marcos jurídicos que lhe dão expressão, destacam-se a Lei n /90, a qual estabelece que [...] os Planos de Saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do SUS, e a Portaria n /06, que estabelece o Plano de Saúde como instrumento que [...] apresenta as intenções e os resultados a serem buscados [...], expressos em objetivos, diretrizes e metas. A partir do Pacto pela Saúde, estabelecido pela Portaria n. 399/06, que reforçou no SUS o movimento da gestão pública por resultados, estabeleceu- -se um conjunto de compromissos sanitários considerados prioritários para garantir o alcance das metas pactuadas pela rede do SUS. Com a Deliberação n. 066/07 da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e posterior homologação do Ministério da Saúde através da Portaria n /07, Florianópolis foi o primeiro município do Estado de Santa Catarina a aderir ao Pacto pela Saúde. Com isso, deixa de se responsabilizar apenas pela atenção básica e assume, também, a média e a alta complexidade dos serviços de saúde. O município de Florianópolis pactuou a implantação de serviços especializados nas Policlínicas e de Urgência e Emergência (Unidade de Pronto Atendimento, UPA, e Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, SAMU), implantados num período de três anos gerando um significativo aumento de demanda na gestão em saúde, segundo dados do sistema Infosaúde do município de Florianópolis (BRASIL, 2006). O sistema de informação Infosaúde é o resultado da modernização tecnológica na Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis que teve seu início em 2002 com a parceria entre a Secretaria Municipal de Saúde e a Universidade Federal de Santa Catarina. Foram elaboradas diversas ferramentas para a gestão dos serviços de saúde entres as quais se destacam o Registro Eletrônico de Saúde (Prontuário Ele- Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 145

4 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e trônico), a Gestão de Estoque WEB e o SisVisa, Sistema de Informação de Vigilância em Saúde. Em 2007, com uma população de habitantes (IBGE, 2012), Florianópolis só contava com os serviços da Atenção Básica, sendo que os demais ficavam a cargo da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. É notório que as organizações de saúde, de um modo geral, comprometem-se em suprir o crescimento da demanda com o aumento da prestação da assistência ao usuário do SUS, porém deve-se considerar a necessidade de redução de custos imposta pela produção dos serviços ofertados e pela restrição de recursos financeiros disponíveis. Assim, a necessidade de buscar uma forma de gestão mais participativa e que objetivasse resultados para essa nova etapa no município estabeleceu uma mudança na forma de administrar. A administração pública, na tentativa de que seus recursos e seus esforços estejam orientados para resultados, necessita que o perfil dos gerentes e os sistemas de informações estejam totalmente alinhados com essa orientação. Se os modelos de gestão não dispuserem de sistemas de informação que avaliem o desempenho presente e apontem as tendências do desempenho futuro, então dificilmente a reforma será bem-sucedida. (ALONSO, 1999, p. 40) Assim, a substituição de um modelo de gestão burocrática, por um modelo de gestão gerencial centrado no cidadão/usuário como seu cliente-fim e, consequentemente, como peça fundamental no processo de cumprimento da missão do município, parte do pressuposto de que um dos grandes dilemas da gestão pública consiste em atender às demandas sociais com recursos nem sempre suficientes como já destacado. O modelo da gestão burocrática encontra amparo em dimensões básicas de normas e de regulamentos na divisão do trabalho, no estabelecimento de relações impessoais entre provedor e usuário do serviço, na especialização da administração, no formalismo das comunicações, na definição e na observância de rotinas e procedimentos, na profissionalização do participante e nas competências técnicas (ANDRADE, 2007). A gestão gerencial caracteriza-se por ações empreendedoras que incorporam traços de flexibilidade, inovação, criatividade, adaptabilidade e cooperação permanente com os agentes do entorno social, sendo uma gestão orientada para a busca por resultados. (OSBORNE; GAEBLER, 1995). O crescimento tanto do número quanto da diversidade de procedimentos, frente às diferentes práticas profissionais, estabeleceu um contingenciamento 146 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

5 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva nos processos de aquisição e logística na Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Outro fator relevante a ser considerado diz respeito ao avanço tecnológico, que provoca o aumento da complexidade assistencial demandando, muitas vezes, um maior consumo de materiais. Diante dessas premissas, emergiram a necessidade e o interesse dos gestores em planejar melhor o consumo de materiais, através do controle de custos, e aprimorar os sistemas de gestão de materiais. Áreas como a da saúde, em que os recursos são escassos, a variável custo é extremamente importante, pois somente o gerenciamento eficaz dos gastos permitirá atender a um número maior de pessoas, sem perda da qualidade. Além disso, há que se considerarem os desperdícios e a má utilização de insumos e equipamentos, a escassa qualificação dos profissionais da área de abastecimento e a pouca atenção ao planejamento logístico nas organizações públicas de saúde. (CO- ELHO, 2010, p. 4; BITTAR, 2000; INFANTE; SANTOS, 2007, p. 1) Bittar (2001 apud COELHO, 2010, p. 5) afirma que é fundamental a utilização de recursos que orientem a tomada de decisão gerencial com vistas à priorização da qualidade de prestação de serviços com otimização de custos. Portanto, a utilização de instrumentos de controle como sistemas de informação em logística são fundamentais na condução de processos gerenciais. O objetivo básico da administração de materiais consiste em colocar os recursos necessários ao processo produtivo com qualidade, em quantidades adequadas, no tempo certo e com menor custo. (VECINA, 1998, p. 1) Assim, a implantação do Infosaúde possibilitou avanços significativos na gestão de insumos. O sistema integra todas as unidades de saúde do município de Florianópolis, desde a porta de entrada ao SUS, os centros de saúde, bem como as unidades de média complexidade (UPAS, Policlínicas, CAPS, Centro de Atenção Psicossocial) e demais serviços como o Centro de Combate às Zoonoses e áreas administrativas (Nível Central, Central de Abastecimento e Distritos Sanitários). As atividades de atenção à saúde são atividades complexas, assentadas sobre uma cadeia produtiva que incorpora procedimentos, os quais demandam uma diversidade específica de insumos e serviços, cuja composição pode variar entre diferentes organizações e até segundo os diferentes tipos de pacientes e profissionais de uma mesma organização. (INFANTE; SANTOS, 2007, p. 946) Nos serviços públicos, Maxwell (1984 apud KOCH, 1992) define qualidade como o conjunto de seis valores: acessibilidade, pertinência ou Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 147

6 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e adequação, equidade, eficiência, aceitabilidade e efetividade. Ou seja, essas variáveis devem ser consideradas no gerenciamento de recursos materiais. Partindo dessas premissas, a equipe técnica de enfermeiros da SMS fomentou a implantação de um processo de trabalho que organizasse os materiais utilizados pelos profissionais da rede. Incluindo o levantamento de todos os insumos utilizados, sua padronização e a especificação técnica. A Comissão atua sistematicamente na avaliação do consumo e da qualidade dos materiais adquiridos e realiza a análise técnica de todos os produtos licitados. Otimizar o processo de compras através da institucionalização de uma Comissão Técnica Permanente de Padronização, Especificação, Programação, Análise Técnica, Aquisição e Controle de Qualidade da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis para diferentes áreas foi uma necessidade. Este trabalho relata a implantação da Comissão de Padronização e Compras de Enfermagem no município de Florianópolis e sua avaliação através da análise documental de dados. 2 O Processo de Gerenciamento Para se realizar uma boa gerência, é preciso acompanhar as transformações nos planos econômico, político e tecnológico pelos quais passam as organizações de modo geral; inclusive, pelo conceito da palavra administração, que para Senna (2002, p. 9) o significado da palavra administrar foi sendo substituído por gerenciar ou gestão, que por sua vez passou a significar uma estratégia para o alcance de metas. Motta (2002, p. 17) conceitua gerência como: [...] a arte de pensar, de decidir e de agir para obter resultados. [...] pode-se tratar a gerência como algo científico racional, enfatizando as análises e as reações de causa e efeito para se prever e antecipar ações de forma mais consequente e eficiente. [...] na gestão os profissionais são formados para serem técnicos como em qualquer outra área, contudo para ser gerente há necessidade de desenvolver a capacidade de aceitação da dimensão do ilógico, intuitivo, emocional espontâneo e irracional. O domínio das técnicas administrativas auxilia o trabalho, porém habilidades mais complexas permeiam a atuação do gerente. 148 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

7 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva Para que o gerente seja capaz de analisar uma situação, apresentar soluções e resolver os assuntos ou problemas, ele utiliza seu maior patrimônio pessoal, seu capital intelectual, empregando três tipos de habilidades fundamentais: técnica (conhecimento técnico e experiência), humana (trabalho com pessoas) e conceitual (ideias, conceitos abstratos). (CHIAVENATO, 2004) Para o mesmo autor, a aquisição e o desenvolvimento de competências duráveis, como conhecimento, perspectiva e atitude, permitem que o gerente que desenvolve habilidades/competências tenda a assumir a integralidade do papel de gerente nas categorias decisória, informacional e interpessoal. Segundo Sanches (2003), o gerente deve considerar que o ambiente condiciona características organizacionais no processo de trabalho, ou seja, o ambiente influencia o modo de gerenciar. Há uma interdependência entre diversos fatores como tecnologia, demandas, características dos serviços, sazonalidade, população e ambiente interno/externo à organização influenciando diretamente no processo gerencial de materiais. O gerente pode utilizar as seguintes práticas administrativas: planejamento, organização, direção e controle. Essas práticas apresentam como aspectos básicos: organização de natureza sistêmica e aberta; características organizacionais que possuem uma interação entre si e com o meio ambiente e as características ambientais que funcionam como variáveis independentes. Somam-se ao gerenciamento aspectos como impessoalidade, racionalidade, sistematização das ações e o trabalho em rede. (SANCHES, 2003) 2.1 O Gerenciamento em Enfermagem A atividade de enfermagem como instrumento do processo de trabalho em saúde subdivide-se em vários outros processos como o cuidar, gerenciar, pesquisar e ensinar. O cuidar e o gerenciar são os processos mais em evidência nas atividades cotidianas do enfermeiro. O gerenciar tem íntima relação com o assistir, como no gerenciamento de compras de insumos de enfermagem utilizados na assistência direta ao usuário. A função gerencial do enfermeiro é um fato e também recebe as influências de determinantes sociais, políticas, culturais e econômicas, não podendo ser compreendida como um trabalho isolado. É um processo que depende de uma ação cooperativa de um grupo de pessoas e, além disso, não é neutra, podendo assumir uma posição de manutenção, reforma ou transformação. Assim, o ato de gerenciar também é competência do enfermeiro, que pode Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 149

8 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e ser voltada à assistência, aos recursos humanos, à logística e aos insumos (KURCGANT, 2002). Para Francisco (2002): [...] o gerenciamento de custos na enfermagem é um processo administrativo em que o enfermeiro racionaliza a locação de recursos disponíveis e limitados, com o objetivo de alcançar resultados coerentes, sendo necessário, portanto, a compreensão de um conjunto de princípios e conhecimentos de análise econômica da instituição. Segundo Felli e Peduzzi (2005), são objetos de trabalho do enfermeiro no processo de gerência: a organização do serviço e os recursos humanos. O autor considera que os instrumentos desse processo são os recursos físicos, financeiros, materiais e o conhecimento em administração; empregados no planejamento, coordenação, direção e o controle do serviço. Essas funções gerenciais, designadas como responsabilidade do enfermeiro, permitem compreender com maior clareza que gerenciar é uma ferramenta do processo de trabalho cuidar. Padilha (1990 apud FRANCISCO, 2002) expõe em seu trabalho que as atividades da enfermagem na redução dos custos são desenvolvidas através da supervisão e do controle do uso de materiais de consumo e permanente. A responsabilidade administrativa referente às despesas institucionais justifica a necessidade na busca pela eficiência em um processo gerencial em saúde. A falta de informação sobre os custos de procedimentos terapêuticos, em relação à produtividade dos diferentes serviços de saúde de uma instituição, dificulta a avaliação da real necessidade de recursos para aquisição de insumos considerando a relação custo, qualidade e quantidade. Conforme Francisco (2002, p. 243) [...] a enfermagem se envolve cada vez mais em decisões financeiras, planejamento orçamentário de suas instituições, gerindo recursos materiais, humanos e financeiros. Diante dessa premissa, o gerenciamento de custos na enfermagem é um processo administrativo que visa à tomada de decisão do profissional enfermeiro em relação a uma eficiente racionalização de recursos disponíveis e limitados, com o objetivo de alcançar resultados às necessidades do usuário e instituição. (MÉDICI, 1995) 150 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

9 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva Por trabalhar na assistência junto à clientela, o enfermeiro reúne condições técnico-administrativas em sua formação profissional para avaliar a assistência prestada de qualidade e apresentar argumentos para obtenção de recursos materiais necessários a um cuidado de enfermagem seguro. Segundo Ciapone (2005 apud PERES; CIAMPONE, 2006, p. 494): A análise de problemas constitui uma série de processos que podem ser aprendidos para serem utilizados como instrumentos do processo de trabalho gerencial e que ajudam a qualificar as decisões dos profissionais de saúde e seus gestores de modo participativo, ouvindo todos os envolvidos na situação e escolhendo ações que obtenham o máximo sucesso na resolução do problema, com o menor custo e com o mínimo de desvantagens ou riscos para todos os envolvidos. O processo de gerenciamento participativo possibilita a corresponsabilização dos atores envolvidos no processo de trabalho, desde a gestão à assistência ao cliente. Assim, a tomada de decisões conjuntas fortalece e valoriza as relações profissionais e a busca destes por eficiência. 3 Administração de Materiais em Saúde A gestão de materiais é composta pela atividade que planeja, executa e controla, nas condições mais eficientes e econômicas, o fluxo de material, partindo das especificações dos artigos para compra até a entrega do produto terminado ao cliente. Tem por finalidade colocar os recursos necessários ao processo produtivo com qualidade, em quantidades adequadas, no tempo correto, com o menor custo, além de assegurar o contínuo abastecimento dos materiais necessários e capazes de atender à demanda. (PATERNO, 1990; VECINA, 1998; FRANCISCHINI; 2004; ARNOLD, 2006). Segundo Vecina (1998), [...] uma assistência de qualidade também exige conhecimento técnico na gestão de materiais, minimizando desperdícios e otimizando recursos. Com vistas à eficiência na qualidade da assistência, a busca por padrões tem início com a normatização de materiais. Para Vecina (1998), a normalização diz respeito à catalogação, à padronização e à especificação dos materiais e utiliza, como princípio, as normas técnicas, a política da organização, os recursos tecnológicos e de produção Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 151

10 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e disponíveis, o modelo assistencial, as classificações ABC de valor dos materiais e XYZ de importância e os relatórios gerenciais de materiais. A curva ABC é um importante instrumento para se examinar estoques, permitindo a identificação daqueles itens que justificam atenção e tratamento adequados quanto à sua administração (PEREIRA, 1999; SEBRAE, 2012). Ela consiste na verificação, em certo espaço de tempo (normalmente seis ou 12 meses), do consumo em valor monetário, ou quantidade dos itens de estoque, para que eles possam ser classificados em ordem decrescente de importância. Os itens mais importantes, segundo o valor monetário ou quantitativo, são denominados itens da classe A; os intermediários, classe B; e os menos importantes, classe C. (SEBRAE, 2012) Assim como no Estudo da Curva ABC, a análise do método da criticidade (ou XYZ) demonstra o grau de importância de cada material em relação à soma total dos itens, classificando os materiais em categorias X, Y ou Z em termos de importância. (FERRACINI; FILHO 2005) Vecina (1998) destaca que para que se tenha um trabalho de normalização de materiais é imprescindível um amplo e franco diálogo técnico entre áreas meio e fim. Esta união permitirá um intercâmbio de informações fortalecendo a proposta assistencial e o sistema de apoio da instituição. Para iniciar o processo de padronização de materiais a instituição deverá implantar uma Comissão de Padronização formada por equipe multiprofissional que estabeleça que materiais serão padronizados. A comissão deve reunir-se ordinariamente para solucionar questões referentes à qualidade dos materiais, as possíveis substituições e os testes de novos produtos. (FERRACINI; FILHO 2005) Todo este trabalho deve ser contínuo, considerando a rapidez no avanço tecnológico, procurando conhecer os novos materiais e voltado, principalmente, para o usuário, os profissionais, a segurança, a qualidade da assistência e a otimização de custos. 4 Metodologia O estudo foi de cunho descritivo com abordagem qualitativa, na modalidade estudo de caso, método que ofereceu a possibilidade de investigação da situação numa visão crítica da realidade. O objeto do relato foi a implantação da Comissão Técnica Permanente de Padronização, Especificação, Programação, 152 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

11 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva Análise Técnica, Aquisição e Controle de Qualidade da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, instituída pela Portaria n. 293/09 desta secretaria. O estudo de caso consiste em uma investigação empírica que aborda um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto de vida real, sendo aplicada especialmente quando os limites entre o fenômeno e o contexto não estão tão claramente definidos (YIN, 2005). A principal técnica metodológica utilizada foi a pesquisa documental do sistema institucional o Infosaúde, no qual são registrados todos os dados referentes aos materiais utilizados na rede de atenção do município de Florianópolis. Relatórios gerenciais referentes a cadastros, fornecedores, transferências, entrada e saída de materiais, média de consumo, previsão de compras, estoque por classe, estoque por lote, transferência de item, movimentação nos últimos seis meses, devolução de materiais, estoque crítico, previsão de consumo, relatório de movimentação, previsão de compras e transferência por classe foram investigados e os registros das atividades desenvolvidas pela comissão. Os dados analisados correspondem ao período de janeiro de 2010 a janeiro de Optou-se por um período de dois anos, pois as etapas de levantamento, padronização e especificação do novo elenco levou aproximadamente 12 meses para conclusão, uma vez que as reuniões ordinárias da comissão aconteciam uma vez por mês na Central de Abastecimento. Sendo que, no segundo período, pôde-se verificar a implantação de fato das atividades relacionadas à organização dos materiais. Não foram inclusos neste levantamento os materiais de consumo adquiridos como compra eventual pelo fato de eles não apresentarem previsões mensais das unidades. A realização deste relato visa descrever a organização e a estruturação de um processo de padronização e especificação de materiais de enfermagem, além dos reflexos desta implantação na SMS; permeando os processos de trabalho das equipes de saúde, os Protocolos institucionalizados, os procedimentos padronizados na rede de atenção e os diferentes níveis de atenção à saúde do município (Atenção Primária e Média Complexidade). É importante ressaltar que o processo logístico é complexo e à comissão não compete o controle de armazenagem, distribuição e transporte, cabendo à Central de Abastecimento essa tarefa. Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 153

12 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e 5 A Central de Abastecimento O almoxarifado da SMS localizava-se nas dependências da própria sede da Secretaria Municipal de Saúde até meados do ano Guarnecia as unidades básicas de saúde (45 unidades) e as compras eram descentralizadas e realizadas através de processo licitatório. A partir de 2001, com a transferência para a nova sede com cerca de 4.500m², passou a ser uma Central de Abastecimento de medicamentos e materiais de consumo para toda rede de atenção à saúde. Parte do processo de aquisição é realizado nessa central. As requisições de compra partem deste para as áreas administrativas da SMS e Secretaria de Administração, especificamente para a Diretoria de Licitações e Compras do município. As entregas são feitas na central de abastecimento pelas empresas vencedoras do pregão eletrônico e inicia-se a etapa de logística, que engloba o cadastramento, a entrada, o armazenamento, a distribuição, o controle de consumo, previsão e validades dos materiais. Toda a gestão dos materiais de enfermagem é realizada por enfermeiras, através dos sistemas de informatização (Infosaúde e Infoestoque ). A Central de Abastecimento da Secretaria Municipal de Saúde, por ser a central logística da rede de atenção à saúde do município de Florianópolis, gera absolutamente todos os itens de consumo utilizados na rede. 5.1 A Comissão As aquisições de materiais de enfermagem, até o ano de 2009, eram realizadas com base num elenco de materiais que ao longo de anos foram solicitados à Central de Abastecimento por profissionais e/ou unidades de saúde para aquisição sem qualquer análise, avaliação e investigação da essencialidade da aquisição. Embora houvesse essa incúria, o setor, após efetivar a implantação do Infosaúde, consolidou parte da gestão de materiais através do sistema de controle de estoque e distribuição de insumos. A elaboração de relatórios gerenciais pelo sistema instrumentaliza para a possibilidade de ampla análise de todo o processo da cadeia, desde o recebimento até a distribuição ao cliente. A falta de alimentação sistematizada por parte das unidades pode gerar infidelidade nos dados para aquisição. A Gestão de Materiais, que auxilia nos processos de aquisição, estocagem, distribuição e controle dos materiais, estabelece o estoque mínimo, o consumo e a reposição de materiais a partir da demanda real existente, com 154 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

13 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva distribuição dos materiais para as unidades. Os relatórios de transferência permitem avaliar tanto o quantitativo quanto o custo do material distribuído. A atuação do enfermeiro na Central de Abastecimento não garantia a implantação de um processo de trabalho de gerenciamento de materiais, uma vez que a sobrecarga de trabalho de controle de estoque e conferências de materiais consumia suas atividades ao longo das 30 horas semanais. Após a institucionalização da comissão, em 2009, garantiu-se a mudança no processo de gestão de materiais de enfermagem, estabelecendo um olhar técnico e participativo na construção dessa comissão. O planejamento das ações consistiu em fundamentar a padronização de materiais com base nos Protocolos da instituição, níveis de complexidade da atenção ao usuário, procedimentos padronizados e atuação profissional. De acordo com Vecina (1998), é fundamental envolver e promover a participação de todos os setores que tomam parte no processo de trabalho. A comissão implantada de profissionais deve selecionar os itens, elaborar a padronização e atualizar com periodicidade o elenco de materiais, mantendo um diálogo constante com os ambientes interno/externo considerando os avanços tecnológicos. O elenco de materiais de enfermagem, composto por 102 itens até então, foi detalhadamente avaliado para posterior investigação de especificações atualizadas, exclusão de itens obsoletos e inserção de novos itens que atendessem aos critérios de procedimentos padronizados. A metodologia aplicada para tal baseava-se no levantamento de todos os procedimentos, ações e consultas de todas as categorias profissionais que utilizassem materiais de enfermagem. Concomitantemente a este, eram listados os insumos necessários e avaliada a necessidade de padronização de novos. O aprimoramento das especificações já padronizadas e a busca por novas descrições minuciosamente detalhadas foram realizadas por todos os membros da comissão. Após a aprovação do novo elenco, agora composto por 348 itens, optou-se pela divisão entre os técnicos, e cada qual se encarregou de investigar as especificações. A cada encontro as descrições eram apresentadas para posterior validação entre os membros. A especificação é a descrição precisa utilizando-se critérios objetivos, de fácil compreensão. Não deve incluir restrições demasiadas que possam dificultar a aquisição do produto e/ou aumentar seu valor na compra. O setor público Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 155

14 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e não pode utilizar a marca do produto nas especificações, pois desrespeita o princípio de igualdade entre os licitantes. (VECINA, 1998) Com a implantação de novos serviços de Média Complexidade, os procedimentos implantados foram elencados e os insumos necessários listados e, novamente, uma pesquisa de padrões que atendessem à realidade da SMS foi priorizada. A validação se dava após consenso entre os membros e, em alguns casos, após a aplicação de testes experimentais com amostras nas unidades da Policlínica Continente, devido à presença do centro cirúrgico para pequenas cirurgias e na UPA Norte e na Sul, unidades de escolha devido à complexidade de atenção e número considerável de demanda no atendimento. O intenso e crescente avanço tecnológico possibilita, muitas vezes, uma gama variada de materiais para suprir a um determinado procedimento. Portanto, é papel fundamental da comissão a análise do custo versus benefício versus satisfação versus orçamento. A evolução do número de itens padronizados entre 2009 e 2011 pode ser verificada no Gráfico Itens Padronizados Itens Padronizados Gráfico 1: Evolução do número de itens padronizados entre 2009 e 2011 Fonte: Elaborado pela autora deste artigo com base no Sistema Infoestoque A fim de se integrar os diversos setores de atendimento ao usuário, para avaliação da qualidade do material adquirido pela comissão, criou-se um fluxo de informações entre a comissão, os Distritos Sanitários Regionais e as Unidades de Saúde. A institucionalização desse canal de comunicação ratifica o envolvimento de todos os níveis hierárquicos na busca de um comprometimento em aprimorar a assistência ao usuário e o profissional da unidade. O intencional envolvimento dos profissionais nesse fluxo de informações proporciona um comprometimento maior destes, corresponsabilizado-os pela participação 156 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

15 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva na gestão de materiais, uma vez que o monitoramento e os pareceres dos materiais testados são emitidos pelos setores operacionais. O aumento do número de itens em 2009 provocou uma despesa considerável nas aquisições do ano seguinte. Em 2010, o incremento na despesa e na demanda populacional deveu-se ao fechamento das emergências para reforma tanto do Hospital Estadual Governador Celso Ramos como do Hospital Florianópolis, acarretando uma sobrecarga na demanda das Unidades de Pronto Atendimento. O Gráfico 2 apresenta a relação de despesa com insumos pelo número de população atendida entre 2009 e População Atendida Gráfico 2: Relação de despesa com insumos pelo número de população atendida entre 2009 e 2011 Fontes: Elaborado pela autora deste artigo com base no RAAI, no RAAC e no Sistema Infosaúde Porém em 2011, mesmo se mantendo aproximadamente o número de população atendida na rede, segundo o Infosaúde, observa-se um decréscimo nas despesas com materiais. Isso se deve à melhoria na qualidade dos itens adquiridos, que tem íntima relação com a especificação e análise técnica realizada nos pregões. Um material qualificado mantém a relação custo benefício positiva evitando-se o desperdício que, às vezes, ocorre antes da utilização do material devido ao baixo índice de controle de qualidade nas indústrias. Outra questão importante se reflete no número de itens padronizados que teve um acréscimo de apenas dois materiais de 2010 para 2011, demonstrando a criteriosa classificação realizada pela comissão de materiais. Mileski (2000 apud SILVA, 2004, p. 4) [...] ensina que o conhecimento dos custos é condição para o cumprimento do princípio constitucional da transparência, e também, da eficiência, especialmente no sentido da economicidade. Conhecer os custos dos materiais e sua variação aliados a uma Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 157

16 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e constante reavaliação e validação das especificações, possibilita a diminuição dos custos e uma oferta para mais usuários conforme o Gráfico 2. Honório e Albuquerque (2005) já ressaltam que a importância dada à qualidade dos materiais adquiridos para o desenvolvimento da assistência tem uma relação direta com a qualidade da assistência prestada e à segurança deste trabalhador ao prestar assistência. Atendendo a essa demanda, adaptou-se à instituição um instrumento de avaliação do Hospital Universitário da UFSC para cada item padronizado. A diversidade de materiais exige que diferentes características sejam avaliadas nos insumos, explicando, portanto, a necessidade de vários instrumentos. A Unidade de Suprimentos e Compras tem a missão de gerenciar, acompanhar, orientar todas as negociações, documentar e organizar os processos de compras, monitorar os indicadores de produtividade e financeiros, estando em constante contato com a direção da Instituição (GONÇALVES, 2006). Essa etapa é realizada pela comissão anualmente com previsão para o ano seguinte. 6 Identificação de Resultados O trabalho da comissão iniciou-se com o intuito de melhoria nos processos organizativos da gestão de materiais. A elaboração de um novo elenco de materiais com base em procedimentos e protocolos institucionalizados aumentou três vezes mais a lista de insumos que atendia, também, a Média Complexidade. Houve uma melhoria significativa na relação custo benefício satisfação, em virtude da melhora na especificação e da sistemática avaliação. Para Vecina (1998), [...] a complexidade de um sistema não está restrita à quantidade de variáveis ou ao seu custo, é necessário considerar também a complexidade de seu processo produtivo. O envolvimento de profissionais operacionais possibilitou uma avaliação mais eficaz e efetiva dos insumos. Os pareceres emitidos contribuem para o aperfeiçoamento descritivo e exclusão de itens e amostras inadequadas a uma assistência de qualidade. Dessa forma, ratifica-se a corresponsabilização desse profissional no processo de gestão de materiais. A avaliação sistemática dos materiais incorporados estimula a busca de novas tecnologias e a participação em congressos e exposições técnicas. O estabelecimento de reuniões ordinárias permite a constante interação entre os membros responsáveis pela capilarização de informações à rede de aten- 158 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

17 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva ção á saúde. A criação de fluxos de Notificação de Irregularidades Técnicas e de Solicitação de Novos Materiais organizou as solicitações e permitiu a socialização de informações referentes ao insumo em questão por diversos setores, assim toda a rede se envolve na assistência, desde a administração até a unidade de atendimento. Uma das ações a serem ampliadas é o estabelecimento de cotas de materiais de consumo. Uma análise simples sobre a falta de determinado insumo em uma unidade de saúde permitiu verificar que outras apresentavam o insumo em estoque. Realizando um levantamento dos procedimentos, verificou-se o excesso desse insumo estocado. Assim, por uma avaliação preliminar, através do Infosaúde, sobre o número de procedimentos realizados, características populacionais e a sazonalidade, foram estabelecidas cotas para unidades conforme o número de Equipes de Saúde da Família para racionalização de materiais e otimização de verbas. O levantamento de pareceres de materiais inadequados possibilitou a criação de um banco de dados de itens e fornecedores que não atendem à padronização da SMS, os quais são considerados quando realizada a avaliação de insumos nos processos licitatórios. Outro fator importante a ser destacado refere-se ao processo de trabalho em que o enfermeiro é um agente de mudança na assistência, mesmo que indiretamente atuando na gestão. Essa atuação permite uma autonomia técnica e, assim, a ocupação de um espaço de gestão pela categoria aliando o conhecimento técnico, administrativo, assistencialista e humanizado. Os próximos desafios da comissão são a organização de materiais para o Programa Atendimento Domiciliar (PAD), a elaboração das curvas ABC e XYZ para os materiais de enfermagem e a implantação de indicadores de desempenho. Alonso (1999 apud SILVA, 2004) justifica a importância dos indicadores apresentando alguns destaques para a implantação de medidas de desempenho, que são: promoção da redução de custos com melhoria da qualidade; instrumentalização do combate ao desperdício e identificação de atividades que não agregam valor ao usuário do serviço público; avaliação do impacto efetivo das decisões tomadas; evidenciação da percepção da melhoria de desempenho, para servir de fator de motivação; promoção da mudança de cultura organizacional, introduzindo a dimensão de accountability e de value of money; subsídio do processo orçamentário e, por fim, servir de parâmetro para a competição administrada em unidades prestadoras de serviços similares. Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 159

18 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e A implantação de indicadores contribuirá com a avaliação das metas e dos benefícios atingidos para implementação de uma gestão por resultados com maior transparência. O salto quantitativo da lista de insumos de enfermagem implica controle rigoroso dos estoques e da qualidade dos materiais. Para tanto, a elaboração da curva ABC permitirá o acompanhamento desses quantitativos. Em relação ao controle de materiais e estoques: A maioria das empresas trabalha com uma grande diversidade de produtos tornando-se difícil para o setor administrativo manter um padrão único de planejamento e controle de estoques. Dar o mesmo grau de atenção a todos os itens não é uma prática recomendável, uma vez que cada um possui suas peculiaridades como custo, demanda, prazo de entregas e alternativas de fornecimento. Dessa maneira, um tipo de controle adequado para um produto pode ser inadequado para outro, acarretando em falta de material ou estoque excessivo no almoxarifado central. (LOURENÇO; CASTILHO, 2006, p. 53) A utilização da Curva ABC é extremamente vantajosa podendo-se reduzir os estoques dos itens sem prejudicar a segurança, pois a curva permite o controle mais rigoroso dos itens da classe A e de forma intermediária os itens da classe B e C. (POZO, 2007) A partir do momento em que são introduzidas novas formas de gerenciamento na administração pública, nota-se que também são introduzidas novas concepções de cidadania, juntamente com mudanças ideológicas e culturais. Essas inovações gerenciais originadas da esfera privada, tal como o Total Quality Management (Qualidade Total), por exemplo, contemplam novas formas de participação, tanto dos funcionários quanto dos usuários. Isso faz com que essas inovações ganhem um caráter mais abrangente do que simplesmente encará-las como mudança na forma de administrar (MENDES, 2002). Esse novo olhar demonstra que urge a busca por qualidade na dimensão técnica e também na social. Apesar de todo empenho, a comissão apresenta algumas fragilidades, como: acúmulo de atividades desenvolvidas pelos membros na rede de serviços; falta de recursos para a aquisição de instrumentos de precisão que respaldem as análises dos materiais dos processos licitatórios. Mesmo com todas 160 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

19 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva as dificuldades, a comissão desenvolve suas atividades visando à busca pela excelência da qualidade na assistência. A diminuição dos custos com materiais de enfermagem, mesmo com um aumento na demanda de usuários, reflete o quanto a melhoria nas especificações e nas análises de processos licitatórios incrementou a qualidade dos materiais e consequentemente o processo de assistência. A análise do Gráfico 2 evidencia essa reflexão. Segundo Vecina (1998), aproximadamente 15% a 25% dos gastos hospitalares são consumidos com materiais, e num serviço ambulatorial vai depender do serviço que é ofertado. Sendo assim, a constatação desse decréscimo de gastos com materiais de enfermagem na rede municipal de Florianópolis reforça que se conseguiu satisfatoriamente prover os recursos necessários do processo produtivo de gestão de materiais, com qualidade em quantidades adequadas, no tempo correto e com menor custo. Um fator positivo de grande relevância na facilitação da Gestão de Recursos Materiais de Enfermagem é o Sistema de Informatização (Infosaúde ) implantado na SMS que, além de relatórios administrativos, possibilita o levantamento de informações através do prontuário eletrônico. O impacto do sistema de informação na vantagem competitiva de uma organização é bastante acentuado, uma vez que o sistema de informação é empregado em planejamento, controle de estoques, dentre outras atividades. (PEREIRA, 2008) De acordo com Ballou (1993), o sistema de informações gerenciais permite criar um fluxo de informação útil das operações diárias da organização auxiliando no planejamento e no controle global das atividades, apoiando as funções de operação, gerenciamento e tomada de decisão numa organização. A perspectiva dos funcionários tem muita importância na definição de qualidade em serviços de saúde. Esse fator, apesar de relacionado a um processo interno de trabalho, torna-se muito mais amplo na medida em que faz parte de uma cadeia de ações de abastecimento da instituição; aliado, também, a uma política pública voltada para o social. Sendo assim, a implantação da comissão e a utilização de ferramentas de gestão permitiram avanços significativos para uma assistência de qualidade, preocupada com o usuário e com o profissional. Há um leque de possibilidades de pesquisa nessa área, sendo esse um dos papéis da comissão de padronização. Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 161

20 Gerenciamento de Enfermagem na Saúde Pública: a experiência da implantação da Comissão de Padronização e 7 Considerações Finais A necessidade de sistemas de gerenciamento de custos para contenção de gastos e manutenção de uma assistência com qualidade é um desafio constante diante de parcos recursos e avanços tecnológicos. É também papel do enfermeiro a administração dessas ações voltadas ao gerenciamento de recursos materiais. Como destacou Francisco (2002), racionalizando os recursos para atingir resultados coerentes e expressivos. A SMS, considerando a ampliação da assistência, percebeu a premente necessidade de reestruturar essa área para atender aos diferentes serviços com eficácia em relação à quantidade e à qualidade de recursos materiais e ao menor custo. O envolvimento dos profissionais assistencialistas contribuiu para uma ressignificação da gestão em que todos são responsáveis pelo processo. Porque a incessante busca por melhorias de condições de trabalho perpassa pela responsabilidade de cada profissional no seu cotidiano. A conscientização deve ser institucional, primando-se por um cuidar de qualidade. Na administração pública, embora a missão das organizações desse setor não seja obter lucros, há que se perseguir a qualidade e a efetividade de suas ações. Antes da implantação da comissão, as aquisições eram feitas sem se avaliar se os materiais atendiam à necessidade de toda a rede, por exemplo, nos serviços da média complexidade (atendimento ambulatorial especializado e urgência e emergência Policlínicas e UPA). A simples solicitação de um profissional era atendida sem critérios e incluída na lista de insumos. Não havia protocolos e algumas especificações estavam obsoletas e/ou incompletas, o que conduzia a uma compra sem planejamento e a um custo alto muitas vezes. A implantação de protocolos e normativas é estratégica nas atividades que envolvem a gestão de materiais, pois estabelecem a padronização de procedimentos e rotinas minimizando as divergências entre os profissionais. A elaboração de um novo elenco de materiais com base em procedimentos e protocolos institucionalizados ampliou a lista de insumos. Entretanto, a significativa melhora na relação custo benefício satisfação, bem como na qualidade dos materiais, devido à avaliação da especificação do item e a sistemática avaliação desta garantiu a qualidade da assistência a um menor custo. O envolvimento de profissionais operacionais possibilitou uma avaliação mais eficaz e efetiva dos insumos, promovendo o enfermeiro a um agente de mudança na assistência, mesmo quando atuando na gestão, permitindo avanços significativos para uma assistência de qualidade preocupada com o 162 Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9

21 Missouri Helena Bizarro Komatu Paixão # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva usuário e o profissional de saúde. Passa, assim, o profissional enfermeiro a ter uma visão mais crítica na medida em que é o responsável pelo processo seletivo de materiais que têm íntima relação na recuperação da saúde do usuário. Integra-se à rede de atenção logística, sendo um elemento-chave das organizações na busca de um gerenciamento dinâmico e coerente frente ao planejamento de custos, ações, metas e qualidade assistencial; tanto na iniciativa pública como na privada. Referências ALONSO, M. Custos no serviço público. Revista do Serviço Público, Brasília, ano 50, n. 1, ANDRADE, Rui Otávio Bernardes de; AMBONI, Nério. Teoria geral da administração: das origens às perspectivas contemporâneas. São Paulo: M. Books, ARNOLD, J. R. T. Administração de materiais: uma introdução. São Paulo: Atlas, BALLOU, R. H. Logística empresarial: transporte, administração de materiais e distribuição física. Tradução de Hugo Yoshizaki. São Paulo: Atlas, BITTAR, O. J. N. V. Gestão de processos e certificação para a qualidade em saúde. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 46, p , jan.-mar BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, Ministério da Saúde. Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de Divulga o Pacto pela Saúde 2006 Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, Coleção Gestão da Saúde Pública Volume 9 163