Diagnóstico nutricional em doenças tropicais na Amazônia brasileira

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1 Originais / Originals Diagnóstico nutricional em doenças tropicais na Amazônia brasileira Resumo A influência do estado nutricional sobre a evolução clínica de indivíduos enfermos torna evidente a importância do diagnóstico nutricional precoce para a recuperação do paciente. O presente estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de desnutrição em pacientes internados em um hospital público especializado em doenças tropicais na região Amazônica. Foram avaliados 114 pacientes com faixa etária entre 19 a 59 anos. O estado nutricional foi avaliado por dois métodos: Ìndice de Massa Corporal (IMC) e % de adequação da Circunferência do Braço (CB). O nível de significância adotado de p<0,05. Foi verificado por meio do IMC que 34,2% dos pacientes apresentavam-se desnutridos, 55,3% eutróficos e 10,5% sobrepesos. Já por meio da avaliação pela CB, o diagnóstico de desnutrição estava presente em 77,3 % dos pacientes avaliados, sendo: 20,2% com desnutrição grave, 40,4% desnutrição moderada, 16,7% desnutrição leve e 22,8 % encontravam-se eutróficos. Evidenciou-se uma alta prevalência de desnutrição nos pacientes avaliados e ainda boa sensibilidade da CB para detectar a desnutrição. Palavras chave: Estado nutricional, Desnutrição, doenças infectocontagiosas. Luna Mares Lopes Oliveira Faculdade São Lucas, Porto Velho/ RO Brasil Karla Cardoso Coelho Faculdade São Lucas, Porto Velho/ RO Brasil Paula Gonçalves Melo Faculdade Martins (FAMART), Itaúna/MG Brasil Abstract The influence of nutritional status on clinical evolution of sick individuals becoming evident the importance of early nutritional diagnosis for a patient recovery. The present study had the purpose to evaluate the prevalence of malnutrition in admitted patients in a public hospital specialized in tropical diseases on Amazon region. It was evaluated 114 patients in an age group between 19 and 59 years. The nutritional status was evaluated by two methods: body mass index (BMI) and% of adequacy of Arm Circumference (AC). The level of significance was set at p <0.05. It was verified by using the BMI that 34.2% of patients were malnourished, 55.3% eutrophic and 10.5% overweight. In the other side the evaluation by AC, the malnutrition diagnosis was in 77.3% of evaluated patients, following 20.2% with severe malnutrition, 40.4% moderate malnutrition, 16.7% mild malnutrition and 22.8% eutrophic. The study showed a high prevalence of malnutrition on evaluated patients and the sensitivity of AC method to detect malnutrition. Keywords: Nutritional status, Malnutrition, Infectious diseases. 43

2 Introdução A ineficiência no provimento da demanda nutricional na presença ou na ausência de doenças, eleva o risco de morbi-mortalidade e o estado nutricional promulga o nível no qual as necessidades de nutrientes estão sendo atingidas. A má nutrição causada pelo consumo ou utilização inadequada de energia, proteínas e micronutrientes submete o indivíduo à condição de desnutrido, resultado de uma complexa interação entre a sua alimentação, estado de saúde e as condições econômicas e sociais.¹ A desnutrição é um estado secundário a uma deficiência ou excesso de um ou mais nutrientes essenciais para o organismo e que se manifesta clinicamente ou é detectada através de testes bioquímicos, antropométricos e outros. 2 A má nutrição presente em enfermos hospitalizados pode ser causada por vários fatores concomitantes à admissão, entre eles a redução na capacidade de utilização de nutrientes e a perda de apetite, que favorecem à queda na ingestão alimentar 3. A desnutrição intrahospitalar associa-se com um resultado cirúrgico negativo, aumento na taxa de infecção, internação prolongada, dificuldades na cicatrização, readmissão hospitalar frequente e alto risco de morte 4. Além disso, a desnutrição provoca um aumento significativo nos custos hospitalares, tendo em vista que, o custo do tratamento de um enfermo desnutrido chega a ser aproximadamente 60% mais alto do que em pacientes nutridos 5. Percebe-se assim que detectar precocimente o risco de desnutrição pode ser crucial para a sobrevida do paciente. 6 Dessa forma percebe-se a influência do estado nutricional sobre a evolução clínica de indivíduos enfermos, tornando evidente a importância da execução do diagnóstico nutricional precoce objetivando assim a recuperação do paciente. Um diagnóstico nutricional cauteloso proporciona o planejamento de apoio nutricional mais eficaz 4. O objetivo do estabelecimento do diagnóstico nutricional é descartar ou confirmar a presença de desnutrição, aumentando a probabilidade de se acertar no diagnóstico dos indivíduos que de fato encontram-se desnutridos, utilizando diversos métodos de avaliação do estado nutricional 7. O risco nutricional está associado ao estado geral do paciente e a história da patologia atual, podendo incluir também condições físicas, sociais e psicológicas 8. O rastreamento nutricional tem como objetivo caracterizar o estado nutricional e os distúrbios nutricionais que possam identificar esses pacientes que encontram-se em situação de risco 9. Posteriormente à internação hospitalar, aproximadamente 70% dos pacientes com diagnóstico de desnutrição apresentam uma piora no seu estado nutricional. Esses índices contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade em até 65% dos pacientes 10. Na avaliação dos pacientes hospitalizados as alterações antropométricas são muito importantes pelo fato de representarem mudanças na composição corporal. Na prática clínica da avaliação, não há um método único considerado padrão ouro e dessa forma, é necessário analisar os métodos disponíveis e adequá-los aos diferentes tipos de pacientes e rotinas hospitalares. A utilização das medidas antropométricas é vantajosa por 44 SAÚDE REV., Piracicaba, v. 16, n. 44, p , set.-dez. 2016

3 serem de rápida obtenção de resultados, fácil utilização e fácil aquisição 11. Na antropometria o Índice de Massa Corporal (IMC) é um indicador considerado simples 12. Além disso, em pacientes com risco nutricional o IMC é utilizado devido à facilidade de aplicação, custo e variabilidade baixa 13. O IMC que avalia o peso e a estatura ao quadrado tem sido um dos referenciais antropométricos principais na avaliação do estado nutricional 14. As circunferências corporais são medidas que também podem definir o estado nutricional do indivíduo 15 e um exemplo é a circunferência do braço (CB) que pode ser utilizada como indicador isolado de magreza quando comparada aos percentis padrões estabelecidos por Frisancho 16. Um estudo realizado em 1996 pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral revelou que a prevalência de desnutrição em pacientes internados em hospitais públicos brasileiros correspondia a 48,1 %, onde 12,6% dos pacientes eram considerados desnutridos graves e 35,5 % desnutridos moderados. Foi verificado ainda que as regiões Norte e Nordeste apresentaram maior percentual de pacientes desnutridos graves e moderados com índice no estado de Belém (PA) de 78,8%, seguido de 76% em Salvador (BA) 3. Diante do exposto, o presente estudo objetivou avaliar a prevalência de desnutrição em pacientes adultos internados em um Hospital público especializado em doenças tropicais no Município de Porto Velho-RO, bem como ressaltou a importância dos indicadores: índice de massa corpórea e circunferência do braço na detecção da desnutrição. Desta forma, obter dados estatísticos, escassos nesta região, que podem vir a contribuir para a melhoria dos serviços realizados. Métodos Trata-se de um estudo do tipo transversal, quantitativo com 114 pacientes internados em uma unidade hospitalar especializada em doenças infecto parasitárias em Porto Velho RO, no período de 01 de fevereiro a 30 de novembro de Foram excluídos do estudo pacientes menores de 18 anos e maiores de 65 anos, indígenas, gestantes, puérperas, queimados, pacientes com neoplasias, infarto agudo do miocárdio, febre reumática, insuficiência renal e hepática, vasculite sistêmica, com edema e/ou ascite, amputados, acamados sem capacidade de deambular. Este estudo está inserido em um projeto maior. Foram incluídos pacientes lúcidos e orientados, com capacidade de deambular e equilibrar-se na balança e que aceitaram participar do estudo mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade São Lucas, parecer Nº 235/08. Foram excluídas gestantes e pacientes indígenas. A técnica de coleta de dados foi previamente validada. A coleta ocorreu uma vez por semana, às sextas-feiras, no máximo até o sétimo dia de internação. O peso foi obtido com o paciente em jejum, utilizando-se uma balança eletrônica digital tipo plataforma científica, marca Líder, com capacidade de 200kg e precisão de 100g. A estatura foi aferida com estadiômetro portátil, marca Alturexata, com capacidade de 2,13m, e va- 45

4 riação de 0,5cm. As medidas de circunferência do braço foram realizadas com auxílio de uma fita antropométrica, inextensível, com escala de 0,1 cm e capacidade para 150 cm. Os pacientes foram avaliados descalços, sem adereços e com roupas leves do hospital. Para a obtenção da circunferência do braço o indivíduo manteve-se com o braço flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90, sendo possível, desta forma, localizar e marcar o ponto médio entre o acrômio e o olecrano. Neste ponto, foi aferida a circunferência do braço sem fazer compressão da fita, com o braço estendido ao longo do corpo e a palma da mão voltada para a coxa 17. O braço avaliado foi preferencialmente o lado direito, havendo mudança de braço nos casos em que o paciente estava impossibilitado de movimentar o braço escolhido. O diagnóstico nutricional foi realizado a partir de dois métodos: o Índice de Massa Corporal (IMC) e circunferência do braço (CB). O IMC em Kg/m², foi classificado de acordo com os padrões de referências para adultos preconizados pela Organização Mundial de Saúde OMS (1998) onde classifica como magreza grau III o IMC <16,0, magreza grau II de 16,0-16,9, magreza grau I de 17,0-18,4, Eutrofia de 18,5-24,9, pré- -obesidade de 25,0-29,9, obesidade grau I de 30,0-34,9, obesidade grau II de 35,0-39,9 e obesidade grau III o IMC > 40,0. A partir dos valores da circunferência do braço foi realizado o cálculo da porcentagem de adequação em relação à mediana de referência onde a CB (%) = CB obtida em cm x100/ CB em cm percentil 50, segundo Blackburn, G.L. & Thornton, P.A (1979) 18 sendo o % CB< 70% desnutrição grave, 70 a 80% desnutrição moderada, 80 a 90% desnutrição leve, 90 a 110% eutrofia, 110 a 120% sobrepeso e obesidade > 120%. Para avaliar o grau de sensibilidade dos indicadores IMC e CB ao diagnóstico de desnutrição, foram convertidos os termos magreza grau I, II e III para desnutrição leve, moderada e grave respectivamente. Para a realização da análise estatística foi utilizado o Software SPSS V17, Minitab 16 e Excel Office Para análise das variáveis quantitativas foram feitas análises de média, mediana, desvio-padrão e percentuais para as variáveis categóricas. A análise das variâncias foi realizada utilizando o teste ANOVA, para avaliar o quanto as variáveis estão interligadas a Correlação de Person. O intervalo de confiança foi de 95% e o nível de significância de p<0,05. Resultados Dos 114 pacientes avaliados, 65,8% (75) eram do gênero masculino e 34,2% (39) do gênero feminino. Esta distribuição reflete a predominância do gênero masculino na clientela do hospital (p-valor < 0,001). A faixa etária média foi de 38,4 anos ± 10,6 (min. 19 anos e máx. 59 anos). O peso médio foi de 55,5 Kg ±11,2 e a altura foi de 1.66m ± 0,09. Dos pacientes avaliados, 31,58%(36) apresentavam SIDA, 20,18%(23) Tuberculose pulmonar, 7,02%(8) Hepatite, 6,14%(7) Malária, 5,26%(6) Pneumopatia, 4,39%(5) Paracoccidiomicose, 2,63(3) Dengue clássica, 2,63% (3) Leishmaniose, 1,75%(2) Cirrose hepática compensada, 1,75%(2) Tuberculose MDR(droga multiresistente), 1,75% (2) Leishmaniose Tegumentar Americana, 1,75% (2) Meningite, 0,88%(1) Micose Pulmonar, 46 SAÚDE REV., Piracicaba, v. 16, n. 44, p , set.-dez. 2016

5 0,88%(1) Piodermite Gangrenosa, 0,88%(1) Anemia, 0,88%(1) Herpes Zoster, 0,88 %(1) Neurotoxoplasmose, 0,88 %(1)Suspeita de Endocardite, 0,88 %(1) Suspeita de Hepatite/ Leptospirose e 7,02%(8) apresentavam-se sem resgistro de diagnóstico no prontuário. O IMC médio encontrado foi de 20,19 ± 3,57 Kg/m² e a CB média 24,7 ± 3,5 cm. Todas as variáveis analisadas possuem baixa variabilidade e os parâmetros IMC e CB possuem correlação positiva (corr 84,56%, p-valor < 0,001). De acordo com a Tabela 1, do total de pacientes avaliados pelo IMC, 34,2% (39) apresentaram algum grau de Desnutrição. Tabela 1 - Classificação do Estado Nutricional segundo o IMC. Classificação IMC N % P-valor Eutrofia 63 55,3% Ref. Magreza grau I 14 12,3% <0,001 Magreza grau II 11 9,6% <0,001 Magreza grau III 14 12,3% <0,001 Pré-Obesidade 12 10,5% <0,001 Total de Desnutridos 39 34,2% Ref. resultado mais prevalente para comparação do p-valor Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil. A Tabela 2 apresenta a Classificação de Adequação da Circunferência do Braço (CB) onde foi possível verificar uma prevalência de 77,3% de pacientes desnutridos por este indicador. Tabela 2: Distribuição da Classificação da Adequação da CB. Classificação da adequação da CB N % P-valor Eutrofia 26 22,7% 0,004 Desnutrição leve 19 16,7% <0,001 Desnutrição moderada 46 40,4% Ref. Desnutrição grave 23 20,2% <0,001 Total de Desnutridos 88 77,3% Ref. resultado mais prevalente para comparação do p-valor. Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil. No gráfico 1 encontra-se a análise comparativa da frequência do estado nutricional dos pacientes avaliados pelos indicadores IMC e CB. Foi observado maior prevalência de desnutrição quando utilizada a CB, ficando evidente a maior sensibilidade deste indicador para o diagnóstico da desnutrição em todos os graus quando comparado ao IMC. Detectou-se 47

6 desnutrição leve em (16,7% vs 12,3%), moderada em (40,4% vs 9,6%) e grave em (20,2% vs 12,3%). Houve além disso, uma superestimação do IMC na classificação da Eutrofia quando comparado a CB (55,30% vs 22,80%). Somente o IMC apresentou classificação de sobrepeso em 10,5% dos pacientes. Através do teste qui-quadrado foi possível constatar que do quantitativo de pacientes que apresentavam diagnóstico de desnutrição Leve pela CB, 79% foram classificados como Eutróficos pelo IMC. Gráfico 1 Distribuição da frequência (%) do estado nutricional. p-valor < 0,001; eutrofia p-valor < 0,004; eutrofia e desnutrição moderada foram referencias para análise de IMC e CB respectivamente. IMC: índice de massa corporal e Ad. CB: adequação da circunferência de braço. Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil. No Gráfico 2 foi avaliada a Correlação de Pearson entre CB, IMC e % de Adequação da CB e os resultados obtidos evidenciam uma associação estatisticamente significante (p- -valor < 0,001) ou seja, uma correlação positiva onde a medida que uma aumenta as demais aumentam proporcionalmente. 48 SAÚDE REV., Piracicaba, v. 16, n. 44, p , set.-dez. 2016

7 Gráfico 2: Correlação de CB, IMC e %Adequação da CB Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil. Na Tabela 3 é possível verificar a comparação dos resultados obtidos através do IMC e % de Adequação de acordo com o gênero. Entre os homens a média do IMC foi de 20,08 ± 3,07 Kg/m² e as mulheres com IMC médio de 20,39 ± 4,40 Kg/m², classificados como Eutrofia. Em relação a % de adequação da CB é possível verificar que esse percentual apresentou-se maior no genêro feminino 82,3 (± 14,8). Quando analisado o IMC e o % da Adequação da CB, não houve diferença média estatisticamente significativa entre os gêneros. Tabela 3: Comparação da CB, IMC e % adequação de acordo com o gênero. Sexo IMC (kg/h²) % de adequação da CB Homem Mulher Homem Mulher Média 20,08 20,39 77,9% 82,3% Mediana 19,9 20,6 77,4% 83,3% Desvio Padrão 3,07 4,40 9,4% 14,8% CV 15% 22% 12% 18% Min 13,4 13,4 56,4% 52,4% Max 26,7 29,2 98,5% 105,1% p- valor 0,664 0,052 Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil. 49

8 Discussão Os resultados descritos neste estudo são de extrema importância pelo fato de apresentar a prevalência de desnutrição em pacientes internados com doenças infectocontagiosas na região Amazônica. Os achados sugerem que pacientes acometidos por essas patologias tendem a apresentar depleção do seu estado nutricional (massa magra e gordura) devido às características da própria doença. Nos países desenvolvidos as condições de vida com escassez de saneamento básico aliado a má nutrição, contribui significativamente para o desenvolvimento de doenças infectocontagiosas, que mata cerca de 10 milhões de pessoas a cada ano 19. Pacientes identificados com risco nutricional tem um tempo de hospitalização 50% maior do que pacientes saudáveis, ocasionando assim maiores custos hospitalares além de desvios nutricionais que causam diminuição da imunidade aumentando o risco de infecções, hipoproteinemia, edema, redução da cicatrização entre outras complicações. A evolução clínica do paciente enfermo hospitalizado é influenciada por seu estado nutricional, sendo a avaliação nutricional parte do cuidado desse paciente que muitas vezes é negligenciada, pois não há um padrão de sua utilização nos centros hospitalares 20. A medida da circunferência do braço (CB) apresenta uma relação direta com o Índice de Massa Corporal (IMC) e resulta na composição total do corpo. Dentre outros métodos, a CB tem-se mostrado eficaz no diagnóstico de desnutrição, pois independe do peso e da estatura do paciente avaliado, além de apresentar fácil aplicação principalmente entre indivíduos acamados 21. Estudo realizado com o intuito de verificar a sensibilidade de indicadores de desnutrição proteico-energética em pacientes cirróticos com graus variados de disfunção hepatocelular em 2004, concluiu que a utilização da CB seria o melhor indicador para detecção do estado nutricional desses pacientes. As características da população estudada são semelhantes com as do presente estudo, pois, diante das patologias dos pacientes avaliados, estes tendem a apresentam algum grau de desnutrição energética e proteica 22. No presente estudo que utilizou o IMC e a CB como indicadores do estado nutricional, houve correlação positiva entre ambos e verificou-se que a prevalência de desnutrição foi 34,2% quando os pacientes foram avaliados pelo IMC e 77,3% quando avaliados pela CB, ou seja, duas vezes ou mais do total de pacientes foi identificado como desnutrido pela CB, mostrando-se esta mais sensível ao diagnóstico de deficiência proteico-calórica nestes pacientes. Através da avaliação do estado nutricional pela % de adequação da CB foi possível observar ainda, uma predominância maior de pacientes com desnutrição moderada (40,4%) corroborando com os resultados encontrados em um estudo 23 realizado em um Hospital Geral de Minas gerais com 53 pacientes de ambos os gêneros, que utilizou o mesmo método para avaliação do estado nutricional, e encontrou um percentual de 54,5% pacientes desnutridos, com predominância de desnutrição moderada na maioria dos pacientes (33,3%). O diagnóstico de depleção obtido pela CB e de eutrofia pelo IMC foi semelhante 50 SAÚDE REV., Piracicaba, v. 16, n. 44, p , set.-dez. 2016

9 ao encontrado em um estudo realizado em 2010 que avaliou a prevalência de alterações nutricionais em pacientes com HVI/SIDA 24. Neste, os autores notaram que a maioria dos pacientes que apresentavam peso adequado através do IMC apresentaram evidências de depleção grave de massa magra e de gordura corporal. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo realizado em Belém- -PA no ano de 2008 com pacientes portadores de HIV/SIDA 25, esse estudo demonstrou ainda através do IMC que dos 60 pacientes avaliados 21,7 % apresentavam diagnóstico de desnutrição. Uma pesquisa realizada na Bahia no ano de 2010 que avaliou a prevalência das alterações nutricionais em pacientes com SIDA através do IMC revelou que mais de 40% dos pacientes avaliados apresentavam baixo peso 24. Em uma revisão sistemática realizada em 2011 sobre o estado nutricional de pacientes com neoplasia avaliando 16 estudos, 8 utilizavam o IMC para diagnóstico do estado nutricional e destes, 7 encontraram maior prevalência de eutrofia e excesso de peso, evidenciando dessa forma, que os pacientes acometidos por neoplasia apresentam estado nutricional mais favorável que os pacientes com doenças Infecto parasitárias deste estudo 26. Diversos estudos que avaliaram a prevalência de desnutrição hospitalar refletem a baixa atenção na admissão bem como no seguimento hospitalar com relação aos aspectos nutricionais pela equipe de saúde, além disso, uma escassez de informações quanto ao estado nutricional nos prontuários dos pacientes, revelando assim a não realização do diagnóstico nutricional, bem como do tratamento precoce 27. Durante várias décadas têm se realizado estudos sobre a Prevalência de desnutrição de pacientes hospitalizados em todo o mundo, no entanto, os índices de pacientes desnutridos permanecem elevados. Um exemplo disso é o IBRANUTRI, um estudo realizado em 1996 que avaliou a presença de desnutrição em pacientes internados e revelou uma prevalência de aproximadamente 50%. Um estudo realizado em Porto Alegre- -PR que avaliou a prevalência de desnutrição cinco anos após o IBRANUTRI 28 revelou ainda que 51,4% dos pacientes avaliados apresentavam desnutrição. Dessa forma torna evidente que os profissionais inseridos na área da saúde tenham maior atenção com relação aos aspectos relacionados ao estado nutricional dos pacientes hospitalizados, tendo em vista que a avaliação nutricional em pacientes enfermos muitas vezes não é realizada, o que contribui para o surgimento de complicações e hospitalizações prolongadas 29. É necessário ainda que as unidades hospitalares padronizem técnicas de rastreamento nutricional e sistematize sua aplicação, pois a detecção do risco de desnutrição auxilia na adequação da terapia nutricional, evita o surgimento de desnutrição e ainda ocasiona uma melhora no prognóstico dos enfermos hospitalizados 30. Conclusão O índice elevado de pacientes desnutridos encontrados neste trabalho foi semelhante aos resultados de outros estudos que avaliaram a prevalência de desnutrição em vários hospitais no Brasil. Houve maior 51

10 sensibilidade da CB no diagnóstico de desnutrição. A alta prevalência de desnutrição verificada e a diferença nos diagnósticos nutricionais encontrados pelos métodos adotados neste estudo, torna evidente a necessidade da aplicação na admissão hospitalar de um protocolo de atendimento nutricional padronizado compondo diferentes métodos de avaliação com o intuito de alcançar um diagnóstico nutricional mais fidedigno e possibilitar mais eficaz, de forma a contribuir para a diminuição dos índices de pacientes desnutridos. Contudo para que a prevalência de desnutrição seja reduzida é necessário a conscientização por parte dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente hospitalizado quanto a atual problemática da desnutrição e ao papel essencial que a nutrição exerce na melhora do estado de saúde dos pacientes. Em especial na Amazônia Brasileira, tendo em vista que são escassos os estudos que mostram a realidade da desnutrição hospitalar nesta região. Referências 1. Aquino RC. Fatores associados ao risco de desnutrição e desenvolvimento de instrumentos de triagem nutricional. São Paulo; Doutorado [Tese de doutorado Faculdade de Pós-graduação em Saúde Pública da Universidade de São Paulo]. 2. White HJ, Vilela CB, Oliveira LP. Avaliação da desnutrição em pacientes internados na clínica médica do hospital escola de Itajubá por semiologia nutricional. Nutr Bras, 2005; 4(suppl.1): Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; Nehme MN, Martins MEV, Chaia VL, Vaz EM. Contribuição da Semiologia para o Diagnóstico Nutricional de Pacientes Hospitalizados, Venezuela. Arquivos Latinos Americanos de Nutrição, 2006; 55 (suppl.2). 5. Sampaio RMM, Vasconcelos CMCS, Pinto, FJM. Prevalência de desnutrição segundo a avaliação nutricional subjetiva global em pacientes internados em um hospital público de Fortaleza (CE). Brasil. Revista Baiana de Saúde Pública, 2010; 34 (suppl. 2): Oliveira LML, Rocha APC, Silva JMS. Avaliação nutricional em pacientes hospitalizados: uma responsabilidade interdisciplinar. Brasil. Saber Científico, 2008; 1 (suppl.1): Beghuetto MG, Luft VC, Mello ED, Polanczyk CA. Avaliação nutricional: descrição da concordância entre avaliadores, Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, 2007; 10, (suppl. 4): Aquino RC, Philippi ST. Identificação de fatores de risco de desnutrição em pacientes internados. Rev Assoc Med Bras, 2011; 57(suppl. 6): Oliveira JED. Marchini, JS. Ciências nutricionais: aprendendo a aprender. São Paulo: Sarvier; Merhi VAL, Morete JL, Oliveira MRM de. Avaliação do Estado Nutricional Precedente ao Uso de Nutrição Enteral, Brasil. Arquivos de Gastroenterologia, 2009; 46, (suppl.3): Passoni CMS. Antropometria na prática clínica, Brasil. Rev Universidade Positivo Biologia e Saúde, 2005; 1(suppl.2) Maicá AO. Schweigert D.Nutritional assessment of severely ill patient, Brasil, 2008, Rev Bras Ter Intensiva; 20(suppl.3): Sampaio LR, Figueiredo VC. Correlação entre o índice de massa corporal e os indicadores antropométricos de distribuição de gordura corporal em adultos e idosos. Rev Nutrição, 2005; 18(suppl.1): SAÚDE REV., Piracicaba, v. 16, n. 44, p , set.-dez. 2016

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